單倍型相合移植規(guī)范化治療急性白血病

馬 瑞，孫于謙

(北京大學(xué)人民醫(yī)院，北京大學(xué)血液病研究所，國(guó)家血液系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，北京 100044)

異基因造血干細(xì)胞移植(allo-HSCT)是急性白血病治療中有效并唯一可根治手段。然而，由于同胞相合供者及配型相合無(wú)關(guān)供者的可及性較低，有限的供者來(lái)源已成為導(dǎo)致allo-HSCT應(yīng)用受限的原因。隨著單倍型相合移植技術(shù)日益成熟，且其供者可及性接近100%，單倍型相合移植逐漸減少為目前移植領(lǐng)域的主流方式之一，目前單倍型移植模式包括體外去T模式、移植后環(huán)磷酰胺模式及基于粒細(xì)胞集落刺激因子(G-CSF)誘導(dǎo)免疫耐受的移植模式(即“北京方案”)等，均獲得較好療效[1]。 由于單倍體移植技術(shù)體系較為復(fù)雜，仍需在經(jīng)驗(yàn)較為豐富的移植中心使用，因此規(guī)范化體系的推廣顯得尤為重要。目前，中國(guó)原創(chuàng)的“北京方案”單倍體移植技術(shù)在國(guó)內(nèi)單倍體移植中占比達(dá)到90%以上。近期，中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì)干細(xì)胞應(yīng)用學(xué)組更新了《中國(guó)異基因造血干細(xì)胞移植專家共識(shí)》[2]。現(xiàn)以“北京方案”單倍型相合移植方案為例，對(duì)單倍體移植治療急性白血病的適應(yīng)證、供者選擇、復(fù)發(fā)防治策略等方面進(jìn)行綜述。

1 單倍型相合移植治療白血病的發(fā)展歷史與現(xiàn)狀

在20世紀(jì)90年代之前，接受配型不合的單倍體移植的患者幾乎均死于移植物排斥以及嚴(yán)重的移植物抗宿主病，因此，配型不合的單倍體移植被視為移植的禁區(qū)。20世紀(jì)90年代，意大利佩魯賈團(tuán)隊(duì)成功采用了體外去除T細(xì)胞(T cell depletion, TCD)且同時(shí)輸注大劑量CD34細(xì)胞的方案進(jìn)行單倍體移植，但其免疫重建延遲導(dǎo)致患者感染、復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)均較高，移植遠(yuǎn)期存活率仍較低。2000年后，非體外去除T細(xì)胞(non-TCD)方案逐漸超越了體外去除T細(xì)胞模式，成為單倍型移植領(lǐng)域的主要模式，其中典型代表為由北京大學(xué)血液病研究所原創(chuàng)的“北京方案”單倍體移植模式及約翰霍普金斯團(tuán)隊(duì)采用的后置環(huán)磷酰胺(post-transplant high-dose cyclophosphamide, PTCY)模式。

2 單倍體“北京方案”的技術(shù)體系

北京大學(xué)血液病研究所團(tuán)隊(duì)建立的“北京方案”移植模式是目前國(guó)內(nèi)應(yīng)用最廣泛且為國(guó)際多個(gè)移植中心所采納的移植模式[3]。其主要技術(shù)體系包括：①一方面采用G-CSF誘導(dǎo)供者細(xì)胞免疫耐受，另一方面采用抗胸腺淋巴細(xì)胞球蛋白(ATG)去除患者體內(nèi)T細(xì)胞，從而跨越人類白細(xì)胞抗原(HLA)不合免疫屏障；②采用清髓預(yù)處理方案，即改良的Bu/Cy/ATG方案；③以骨髓聯(lián)合外周血干細(xì)胞作為移植物；④強(qiáng)化的移植物抗宿主病預(yù)防，即在預(yù)處理包含ATG基礎(chǔ)上，采用環(huán)孢素聯(lián)合霉酚酸酯及短程甲氨蝶呤作為強(qiáng)化的預(yù)處理方案[4]。實(shí)踐證明，“北京方案”單倍體移植取得了良好的療效：植入率接近100%，2～4度急性移植物抗宿主病約30%，3年移植相關(guān)死亡率(TRM)約10%，復(fù)發(fā)率15%～20%，無(wú)白血病生存率約70%，取得了與同胞相合移植及無(wú)關(guān)供者移植相似的療效[5-8]。

3 單倍型相合移植治療白血病的適應(yīng)證

3.1急性髓系白血病(AML) 對(duì)于預(yù)后不良的AML如≥復(fù)發(fā)后再次完全緩解(CR2)、復(fù)發(fā)/難治狀態(tài)、治療相關(guān)AML、AML伴骨髓增生異常相關(guān)改變等，allo-HSCT可作為標(biāo)準(zhǔn)治療，而無(wú)需考慮供者來(lái)源。

