• <tr id="yyy80"></tr>
  • <sup id="yyy80"></sup>
  • <tfoot id="yyy80"><noscript id="yyy80"></noscript></tfoot>
  • 99热精品在线国产_美女午夜性视频免费_国产精品国产高清国产av_av欧美777_自拍偷自拍亚洲精品老妇_亚洲熟女精品中文字幕_www日本黄色视频网_国产精品野战在线观看 ?

    急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治療研究新進(jìn)展

    2021-12-23 18:06:12王福華郭靖濤羅東雷代燕燕
    臨床薈萃 2021年10期
    關(guān)鍵詞:通率病死率溶栓

    陳 晨,王福華,郭靖濤,周 江,羅東雷,代燕燕

    (1.承德醫(yī)學(xué)院研究生院,河北,承德 067000; 2.承德醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)院,河北 承德 067000)

    急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infraction, STEMI)是指急性心肌缺血缺氧性壞死,通常是指在冠狀動(dòng)脈的不穩(wěn)定斑塊破裂、糜爛基礎(chǔ)上繼發(fā)急性血栓形成,冠狀動(dòng)脈持續(xù)、完全性閉塞,導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷,心肌細(xì)胞嚴(yán)重而持久地缺血缺氧壞死[1]。急性STEMI是世界范圍內(nèi)主要致死和致殘性疾病之一。冠狀動(dòng)脈閉塞持續(xù)時(shí)間與心肌壞死呈正比[2],急性STEMI患者的梗死面積和預(yù)后由心肌總?cè)毖獣r(shí)間決定。冠狀動(dòng)脈閉塞20 min后自心內(nèi)膜向心外膜呈進(jìn)行性損害直至壞死,冠狀動(dòng)脈閉塞40 min、3 h、6 h、24 h,心肌壞死面積分別可達(dá)到30%、50%、70%、80%;冠狀動(dòng)脈閉塞至心肌恢復(fù)有效再灌注時(shí)間,如控制在3小時(shí)以內(nèi),可至少挽救50%的心肌[3], 可見“時(shí)間就是心肌,時(shí)間就是生命”,早期恢復(fù)心肌有效再灌注治療,尤其是3小時(shí)內(nèi)的有效再灌注治療,可使大片瀕死心肌免于壞死,保護(hù)心室功能,改善患者預(yù)后。因此,急性STEMI的治療原則是迅速開通閉塞的血管, 盡早恢復(fù)心肌有效再灌注,目前主要治療手段包括藥物溶栓治療和急診介入治療[4-5]。近些年隨著胸痛中心在全國(guó)的建設(shè)和發(fā)展,急性STEMI診治取得了一定進(jìn)展,改善了患者預(yù)后。但自2012年以來(lái),農(nóng)村急性心肌梗死病死率超過了城市,據(jù)統(tǒng)計(jì)2016年急性心肌梗死病死率農(nóng)村為74.72/10萬(wàn),城市為58.69/10萬(wàn)[6]。在不具備急診介入條件的偏遠(yuǎn)農(nóng)村地區(qū),對(duì)于急性STEMI患者,藥物溶栓治療在盡早恢復(fù)心肌再灌注上顯得尤為重要。藥物溶栓治療仍然是急性STEMI患者重要的盡早恢復(fù)心肌再灌注治療的手段。因此,目前普遍采用急診介入治療(primary percutaneous coronary intervention, PPCI)雖然明顯改善了STEMI的預(yù)后,但是選擇藥物溶栓策略,還是PPCI策略的爭(zhēng)論仍在繼續(xù)[7]。無(wú)論藥物溶栓治療還是PPCI,盡早恢復(fù)心肌血液再灌注是急性STEMI患者治療的關(guān)鍵,哪種策略能第一時(shí)間恢復(fù)心肌血液再灌注,就優(yōu)先選擇哪種策略,不能因?yàn)檠泳徎虻却齈CI而錯(cuò)失盡早再灌注的時(shí)機(jī)。檢索近些年的文獻(xiàn)顯示溶栓與PCI結(jié)合,即藥物介入策略,其臨床療效不劣于PPCI。部分文獻(xiàn)顯示先溶栓后PCI治療,術(shù)中并發(fā)癥有下降的趨勢(shì),因此,藥物溶栓治療,對(duì)于急性STEMI患者仍然是不可忽視的再灌注治療手段,兩種手段聯(lián)合用于急性STEMI患者治療,已成為當(dāng)前研究的熱點(diǎn),二者揚(yáng)長(zhǎng)避短、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ),或可發(fā)揮最佳的臨床效果,本文就目前急性STEMI藥物溶栓治療的新進(jìn)展進(jìn)行綜述。

    1 溶栓治療概況

    血液中存在組織型纖溶酶原激活劑和尿激酶纖溶酶原激活劑這兩種重要的纖溶酶原激活劑,它們與纖溶作用的實(shí)現(xiàn)有著一定的關(guān)系。溶栓治療的目的在于溶解血栓,打開閉塞的冠狀動(dòng)脈,恢復(fù)心肌細(xì)胞的血液灌注,這一過程的關(guān)鍵在于應(yīng)用外源性的纖溶酶激活劑將纖溶酶原變?yōu)槔w溶酶[8]。根據(jù)2019年急性STEMI診斷和治療指南[5]推薦的溶栓治療適應(yīng)證,結(jié)合目前急性STEMI患者院前溶栓的專家共識(shí)[9],針對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間很短的早期STEMI患者,立即溶栓策略相比延遲急診PCI能使患者獲益更大,包括老年人在內(nèi)的高危人群,發(fā)病120 min內(nèi)溶栓比延遲急診PCI療效更為可觀,立即溶栓在生存率上也并不劣于PCI延遲超過120 min。藥物溶栓治療仍然是急性STEMI患者早期,特別是120 min以內(nèi),恢復(fù)心肌再灌注的重要治療手段。

