中下段食管鱗癌的“最佳”手術(shù)方式

馬俊杰 李斌 陳海泉

食管癌(esophageal cancer，EC)是消化系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率在世界范圍之內(nèi)的位居惡性腫瘤的第7位，死亡率位居第6位[1]。我國(guó)為世界上食管癌的高發(fā)地區(qū)之一，每年的新發(fā)病例及死亡病例均占全球病例的半數(shù)以上。西方國(guó)家食管癌多為在反流性食管炎基礎(chǔ)上發(fā)生的胃食管交界處腺癌；然而，包括我國(guó)在內(nèi)的亞洲部分地區(qū)食管鱗狀細(xì)胞癌通常占所有食管癌病例的90%以上，其好發(fā)部位為胸內(nèi)中下段食管[2-4]。目前食管癌的治療方法主要包括外科手術(shù)、放射治療、化學(xué)治療、免疫治療等。對(duì)于可切除的食管癌，根治性手術(shù)仍是其最重要的治療方式。由于食管走行跨越頸部、胸部和腹部，食管癌的手術(shù)方式較多，目前的手術(shù)方式包括內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)、經(jīng)食管裂孔食管剝脫術(shù)、經(jīng)胸食管切除術(shù)、腔鏡食管癌切除術(shù)等。本文針對(duì)中下段食管鱗癌的手術(shù)方式進(jìn)行綜述，以期為臨床醫(yī)生的治療決定提供依據(jù)。

一、內(nèi)鏡手術(shù)

表淺食管癌(superficial esophageal cancer)指腫瘤浸潤(rùn)深度局限于黏膜層(T1a)和黏膜下層(T1b)。隨著人們健康意識(shí)的提高以及內(nèi)鏡檢查的普及，我國(guó)早期食管癌的診斷率明顯提高。對(duì)于早期食管癌病人，因其病灶未累及肌層，只需將病變的黏膜或黏膜下層組織切除即有實(shí)現(xiàn)根治的可能[5]。內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection，ESD)是在內(nèi)鏡下將病灶環(huán)周黏膜切開，用注射針于黏膜下注射適量的藥物，使病變充分的抬舉，邊注射邊剝離，反復(fù)多次直至完全剝離病灶。ESD具有創(chuàng)傷小、可以完整保留器官、病人術(shù)后生活治療高的優(yōu)勢(shì)，在早期食管癌的治療中具有重要價(jià)值。然而，由于食管管壁內(nèi)及食管周圍具有豐富的淋巴脈管網(wǎng)絡(luò)，腫瘤一旦累及黏膜下層，其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率顯著增高。2013年，復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院回顧分析189例表淺食管癌病人，其中47例腫瘤局限于黏膜層，142例累及黏膜下層。研究表明，當(dāng)腫瘤位于黏膜層時(shí)，其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率為4.3%(2/47)；當(dāng)腫瘤累及黏膜下層，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率增高至33.1%(47/142)。因此認(rèn)為，內(nèi)鏡治療僅適用于腫瘤位于黏膜層且病變范圍小于2cm的病灶；腫瘤一旦累及黏膜下層，建議外科手術(shù)行徹底的淋巴結(jié)清掃[6]。既往的研究證實(shí)，表淺食管癌病人接受ESD治療后行食管切除術(shù)，并不增加食管癌切除的手術(shù)難度及術(shù)后并發(fā)癥，也不影響食管癌切除術(shù)后生存[7]。

二、經(jīng)膈肌裂孔和經(jīng)胸手術(shù)