在中高危AML患者第一次緩解期時(shí)，單倍體移植的效果優(yōu)于化療。根據(jù)歐洲白血病網(wǎng)(ELN)指南，在具有同胞相合供者及非血緣供者時(shí)，造血干細(xì)胞移植可以作為中高危AML緩解后的標(biāo)準(zhǔn)治療[9-10]。此外，黃曉軍等[11]研究顯示，與鞏固化療比較，單倍體移植可降低中高危AML患者的復(fù)發(fā)率，改善無(wú)病生存率；在另一項(xiàng)前瞻性研究中，呂萌等[12]比較中危AML鞏固化療與單倍體移植的療效，結(jié)果顯示，單倍體移植可降低中危AML患者復(fù)發(fā)率，提高患者無(wú)病生存期(DFS)。因此，對(duì)于中高危AML患者，單倍體移植可作為緩解后治療的標(biāo)準(zhǔn)手段。

低危AML患者無(wú)需進(jìn)行allo-HSCT。然而，隨著微小殘留病( minimal residual disease, MRD) 監(jiān)測(cè)在患者預(yù)后預(yù)測(cè)中的價(jià)值日益凸顯，僅依賴初診時(shí)的危險(xiǎn)分層來(lái)指導(dǎo)患者的緩解后治療也顯示出一定的局限性。在具有RUNX1-RUNX1T1融合基因的患者中，北京大學(xué)血液病研究所主導(dǎo)的一項(xiàng)多中心臨床研究顯示，第二次鞏固化療后RUNX1-RUNX1T1基因降低<3個(gè)對(duì)數(shù)級(jí)的患者，單純化療的累積復(fù)發(fā)率為78.9%，無(wú)白血病生存率為19.6%，顯著低于同期RUNX1-RUNX1T1基因降低≥3個(gè)對(duì)數(shù)級(jí)的患者；此外，與單純化療比較，allo-HSCT可顯著改善患者預(yù)后[13]。同樣，研究證實(shí)，在CBFβ-MYH11融合基因陽(yáng)性的低?；颊咧?，第二次鞏固化療后CBFβ-MYH11的下降水平與預(yù)后相關(guān)；第二次鞏固化療后CBFB-MYH11水平>0.1%的患者可能從造血干細(xì)胞移植中獲益[14]。對(duì)于AML伴有CEBPa雙突變的患者，若鞏固2個(gè)療程后仍持續(xù)存在MRD陽(yáng)性或在任意時(shí)刻MRD由陰轉(zhuǎn)陽(yáng)，allo-HSCT能夠降低患者的復(fù)發(fā)率，改善患者生存[15]。因此，對(duì)于基于初診危險(xiǎn)度分層的低?；颊撸ㄟ^(guò)采用治療后MRD監(jiān)測(cè)可以進(jìn)一步篩選出高危者，并盡早進(jìn)行allo-HSCT(包括單倍體移植)。

3.2急性淋巴細(xì)胞白血病(ALL) 對(duì)于成人ALL(包括Ph-及Ph+)患者而言，allo-HSCT目前仍是其緩解后的標(biāo)準(zhǔn)治療。研究已證實(shí)“北京方案”單倍型移植在ALL患者中療效與同胞全合、非血緣全合移植差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且單倍型相合移植較化療可取得更優(yōu)質(zhì)的DFS，提示單倍體移植適用于無(wú)全合供者的標(biāo)危及高危成人ALL患者[6, 16]。在具有高危特征(如伴有ph染色體、MLL基因陽(yáng)性、誘導(dǎo)緩解失敗、MRD陽(yáng)性等)的兒童患者中，單倍體移植可作為與同胞相合移植等同的標(biāo)準(zhǔn)治療選擇。

對(duì)于ALL在第2次及以上的緩解期，單倍體移植具有絕對(duì)的適應(yīng)證。對(duì)于難治/復(fù)發(fā)的ALL患者，單倍體移植可作為挽救性治療或免疫治療后的橋接治療。

4 最佳供者的選擇

目前，同胞相合供者在多數(shù)情況下仍是allo-HSCT的首選。然而，隨著單倍體移植技術(shù)的進(jìn)展，越來(lái)越多的證據(jù)提示在特定情況下，單倍體移植比同胞相合移植更具優(yōu)勢(shì)：①在移植前MRD陽(yáng)性的患者中，單倍型相合移植具有更強(qiáng)的移植物抗白血病(GVL)效應(yīng)[17]，在降低復(fù)發(fā)、改善生存方面甚至優(yōu)于同胞全合移植[18-19]；②對(duì)于老年白血病患者，年輕單倍體供者較年老的同胞相合供者具有更高的DFS[20]。因此，MRD持續(xù)陽(yáng)性的急性白血病患者可首選單倍體供者，老年白血病患者可首選年輕單倍體供者。