    2 溶栓藥物發(fā)展與應(yīng)用現(xiàn)狀

    2.1溶栓藥物 發(fā)展分為4代,第一代溶栓劑以非選擇性的尿激酶(urokinase, UK)和鏈激酶(streptokinase, SK)為代表,其優(yōu)點(diǎn)在于具有很強(qiáng)的溶栓作用,同時(shí)因其無(wú)特異性,亦可能造成全身性的纖溶狀態(tài),導(dǎo)致患者嚴(yán)重的出血等不良反應(yīng)[10];第二代溶栓劑以阿替普酶(alteplase, rt-PA)為代表,其特點(diǎn)為在使纖溶酶原活化為纖溶酶,而后溶解纖維蛋白過程中具有較高的選擇性,但由于其半衰期較短,在臨床使用中需要掌握好藥物的用量,以及溶栓后需要抗凝治療。第三代溶栓藥物包括瑞替普酶(reteplase, r-PA)、替奈普酶(tenecteplase metalyse, TNK·tPA)等,其中大部分是在第二代的基礎(chǔ)上加以改進(jìn),半衰期及選擇性均優(yōu)于第二代,在臨床上可單次給藥,具有較高的安全性;第四代溶栓藥物是從海洋微生物中提取的PAI-1合成抑制劑,包括XR5118和PUW等,其溶栓作用是通過提升血漿中t-PA的濃度實(shí)現(xiàn)的,不良反應(yīng)與前幾代相比最小,并且可以口服,但是目前尚無(wú)臨床觀察與應(yīng)用[11]。

    2.2藥物選擇與時(shí)機(jī) 隨著溶栓藥物使血栓結(jié)構(gòu)崩解,可能激活了凝血系統(tǒng),促使新的血栓形成,從而影響心肌再灌注。凝血酶參與纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白的過程,如何抑制凝血酶的生成及滅活已生成的凝血酶,從而抑制新血栓的形成,避免再次發(fā)生心肌梗死和提高原梗死部位的再通率,降低再梗死率,抗凝起著至關(guān)重要的作用。指南[12-13]建議,接受溶栓治療的STEMI患者應(yīng)接受抗凝治療至少48 h,最好在住院期間使用8 d。在溶栓結(jié)合早期PCI的藥物介入治療策略時(shí)代,不僅強(qiáng)調(diào)溶栓前后需要抗栓治療,還嚴(yán)格規(guī)定早期PCI的時(shí)間節(jié)點(diǎn)是溶栓后3~24 h。目前推薦的抗凝藥物包括普通肝素、依諾肝素和磺達(dá)肝癸鈉。普通肝素和依諾肝素可作為所有溶栓藥物的抗凝選擇,但二者的臨床療效和出血風(fēng)險(xiǎn)存在一定差異和爭(zhēng)議。而磺達(dá)肝癸鈉僅推薦用于鏈激酶溶栓時(shí),因其可能增加導(dǎo)管內(nèi)血栓形成風(fēng)險(xiǎn),不被推薦用于溶栓后接受PCI治療患者[14]。對(duì)于溶栓后接受早期PCI治療患者,目前尚無(wú)指南明確推薦特定抗凝藥物的選擇,依諾肝素與普通肝素孰優(yōu)孰劣尚無(wú)定論。

    2.3常用溶栓藥物療效評(píng)價(jià)

    2.3.1UK與rt-PA、r-PA比較 據(jù)宋毓青等[15]研究,將142例STEMI患者分為r-PA組和UK組行靜脈溶栓治療,UK組:UK 120萬(wàn)U溶于150 ml的0.9%氯化鈉溶液中靜脈滴注,時(shí)間60 min。UK溶栓后60 min再通率35.2%、90 min再通率66.2%、120 min再通率81.7%,4周內(nèi)出血率29.6%,心力衰竭發(fā)生率4.2%,心律失常發(fā)生率9.9%,心絞痛發(fā)生率15.5%,再梗死發(fā)生率7.0%,病死率1.4%。r-PA組:溶栓前肝素60 U/kg靜脈注射,最大量不超過4 000 U,后予以r-PA 18 mg溶于0.9%氯化鈉溶液中,于5 min內(nèi)緩慢靜脈注射,如2 h后臨床判斷未通,則重復(fù)給藥一次,溶栓后60 min再通率39.4%、90 min再通率76.1%、120 min再通率94.4%,4周內(nèi)出血率14.1%,心力衰竭發(fā)生率8.5%,心律失常發(fā)生率12.7%,心絞痛發(fā)生率19.7%,再梗死發(fā)生率4.2%,死亡率2.8%。該實(shí)驗(yàn)研究表明:UK和r-PA組溶栓后60 min、90 min冠脈開通率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 溶栓后120 min r-PA組明顯高于UK組。張?zhí)m芳等[16]對(duì)75例STEMI患者用不同溶栓藥物靜脈溶栓治療,UK組18例:予以UK 150萬(wàn)U加入100 ml生理鹽水中于30 min內(nèi)滴注完畢,90 min血管再通者8例,再通率為44.4%,4周內(nèi)再閉塞率為5.6%,梗死后心絞痛發(fā)生率為38.9%,心力衰竭及休克發(fā)生率為22.2%,病死率11.1%;r-PA組25例:予以r-PA 10 mU靜脈注射(注射時(shí)間>2 min),30 min后重復(fù)上述劑量一次,90 min血管再通者20例,再通率為80%,4周內(nèi)再閉塞率為4%,梗死后心絞痛發(fā)生率為20%,心力衰竭及休克發(fā)生率為12%,病死率8%;rt-PA組32例:予以r-PA 8 mg靜脈注射,隨后予以r-PA 42 mg于90 min內(nèi)滴注完畢,90 min血管再通者24例,再通率為75.0%,4周內(nèi)再閉塞率為3.1%,梗死后心絞痛發(fā)生率為31.3%,心力衰竭及休克發(fā)生率為15.6%,病死率6.3%。實(shí)驗(yàn)表明,r-PA組、rt-PA組溶栓后早期(60 min和90 min)血管開通率(76.0%、62.5%;80.0%、75.0%)高于UK組(27.8%、44.4%),差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。研究結(jié)果顯示:對(duì)于急性STEMI而言,靜脈溶栓是一種安全有效的治療方法,3種常用溶栓藥物療效均可,其中r-PA和rt-PA早期冠狀動(dòng)脈開通率要高于UK。

