客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試在ICU護(hù)士層級(jí)考核中的應(yīng)用

劉家紅 張靜 樸美螢 許穎 何彬 秦玉菊

1975年Harden[1]首次提出客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試(objective structured clinical examination，OSCE) ，它由一系列模擬臨床情景的考站組成，受試者在規(guī)定時(shí)間內(nèi)依次通過(guò)各個(gè)考站，對(duì)站內(nèi)的標(biāo)準(zhǔn)化病人進(jìn)行檢查或接受站內(nèi)考官的提問(wèn)，提出診斷結(jié)果和處理方法，并獲得測(cè)試成績(jī)，其基本思想[2]是“以操作為基礎(chǔ)的測(cè)驗(yàn)”(performance based testing)。OSCE作為一種客觀地評(píng)價(jià)醫(yī)學(xué)生臨床綜合能力的考核模式，以其對(duì)臨床綜合能力評(píng)價(jià)的高度有效性和可靠性得到了國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)教育界的廣泛認(rèn)可，目前在全球醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域興起。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)部分護(hù)理院校借鑒OSCE進(jìn)行護(hù)理臨床綜合能力的評(píng)價(jià)，取得了一定的成績(jī)。

ICU作為危重患者救治的主要場(chǎng)所，具有病種多、病情危急、復(fù)雜多變等特點(diǎn)，同時(shí)，其以先進(jìn)的臨床監(jiān)護(hù)技術(shù)和綜合性治療手段，依靠專業(yè)人員豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)及先進(jìn)的監(jiān)護(hù)設(shè)備對(duì)病人實(shí)施密集的加強(qiáng)治療和整體護(hù)理，最大限度地提高病人的生存質(zhì)量和搶救成功率。有研究表明，對(duì)ICU護(hù)士實(shí)行層級(jí)管理能有效提高ICU護(hù)理工作質(zhì)量和護(hù)士工作滿意度，改善護(hù)士的心理狀況[3-4]。如何鑒定護(hù)士是否具有某一層級(jí)的任職資格，如何評(píng)價(jià)層級(jí)培訓(xùn)工作的有效性，是ICU護(hù)士層級(jí)管理工作中必須面對(duì)和解決的重要問(wèn)題。目前，國(guó)內(nèi)大部分醫(yī)院主要采取授課、操作、示范、床邊交班等傳統(tǒng)帶教方式進(jìn)行層級(jí)培訓(xùn)[5]，考核模式多采用傳統(tǒng)的理論、操作考核，這些方式對(duì)護(hù)士臨床綜合能力的培養(yǎng)欠佳。本研究通過(guò)將OSCE考核模式應(yīng)用于ICU護(hù)士層級(jí)考核，以檢驗(yàn)層級(jí)培訓(xùn)的效果，為標(biāo)準(zhǔn)、科學(xué)的進(jìn)行ICU護(hù)士層級(jí)培訓(xùn)管理工作提供經(jīng)驗(yàn)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

考核對(duì)象為我院重癥醫(yī)學(xué)科一區(qū)、重癥醫(yī)學(xué)科二區(qū)、EICU需要層級(jí)考核的76名護(hù)士。男11名，女65名；年齡22～44歲，平均31.26±4.73歲；中專學(xué)歷1名，大專學(xué)歷2名，本科學(xué)歷73名；護(hù)士7名，護(hù)師44名，主管護(hù)師25名；N0級(jí) 10名，N1級(jí)37名，N2級(jí)22名，N3級(jí)7名。N4層級(jí)考核不納入本次研究。

1.2 OSCE考核模式構(gòu)建

1.2.1 成立OSCE考核小組 成立OSCE考核小組，成員包括教育護(hù)士、科室層級(jí)管理員、N4級(jí)責(zé)任護(hù)士、科護(hù)士長(zhǎng)。教育護(hù)士、N4層級(jí)護(hù)士和層級(jí)培訓(xùn)管理員負(fù)責(zé)標(biāo)準(zhǔn)化病例的設(shè)計(jì)、標(biāo)準(zhǔn)化病人的培訓(xùn)、OSCE考核的具體實(shí)施、考核后成績(jī)及評(píng)價(jià)反饋匯總；科護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)各考核站點(diǎn)的設(shè)置，包括考核內(nèi)容和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)制定。

