團隊式早期康復(fù)護理對預(yù)防危重癥機械通氣患者ICU綜合征及預(yù)后的影響

夏爽 賀文靜 楊旭紅

ICU綜合征是指ICU危重癥患者監(jiān)護過程中出現(xiàn)的認知障礙、思維紊亂、情感障礙及行動異常等臨床病癥[1]。ICU綜合征不僅加重患者病情，延長入住ICU時間，而且會導(dǎo)致患者記憶功能減退，增加出院后創(chuàng)傷應(yīng)激，降低其生活質(zhì)量[2]。機械通氣對救治危重癥患者有重要作用，現(xiàn)已成為呼吸功能障礙、呼吸心跳驟停等疾病的主要治療方法，但機械通氣期間患者需要進行各種插管，并需要采用各種儀器監(jiān)護，加之嚴格的探視制度，容易使患者出現(xiàn)心理壓力，而心理因素是引起ICU綜合征的危險因素之一[3-5]。研究指出[6]，ICU綜合征是由多種因素引起的，通過采取有效的措施減輕ICU環(huán)境對患者造成的心理壓力，改善患者機體功能，縮短患者ICU入住時間，將有助于預(yù)防ICU綜合征發(fā)生。考慮到引起ICU綜合征的因素較多，本研究于2020年1—12月協(xié)同重癥醫(yī)生、心理咨詢師、康復(fù)科醫(yī)生、責(zé)任護士及康復(fù)治療師成立多學(xué)科團隊，對ICU機械通氣患者實施早期康復(fù)護理指導(dǎo)，從而有效降低患者ICU綜合征發(fā)生率，改善預(yù)后。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020年1—12月ICU危重癥機械通氣患者104例為研究對象，納入條件：年齡18～70歲；有創(chuàng)機械通氣時間>72 h；急性生理與慢性健康評分(APACHEⅡ）評分>12分；入組時Barthel指數(shù)>70分；患者自愿入組，已簽署同意書。排除條件：合并腦卒中、格林巴利綜合征等影響神經(jīng)系統(tǒng)疾病；合并燒傷、顱內(nèi)高壓、腫瘤晚期；不能積極配合護理；精神疾病、認知障礙、語言交流障礙。按照組間基本特征匹配的原則分為觀察組和對照組，每組52例，觀察組中男28例，女24例；年齡32～70歲，平均48.25±3.48歲；入院時APACHEⅡ18～25分，平均21.85±3.42分；全身性感染相關(guān)性器官功能衰竭評分（SOFA）7～12分，平均8.96±0.96分；學(xué)歷：初中及以下22例，高中/中職18例，大?；蛞陨?2例。對照組中男30例，女22例；年齡32～72歲，平均48.96±3.65歲； APACHEⅡ評分18～25分，平均22.36±3.89分；SOFA評分7～12分，平均9.10±1.01分；學(xué)歷：初中及以下20例，高中/中職20例，大專或以上12例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 患者入住ICU期間行常規(guī)護理干預(yù)，引導(dǎo)患者取適宜體位、體位轉(zhuǎn)換、關(guān)節(jié)活動、氣壓治療、排痰。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上實施團隊式康復(fù)護理。由重癥醫(yī)生1名、康復(fù)科醫(yī)生1名、康復(fù)治療師2名、責(zé)任護士2名、心理咨詢師1名組成護理小組。其中，康復(fù)科醫(yī)生、康復(fù)治療師參與重癥醫(yī)生查房并根據(jù)患者生命體征搜集康復(fù)問題同時制定處理方案，康復(fù)科醫(yī)生及康復(fù)治療師查房了解患者基礎(chǔ)情況后為其制訂康復(fù)計劃，將訓(xùn)練情況上報到給重癥醫(yī)生。待患者意識恢復(fù)后，心理咨詢師展開心理疏導(dǎo)，向患者講解ICU綜合征發(fā)生原理及危害，并告知患者ICU中各種監(jiān)測儀器報警的目的及原理，同時根據(jù)患者生命體征調(diào)整儀器報警范圍。責(zé)任護士需做好管道管理，密切監(jiān)測患者生命體征，輔助患者進行康復(fù)練習(xí)?？祻?fù)科醫(yī)生結(jié)合患者實際情況展開分層練習(xí)，具體如下：①第一級。四肢關(guān)節(jié)小于正常活動10°的被動運動，重復(fù)5次以上，引導(dǎo)胸廓被動擴張、被動觸發(fā)腹式呼吸、輔助呼吸機，需要用的設(shè)備包含體外膈肌起搏器、神經(jīng)肌肉刺激治療儀。②第二級。主動活動、仰臥翻身練習(xí)、腳踏車功能練習(xí)。肺功能練習(xí)主要包括有效咳嗽、主動呼吸循環(huán)技術(shù)（包括呼吸控制、胸廓擴張、用力呼氣技術(shù)）以及輔助呼吸肌群的訓(xùn)練。床上引導(dǎo)患者梳頭、穿衣、吃飯等日常操作練習(xí)。③第三級。指導(dǎo)患者床邊活動，下肢垂放條件下練習(xí)股四頭肌肌力抗重。④第四級。床椅轉(zhuǎn)移或坐站訓(xùn)練。⑤第五級。原地踏步及邁步訓(xùn)練。以上訓(xùn)練每周 5 次，每日2 次，每次20～30 min，直至患者轉(zhuǎn)至普通病房。待生命體征穩(wěn)定后，通常24 h即可康復(fù)訓(xùn)練。詳細治療強度應(yīng)結(jié)合患者身體情況調(diào)節(jié)，例如患者不能進行下一級練習(xí)則回到原級練習(xí)。

