新型冠狀病毒肺炎疫情背景下對(duì)呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的幾點(diǎn)思考

劉麗華 孔晉亮 覃壽明

2020年新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)肆虐全球，截止2020年5月31日，全球確診病例累計(jì)超過(guò)600萬(wàn)例，死亡病例超過(guò)30萬(wàn)例。我國(guó)在全國(guó)人民的共同努力下，目前抗擊COVID-19取得了階段性成就。呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科(Pulmonary and Critical Care Medicine，PCCM)首當(dāng)其沖站在了這場(chǎng)防疫大戰(zhàn)的第一線，呼吸學(xué)科作為本次抗疫斗爭(zhēng)的主力軍，作出了重大貢獻(xiàn)。迄今為止全國(guó)近4萬(wàn)醫(yī)務(wù)人員馳援武漢，據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科的醫(yī)護(hù)人員近6000余人，擔(dān)任過(guò)中華醫(yī)學(xué)及中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)呼吸分會(huì)委員的知名教授就有160余名。PCCM的醫(yī)護(hù)人員戰(zhàn)斗在這場(chǎng)戰(zhàn)役的各個(gè)角落，定點(diǎn)醫(yī)院搶救全國(guó)危重癥患者的主力軍，方艙醫(yī)院各省醫(yī)療隊(duì)人員構(gòu)成中，PCCM醫(yī)生約占一半，是方艙醫(yī)院病人的救治中的核心戰(zhàn)斗力。

2017年8部門聯(lián)合出臺(tái)了《關(guān)于開(kāi)展?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》[1]，神經(jīng)外科、呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)和心血管病學(xué)3個(gè)?？坡氏葐?dòng)專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(以下簡(jiǎn)稱“專培”)制度試點(diǎn)，在全國(guó)啟動(dòng)并逐步推行。目前專培作為PCCM學(xué)科建設(shè)及人才儲(chǔ)備重要的戰(zhàn)略發(fā)展，在王辰院士的帶領(lǐng)及部署下，已在全國(guó)范圍逐步開(kāi)展起來(lái)，并取得了一定的進(jìn)步。我院獲2018年第一批?？漆t(yī)師培訓(xùn)基地，至今專培工作已經(jīng)開(kāi)展近三年。本文通過(guò)結(jié)合新型冠狀病毒肺炎疫情這一特殊的重大的公共衛(wèi)生事件背景，對(duì)PCCM專培的現(xiàn)狀提出幾點(diǎn)思考，旨在探討新時(shí)代形勢(shì)下，其所面臨的新挑戰(zhàn)，綜合提高PCCM專科醫(yī)師培訓(xùn)水平，促進(jìn)呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展。

提高對(duì)公共衛(wèi)生突發(fā)事件的應(yīng)激意識(shí)

呼吸道傳染性疾病無(wú)論在歷史上還是當(dāng)下，都是對(duì)社會(huì)造成嚴(yán)重影響的公共衛(wèi)生事件。無(wú)論是西班牙美國(guó)流感，還是急性呼吸綜合征(SARS)，或COVID-19，都經(jīng)呼吸道傳染，呼吸學(xué)科承擔(dān)了最主要的診療任務(wù)。目前，我國(guó)PCCM專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)模式，主要參照“呼吸內(nèi)科專培標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則”[2]進(jìn)行，對(duì)于常見(jiàn)或新發(fā)的呼吸道傳染性疾病暫未設(shè)置針對(duì)性的教學(xué)內(nèi)容。筆者認(rèn)為，作為新形勢(shì)下的PCCM?？漆t(yī)師，必須掌握常見(jiàn)傳染性的病毒性肺炎的診治，包括流感副流感病毒肺炎，呼吸道合胞病毒肺炎,SARS，中東呼吸綜合征(MERS)，COVID-19等。對(duì)于季節(jié)性發(fā)病，不明原因的肺炎，必須重視流行病史的采集，并且具有高度的警惕性和診斷性意識(shí)，同時(shí)具備相應(yīng)的診治能力。

