團(tuán)隊(duì)式早期康復(fù)護(hù)理對(duì)預(yù)防危重癥機(jī)械通氣患者ICU綜合征及預(yù)后的影響

夏爽 賀文靜 楊旭紅

ICU綜合征是指ICU危重癥患者監(jiān)護(hù)過(guò)程中出現(xiàn)的認(rèn)知障礙、思維紊亂、情感障礙及行動(dòng)異常等臨床病癥[1]。ICU綜合征不僅加重患者病情，延長(zhǎng)入住ICU時(shí)間，而且會(huì)導(dǎo)致患者記憶功能減退，增加出院后創(chuàng)傷應(yīng)激，降低其生活質(zhì)量[2]。機(jī)械通氣對(duì)救治危重癥患者有重要作用，現(xiàn)已成為呼吸功能障礙、呼吸心跳驟停等疾病的主要治療方法，但機(jī)械通氣期間患者需要進(jìn)行各種插管，并需要采用各種儀器監(jiān)護(hù)，加之嚴(yán)格的探視制度，容易使患者出現(xiàn)心理壓力，而心理因素是引起ICU綜合征的危險(xiǎn)因素之一[3-5]。研究指出[6]，ICU綜合征是由多種因素引起的，通過(guò)采取有效的措施減輕ICU環(huán)境對(duì)患者造成的心理壓力，改善患者機(jī)體功能，縮短患者ICU入住時(shí)間，將有助于預(yù)防ICU綜合征發(fā)生?？紤]到引起ICU綜合征的因素較多，本研究于2020年1—12月協(xié)同重癥醫(yī)生、心理咨詢(xún)師、康復(fù)科醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士及康復(fù)治療師成立多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，對(duì)ICU機(jī)械通氣患者實(shí)施早期康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)，從而有效降低患者ICU綜合征發(fā)生率，改善預(yù)后。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2020年1—12月ICU危重癥機(jī)械通氣患者104例為研究對(duì)象，納入條件：年齡18～70歲；有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間>72 h；急性生理與慢性健康評(píng)分(APACHEⅡ）評(píng)分>12分；入組時(shí)Barthel指數(shù)>70分；患者自愿入組，已簽署同意書(shū)。排除條件：合并腦卒中、格林巴利綜合征等影響神經(jīng)系統(tǒng)疾??；合并燒傷、顱內(nèi)高壓、腫瘤晚期；不能積極配合護(hù)理；精神疾病、認(rèn)知障礙、語(yǔ)言交流障礙。按照組間基本特征匹配的原則分為觀察組和對(duì)照組，每組52例，觀察組中男28例，女24例；年齡32～70歲，平均48.25±3.48歲；入院時(shí)APACHEⅡ18～25分，平均21.85±3.42分；全身性感染相關(guān)性器官功能衰竭評(píng)分（SOFA）7～12分，平均8.96±0.96分；學(xué)歷：初中及以下22例，高中/中職18例，大專(zhuān)或以上12例。對(duì)照組中男30例，女22例；年齡32～72歲，平均48.96±3.65歲； APACHEⅡ評(píng)分18～25分，平均22.36±3.89分；SOFA評(píng)分7～12分，平均9.10±1.01分；學(xué)歷：初中及以下20例，高中/中職20例，大專(zhuān)或以上12例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組 患者入住ICU期間行常規(guī)護(hù)理干預(yù)，引導(dǎo)患者取適宜體位、體位轉(zhuǎn)換、關(guān)節(jié)活動(dòng)、氣壓治療、排痰。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施團(tuán)隊(duì)式康復(fù)護(hù)理。由重癥醫(yī)生1名、康復(fù)科醫(yī)生1名、康復(fù)治療師2名、責(zé)任護(hù)士2名、心理咨詢(xún)師1名組成護(hù)理小組。其中，康復(fù)科醫(yī)生、康復(fù)治療師參與重癥醫(yī)生查房并根據(jù)患者生命體征搜集康復(fù)問(wèn)題同時(shí)制定處理方案，康復(fù)科醫(yī)生及康復(fù)治療師查房了解患者基礎(chǔ)情況后為其制訂康復(fù)計(jì)劃，將訓(xùn)練情況上報(bào)到給重癥醫(yī)生。待患者意識(shí)恢復(fù)后，心理咨詢(xún)師展開(kāi)心理疏導(dǎo)，向患者講解ICU綜合征發(fā)生原理及危害，并告知患者ICU中各種監(jiān)測(cè)儀器報(bào)警的目的及原理，同時(shí)根據(jù)患者生命體征調(diào)整儀器報(bào)警范圍。責(zé)任護(hù)士需做好管道管理，密切監(jiān)測(cè)患者生命體征，輔助患者進(jìn)行康復(fù)練習(xí)?？祻?fù)科醫(yī)生結(jié)合患者實(shí)際情況展開(kāi)分層練習(xí)，具體如下：①第一級(jí)。四肢關(guān)節(jié)小于正?；顒?dòng)10°的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，重復(fù)5次以上，引導(dǎo)胸廓被動(dòng)擴(kuò)張、被動(dòng)觸發(fā)腹式呼吸、輔助呼吸機(jī)，需要用的設(shè)備包含體外膈肌起搏器、神經(jīng)肌肉刺激治療儀。②第二級(jí)。主動(dòng)活動(dòng)、仰臥翻身練習(xí)、腳踏車(chē)功能練習(xí)。肺功能練習(xí)主要包括有效咳嗽、主動(dòng)呼吸循環(huán)技術(shù)（包括呼吸控制、胸廓擴(kuò)張、用力呼氣技術(shù)）以及輔助呼吸肌群的訓(xùn)練。床上引導(dǎo)患者梳頭、穿衣、吃飯等日常操作練習(xí)。③第三級(jí)。指導(dǎo)患者床邊活動(dòng)，下肢垂放條件下練習(xí)股四頭肌肌力抗重。④第四級(jí)。床椅轉(zhuǎn)移或坐站訓(xùn)練。⑤第五級(jí)。原地踏步及邁步訓(xùn)練。以上訓(xùn)練每周 5 次，每日2 次，每次20～30 min，直至患者轉(zhuǎn)至普通病房。待生命體征穩(wěn)定后，通常24 h即可康復(fù)訓(xùn)練。詳細(xì)治療強(qiáng)度應(yīng)結(jié)合患者身體情況調(diào)節(jié)，例如患者不能進(jìn)行下一級(jí)練習(xí)則回到原級(jí)練習(xí)。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）ICU環(huán)境壓力：采用蘇麗靜等翻譯的ICU環(huán)境壓力源量表（ICUESS）[7]評(píng)價(jià)，包括自我感受、治療環(huán)境、人文環(huán)境、物理環(huán)境4個(gè)維度，合計(jì)42個(gè)條目，每個(gè)條目賦值1～4分，總分42～168分，評(píng)分越高提示患者感受壓力越大，量表Cronbach’s α系數(shù)為0.79～0.86，提示量表信效度理想。