1.3 觀察指標

（1）ICU環(huán)境壓力：采用蘇麗靜等翻譯的ICU環(huán)境壓力源量表（ICUESS）[7]評價，包括自我感受、治療環(huán)境、人文環(huán)境、物理環(huán)境4個維度，合計42個條目，每個條目賦值1～4分，總分42～168分，評分越高提示患者感受壓力越大，量表Cronbach’s α系數(shù)為0.79～0.86，提示量表信效度理想。

（2）ICU綜合征診斷標準：采用ICU意識模糊評估量表（CAM-ICU）[8]評價，內(nèi)容包括：①患者意識狀態(tài)出現(xiàn)波動或發(fā)生急性變化；②思維紊亂；③注意力缺陷；④意識狀態(tài)轉(zhuǎn)變?；颊叱霈F(xiàn)①②③或出現(xiàn)①②④則診斷為ICU綜合征。

（3）預(yù)后：記錄兩組患者ICU綜合征癥狀持續(xù)時間、機械通氣時間、入住ICU時間、住院時間。

（4）滿意率：采用ICU自擬的“ICU患者護理滿意度調(diào)查問卷”評價，問卷從ICU環(huán)境、ICU基礎(chǔ)護理、?？谱o理、護理宣教等方面評價，合計25個條目，每個條目根據(jù)患者滿意度賦值1～4分，總分25～100分，總分>90分為滿意。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以“均數(shù)±標準差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗；計數(shù)資料計算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后兩組患者ICU環(huán)境壓力評分比較

干預(yù)前，兩組ICUESS各維度評分及總分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后，觀察組自我感受、治療環(huán)境、人文環(huán)境、物理環(huán)境及總分均低于對照組（P<0.05），見表1。

表1 干預(yù)前后兩組患者ICU環(huán)境壓力評分比較（分）

2.2 兩組患者預(yù)后情況比較

護理后，觀察組ICU綜合征癥狀持續(xù)時間、機械通氣時間、入住ICU時間、住院時間均短于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者預(yù)后情況比較（d）