加強(qiáng)及重視呼吸危重癥監(jiān)護(hù)(RICU)的專培

中國(guó)疾病控制預(yù)防中心(CDC)的一份報(bào)告顯示，約44,500例確診感染者中，重癥及危重癥病例的占比為19%，總病死率為2.3%[3]。在意大利，所有COVID-19確診病例中，收入ICU的比例為12%，3月中旬的估計(jì)病死率為5.8%[4]。此次全球COVID-19疫情，由于高占比的危重癥患者，ICU醫(yī)療資源的匱乏，包括床位、熟練掌握機(jī)械通氣的ICU醫(yī)師護(hù)士，成為抗疫成敗的重點(diǎn)環(huán)節(jié)。培養(yǎng)醫(yī)學(xué)理論扎實(shí)，技術(shù)水平精湛的高素質(zhì)的RICU?？漆t(yī)師，是PCCM專培一項(xiàng)重要的使命和戰(zhàn)略。PCCM專培除參照“呼吸內(nèi)科專培標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則”里有關(guān)ICU的培訓(xùn)目標(biāo)外，針對(duì)RICU培訓(xùn)重點(diǎn)可集中于以下幾個(gè)方面：①.注重培養(yǎng)診治疑難危重癥患者的能力；②.熟練掌握機(jī)械通氣技術(shù)及ICU各項(xiàng)操作技術(shù)；③.掌握體外膜肺氧合(Extracorporeal Membrane Oxygenation，ECMO)技術(shù)；④.掌握基本的呼吸內(nèi)鏡操作技術(shù)等。就培訓(xùn)模式而言，除嚴(yán)格執(zhí)行完成9個(gè)月的重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)輪轉(zhuǎn)計(jì)劃外，應(yīng)建立完善的ICU臨床核心勝任力的考核標(biāo)準(zhǔn)。

建立傳染性呼吸道疾病的醫(yī)務(wù)人員防控意識(shí)

截止2020年3月初，我國(guó)3000多醫(yī)務(wù)人員感染COVID-19, 目前41例抗疫醫(yī)務(wù)人員殉職。截止2020年4月15日，美國(guó)CDC公布美國(guó)近9300名醫(yī)護(hù)人員感染了COVID-19，27例殉職。無(wú)情的疫情奪去了很多戰(zhàn)友的生命，而繼續(xù)前行的醫(yī)者，必須學(xué)會(huì)疫情防控知識(shí)，采取正確恰當(dāng)?shù)姆椒ūＷo(hù)自身。世界衛(wèi)生組織(WHO)今年3月頒布了COVID-19防護(hù)的臨時(shí)指南[5]，英國(guó)、香港等地也相繼頒布了醫(yī)務(wù)人員防護(hù)指南[6-7]，美國(guó)感染病協(xié)會(huì)于今年4月頒布了最新的COVID-19的臨床管理指南[8]，推薦意見(jiàn)在常規(guī)診療COVID-19病人時(shí)佩戴外科口罩或N95口罩；進(jìn)行產(chǎn)生氣溶膠相關(guān)操作(如面罩給氧、氣管插管、氣管鏡等)時(shí)，穿戴防護(hù)服及防護(hù)鏡、佩戴N95口罩。在充分做好防護(hù)措施的前提下，醫(yī)護(hù)人員還是可以做到可防可控。另外防控知識(shí)還應(yīng)包括自我防護(hù)的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，正確穿戴各類防護(hù)用品，病房或門急診環(huán)境下發(fā)熱患者的診治流程，PCCM侵入性操作流程，出現(xiàn)疑似或確診患者時(shí)的防控、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)運(yùn)流程等。

特殊疫情時(shí)期培訓(xùn)方式的多樣性和靈活性

由于疫情原因，聚集性風(fēng)險(xiǎn)不容小覷，今年很多PCCM專培基地的培訓(xùn)課程都被迫暫緩。因此必須結(jié)合新媒體等線上傳播平臺(tái)資源進(jìn)行培訓(xùn)，建議采用線上培訓(xùn)加小范圍線下帶教的模式。各基地可通過(guò)微信群、公眾號(hào)等新媒體形式進(jìn)行線上培訓(xùn)，也可利用騰訊會(huì)議等已有的互聯(lián)網(wǎng)工具進(jìn)行語(yǔ)音或視頻電話進(jìn)行線上培訓(xùn)和討論。授課教師也通過(guò)錄課的方式進(jìn)行教學(xué)授課，各學(xué)員和導(dǎo)師之間也可通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)隨時(shí)互動(dòng)討論進(jìn)行教學(xué)活動(dòng)。PCCM培訓(xùn)及教學(xué)方式應(yīng)與時(shí)俱進(jìn)，順勢(shì)調(diào)整，使各學(xué)員均能順利完成培訓(xùn)任務(wù)。