    2.3.2rt-PA全量與半量比較 李翠萍等[17]對(duì)93例STEMI患者用rt-PA靜脈溶栓治療,結(jié)果發(fā)現(xiàn)全量給藥組42例中有34例血管再通,再通率83.3%,半量給藥組51例中血管再通43例,再通率78.4%,血管再通率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。出血不良反應(yīng)全量給藥組為5例(11.9%),半量給藥組為5例(9.8%),差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。此研究結(jié)果顯示:rt-PA溶栓再通率,全量高于半量,而出血并發(fā)癥差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Rt-PA出血風(fēng)險(xiǎn)低的原因:其一在于rt-PA在人體內(nèi)半衰期為5~8 min,停藥后很快代謝,恢復(fù)機(jī)體止血機(jī)制,這也是出血發(fā)生率低,不良反應(yīng)小的原因。其二在于rt-PA對(duì)形成血栓的纖維蛋白具有較高的選擇性,能快速溶解血栓,恢復(fù)心肌灌注,而對(duì)血漿中纖維蛋白原作用較弱,因此造成出血等不良事件發(fā)生率較低。

    2.3.3院前溶栓與院內(nèi)溶栓比較 李翠萍等[17]根據(jù)93例rt-PA靜脈溶栓治療發(fā)現(xiàn)在血管再通率方面3 h(91.2%),3~6 h(73.9%),6~12 h(53.8%),表明溶栓時(shí)間與血管再通率存在正比關(guān)系,溶栓時(shí)間越早,病人獲益越大。吳俊峰[18]在急性心肌梗死患者治療過程中得出院前溶栓治療對(duì)血管再通率的提高,心室功能的改善,不良心臟事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的降低,患者生存率的提高都有明顯的效果。這一結(jié)論與一項(xiàng)納入急性心肌梗死患者40 708例Meta分析[19]結(jié)果類似,院前溶栓治療在血管再通率方面較院內(nèi)溶栓治療存在優(yōu)勢(shì)。