在西方國(guó)家，食管癌手術(shù)的爭(zhēng)議在于食管入路的方式：經(jīng)膈肌裂孔入路手術(shù)和經(jīng)胸入路手術(shù)。1978年，Orringer等報(bào)道了經(jīng)膈肌裂孔食管切除(Transhiatal esophagectomy，THE)及頸部食管胃吻合術(shù)[8]。Depaula等[9]報(bào)道將腹腔鏡應(yīng)用于THE中的腹部操作中。THE是經(jīng)腹腔進(jìn)行胃的游離，將胃制作成管狀，并清掃腹腔淋巴結(jié)；向上沿著食管的四周將膈肌裂孔仔細(xì)游離，直至從食管的左側(cè)可以看見胸降主動(dòng)脈。然后在病人左頸部做一切口，游離出食管，將管狀胃通過膈肌裂孔沿食管床牽至頸部行食管-胃吻合術(shù)。THE由于不進(jìn)入胸腔，減少了肺部相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，但也不能進(jìn)行系統(tǒng)性的胸腔淋巴結(jié)清掃。此外，在食管剝離過程中容易出現(xiàn)出血，如果腫瘤與重要器官粘連或可導(dǎo)致更加嚴(yán)重的危險(xiǎn)。

針對(duì)經(jīng)膈肌裂孔和經(jīng)胸入路手術(shù)的爭(zhēng)議，1994年4月～2000年2月，荷蘭開展一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床研究比較兩種手術(shù)方式。該研究共計(jì)納入220例中下段食管以及胃食管交界處腫瘤病人(腺癌197例)，其中106例病人分配至經(jīng)膈肌裂孔手術(shù)組，114例分配至經(jīng)胸手術(shù)組。圍手術(shù)期結(jié)果發(fā)現(xiàn)，經(jīng)膈肌裂孔手術(shù)減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，兩組病人肺部感染發(fā)生率分別為27%和57%，P<0.001。兩組病人5年生存率分別為34%和36%，P=0.71；對(duì)于術(shù)后存在1～8個(gè)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的病人，兩組病人的5年生存率分別為19%和39%，P=0.05。這些研究提示，對(duì)比經(jīng)膈肌裂孔手術(shù)，經(jīng)胸?cái)U(kuò)大范圍的淋巴結(jié)清掃對(duì)于伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病人具有潛在獲益[10]。

三、經(jīng)胸手術(shù)：左胸和右胸入路

對(duì)于可切除的進(jìn)展期食管癌病人來說，根治性手術(shù)仍是目前最重要的治療方式。我國(guó)經(jīng)胸入路手術(shù)方式普遍開展，而爭(zhēng)議在于經(jīng)左胸入路和經(jīng)右胸入路手術(shù)。Sweet 等[11]報(bào)道了經(jīng)左胸入路切除食管癌、以胃代替食管的治療方法，該術(shù)式具有操作簡(jiǎn)單方便、手術(shù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，在臨床中獲得廣泛應(yīng)用，并曾經(jīng)是國(guó)內(nèi)很多胸外科醫(yī)生常用的手術(shù)方式。然而，左胸入路的手術(shù)方式由于胸腔解剖結(jié)構(gòu)的限制，清掃上縱膈淋巴結(jié)以及腹腔淋巴結(jié)困難。同時(shí)，左胸入路會(huì)損害到膈肌的完整性，對(duì)病人的呼吸與循環(huán)功能造成不利影響[12]。近年來，對(duì)于食管癌病人實(shí)施左胸入路術(shù)的臨床操作逐漸減少[13-14]。

目前，經(jīng)右胸入路手術(shù)逐漸廣泛。右胸和上腹兩切口食管癌切除(Ivor-Lewis術(shù)式)由Lewis在1946年報(bào)道[15]。右胸入路具有很好的顯露完整食管床的優(yōu)點(diǎn)，為上縱隔淋巴結(jié)的清掃提供方便；通過打開腹腔還能更好的游離胃組織，徹底地清掃賁門周圍、胃左動(dòng)脈旁、腹腔干及肝總動(dòng)脈周圍等腹腔淋巴結(jié)。同時(shí)，經(jīng)右胸手術(shù)避免了膈肌切開，使病人術(shù)后的呼吸功能得到了保護(hù)，如果腫瘤侵犯到奇靜脈或者主動(dòng)脈弓，它亦有較高的切除率。