疫情下對(duì)PCCM臨床研究培訓(xùn)的啟示

我國(guó)的臨床研究與國(guó)際發(fā)達(dá)國(guó)家的差距十分明顯。一直以來(lái)臨床診療指南少有來(lái)自中國(guó)的研究證據(jù)，自主研發(fā)的創(chuàng)新藥物屈指可數(shù)。臨床研究能力不足是我國(guó)臨床醫(yī)學(xué)創(chuàng)新和藥物/醫(yī)療器械創(chuàng)新的最大瓶頸，已是全社會(huì)的共識(shí)。但這次疫情，中國(guó)醫(yī)學(xué)界的表現(xiàn)可圈可點(diǎn)。據(jù)日本文部科學(xué)省科學(xué)技術(shù)學(xué)術(shù)政策研究所發(fā)布的最新調(diào)查顯示，在針對(duì)新型冠狀病毒感染肺炎以及新型冠狀病毒的研究當(dāng)中，中國(guó)發(fā)表的學(xué)術(shù)論文數(shù)量排名全球首位。特別是在臨床病例分析與重癥SARS的比較研究等領(lǐng)域表現(xiàn)突出[9]。同時(shí)，針對(duì)COVID-19的臨床研究，據(jù)統(tǒng)計(jì)從2020年1月23日至2020年3月5日，由中國(guó)臨床研究人員申請(qǐng)主辦，在中國(guó)臨床試驗(yàn)注冊(cè)中心(www.chictr.org.cn)[10]和美國(guó)臨床試驗(yàn)注冊(cè)網(wǎng)站(www.clinicaltrials.gov)[11]兩個(gè)平臺(tái)上登記注冊(cè)，并已經(jīng)或?qū)⒁谥袊?guó)境內(nèi)進(jìn)行的針對(duì)COVID-19的各類臨床研究項(xiàng)目達(dá)到381個(gè)，其中干預(yù)性臨床試驗(yàn)項(xiàng)目249個(gè)。臨床研究是臨床醫(yī)生的科研基石，臨床研究的參與度不僅反應(yīng)了醫(yī)生本身的專業(yè)深度，也反應(yīng)了一個(gè)學(xué)科，乃至一個(gè)醫(yī)院的科研持續(xù)發(fā)展能力。對(duì)于PCCM專培的科研培訓(xùn)，應(yīng)以學(xué)員個(gè)體專業(yè)興趣為導(dǎo)向，普及及學(xué)習(xí)基本的臨床科研思維及方法，旨在掌握各類臨床研究的研究方法，從臨床的數(shù)據(jù)中尋找治療的證據(jù)，從臨床出發(fā)，最終回歸于臨床。

重視PCCM?？七M(jìn)修和單向進(jìn)修

PCCM“?？七M(jìn)修”和“單項(xiàng)進(jìn)修”可作為現(xiàn)階段培養(yǎng)?？迫瞬诺闹匾a(bǔ)充手段。為已經(jīng)進(jìn)入呼吸科門檻、成為?？漆t(yī)師的醫(yī)生提供的為期1年的?？七M(jìn)修簡(jiǎn)稱“專修”；若想在某一領(lǐng)域深入推進(jìn)，比如呼吸介入、危重癥等，可以采取為期三個(gè)月至半年不等的單項(xiàng)進(jìn)修的辦法，簡(jiǎn)稱“單修”?！皩Ｅ唷薄皩Ｐ蕖薄皢涡蕖笔轻槍?duì)PCCM?？迫瞬盘蓐?duì)建設(shè)的培訓(xùn)體系，旨在構(gòu)建素質(zhì)優(yōu)良的呼吸學(xué)科隊(duì)伍，彌補(bǔ)亞專業(yè)人才短缺的問(wèn)題。

加強(qiáng)PCCM專培醫(yī)學(xué)英語(yǔ)能力及英語(yǔ)溝通能力培訓(xùn)