    3 溶栓與PCI結(jié)合,即藥物介入策略

    3.1溶栓治療、PPCI、藥物介入策略早期研究狀況分析 劉榮魁等[20]研究使用尿激酶溶栓治療急性心肌梗死,治療距發(fā)病時(shí)間越短,血管再通率及治療安全性越高,其最佳時(shí)機(jī)是在起病后6 h以內(nèi)。研究表明, 在STEMI患者中, 發(fā)病3 h內(nèi)行靜脈溶栓治療的即刻療效不遜于直接PCI,所以在沒有達(dá)到PCI條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu),溶栓治療是開通閉塞血管的唯一方法[4]。2018年我國(guó)溶栓治療成功率為85.5%[21],低于直接PCI的成功率,且只能溶解堵塞冠狀動(dòng)脈的血栓,對(duì)存在基礎(chǔ)狹窄病變的冠狀動(dòng)脈無(wú)明顯改善,有較高的再缺血和再梗死發(fā)生率??偟膩?lái)說,在再通率及不良事件發(fā)生率和遠(yuǎn)期生存率方面,PCI均高于溶栓治療。及時(shí)的直接PCI較溶栓治療能更大程度降低卒中和出血性卒中的發(fā)生率,直接PCI后達(dá)到血流TIMI3級(jí)的冠狀動(dòng)脈在90%以上,且這一改善持續(xù)可靠,但很多因素限制PCI的立即進(jìn)行[22]。相反,藥物溶栓治療簡(jiǎn)便、迅速,受客觀條件限制較少,從首次醫(yī)療接觸到開始治療的時(shí)間,明顯短于急診PCI,不同條件醫(yī)院的醫(yī)生在通過基礎(chǔ)培訓(xùn)后,均可以隨時(shí)實(shí)施溶栓治療。溶栓治療仍然是急性STEMI患者恢復(fù)再灌注不可忽視的治療手段,但單純?nèi)芩ㄖ委熅湍芡耆鉀Q患者的血管閉塞情況嗎?溶栓之后需要做何處理?目前對(duì)于溶栓成功后采取何種后續(xù)治療措施意見尚不明確,但溶栓治療不應(yīng)作為急性STEMI治療的終點(diǎn)。近年來(lái),有學(xué)者再次提出溶栓后PCI治療策略,包括易化PCI和藥物介入策略:溶栓后2小時(shí)內(nèi)進(jìn)行PCI,稱為易化PCI;溶栓后2~24小時(shí)再行PCI,則統(tǒng)稱為藥物介入策略。但早期研究對(duì)易化PCI提出了質(zhì)疑,如ASSENT-4[23]試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)溶栓后PCI組患者的預(yù)后明顯差于直接PCI組,F(xiàn)INESSE[24]研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)溶栓后PCI組的出血并發(fā)癥發(fā)生率高于直接PCI組。因此,急性STEMI溶栓成功后不建議再行PCI,但需除外有嚴(yán)重的心律失常、明顯血液動(dòng)力學(xué)障礙、自發(fā)誘發(fā)缺血癥狀或左心室功能不全等情況。也就是說,溶栓對(duì)大部分STEMI患者來(lái)說是治療的終點(diǎn),直接轉(zhuǎn)入二級(jí)預(yù)防[25]。而藥物介入策略方面,近些年藥物介入策略成為了研究熱點(diǎn),如Wijeysundera等[26]對(duì)5項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),1 235例患者溶栓后的早期PCI治療結(jié)果薈萃分析顯示,實(shí)驗(yàn)組溶栓后的早期PCI治療與對(duì)照組相比,病死率和再梗死率均明顯降低,而卒中和出血風(fēng)險(xiǎn)并無(wú)提高。張步春等[27]薈萃分析了8項(xiàng)研究(NORDI-STEMI, TRANSFER-AMI, WEST, CARESS-AMI, CAPITAL-AMI, GRACIA-Ⅰ,SIAMI-Ⅲ,PRAGUE-Ⅰ),共STEMI患者3 157例,分析發(fā)現(xiàn)溶栓治療后24 h內(nèi)行PCI非致死性心肌梗死發(fā)生率降低43%; 30 d復(fù)合終點(diǎn)事件(缺血事件、再梗死和心血管性死亡)發(fā)生率降低48%;再發(fā)心肌缺血發(fā)生率降低73%,而組間比較30 d出血并發(fā)癥發(fā)生率和心血管性病死率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以上薈萃分析的研究對(duì)象均是溶栓治療后24 h內(nèi)行PCI患者,結(jié)果肯定了溶栓后早期PCI(即,藥物介入策略)的安全性和有效性,同時(shí),近年來(lái)先后發(fā)表的TRANSFER-AMI[28]試驗(yàn)、CARESS-AMI[29]研究和NORDISTEMI[30]試驗(yàn)都再次驗(yàn)證:溶栓治療后24 h內(nèi)行PCI較單純?nèi)芩ㄖ委燂L(fēng)險(xiǎn)并不增加,但可獲得更大的收益。以上研究結(jié)果均客觀評(píng)價(jià)了溶栓后早期PCI(即,藥物介入策略)的安全性和有效性,藥物介入策略不劣于直接PCI的治療效果,甚至顯示出一定優(yōu)勢(shì),尤其在發(fā)病3小時(shí)以內(nèi),藥物介入治療策略更能顯示出治療的優(yōu)勢(shì)。因此,在不具備直接PCI條件時(shí),根據(jù)患者臨床癥狀結(jié)合溶栓后24小時(shí)內(nèi)血管造影結(jié)果,進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)決定后續(xù)治療措施,必要時(shí)再行PCI,并不增加出血和死亡風(fēng)險(xiǎn),但可降低復(fù)合終點(diǎn)事件發(fā)生率、非致死性心肌梗死和再發(fā)心肌缺血病死率。目前研究尚不能確定是否在此窗口期有最佳時(shí)間窗,在最佳時(shí)間窗內(nèi)行PCI患者或許獲益更大。目前研究分析主要選取國(guó)外文獻(xiàn),存在一定局限性,還需要更大樣本和國(guó)內(nèi)相關(guān)研究進(jìn)一步客觀分析,藥物介入策略的安全性和有效性。

    3.2藥物介入策略新進(jìn)薈萃分析結(jié)果 近期發(fā)表的一項(xiàng)包含31項(xiàng)相關(guān)隨機(jī)臨床試驗(yàn)的多變量網(wǎng)格Meta分析[31],共納入發(fā)病12小時(shí)內(nèi)就診患者15 357例,將其隨機(jī)分為4組:?jiǎn)渭內(nèi)芩ㄖ委熃M4 212例,直接PCI組6 139例,藥物介入性治療組2 190例,易化PCI組2 816例。在上述4種治療策略中,直接PCI在降低死亡、非致死性再發(fā)心梗、中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)方面最有效。與單純?nèi)芩ㄖ委熃M相比,直接PCI組死亡、非致死性再發(fā)心梗、中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)分別降低27%、62%、62%。藥物介入策略組在死亡風(fēng)險(xiǎn)方面較單純?nèi)芩ㄖ委熃M降低21%。在溶栓后的兩種介入策略中,藥物介入策略組的不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯低于易化PCI。研究者指出,直接PCI仍是STEMI患者的首選治療方法,當(dāng)不能及時(shí)行直接PCI時(shí),藥物介入策略因其較易化PCI和單純?nèi)芩ㄖ委熡懈偷乃劳雎?、卒中和大出血風(fēng)險(xiǎn),可優(yōu)先考慮。上述研究進(jìn)一步肯定了藥物介入策略的安全性和有效性。

    綜上所述,與單純藥物溶栓治療對(duì)比,PPCI是目前指南推薦的STEMI患者最佳治療手段。其雖明顯改善STEMI患者預(yù)后,但隨著不具備介入條件的農(nóng)村地區(qū)STEMI發(fā)病率和病死率上升,急診介入的治療優(yōu)勢(shì)受到了限制。相反,藥物溶栓治療簡(jiǎn)便、迅速,受客觀條件限制較少,從首次醫(yī)療接觸到開始治療的時(shí)間,明顯短于急診PCI,不同條件醫(yī)院的醫(yī)生在通過基礎(chǔ)培訓(xùn)后,均可以隨時(shí)實(shí)施溶栓治療。因此,溶栓治療仍然是STEMI患者恢復(fù)心肌再灌注不可忽視的治療手段,但溶栓是否成功都不應(yīng)成為STEMI治療終點(diǎn)[32]。在不具備直接PCI標(biāo)準(zhǔn)區(qū)域的患者,特別是偏遠(yuǎn)農(nóng)村地區(qū)STEMI,先行藥物溶栓,后在2~24小時(shí)內(nèi)行介入治療,即藥物介入策略,不失為一種可行的選擇[33]。二者可以揚(yáng)長(zhǎng)避短,優(yōu)勢(shì)互補(bǔ),實(shí)現(xiàn)較為理想的優(yōu)化的早期再灌注[21]。但何時(shí)行溶栓后早期PCI能獲得最大收益,還需進(jìn)一步臨床研究,從而確定其最佳時(shí)間窗。