2.3 兩組患者ICU綜合征發(fā)生率及滿意率比較

護理后，觀察組ICU綜合征發(fā)生率低于對照組（P<0.05），觀察組護理滿意率高于對照組（P<0.05），見表3。

表3 兩組患者ICU綜合征發(fā)生率及滿意率比較

3 討論

3.1 團隊式康復(fù)護理可減輕危重癥機械通氣患者ICU環(huán)境壓力

ICU機械通氣患者長時間處于封閉環(huán)境中，容易產(chǎn)生焦慮、恐懼情緒，加之ICU中各種儀器噪音及燈光，影響睡眠質(zhì)量，加重精神障礙，易導(dǎo)致患者產(chǎn)生心理壓力，從而引起ICU綜合征[9]。通過提高患者對ICU環(huán)境的認知，減少儀器產(chǎn)生的各種噪音，能有效減輕ICU環(huán)境對患者造成的心理壓力，預(yù)防ICU綜合征發(fā)生[10]。本研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后自我感受、治療環(huán)境、人文環(huán)境、物理環(huán)境及總分均低于對照組（P<0.05），表明團隊式早期康復(fù)護理可減輕危重癥機械通氣患者ICU環(huán)境壓力源。這是因為，團隊早期康復(fù)小組通過對患者實施心理指導(dǎo)，能有效減輕其不良情緒，同時，通過調(diào)整儀器噪音范圍能避免儀器過度報警，從而避免儀器報警聲音對患者產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)，減輕其心理壓力[11]。

3.2 團隊式康復(fù)護理可預(yù)防危重癥機械通氣患者發(fā)生ICU綜合征

ICU綜合征是預(yù)估重癥患者死亡率的重要指標，其與住院時間、認知功能有直接聯(lián)系[12]。危重癥患者由于器官功能衰竭、組織退行性病變，導(dǎo)致其神經(jīng)功能減退及機體代謝活動減少，容易發(fā)生ICU綜合征。此外，由于危重癥患者需要進行各種插管、頻繁吸痰導(dǎo)致其機體應(yīng)激反應(yīng)加重，從而使ICU綜合征發(fā)生率更高[13]。有研究指出[14]，ICU綜合征增加患者住院期間死亡率，延長住院時間，增加治療費用，導(dǎo)致患者出院后認知功能障礙，影響其出院后生活質(zhì)量。本研究為了降低危重癥患者ICU綜合征發(fā)生率，通過成立團隊管理小組對危重癥患者實施干預(yù)，結(jié)果顯示，觀察組患者ICU綜合征發(fā)生率低于對照組（P<0.05），表明團隊式早期康復(fù)護理可預(yù)防重癥機械通氣患者ICU綜合征發(fā)生。

3.3 團隊式康復(fù)護理對重癥機械通氣患者預(yù)后及滿意率的影響

本研究結(jié)果顯示，觀察組ICU綜合征癥狀持續(xù)時間、機械通氣時間、入住ICU時間、住院時間均短于對照組（P<0.05），觀察組護理滿意率高于對照組（P<0.05），說明團隊式早期康復(fù)護理可改善危重癥機械通氣患者預(yù)后，提高其對護理工作的滿意率。由于ICU機械通氣患者處于鎮(zhèn)靜條件下，生理活動受限，導(dǎo)致患者長期臥床，從而影響患者血液循環(huán)，導(dǎo)致患者體內(nèi)鎮(zhèn)靜藥物代謝較慢，影響患者認知功能，不利于患者術(shù)后康復(fù)[15]。近年研究指出[16]，ICU機械通氣患者離床活動是可行的，康復(fù)訓(xùn)練能有效縮短機械通氣患者通氣時間及預(yù)后時間。研究認為[17]，ICU機械通氣患者呼吸肌與骨骼肌肌力降低，不利于縮短通氣時間。本研究對機械通氣患者進行團隊式早期康復(fù)指導(dǎo)，使其進行肢體功能鍛煉，能改善其肌肉功能，避免呼吸肌廢用性萎縮，從而改善呼吸功能，促進咳嗽排痰，縮短機械通氣時間，改善預(yù)后。

綜上所述，團隊式早期康復(fù)護理能有效減輕危重癥機械通氣患者ICU環(huán)境壓力源感知，降低ICU綜合征發(fā)生率，改善預(yù)后，提高滿意率。因此，盡早對ICU機械通氣患者開展循序漸進地康復(fù)指導(dǎo)，將有助于促進患者身心健康，預(yù)防ICU綜合征。