截止目前，COVID-19已累計(jì)全球220多個(gè)國(guó)家，疫情肆虐全球，公共衛(wèi)生健康全球化的趨勢(shì)，在歷史進(jìn)程中從未像當(dāng)今這般迫在眉睫。各國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時(shí)分享COVID-19的診治經(jīng)驗(yàn)、防控經(jīng)驗(yàn)、危重癥患者的診治體會(huì)、醫(yī)務(wù)工作人員的三級(jí)防控措施等，都是全人類從前未知的經(jīng)歷。因此，英語(yǔ)能力成為公共衛(wèi)生全球化的必備條件和工具。PCCM專培期間應(yīng)注重培養(yǎng)學(xué)員的專業(yè)外語(yǔ)閱讀聽(tīng)說(shuō)能力，及溝通表達(dá)能力，旨在為加強(qiáng)國(guó)際交流儲(chǔ)備人才，培養(yǎng)高綜合素質(zhì)的呼吸學(xué)科專科醫(yī)師隊(duì)伍。

加強(qiáng)人文素質(zhì)培養(yǎng)

截止今年3月，本次新冠疫情全國(guó)各地馳援武漢的醫(yī)務(wù)人員已經(jīng)超過(guò)4萬(wàn)人，其中絕大部分是PCCM及ICU醫(yī)護(hù)人員。他們用生命、智慧和專業(yè)知識(shí)與病毒抗?fàn)?，保護(hù)了全國(guó)人民的安危，踐行了莊重神圣的希格拉底醫(yī)學(xué)誓言“為服務(wù)人類而獻(xiàn)身；我將患者的健康和福祉置于首位；我將尊重患者的自主權(quán)和尊嚴(yán)；我將保持對(duì)人類生命的最大尊重；我將不容許年齡、疾病或殘疾、信仰、民族、性別、國(guó)籍、政治立場(chǎng)、種族、性取向、社會(huì)地位或其他任何因素干預(yù)我的職責(zé)和我的患者”。醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)教育一直是醫(yī)學(xué)教育的核心基石，PCCM?？漆t(yī)師是精英教學(xué)，醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)也應(yīng)納入專培的一項(xiàng)核心勝任力的重要考核指標(biāo)。姚文華等研究報(bào)道，職業(yè)精神作為?？漆t(yī)師勝任力評(píng)價(jià)指標(biāo)的一級(jí)指標(biāo)，包括“救死扶傷，堅(jiān)持‘以患者為中心’；目標(biāo)明確，有信心應(yīng)對(duì)挑戰(zhàn)；以身作則，行為值得信賴；追求卓越，對(duì)生命保持敬畏”[12]。紀(jì)婷婷等通過(guò)文獻(xiàn)研究、專家半結(jié)構(gòu)式訪談、調(diào)查問(wèn)卷等方法，構(gòu)建了PCCM醫(yī)師能力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。此體系借鑒了美國(guó)Milestone項(xiàng)目中關(guān)于內(nèi)科學(xué)和內(nèi)科學(xué)亞專科的一些具體的評(píng)價(jià)指標(biāo)[13]，同時(shí)也保證了PCCM專科臨床能力指標(biāo)歸類的專業(yè)性和可靠性。其中“職業(yè)素養(yǎng)”作為五個(gè)一級(jí)指標(biāo)之一，納入PCCM醫(yī)師能力評(píng)價(jià)體系[14]。

王辰院士在2020年4月CHEST雜志發(fā)表題為“中國(guó)武漢，PCCM一線抗擊COVID-19”一文中,高度肯定了PCCM學(xué)科建設(shè)發(fā)展成績(jī)?cè)诖舜慰箵粢咔橹兴鸬闹辛黜浦饔茫琍CCM專培在學(xué)科建設(shè)發(fā)展中的長(zhǎng)遠(yuǎn)戰(zhàn)略作用[15]。2020年的新冠肺炎疫情，雖然給人類帶了災(zāi)難性的傷痛，但對(duì)于我們PCCM人而言，沉痛的同時(shí)也是這個(gè)時(shí)代的契機(jī)。痛定思痛后，我們只能化悲痛為力量，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，培養(yǎng)儲(chǔ)備人才，優(yōu)化PCCM專培框架，提高專培效率，為這一利在千秋，福澤萬(wàn)代的事業(yè)盡一份綿薄之力。