    猜你喜歡
    通率病死率溶栓
    全髖翻修術(shù)后的病死率
    降低犢牛病死率的飼養(yǎng)與管理措施
    腦靜脈及靜脈竇血栓形成后再通的研究現(xiàn)狀
    宮腹腔鏡聯(lián)合下輸卵管疏通術(shù)治療不孕癥的臨床觀察
    精確制導(dǎo) 特異性溶栓
    急性腦梗死早期溶栓的觀察與護(hù)理
    呼吸科醫(yī)生應(yīng)當(dāng)為降低人口全因病死率做出更大的貢獻(xiàn)
    宮腹腔鏡聯(lián)合下輸卵管疏通術(shù)治療不孕癥的臨床研究
    改良溶栓法治療梗死后心絞痛的效果分析
    CT灌注成像在rt-PA溶栓治療急性缺血性腦卒中的應(yīng)用價(jià)值
    亚洲片人在线观看| 一级a爱视频在线免费观看| 91在线观看av| 999久久久精品免费观看国产| 欧美又色又爽又黄视频| 亚洲av美国av| 久久精品91无色码中文字幕| 久久久国产成人免费| 黄色丝袜av网址大全| 色综合婷婷激情| 一二三四在线观看免费中文在| 伊人久久大香线蕉亚洲五| 国产精品,欧美在线| 免费女性裸体啪啪无遮挡网站| 在线观看免费午夜福利视频| xxx96com| 一边摸一边做爽爽视频免费| 亚洲精品久久成人aⅴ小说| 黑丝袜美女国产一区| 欧美激情高清一区二区三区| 亚洲成a人片在线一区二区| 啦啦啦韩国在线观看视频| 变态另类成人亚洲欧美熟女| www日本黄色视频网| 国产精品日韩av在线免费观看| 嫁个100分男人电影在线观看| 成熟少妇高潮喷水视频| 国产精品国产高清国产av| 女人高潮潮喷娇喘18禁视频| 一个人免费在线观看的高清视频| 精品无人区乱码1区二区| 男女那种视频在线观看| 黄网站色视频无遮挡免费观看| 美女免费视频网站| 国产成人精品无人区| e午夜精品久久久久久久| 一级毛片精品| 韩国精品一区二区三区| 久久久久久大精品| 免费在线观看成人毛片| 91九色精品人成在线观看| ponron亚洲| 岛国视频午夜一区免费看| cao死你这个sao货| 法律面前人人平等表现在哪些方面| 国产免费男女视频| 美女午夜性视频免费| 香蕉丝袜av| 99久久国产精品久久久| 最近在线观看免费完整版| 桃色一区二区三区在线观看| 搡老熟女国产l中国老女人| ponron亚洲| www.999成人在线观看| 欧美成人一区二区免费高清观看 | a级毛片a级免费在线| 久9热在线精品视频| 高清在线国产一区| 亚洲中文字幕日韩| 亚洲久久久国产精品| 国产成人影院久久av| √禁漫天堂资源中文www| 欧美国产精品va在线观看不卡| 日韩欧美国产一区二区入口| 精品国产乱码久久久久久男人| 黄色片一级片一级黄色片| 亚洲 欧美一区二区三区| 久久精品91蜜桃| 久久精品夜夜夜夜夜久久蜜豆 | 一边摸一边抽搐一进一小说| 国产精品一区二区免费欧美| 成人av一区二区三区在线看| 亚洲性夜色夜夜综合| 99热6这里只有精品| 久久久久久久久中文| 欧美+亚洲+日韩+国产| 久久久精品欧美日韩精品| aaaaa片日本免费| 精品国产国语对白av| 欧美又色又爽又黄视频| 黄频高清免费视频| 国产成人欧美在线观看| 激情在线观看视频在线高清| 一a级毛片在线观看| 国产成人精品无人区| 国产久久久一区二区三区| 老司机在亚洲福利影院| 岛国视频午夜一区免费看| 国产熟女午夜一区二区三区| 国产熟女xx| 午夜影院日韩av| 免费观看人在逋| 狂野欧美激情性xxxx| 韩国av一区二区三区四区| 欧美日本亚洲视频在线播放| 性色av乱码一区二区三区2| 成年女人毛片免费观看观看9| 国产精品亚洲美女久久久| 国产真人三级小视频在线观看| 欧美成人性av电影在线观看| 九色国产91popny在线| 久久久久久免费高清国产稀缺| 亚洲av成人av| 免费在线观看亚洲国产| 亚洲午夜精品一区,二区,三区| 午夜a级毛片| a级毛片在线看网站| 国产av一区在线观看免费| 熟女电影av网| 淫秽高清视频在线观看| 美女扒开内裤让男人捅视频| 国产精品1区2区在线观看.