左胸入路手術(shù)創(chuàng)傷小，但淋巴結(jié)清掃范圍不足；右胸入路手術(shù)增加手術(shù)切口，但縱膈淋巴清掃更為徹底。因此，兩種手術(shù)方式在手術(shù)安全性以及病人長(zhǎng)期生存方面一直存在爭(zhēng)議。因此，復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院于2010年5月～2012年7月共計(jì)入組300例中下段食管癌病人，1比1隨機(jī)分組接受左胸或右胸入路手術(shù)。圍手術(shù)結(jié)果表明：兩種手術(shù)方式均為治療胸內(nèi)中下段食管癌的安全術(shù)式；長(zhǎng)期生存結(jié)果表明：和左胸入路手術(shù)相比，右胸入路能夠改善食管鱗狀細(xì)胞癌病人的無病生存(Disease-free survival，DFS)和總體生存(Overall survival，OS)，其3年DFS和3年OS分別為62%和74%(左胸術(shù)式分別為52%和60%)，這種獲益對(duì)伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者更為顯著[16]。

四、腔鏡食管手術(shù)

Cuschieri等[17]于1992年報(bào)道了胸腔鏡食管癌切除術(shù)；1999年Watson及Nguyen等[18-19]報(bào)道了胸腹腔鏡聯(lián)合下食管切除術(shù)。近年來，隨著腔鏡技術(shù)的日趨嫻熟及腔鏡器械的發(fā)展，微創(chuàng)食管癌切除術(shù)(Minimally invasive esophagectomy,MIE)在食管癌的外科治療中所占比例逐漸提高。腔鏡對(duì)于組織結(jié)構(gòu)具有放大的作用，能夠使術(shù)野更加清晰，降低了手術(shù)出血的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)淋巴結(jié)的清掃也更加精細(xì)徹底。奧地利的Johannes Bodner等[20]于2004年報(bào)道了首例使用達(dá)芬奇機(jī)器人成功完成食管癌切除手術(shù)，機(jī)器人輔助胸腹腔鏡聯(lián)合食管切除術(shù)因其手術(shù)臂操作穩(wěn)定、3D視野和鉸鏈?zhǔn)焦ぞ吒幼杂?、靈活的操作維度，可實(shí)現(xiàn)更加精細(xì)的解剖分離。2009年6月～2011年3月，歐洲5家醫(yī)學(xué)中心將115例食管癌病人被隨機(jī)接受開放食管切除手術(shù)(n=56)或腔鏡食管切除手術(shù)(n=59)。該研究的主要觀察終點(diǎn)為術(shù)后兩周內(nèi)的肺部感染情況。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：和開放手術(shù)相比，腔鏡手術(shù)組病人肺部并發(fā)癥發(fā)生率降低、住院時(shí)間縮短、疼痛程度改善。進(jìn)一步隨訪證明，開放手術(shù)組和腔鏡手術(shù)組的3年OS，分別為41.2%和42.9%，P=0.633，3年DFS分別為37.3%和42.9%，P=0.602[21]。然而，該項(xiàng)研究設(shè)計(jì)的觀察終點(diǎn)為術(shù)后肺部感染，其針對(duì)長(zhǎng)期生存的評(píng)估效能不足，需要進(jìn)一步的臨床研究明確其價(jià)值。