與同胞全合供者不同，擬接受單倍型移植的患者往往具有多個(gè)單倍型供者可供選擇。據(jù)此，誰(shuí)是最佳的單倍型供者成為供者選擇領(lǐng)域“幸福的煩惱”。在選擇最佳單倍體供者時(shí)，首先應(yīng)避免供者特異性抗體(DSA)陽(yáng)性的供者；若無(wú)DSA陰性供者，可考慮采用降低DSA水平的方法；此外，在盡可能優(yōu)先選擇年輕男性供者，在親緣關(guān)系的選擇上，子女優(yōu)于同胞優(yōu)于父親優(yōu)于母親或旁系親屬[21]。

5 移植后復(fù)發(fā)的防治

白血病復(fù)發(fā)是allo-HSCT后最大的難題。盡管單倍體供者相較同胞相合供者具有更強(qiáng)的GVL作用，但白血病復(fù)發(fā)依然是單倍體移植后患者最主要的死亡原因之一[22]。筆者認(rèn)為應(yīng)從整體治療的角度進(jìn)行移植后復(fù)發(fā)的防治，包括降低移植前腫瘤負(fù)荷、優(yōu)化移植策略、常規(guī)進(jìn)行MRD監(jiān)測(cè)預(yù)警以及采用基于MRD監(jiān)測(cè)的早期干預(yù)策略。

5.1降低移植前腫瘤負(fù)荷 研究顯示，移植前腫瘤負(fù)荷與移植后復(fù)發(fā)及DFS密切相關(guān)。因此，提高移植療效的方法之一是盡量減少移植前腫瘤負(fù)荷。隨著新藥、小分子靶向藥物、細(xì)胞治療的涌現(xiàn)，越來(lái)越多患者的病情能夠達(dá)到更深層次的緩解[23-25]。研究表明，移植前盡可能達(dá)到MRD陰性有助于降低移植后復(fù)發(fā)率[26]。

5.2優(yōu)化移植策略 移植后復(fù)發(fā)與預(yù)處理強(qiáng)度、移植物抗宿主病預(yù)防強(qiáng)度、供者類型、移植物等均相關(guān)。對(duì)于具有較高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的患者(如難治/復(fù)發(fā)狀態(tài))，可以選擇強(qiáng)化預(yù)處理的移植方案以降低移植后的復(fù)發(fā)率[27]。此外，還可通過(guò)早期減停免疫抑制劑、促進(jìn)免疫重建等方法以降低復(fù)發(fā)率[28]。

5.3基于MRD監(jiān)測(cè)的早期干預(yù)策略 移植后MRD監(jiān)測(cè)可有效預(yù)測(cè)移植后復(fù)發(fā)，通?？商崆皵?shù)周至數(shù)月。適合作為MRD監(jiān)測(cè)的指標(biāo)包括特異融合基因、多參數(shù)流式檢測(cè)、NPM1突變定量檢測(cè)等。對(duì)于缺乏特異MRD監(jiān)測(cè)指標(biāo)的患者可采用WT1監(jiān)測(cè)以預(yù)測(cè)移植后復(fù)發(fā)[29]。當(dāng)患者M(jìn)RD陽(yáng)性時(shí)，進(jìn)行早期干預(yù)可有效預(yù)防血液學(xué)復(fù)發(fā)。干預(yù)方式包括供者淋巴細(xì)胞輸注(DLI)、干擾素、靶向藥、去甲基化藥物以及細(xì)胞治療等[30-35]。

5.4維持治療策略 對(duì)于高危白血病，移植后進(jìn)行維持治療以預(yù)防復(fù)發(fā)已得到廣泛應(yīng)用。比如酪氨酸激酶抑制劑用于預(yù)防Ph+白血病，索拉非尼用于FLT3陽(yáng)性AML患者，去甲基化藥物用于高危AML及骨質(zhì)增生異常綜合癥患者等[36-38]。

6 特殊人群的單倍體移植

經(jīng)典的“北京方案”單倍體移植技術(shù)主要應(yīng)用于年齡<55歲且HCT-CI評(píng)分<3分的患者。隨著移植技術(shù)的進(jìn)步，老年患者以及存在合并癥的患者對(duì)單倍體移植的需求也逐漸增加，如何降低此類患者的移植相關(guān)病死率顯得尤為重要。北京大學(xué)血液病研究所孫于謙等[39]探索了減低毒性的預(yù)處理方案用于此類患者的可行性。其研究顯示，在50例年齡≥55歲并接受單倍體移植的白血病患者中，采用基于Bu/Flu/Cy/ATG為主的預(yù)處理方案，1年非復(fù)發(fā)死亡(NRM)、DFS及總生存期(OS)分別為23.3%、60.2%及63.5%，顯示出較好的療效；此外，在移植物抗宿主病預(yù)防、感染防治等方面的優(yōu)化也有助于單倍型移植在特殊人群中療效的提高。

7 小結(jié)

隨著對(duì)移植免疫機(jī)制研究的深入、支持治療的發(fā)展以及與其他腫瘤治療技術(shù)的融合，單倍體移植的療效也越來(lái)越好，已成為目前治療白血病的重要手段之一。但單倍體移植依然是一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，規(guī)范化管理將有助于使更多患者獲益。