1.2.2 考核病例設(shè)計(jì) 設(shè)計(jì)病例依據(jù)衛(wèi)生部《?？谱o(hù)理領(lǐng)域護(hù)士培訓(xùn)大綱》[6]中ICU護(hù)士的培養(yǎng)目標(biāo)、內(nèi)容和廣東省衛(wèi)生廳《專業(yè)護(hù)士核心能力建設(shè)指南》[7]。考核小組成員根據(jù)各層級(jí)護(hù)理人員核心能力要求的不同，在結(jié)合ICU常見(jiàn)病例及經(jīng)典病例的基礎(chǔ)上，初步設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)化病例內(nèi)容。將設(shè)計(jì)好的標(biāo)準(zhǔn)化病例在院內(nèi)進(jìn)行專家函詢，對(duì)病例中存在的問(wèn)題或薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行修正和補(bǔ)充調(diào)整。函詢專家包括ICU主任醫(yī)師1名、ICU副主任醫(yī)師2名、護(hù)理管理者1名、教育護(hù)士2名。共設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)化病例14 個(gè)，N0層級(jí)2個(gè)，N1層級(jí)6個(gè)、N2層級(jí)4個(gè)， N3層級(jí)2個(gè)。病例內(nèi)容包括病史采集、體格檢查、基礎(chǔ)護(hù)理操作、?？萍夹g(shù)操作、?？评碚撝R(shí)點(diǎn)、人文關(guān)懷等方面。

1.2.3 標(biāo)準(zhǔn)化病人遴選 選取在科室實(shí)習(xí)的7名護(hù)理專業(yè)學(xué)生扮演標(biāo)準(zhǔn)化病人，每人扮演2個(gè)病例。N4層級(jí)護(hù)士和層級(jí)管理員負(fù)責(zé)對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化病人的培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容主要包括：OSCE及標(biāo)準(zhǔn)化病人相關(guān)知識(shí)、疾病基礎(chǔ)知識(shí)、疾病模仿要點(diǎn)、與考生溝通技巧等。

1.2.4 OSCE站點(diǎn)的設(shè)計(jì) 根據(jù)ICU護(hù)理工作的特點(diǎn)，且考慮人力、物力的因素，考核小組對(duì)站點(diǎn)任務(wù)進(jìn)行了整合，共分為5個(gè)站點(diǎn)。第1站為臨床評(píng)估及判斷，包括病史采集、資料收集，考生根據(jù)病人情況針對(duì)性采集病史、進(jìn)行體格檢查，總結(jié)病史情況及陽(yáng)性檢查檢驗(yàn)結(jié)果, 考核時(shí)間5 min,分值20分。第2站基礎(chǔ)護(hù)理操作，包括體位擺放、生命體征測(cè)量、心電監(jiān)護(hù)、氧氣吸入、霧化吸入、各種注射技術(shù)、動(dòng)靜脈采血、靜脈輸液與輸血、導(dǎo)尿、留置胃管、吸痰、標(biāo)本采集等，考核時(shí)間10 min,分值14分。第3站?？谱o(hù)理操作，包括各種輸液泵使用、心肺復(fù)蘇術(shù)、電除顫、氣管插管配合、有創(chuàng)和無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的使用、CRRT、CVP測(cè)量，橈動(dòng)脈穿刺等，考核時(shí)間10 min,分值28分。由于時(shí)間限制，第2站和第3站每位考生考核2～3項(xiàng)操作，病例涉及的其余操作口述。第4站為專科知識(shí)，根據(jù)各疾病特點(diǎn)設(shè)計(jì)，考核時(shí)間5 min,分值28分。第5站為人文關(guān)懷與健康教育，包括與患者和家屬的溝通，疾病的健康宣教，考核時(shí)間5 min,分值10分。