五、食管癌的三野淋巴結(jié)清掃

由于食管管壁內(nèi)及其周圍豐富的淋巴脈管網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)，食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可發(fā)生在頸部、胸腔及腹部。為改善食管癌病人的生存，日本學(xué)者在上世界八十年代開展包括雙側(cè)頸部、縱隔和腹腔的三野淋巴結(jié)清掃。1991年，Isono等在日本的一項(xiàng)全國(guó)范圍分析中發(fā)現(xiàn)，1 740例經(jīng)過三野淋巴結(jié)清掃的病人5年OS為34%，而2 670例經(jīng)過兩野淋巴結(jié)清掃的病人5年OS為27%(P<0.001)。這項(xiàng)回顧性研究促進(jìn)了三野淋巴結(jié)清掃在日本的開展。1994年，Akiyama在Annals of Surgery報(bào)道了三野淋巴結(jié)清掃術(shù)后高達(dá)55%的5年OS，更進(jìn)一步確定了其價(jià)值。然而該術(shù)式由于具有創(chuàng)傷大，在改善病人長(zhǎng)期生存方面仍存爭(zhēng)議。因此，在國(guó)際范圍并未獲得廣泛認(rèn)可。既往針對(duì)三野淋巴結(jié)清掃和傳統(tǒng)兩野淋巴結(jié)清掃的臨床研究，由于樣本例數(shù)較少，所得結(jié)論并不一致，三野淋巴結(jié)清掃的價(jià)值仍不明確[22]。

2013年3月～2016年11月，復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院共計(jì)入組400例病人，隨機(jī)接受三野或兩野淋巴清掃，該研究的觀察終點(diǎn)為總體生存。該研究在200例行三野淋巴結(jié)清掃的病人中，發(fā)現(xiàn)43例病人(21.5%)存在頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。因此，和兩野淋巴結(jié)清掃相比，三野淋巴結(jié)清掃提供了更加準(zhǔn)確的疾病分分期。和傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為三野淋巴結(jié)清掃增加手術(shù)創(chuàng)傷的觀點(diǎn)不同，該項(xiàng)研究證實(shí)，三野淋巴結(jié)清掃并未增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，兩組病人術(shù)后并發(fā)癥的嚴(yán)重程度相似，住院時(shí)間相仿[23]。在進(jìn)一步的長(zhǎng)期隨訪中發(fā)現(xiàn)，兩組病人的5年OS均為63%，P=0.912；兩野組的5年DFS為53%，而三野組為59%，P=0.371[24]。因此，對(duì)于術(shù)前檢查不存在可疑頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的中下段食管癌病人，和兩野淋巴結(jié)清掃相比，三野淋巴結(jié)清掃并不改善這些病人的長(zhǎng)期生存。

六、總結(jié)

內(nèi)鏡治療具有創(chuàng)傷小、術(shù)后生活治療高的優(yōu)點(diǎn)，適用于腫瘤局限于黏膜層的病人；當(dāng)腫瘤累及黏膜下層時(shí)，由于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率較高，建議手術(shù)行徹底的淋巴結(jié)清掃。經(jīng)膈肌裂孔手術(shù)和經(jīng)胸入路手術(shù)相比，術(shù)后肺部感染發(fā)生率較低，但經(jīng)胸入路手術(shù)由于能夠進(jìn)行徹底的淋巴結(jié)清掃，具有改善病人長(zhǎng)期生存的可能。在經(jīng)胸入路的手術(shù)方式中，左胸和右胸入路術(shù)式均為治療中下段食管癌的安全術(shù)式；和左胸入路相比，右胸入路手術(shù)能夠進(jìn)行徹底的全縱膈范圍淋巴結(jié)清掃，能夠改善病人的長(zhǎng)期生存，并且這種獲益對(duì)于伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者更為顯著。腔鏡食管癌切除具有減少術(shù)后并發(fā)癥，提高病人生活質(zhì)量的優(yōu)勢(shì)，其長(zhǎng)期生存的價(jià)值仍有待進(jìn)一步的研究明確。隨著手術(shù)技術(shù)的提高，三野淋巴結(jié)清掃并未增加病人手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，提供了更加準(zhǔn)確的疾病分期；但對(duì)于術(shù)前檢查未發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的中下段食管癌病人，和兩野淋巴結(jié)清掃相比，并未改善病人的長(zhǎng)期生存。