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    冠狀動脈搭橋術(shù)后患者吸氣肌訓(xùn)練應(yīng)用效果的Meta分析

    2021-12-22 03:00:06張倩茹朱紀(jì)榮
    護(hù)理實踐與研究 2021年24期
    關(guān)鍵詞:步行異質(zhì)性檢索

    張倩茹 朱紀(jì)榮

    冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG)也稱冠狀動脈搭橋術(shù),是在充滿動脈血的主動脈根部和缺血心肌之間建立一條血管通路,是治療冠心病的一種外科手術(shù)方式[1]。CABG術(shù)后能夠使得阻塞的血管遠(yuǎn)端再通暢,改善心肌的缺血缺氧。但是,開胸術(shù)后,心臟康復(fù)是一個復(fù)雜的過程[2]。CABG術(shù)后低氧血癥發(fā)病率約23%~27%,降低患者的康復(fù)進(jìn)程[3]。吸氣肌訓(xùn)練(IMT)是通過鍛煉膈肌等具有吸氣功能的肌肉,以達(dá)到增強(qiáng)運(yùn)動耐力、加快運(yùn)動能力恢復(fù)及改善心肺功能的一種呼吸訓(xùn)練方法[4]。有文獻(xiàn)報道[5],IMT可以幫助患者呼吸肌肌肉力量的恢復(fù),改善肺通氣,加速心臟康復(fù),進(jìn)而縮短平均住院日,但I(xiàn)MT對CABG術(shù)后患者心肺功能恢復(fù)及生活質(zhì)量的影響缺乏綜合評價。故本研究通過運(yùn)用Meta分析的方法,綜合評價IMT應(yīng)用于CABG術(shù)后患者的效果,以期為臨床實踐中CABG術(shù)后患者實施IMT提供較高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

    1 資料與方法

    1.1 文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

    1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

    (1)研究類型:關(guān)于“IMT應(yīng)用于CABG術(shù)后患者”的隨機(jī)對照試驗。

    (2)研究對象:選擇標(biāo)準(zhǔn)為①CABG術(shù)后患者;②年齡≥18歲;③患者心功能為Ⅰ~Ⅲ級。排除標(biāo)準(zhǔn)為合并患有其他較重急、慢性的軀體疾??;②患有胸廓畸形或胸膜疾病;③有肢體運(yùn)動障礙。

    (3)對照試驗:對照組進(jìn)行常規(guī)護(hù)理或者虛假訓(xùn)練,實驗組采用IMT,IMT設(shè)定的訓(xùn)練形式、干預(yù)時間等不限。

    (4)結(jié)局指標(biāo):包括肺功能、機(jī)械通氣時間,6 min步行距離與生活質(zhì)量,四者滿足其一即可。肺功能包括第1秒用力呼氣量占預(yù)測值的百分比(FEV1%)、第1秒用力呼氣量占用力肺活量的百分率(FEV1/FVC%)、最大吸氣壓(MIP)及最大呼氣壓(MEP)。

    1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 重復(fù)發(fā)表;統(tǒng)計方法不科學(xué);干預(yù)措施表述不清;不僅有IMT還包括其他干預(yù)措施的文獻(xiàn);無法獲得原文的文獻(xiàn)。以上滿足其一即被排除。

    1.2 文獻(xiàn)檢索策略

    計算機(jī)檢索中文和外文數(shù)據(jù)庫中公開發(fā)表 “IMT應(yīng)用于CABG術(shù)后患者”的隨機(jī)對照研究。外文數(shù)據(jù)庫有Cochrane Library、EMBASE、PubMed、Web of Science;中文數(shù)據(jù)庫有中國學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)字化期刊全文數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫和維普期刊資源整合服務(wù)平臺。檢索時間段為建庫至2021年4月。檢索外文數(shù)據(jù)庫以“Coronary Artery Bypass Grafting/CABG/coronary artery bypass graft /off-pump coronary artery bypass”“ inspiratory muscle training / respiratory muscle training/inspiratory training/muscle training/exercise training” 為檢索詞,檢索中文數(shù)據(jù)庫以“冠狀動脈旁路移植術(shù)/冠脈搭橋術(shù)/不停跳冠脈搭橋術(shù)”“吸氣肌訓(xùn)練/呼吸鍛煉/呼吸訓(xùn)練”為檢索詞。

    檢索步驟如下:首先Cochrane Library數(shù)據(jù)庫中檢索IMT相關(guān)Meta分析文獻(xiàn),然后通過中外數(shù)據(jù)庫檢索原始的相關(guān)文獻(xiàn),確定檢索詞、檢索式,進(jìn)一步檢索,在通過閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題和摘要等信息,初步確定符合標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn),進(jìn)而檢索下載全文。