| 精品国产美女av久久久久小说| 俺也久久电影网| 欧美一级a爱片免费观看看 | 视频区欧美日本亚洲| 免费在线观看成人毛片| 一二三四在线观看免费中文在| 日韩欧美三级三区| 免费在线观看成人毛片| 一级黄色大片毛片| 一二三四社区在线视频社区8| 在线观看免费日韩欧美大片| 久久精品国产综合久久久| 色在线成人网| 丝袜人妻中文字幕| 中文字幕高清在线视频| 亚洲国产看品久久| 两性夫妻黄色片| 精品国内亚洲2022精品成人| 在线视频色国产色| 桃红色精品国产亚洲av| 精品卡一卡二卡四卡免费| 在线视频色国产色| 久久午夜亚洲精品久久| 无限看片的www在线观看| av在线播放免费不卡| 在线观看午夜福利视频| 精品卡一卡二卡四卡免费| 亚洲国产精品999在线| а√天堂www在线а√下载| 国产成人啪精品午夜网站| 精品国产亚洲在线| 色综合亚洲欧美另类图片| 亚洲九九香蕉| 18禁黄网站禁片午夜丰满| 法律面前人人平等表现在哪些方面| 国产精品野战在线观看| 黄色成人免费大全| 国产精品久久久人人做人人爽| 亚洲黑人精品在线| 最近在线观看免费完整版| 一级毛片女人18水好多| 国产一区二区三区视频了| 99在线人妻在线中文字幕| 国产欧美日韩一区二区精品| 国产aⅴ精品一区二区三区波| 无限看片的www在线观看| 亚洲欧美日韩无卡精品| 99国产综合亚洲精品| 午夜精品久久久久久毛片777| 亚洲人成网站高清观看| 女同久久另类99精品国产91| 美女午夜性视频免费| 欧美日韩中文字幕国产精品一区二区三区| 亚洲aⅴ乱码一区二区在线播放 | 国产亚洲精品综合一区在线观看 | 亚洲黑人精品在线| 人人妻人人看人人澡| 精华霜和精华液先用哪个| 国产成人影院久久av| 亚洲av中文字字幕乱码综合 | 中文字幕最新亚洲高清| 国产三级在线视频| 午夜精品在线福利| 欧美国产精品va在线观看不卡| 亚洲成人国产一区在线观看| 国产视频内射| 精品国产超薄肉色丝袜足j| 黄色视频不卡| www国产在线视频色| 亚洲熟女毛片儿| 国产亚洲欧美在线一区二区| 成人18禁在线播放| 亚洲成人精品中文字幕电影| 国产真实乱freesex| 日韩国内少妇激情av| 国产91精品成人一区二区三区| 日韩有码中文字幕| 国产亚洲精品av在线| 亚洲国产看品久久| 非洲黑人性xxxx精品又粗又长| 久久久久国产精品人妻aⅴ院| 在线免费观看的www视频| 日本撒尿小便嘘嘘汇集6| 亚洲色图av天堂| 哪里可以看免费的av片| 成人亚洲精品av一区二区| 久久久久久免费高清国产稀缺| av在线天堂中文字幕| www.熟女人妻精品国产| 国产亚洲精品第一综合不卡| 真人一进一出gif抽搐免费| 好看av亚洲va欧美ⅴa在| 少妇被粗大的猛进出69影院| 亚洲成国产人片在线观看| 在线观看www视频免费| 哪里可以看免费的av片| 国产av一区在线观看免费| 97碰自拍视频| 亚洲五月婷婷丁香| 国产精品国产高清国产av| 黄色视频不卡| 精品第一国产精品| 一区福利在线观看| 国产亚洲欧美98| 欧美成人午夜精品| 日本a在线网址| 亚洲人成网站高清观看| 久热这里只有精品99| 国产极品粉嫩免费观看在线| 国产亚洲精品久久久久久毛片| 淫秽高清视频在线观看| 人妻丰满熟妇av一区二区三区| 亚洲国产精品999在线| 精品欧美国产一区二区三| 亚洲自偷自拍图片 自拍| 久久久久久久久久黄片| 校园春色视频在线观看| 国产男靠女视频免费网站| 大香蕉久久成人网| 精品福利观看| 久久中文字幕一级| 波多野结衣巨乳人妻| 丰满的人妻完整版| 在线观看免费午夜福利视频| 亚洲熟女毛片儿| 中文字幕另类日韩欧美亚洲嫩草| 老司机午夜十八禁免费视频| 国产亚洲精品综合一区在线观看 | 黑丝袜美女国产一区| 精品久久蜜臀av无| 中文亚洲av片在线观看爽| 欧美激情高清一区二区三区| 一区二区三区国产精品乱码| 国产精品二区激情视频| 国产熟女午夜一区二区三区| 人人妻人人看人人澡| 日韩成人在线观看一区二区三区| 最近最新中文字幕大全免费视频| x7x7x7水蜜桃| 亚洲va日本ⅴa欧美va伊人久久| 国产精品久久久av美女十八| 天天添夜夜摸| 在线av久久热| 国产黄片美女视频| 91麻豆精品激情在线观看国产| 视频在线观看一区二区三区| 伦理电影免费视频| 欧美成人午夜精品| 免费高清视频大片| 亚洲色图 男人天堂 中文字幕| 久久青草综合色| 成人国产一区最新在线观看| 日本免费a在线| 欧美国产日韩亚洲一区| 51午夜福利影视在线观看| 国产精品日韩av在线免费观看| 免费在线观看黄色视频的| 看黄色毛片网站| 色哟哟哟哟哟哟| a级毛片a级免费在线| 亚洲欧美精品综合久久99| 777久久人妻少妇嫩草av网站| 久久久久久久久久黄片| 18禁黄网站禁片午夜丰满| 又黄又粗又硬又大视频| 午夜a级毛片| 在线观看免费日韩欧美大片| 亚洲精品av麻豆狂野| 波多野结衣av一区二区av| 色播亚洲综合网| 观看免费一级毛片| 999久久久国产精品视频| 18禁美女被吸乳视频| 成人18禁高潮啪啪吃奶动态图| 18禁观看日本| 亚洲一码二码三码区别大吗| 少妇 在线观看| 99精品欧美一区二区三区四区| 国产单亲对白刺激| 久久久国产欧美日韩av| 夜夜夜夜夜久久久久| 