1.2.5 OSCE考核實(shí)施過(guò)程 選取EICU的單間病房作為OSCE考場(chǎng)，所有站點(diǎn)都在同一個(gè)病房完成。根據(jù)各層級(jí)人數(shù)和排班情況，合理安排考核時(shí)間，N0層級(jí)1 d完成考核，N1層級(jí)3 d完成考核，N2層級(jí)2 d完成考核，N3層級(jí)1 d完成考核。考試前，由考官向考生詳細(xì)講解考試的具體流程和形式?？荚囬_(kāi)始后，考官根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化病例內(nèi)容和站點(diǎn)逐一向考生提供題干。考試時(shí)間一到，自動(dòng)結(jié)束考核。

1.2.6 質(zhì)量控制 要求所有的標(biāo)準(zhǔn)化病人簽署保密承諾書，不能泄露病例內(nèi)容。所有當(dāng)前時(shí)段的考生都集中在示教室，通過(guò)抽簽決定考試順序。上午和下午采用不同的病例，各層級(jí)的不同病例之間難度相當(dāng)。每個(gè)考生由2位考官共同考核打分，最后成績(jī)?nèi)∑骄帧?/p>

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

（1）考生各站點(diǎn)成績(jī)及總成績(jī)。

（2）考核病例難度、區(qū)分度分析：① 難度：難度指數(shù)用P來(lái)表示，P=全體考生平均分/滿分[8]；其范圍為0～1, P<0.4的試題屬“難”，P 0.4～0.8的試題屬“中”，P>0.8的試題屬“易”[9]。② 區(qū)分度：區(qū)分度用D來(lái)表示，D =（高分組平均分-低分組平均分）/(最高分-最低分),以27%比例取成績(jī)排在前列的得分組成高分組，以27%比例取成績(jī)排在末端的得分組成低分組[10]；其范圍為-1～1，D≥0.4時(shí)，區(qū)分度非常好；0.3

（3）考生、標(biāo)準(zhǔn)化病人對(duì)OSCE考核模式的反饋。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料正態(tài)分布時(shí)采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，計(jì)數(shù)資料計(jì)算率。

2 結(jié)果

2.1 考試成績(jī)

共有76名考生參與考核，考試成績(jī)57～92（77.2±6.6）分,基本符合正態(tài)分布。N0層級(jí)總分為73.4±7.9分、N1層級(jí)總分為76.9±6.8分、N2層級(jí)總分為78.0±5.3分，N3層級(jí)總分為82.4±5.1分,4個(gè)層級(jí)各站點(diǎn)得分及總得分見(jiàn)表1。

表1 考生成績(jī)（n=76）

2.2 考核病例難度、區(qū)分度分析

N3層級(jí)考核病例難度系數(shù)為0.82，難度稍易，其他層級(jí)考核病例難度適中。N2層級(jí)考核病例區(qū)分度為0.27，區(qū)分度尚可，其他層級(jí)考核病例區(qū)分度良好。各層級(jí)考核病例難度指數(shù)、區(qū)分度見(jiàn)表2。

表2 各層級(jí)考核病例難度指數(shù)、區(qū)分度

2.3 考生、標(biāo)準(zhǔn)化病人對(duì)OSCE考核模式的反饋

93.4 %的考生和85.7%標(biāo)準(zhǔn)化病人認(rèn)為OSCE考核模式優(yōu)于傳統(tǒng)考試方式，90.8%的考生和71.4%標(biāo)準(zhǔn)化病人認(rèn)為OSCE考核模式能真實(shí)反應(yīng)實(shí)際臨床工作能力，考生和標(biāo)準(zhǔn)化病人對(duì)OSCE考核模式給予了肯定。具體反饋結(jié)果見(jiàn)表3，表4。