（2）ICU綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)：采用ICU意識(shí)模糊評(píng)估量表（CAM-ICU）[8]評(píng)價(jià)，內(nèi)容包括：①患者意識(shí)狀態(tài)出現(xiàn)波動(dòng)或發(fā)生急性變化；②思維紊亂；③注意力缺陷；④意識(shí)狀態(tài)轉(zhuǎn)變?；颊叱霈F(xiàn)①②③或出現(xiàn)①②④則診斷為ICU綜合征。

（3）預(yù)后：記錄兩組患者ICU綜合征癥狀持續(xù)時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、入住ICU時(shí)間、住院時(shí)間。

（4）滿(mǎn)意率：采用ICU自擬的“ICU患者護(hù)理滿(mǎn)意度調(diào)查問(wèn)卷”評(píng)價(jià)，問(wèn)卷從ICU環(huán)境、ICU基礎(chǔ)護(hù)理、專(zhuān)科護(hù)理、護(hù)理宣教等方面評(píng)價(jià)，合計(jì)25個(gè)條目，每個(gè)條目根據(jù)患者滿(mǎn)意度賦值1～4分，總分25～100分，總分>90分為滿(mǎn)意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后兩組患者ICU環(huán)境壓力評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組ICUESS各維度評(píng)分及總分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后，觀察組自我感受、治療環(huán)境、人文環(huán)境、物理環(huán)境及總分均低于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 干預(yù)前后兩組患者ICU環(huán)境壓力評(píng)分比較（分）

2.2 兩組患者預(yù)后情況比較

護(hù)理后，觀察組ICU綜合征癥狀持續(xù)時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、入住ICU時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者預(yù)后情況比較（d）

2.3 兩組患者ICU綜合征發(fā)生率及滿(mǎn)意率比較

護(hù)理后，觀察組ICU綜合征發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05），觀察組護(hù)理滿(mǎn)意率高于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者ICU綜合征發(fā)生率及滿(mǎn)意率比較