日韩欧美 国产精品| 中国美女看黄片| 久久久久国产精品人妻aⅴ院| 天天添夜夜摸| 国产亚洲精品av在线| 国产黄a三级三级三级人| 国产片内射在线| 亚洲欧美日韩无卡精品| 在线看三级毛片| 国内少妇人妻偷人精品xxx网站 | 国产成年人精品一区二区| 国产成人啪精品午夜网站| 欧美av亚洲av综合av国产av| 国产亚洲欧美98| 日韩精品青青久久久久久| 一区二区三区精品91| 成年版毛片免费区| 黄色视频,在线免费观看| 黑人欧美特级aaaaaa片| 18禁观看日本| 亚洲一码二码三码区别大吗| 精品一区二区三区av网在线观看| 亚洲 欧美 日韩 在线 免费| 精品久久久久久久毛片微露脸| 欧美日韩亚洲国产一区二区在线观看| 久热爱精品视频在线9| 欧美日韩中文字幕国产精品一区二区三区| 亚洲国产中文字幕在线视频| 夜夜躁狠狠躁天天躁| 999精品在线视频| 免费女性裸体啪啪无遮挡网站| www.熟女人妻精品国产| 少妇 在线观看| 色综合站精品国产| 法律面前人人平等表现在哪些方面| 日本黄色视频三级网站网址| 淫秽高清视频在线观看| 欧洲精品卡2卡3卡4卡5卡区| www.自偷自拍.com| 国产成人精品久久二区二区91| 国产成人av激情在线播放| 波多野结衣av一区二区av| 又大又爽又粗| 在线观看舔阴道视频| 18禁国产床啪视频网站| 成年人黄色毛片网站| 日本熟妇午夜| 久久久久久久午夜电影| 免费看日本二区| 久久性视频一级片| 中文字幕人妻熟女乱码| 亚洲精品一卡2卡三卡4卡5卡| 90打野战视频偷拍视频| √禁漫天堂资源中文www| 一级黄色大片毛片| 精品国产乱码久久久久久男人| 看免费av毛片| 婷婷六月久久综合丁香| 久99久视频精品免费| 久久国产精品人妻蜜桃| 无遮挡黄片免费观看| 国产熟女午夜一区二区三区| 美国免费a级毛片| 日韩欧美一区二区三区在线观看| 国产麻豆成人av免费视频| 成年版毛片免费区| 露出奶头的视频| 一本精品99久久精品77| 亚洲美女黄片视频| 日韩av在线大香蕉| 日日摸夜夜添夜夜添小说| avwww免费| 精品无人区乱码1区二区| 国产一区二区三区视频了| 日韩av在线大香蕉| 91九色精品人成在线观看| 亚洲av成人av| 亚洲一卡2卡3卡4卡5卡精品中文| 免费在线观看黄色视频的| 国产精品香港三级国产av潘金莲| 亚洲一区高清亚洲精品| 18禁观看日本| 久久午夜亚洲精品久久| 手机成人av网站| 亚洲欧美一区二区三区黑人| 一本综合久久免费| 女性生殖器流出的白浆| 淫妇啪啪啪对白视频| 亚洲成人精品中文字幕电影| 亚洲成人久久爱视频| 熟女电影av网| cao死你这个sao货| 好看av亚洲va欧美ⅴa在| 露出奶头的视频| 最近最新中文字幕大全电影3 | 国产真人三级小视频在线观看| 国产成人影院久久av| 欧美日韩瑟瑟在线播放| 露出奶头的视频| 男女那种视频在线观看| 草草在线视频免费看| 色综合欧美亚洲国产小说| 精品久久久久久,| 成人国语在线视频| 波多野结衣高清无吗| 日韩有码中文字幕| av免费在线观看网站| 亚洲男人天堂网一区| 非洲黑人性xxxx精品又粗又长| 国产亚洲精品久久久久久毛片| www.999成人在线观看| 国产一区二区在线av高清观看| 国产人伦9x9x在线观看| 国产又爽黄色视频| 女人被狂操c到高潮| 国产亚洲欧美98| 丝袜在线中文字幕| 露出奶头的视频| 久久久久久久久中文| 欧美性猛交黑人性爽| 国产精品野战在线观看| 国产精品二区激情视频| 欧美一级a爱片免费观看看 | 男女床上黄色一级片免费看| 在线播放国产精品三级| 丰满的人妻完整版| 精品久久久久久成人av| 日韩 欧美 亚洲 中文字幕| 欧美丝袜亚洲另类 | a级毛片在线看网站| 岛国在线观看网站| 黑丝袜美女国产一区| 日日摸夜夜添夜夜添小说| 天堂√8在线中文| 欧美中文日本在线观看视频| 老司机靠b影院| 久久中文字幕一级| 欧美久久黑人一区二区| 国产精品,欧美在线| 成人亚洲精品av一区二区| 亚洲国产毛片av蜜桃av| 国产单亲对白刺激| 亚洲欧美日韩无卡精品| 成年免费大片在线观看| 亚洲中文字幕一区二区三区有码在线看 | 久久性视频一级片| 欧美精品亚洲一区二区| 香蕉丝袜av| 亚洲欧洲精品一区二区精品久久久| 熟妇人妻久久中文字幕3abv| 黑丝袜美女国产一区| 久久久久免费精品人妻一区二区 | 亚洲av电影在线进入| 一级毛片高清免费大全| 欧美黄色片欧美黄色片| 91成年电影在线观看| 久久久久久亚洲精品国产蜜桃av| 大型黄色视频在线免费观看| www.www免费av| 首页视频小说图片口味搜索| 国产精品综合久久久久久久免费| 亚洲五月婷婷丁香| 