表3 考生對(duì)OSCE考核模式的反饋（n=76）

表4 標(biāo)準(zhǔn)化病人對(duì)OSCE考核模式的反饋（n=7）

續(xù)表

3 討論

傳統(tǒng)的理論、操作考核方式，靈活性欠缺，不能真實(shí)地反應(yīng)護(hù)士的臨床工作能力和綜合素質(zhì)，OSCE作為一種臨床綜合能力評(píng)價(jià)方法，具有考試方式新穎客觀，考生綜合能力得到考查等優(yōu)點(diǎn)。最早Harden設(shè)計(jì)的OSCE 共有 16個(gè)考站，每站持續(xù)時(shí)間為5 min。有研究者認(rèn)為OSCE站點(diǎn)數(shù)少者可以2～5個(gè)，多者可以≥20個(gè)，考核時(shí)間在4～70 min[11]。過(guò)多的站點(diǎn)設(shè)置導(dǎo)致考試前期準(zhǔn)備工作極其繁瑣，存在考試成本高、時(shí)間長(zhǎng)等缺點(diǎn)[12]。本研究依據(jù)護(hù)理工作的特點(diǎn)，且考慮人力、物力因素，對(duì)站點(diǎn)的設(shè)置在保證內(nèi)容完整的情況下進(jìn)行了簡(jiǎn)化。簡(jiǎn)化后的OSCE具有非常顯著的時(shí)效性，86.8%的考生認(rèn)為考核時(shí)間安排合理。

3.1 本次OSCE考核成績(jī)能客觀評(píng)價(jià)ICU各層級(jí)護(hù)士的臨床綜合能力

ICU收治的患者往往具有潛在的生命危險(xiǎn)，要求ICU護(hù)士要具備扎實(shí)的專業(yè)理論水平及較強(qiáng)的臨床操作技能，嫻熟的監(jiān)護(hù)急救技能及敏銳的觀察應(yīng)變能力。本研究根據(jù)ICU護(hù)士核心能力要求，設(shè)置臨床評(píng)估及判斷、基礎(chǔ)護(hù)理操作、?？谱o(hù)理操作、?？浦R(shí)點(diǎn)站點(diǎn)，且有不同的考試時(shí)間和分值。本次OCSE考核的病例結(jié)合臨床實(shí)際進(jìn)行設(shè)計(jì)，使考生置于真實(shí)臨床環(huán)境，加深了考生對(duì)案例及其所涉及的完整臨床過(guò)程和知識(shí)的理解，進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)自己存在的問(wèn)題。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，90.8%的考生認(rèn)為該模式能真實(shí)地反應(yīng)實(shí)際臨床工作能力，貼合臨床實(shí)際工作，說(shuō)明本次OSCE考核能客觀評(píng)價(jià)ICU護(hù)士臨床綜合能力。本研究結(jié)果顯示，N0層級(jí)總分為73.4±7.9分、N1層級(jí)總分為76.9±6.8分、N2層級(jí)總分為78.0±5.3分，N3層級(jí)總分為82.4±5.1分，總體成績(jī)處于中等水平，在今后應(yīng)加強(qiáng)臨床綜合能力的訓(xùn)練。

3.2 加強(qiáng)ICU護(hù)士人文關(guān)懷能力的培養(yǎng)

由于ICU的封閉環(huán)境且全天24 h持續(xù)監(jiān)護(hù)和治療,使得病人在ICU治療期間經(jīng)歷著諸多的不良刺激,有著生理、心理、社會(huì)支持等方面的人文關(guān)懷需求[13]。有文獻(xiàn)報(bào)道，危重癥?？谱o(hù)士人文關(guān)懷品質(zhì)不足[14-15]。為了解ICU護(hù)士人文關(guān)懷的能力，本研究還設(shè)置了人文關(guān)懷與健康教育站點(diǎn)。通過(guò)本研究發(fā)現(xiàn)，ICU護(hù)士人文關(guān)懷能力較其他站點(diǎn)得分率低。一方面原因可能是ICU護(hù)士對(duì)人文關(guān)懷的重要性認(rèn)知不夠清晰，認(rèn)為只有及時(shí)、有效的搶救治療措施才能挽救病人的生命,搶救過(guò)程中人文關(guān)懷措施不一定使得病人獲益,甚至?xí)诱`病情。另一方面有可能此時(shí)護(hù)士處于考試狀態(tài)，有限的考試時(shí)間和緊張的氛圍會(huì)進(jìn)一步降低人文關(guān)懷的能力。這提醒管理者要重視ICU護(hù)士人文關(guān)懷品質(zhì)的培養(yǎng)，要根據(jù)重癥患者的心理需求，設(shè)置科學(xué)系統(tǒng)、專業(yè)合理的人文關(guān)懷課程。