3 討論

3.1 團(tuán)隊(duì)式康復(fù)護(hù)理可減輕危重癥機(jī)械通氣患者ICU環(huán)境壓力

ICU機(jī)械通氣患者長(zhǎng)時(shí)間處于封閉環(huán)境中，容易產(chǎn)生焦慮、恐懼情緒，加之ICU中各種儀器噪音及燈光，影響睡眠質(zhì)量，加重精神障礙，易導(dǎo)致患者產(chǎn)生心理壓力，從而引起ICU綜合征[9]。通過(guò)提高患者對(duì)ICU環(huán)境的認(rèn)知，減少儀器產(chǎn)生的各種噪音，能有效減輕ICU環(huán)境對(duì)患者造成的心理壓力，預(yù)防ICU綜合征發(fā)生[10]。本研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后自我感受、治療環(huán)境、人文環(huán)境、物理環(huán)境及總分均低于對(duì)照組（P<0.05），表明團(tuán)隊(duì)式早期康復(fù)護(hù)理可減輕危重癥機(jī)械通氣患者ICU環(huán)境壓力源。這是因?yàn)?，團(tuán)隊(duì)早期康復(fù)小組通過(guò)對(duì)患者實(shí)施心理指導(dǎo)，能有效減輕其不良情緒，同時(shí)，通過(guò)調(diào)整儀器噪音范圍能避免儀器過(guò)度報(bào)警，從而避免儀器報(bào)警聲音對(duì)患者產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)，減輕其心理壓力[11]。

3.2 團(tuán)隊(duì)式康復(fù)護(hù)理可預(yù)防危重癥機(jī)械通氣患者發(fā)生ICU綜合征

ICU綜合征是預(yù)估重癥患者死亡率的重要指標(biāo)，其與住院時(shí)間、認(rèn)知功能有直接聯(lián)系[12]。危重癥患者由于器官功能衰竭、組織退行性病變，導(dǎo)致其神經(jīng)功能減退及機(jī)體代謝活動(dòng)減少，容易發(fā)生ICU綜合征。此外，由于危重癥患者需要進(jìn)行各種插管、頻繁吸痰導(dǎo)致其機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)加重，從而使ICU綜合征發(fā)生率更高[13]。有研究指出[14]，ICU綜合征增加患者住院期間死亡率，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加治療費(fèi)用，導(dǎo)致患者出院后認(rèn)知功能障礙，影響其出院后生活質(zhì)量。本研究為了降低危重癥患者ICU綜合征發(fā)生率，通過(guò)成立團(tuán)隊(duì)管理小組對(duì)危重癥患者實(shí)施干預(yù)，結(jié)果顯示，觀察組患者ICU綜合征發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05），表明團(tuán)隊(duì)式早期康復(fù)護(hù)理可預(yù)防重癥機(jī)械通氣患者ICU綜合征發(fā)生。

3.3 團(tuán)隊(duì)式康復(fù)護(hù)理對(duì)重癥機(jī)械通氣患者預(yù)后及滿(mǎn)意率的影響

本研究結(jié)果顯示，觀察組ICU綜合征癥狀持續(xù)時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、入住ICU時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組（P<0.05），觀察組護(hù)理滿(mǎn)意率高于對(duì)照組（P<0.05），說(shuō)明團(tuán)隊(duì)式早期康復(fù)護(hù)理可改善危重癥機(jī)械通氣患者預(yù)后，提高其對(duì)護(hù)理工作的滿(mǎn)意率。由于ICU機(jī)械通氣患者處于鎮(zhèn)靜條件下，生理活動(dòng)受限，導(dǎo)致患者長(zhǎng)期臥床，從而影響患者血液循環(huán)，導(dǎo)致患者體內(nèi)鎮(zhèn)靜藥物代謝較慢，影響患者認(rèn)知功能，不利于患者術(shù)后康復(fù)[15]。近年研究指出[16]，ICU機(jī)械通氣患者離床活動(dòng)是可行的，康復(fù)訓(xùn)練能有效縮短機(jī)械通氣患者通氣時(shí)間及預(yù)后時(shí)間。研究認(rèn)為[17]，ICU機(jī)械通氣患者呼吸肌與骨骼肌肌力降低，不利于縮短通氣時(shí)間。本研究對(duì)機(jī)械通氣患者進(jìn)行團(tuán)隊(duì)式早期康復(fù)指導(dǎo)，使其進(jìn)行肢體功能鍛煉，能改善其肌肉功能，避免呼吸肌廢用性萎縮，從而改善呼吸功能，促進(jìn)咳嗽排痰，縮短機(jī)械通氣時(shí)間，改善預(yù)后。

綜上所述，團(tuán)隊(duì)式早期康復(fù)護(hù)理能有效減輕危重癥機(jī)械通氣患者ICU環(huán)境壓力源感知，降低ICU綜合征發(fā)生率，改善預(yù)后，提高滿(mǎn)意率。因此，盡早對(duì)ICU機(jī)械通氣患者開(kāi)展循序漸進(jìn)地康復(fù)指導(dǎo)，將有助于促進(jìn)患者身心健康，預(yù)防ICU綜合征。