蛛網(wǎng)膜下腔出血誤診原因分析及防范措施

1 誤診原因分析

1.1經(jīng)驗(yàn)不足，缺乏對(duì)該病的認(rèn)識(shí) 經(jīng)治醫(yī)師對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔出血多樣化的臨床表現(xiàn)認(rèn)識(shí)不足，缺乏足夠警惕性。一些蛛網(wǎng)膜下腔出血并無(wú)典型的癥狀體征，而表現(xiàn)為自主神經(jīng)及內(nèi)臟功能障礙，尤其老年蛛網(wǎng)膜下腔出血患者缺乏特異性癥狀體征，給臨床診斷造成困難，極易誤診為其他疾病。

1.2未選擇特異性檢查項(xiàng)目 頭顱CT和腰椎穿刺腦脊液檢查是診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血的特異性檢查項(xiàng)目。臨床中多因頭痛患者查體無(wú)腦膜刺激征，未及時(shí)選擇CT檢查而誤診；或因頭顱CT檢查未見(jiàn)異常而未進(jìn)一步行腰椎穿刺腦脊液檢查驗(yàn)證而誤診。

1.3問(wèn)診及查體不細(xì)致 許多病例因接診醫(yī)師病史詢問(wèn)不詳或查體不細(xì)致，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)典型癥狀和體征，并忽視行頭顱CT或腰椎穿刺腦脊液檢查導(dǎo)致誤診，故詳細(xì)詢問(wèn)病史及細(xì)致查體對(duì)診斷十分重要。

1.4過(guò)分依賴或迷信醫(yī)技檢查結(jié)果 頭顱CT檢查雖是診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血的首選方法，但有一定的局限性，且CT診斷陽(yáng)性率隨檢查時(shí)間的推移而越來(lái)越低，極易由于醫(yī)師過(guò)分依賴或迷信醫(yī)技檢查結(jié)果而誤診。

1.5診斷思維方法有誤 部分患者以頭暈、頭痛、惡心、嘔吐起病，有頭痛病史，考慮為基底動(dòng)脈型偏頭痛，忽視本次發(fā)病嚴(yán)重且持續(xù)頭痛的事實(shí)，使診斷思維固化，缺少發(fā)散性思維。還有些患者發(fā)病數(shù)小時(shí)內(nèi)頭顱CT檢查陰性，腰椎穿刺未發(fā)現(xiàn)血性腦脊液故排除了蛛網(wǎng)膜下腔出血的診斷，直至病情加重后再次行腰椎穿刺發(fā)現(xiàn)血性腦脊液而確診。

1.6其他原因 還有以下常見(jiàn)誤診原因：①嚴(yán)重并發(fā)癥掩蓋原發(fā)疾病；②多種疾病并存，臨床表現(xiàn)多變復(fù)雜，主次難分；③患者或家屬不配合檢查；④影像學(xué)診斷醫(yī)師疏忽未及時(shí)發(fā)現(xiàn)；⑤患者或家屬描述病史不確切；⑥對(duì)專(zhuān)家權(quán)威、先期診斷的盲從心理。

2 防范誤診措施

2.1加強(qiáng)對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔出血的認(rèn)知 醫(yī)務(wù)人員尤其是年輕醫(yī)務(wù)人員應(yīng)系統(tǒng)學(xué)習(xí)掌握蛛網(wǎng)膜下腔出血相關(guān)的理論知識(shí)，在實(shí)際工作中要理論與實(shí)踐相結(jié)合，靈活運(yùn)用，不能死搬硬套理論知識(shí)。因?yàn)閭€(gè)體差異的存在，每種疾病的表現(xiàn)都是不同的，所以不僅要掌握疾病的主要表現(xiàn)，還要掌握其特殊、少見(jiàn)表現(xiàn)。

2.2詳細(xì)詢問(wèn)病史及細(xì)致全面查體 結(jié)合病史進(jìn)行針對(duì)性查體，即使是表現(xiàn)不典型的蛛網(wǎng)膜下腔出血，也會(huì)有可疑的頸項(xiàng)強(qiáng)直和Kernig征陽(yáng)性體征。不能全面細(xì)致的詢問(wèn)病史和查體，而忽略蛛網(wǎng)膜下腔出血有關(guān)體征或癥狀是造成誤漏診的重要原因。

2.3警惕不典型臨床表現(xiàn) 部分老年蛛網(wǎng)膜下腔出血患者癥狀體征不典型，不可因無(wú)腦膜刺激征而不考慮本病的可能。對(duì)于出現(xiàn)不明原因的癲癇發(fā)作，突發(fā)眩暈意識(shí)障礙、偏癱，無(wú)明顯原因突發(fā)消化道、呼吸道癥狀，突發(fā)腰腿痛、急性視力下降又不能用相應(yīng)局部疾病解釋的老年患者，均需考慮蛛網(wǎng)膜下腔出血的可能，及時(shí)行頭顱CT和腰椎穿刺腦脊液檢查，以提高早期診斷率，避免誤漏診。

2.4正確看待醫(yī)技檢查在蛛網(wǎng)膜下腔出血診斷中的價(jià)值 ①CT檢查：由于CT診斷陽(yáng)性率隨檢查時(shí)間的推移而越來(lái)越低，所以診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血應(yīng)盡早行頭顱CT檢查。應(yīng)注意CT檢查正常亦不能除外蛛網(wǎng)膜下腔出血，因出血濃度較低、檢查時(shí)間過(guò)早、接近顱底部病灶受骨骼影像影響、厚層平掃遺漏小的出血灶、患者躁動(dòng)不安使CT檢查出現(xiàn)偽影、醫(yī)師缺乏CT閱片經(jīng)驗(yàn)、忽視一些間接征象及不典型改變等因素均可能導(dǎo)致CT檢查假陰性。對(duì)于CT檢查陰性而臨床懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血者，需考慮腰椎穿刺腦脊液檢查、復(fù)查CT或MRI。②腦脊液檢查：腰椎穿刺腦脊液檢查是診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血的最直接證據(jù)。均勻血性腦脊液是早期典型改變，5～7 d后隨著紅細(xì)胞分解破壞，部分患者腦脊液可變?yōu)辄S色、淡黃色甚至無(wú)色，此時(shí)要想確診，除詳細(xì)了解病史外，還應(yīng)注意排除顱內(nèi)腫瘤、炎癥等疾病，必要時(shí)需行腦血管造影檢查。③腦血管造影：應(yīng)注意腦血管造影在蛛網(wǎng)膜下腔出血病因診斷時(shí)的假陰性。腦血管造影檢查時(shí)間應(yīng)避開(kāi)血管痙攣高發(fā)期，同時(shí)確保導(dǎo)管操作和造影安全，避免運(yùn)動(dòng)偽影；術(shù)中還要細(xì)致閱片，嚴(yán)格診斷報(bào)告復(fù)核，避免漏診。