3.3 OSCE考核質(zhì)量評(píng)價(jià)

難度、區(qū)分度是分析考核質(zhì)量常用的指標(biāo)。有89.5%的考生認(rèn)為本次考試難易適中，N0 、N1、N2層級(jí)考核難度分別為0.73、0.77、0.78，說(shuō)明這3個(gè)層級(jí)的考核案例難度適中，N3層級(jí)考核病例難度為0.82，難度稍易。本研究中N0、N1、N3層級(jí)考核案例區(qū)分度分別為0.54、0.51、0.73，區(qū)分度非常好，N2層級(jí)區(qū)分度為0.27，區(qū)分度尚可。后續(xù)應(yīng)在借鑒本次考核經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上進(jìn)一步修改完善考核病例，使其難度適中，區(qū)分度良好，以便更加真實(shí)客觀的評(píng)價(jià)考生的臨床綜合能力。

3.4 考生、標(biāo)準(zhǔn)化病人對(duì)OSCE考核模式的反饋

通過(guò)考生和標(biāo)準(zhǔn)化病人兩方面對(duì)本次考核從OSCE的認(rèn)知、OSCE考核過(guò)程、標(biāo)準(zhǔn)化病人培訓(xùn)及其他方面進(jìn)行多維度的評(píng)價(jià)。有93.4%的考生和85.7%的標(biāo)準(zhǔn)化病人認(rèn)為OSCE考核模式優(yōu)于傳統(tǒng)的考核方式，90.8%的考生和71.4%的標(biāo)準(zhǔn)化病人都愿意參與以后的OSCE考核，說(shuō)明大家對(duì)OSCE考核模式高度認(rèn)可。這是因?yàn)镺SCE考核模式較傳統(tǒng)考核模式更貼近于臨床實(shí)際，考核情景有真實(shí)感，能有效發(fā)現(xiàn)存在的問(wèn)題和激發(fā)學(xué)員的學(xué)習(xí)主觀能動(dòng)性。由于這是第一次OSCE考核的嘗試，有80.3%的考生和57.1%的標(biāo)準(zhǔn)化病人在考核過(guò)程中感到緊張，可能是部分考生還未能很好地適應(yīng)這種模擬臨床真實(shí)情景的多維度考核方法，需要在以后的考核中進(jìn)行調(diào)整和強(qiáng)化，以更真實(shí)地反應(yīng)考生的臨床綜合能力。

本次OSCE考核在客觀評(píng)價(jià)ICU護(hù)士臨床綜合能力的同時(shí)也存在一些局限性。首先，考核的場(chǎng)地受限，所有考核都在同一個(gè)地方完成，導(dǎo)致考生對(duì)站點(diǎn)的概念不清晰；第二，每個(gè)考生考核時(shí)間只有35 min，部分口述操作不能代表考生的真實(shí)水平。

4 小結(jié)

本研究采用的OSCE 考核模式能真實(shí)客觀評(píng)價(jià)ICU護(hù)士臨床綜合能力。但仍需在今后的培訓(xùn)與考核工作中，不斷優(yōu)化OSCE考核方案，建立標(biāo)準(zhǔn)化病歷庫(kù)，增加多維度評(píng)價(jià)條目，形成全面、科學(xué)、系統(tǒng)的OSCE考核方案，使OSCE考核模式能更真實(shí)全面地評(píng)估ICU護(hù)士臨床綜合能力。