国产视频一区二区在线看| 国产高清有码在线观看视频 | av天堂在线播放| 丝袜人妻中文字幕| 99国产精品一区二区三区| 欧美性猛交黑人性爽| 窝窝影院91人妻| 亚洲精品色激情综合| 丰满人妻熟妇乱又伦精品不卡| 日韩精品免费视频一区二区三区| 在线av久久热| 久久国产乱子伦精品免费另类| 亚洲一区高清亚洲精品| 亚洲精品一区av在线观看| 久久这里只有精品19| 老熟妇仑乱视频hdxx| 亚洲成人久久爱视频| 精品电影一区二区在线| 国产熟女午夜一区二区三区| 悠悠久久av| 亚洲五月婷婷丁香| 国产亚洲av高清不卡| 免费看十八禁软件| 一级黄色大片毛片| 十八禁人妻一区二区| 亚洲欧美精品综合一区二区三区| 99国产极品粉嫩在线观看| 亚洲黑人精品在线| 白带黄色成豆腐渣| 狠狠狠狠99中文字幕| 一区二区三区国产精品乱码| 国产一区二区在线av高清观看| 人人妻人人看人人澡| 日韩欧美免费精品| www国产在线视频色| 757午夜福利合集在线观看| 淫秽高清视频在线观看| 又黄又粗又硬又大视频| 亚洲性夜色夜夜综合| 国产伦一二天堂av在线观看| 99国产综合亚洲精品| 国产精品亚洲美女久久久| 欧美成人性av电影在线观看| 日韩精品中文字幕看吧| 亚洲国产中文字幕在线视频| 亚洲av成人不卡在线观看播放网| 给我免费播放毛片高清在线观看| 在线观看www视频免费| 精品欧美国产一区二区三| 丝袜在线中文字幕| 成年人黄色毛片网站| 日韩欧美 国产精品| 国产极品粉嫩免费观看在线| 2021天堂中文幕一二区在线观 | 亚洲欧美精品综合一区二区三区| 人成视频在线观看免费观看| 亚洲中文字幕日韩| tocl精华| 成人国产一区最新在线观看| 两人在一起打扑克的视频| www日本黄色视频网| 成人亚洲精品av一区二区| 免费av毛片视频| 看免费av毛片| 欧美性猛交╳xxx乱大交人| 一本大道久久a久久精品| 狠狠狠狠99中文字幕| 一级黄色大片毛片| 亚洲色图 男人天堂 中文字幕| 波多野结衣高清无吗| 少妇的丰满在线观看| avwww免费| 黄片播放在线免费| 黄色视频不卡| 9191精品国产免费久久| 18禁美女被吸乳视频| 亚洲五月色婷婷综合| 1024手机看黄色片| 一进一出抽搐gif免费好疼| 亚洲免费av在线视频| 午夜影院日韩av| 亚洲成a人片在线一区二区| 在线观看一区二区三区| www.熟女人妻精品国产| 波多野结衣高清作品| 怎么达到女性高潮| 久久久精品欧美日韩精品| 国产亚洲精品一区二区www| 欧美黑人巨大hd| 婷婷精品国产亚洲av| 两性夫妻黄色片| 老熟妇仑乱视频hdxx| 久久久久久亚洲精品国产蜜桃av| 婷婷六月久久综合丁香| 啦啦啦观看免费观看视频高清| 国产黄a三级三级三级人| 色播在线永久视频| 欧美日韩中文字幕国产精品一区二区三区| 久久精品国产综合久久久| 欧美激情高清一区二区三区| 亚洲专区字幕在线| 久久久久久久精品吃奶| 一二三四在线观看免费中文在| 国产精华一区二区三区| 嫩草影视91久久| 国产v大片淫在线免费观看| 国产蜜桃级精品一区二区三区| 国产精品一区二区免费欧美| 色综合站精品国产| 色婷婷久久久亚洲欧美| 久久久久国内视频| 悠悠久久av| 97超级碰碰碰精品色视频在线观看| 国产又爽黄色视频| 中文在线观看免费www的网站 | 国产精品二区激情视频| 波多野结衣巨乳人妻| 国内毛片毛片毛片毛片毛片| 女性被躁到高潮视频| 在线观看午夜福利视频| 久久久久久人人人人人| av片东京热男人的天堂| 精华霜和精华液先用哪个| 男女那种视频在线观看| 午夜福利免费观看在线| 成人永久免费在线观看视频| 国产精品久久视频播放| 日韩欧美 国产精品| 国产区一区二久久| 在线观看一区二区三区| 国内精品久久久久精免费| 久久久久久久午夜电影| 在线十欧美十亚洲十日本专区| 麻豆av在线久日| 精品电影一区二区在线| 成人国语在线视频| 久久精品国产亚洲av香蕉五月| 91老司机精品| 一个人免费在线观看的高清视频| 美国免费a级毛片| 色精品久久人妻99蜜桃| 国产爱豆传媒在线观看 | 在线播放国产精品三级| 亚洲国产欧洲综合997久久, | 久久中文字幕人妻熟女| 777久久人妻少妇嫩草av网站| 久久午夜亚洲精品久久| 亚洲av成人不卡在线观看播放网| 亚洲av电影不卡..在线观看| 国产一卡二卡三卡精品| 一区二区三区国产精品乱码| 男女之事视频高清在线观看| 亚洲中文字幕日韩| 亚洲人成伊人成综合网2020| 在线观看一区二区三区| 亚洲精品国产一区二区精华液| 国产蜜桃级精品一区二区三区| 国产激情欧美一区二区| 久久中文字幕一级| 女同久久另类99精品国产91|