    1.3 文獻(xiàn)篩選與數(shù)據(jù)提取

    把初篩檢索文獻(xiàn)的題錄導(dǎo)入Note Express軟件中,查重后剔除重復(fù)文獻(xiàn);通過閱讀文獻(xiàn)題目、摘要等剔除不符合文獻(xiàn);分別由兩名科研人員閱讀文獻(xiàn)全文后,確定初步納入文獻(xiàn),對有納入意見不一致文獻(xiàn),請第三方給出意見,并最終確定納入文獻(xiàn)。對最終納提取入文獻(xiàn)的基本信息和研究信息,基本情況包括文獻(xiàn)的題目、作者、發(fā)表年限、國家等,研究信息包括研究對象、樣本量、IMT措施、干預(yù)周期、結(jié)局指標(biāo)以及隨訪情況等。

    1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價

    按照Cochrane 5.1.0系統(tǒng)評價手冊[6]中對隨機(jī)對照試驗研究文獻(xiàn)質(zhì)量評價之標(biāo)準(zhǔn),由2名科研人員獨(dú)立地進(jìn)行評價文獻(xiàn)質(zhì)量,內(nèi)容包括隨機(jī)序列產(chǎn)生、分配隱藏、盲法、結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性、研究結(jié)果選擇性報告以及其他偏倚來源,意見不一致時引入第三位科研人員討論。每項均以“高風(fēng)險偏倚”“低風(fēng)險偏倚”“不清楚”進(jìn)行評價。若納入研究文獻(xiàn)完全滿足以上全部標(biāo)準(zhǔn),質(zhì)量為A級;部分滿足為B級;完全不滿足為C級。本文排除C級文獻(xiàn)。

    1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

    本文Meta分析采用RevMan 5.4,先通過χ2判斷各研究間是否存在異質(zhì)性,如果各研究間無異質(zhì)性(I2<50%,P>0.10),則采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析;有異質(zhì)性(I2≥50%,P<0.10)時采用敏感性分析盡可能找出異質(zhì)性的來源,仍然無法消除異質(zhì)性,則采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。若異質(zhì)性明顯且無法找出來源時,則采用描述性分析。指標(biāo)測量方法及單位完全相同時取加權(quán)數(shù)差(MD)、95%可信區(qū)間(95%CI)表示。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

    通過數(shù)據(jù)庫初檢獲得文獻(xiàn)326篇,依據(jù)篩選方法、排除與納入標(biāo)準(zhǔn),按照圖1流程篩選,最終納入英文文獻(xiàn)7篇、中文文獻(xiàn)6篇,共計13篇文獻(xiàn)。

    圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

    2.2 納入文獻(xiàn)的基本信息及研究方法質(zhì)量評價

    納入研究的基本信息如表1所述。納入文獻(xiàn)質(zhì)量等級評價結(jié)果顯示,質(zhì)量A級文獻(xiàn)3篇,質(zhì)量B級文獻(xiàn)10篇 。納入文獻(xiàn)的研究方法學(xué)質(zhì)量評價結(jié)果見表2。

    表1 納入研究的基本信息

    表2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價

    續(xù)表

    2.3 Meta分析結(jié)果

    2.3.1 IMT對改善CABG術(shù)后患者肺功能的效果 6項研究[8,11,13,16,18-19]評價了IMT對CABG術(shù)后患者FEV1%的影響,各研究之間有異質(zhì)性(I2=78%,P=0.0004),采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析,結(jié)果顯示,IMT組的FEV1%高于常規(guī)組,合并效應(yīng)具有統(tǒng)計學(xué)意義[MD = 6.69,95%CI(2.39,10.99),P=0.002]。

    圖2 IMT對CABG術(shù)后患者FEV1%的影響森林圖

    3項研究[13,14,18]評價了IMT對CABG術(shù)后患者FEV1/FVC%的影響,各研究之間沒有顯著的異質(zhì)性(I2=0%,P=0.52),采用固定效應(yīng)模型分析,結(jié)果顯示,IMT組的FEV1/FVC%高于常規(guī)組,合并效應(yīng)具有統(tǒng)計學(xué)意義[MD = 8.93,95%CI(6.77,11.09),P<0.00001]。

    圖3 IMT對CABG術(shù)后患者FEV1/FVC%的影響森林圖

    4項研究[8-9,12-13]評價了IMT對CABG術(shù)后患者M(jìn)IP的影響,各研究之間有異質(zhì)性(I2=75%,P=0.007),采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析,結(jié)果顯示,IMT組的MIP高于常規(guī)組,合并效應(yīng)具有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=16.67,95%CI(6.24,27.11),P=0.002]。

    圖4 IMT對CABG術(shù)后患者M(jìn)IP的影響森林圖

    4項研究[8-9,12-13]評價了IMT對CABG后患者M(jìn)EP的影響,各研究之間沒有顯著異質(zhì)性(I2=0%,P=0.48),采用固定效應(yīng)模型分析,結(jié)果顯示,IMT組的MEP高于常規(guī)組,合并效應(yīng)具有統(tǒng)計學(xué)意義[MD= 9.87,95%CI(4.14,15.60),P=0.0007]。

    圖5 IMT對CABG術(shù)后患者M(jìn)EP的影響森林圖

    2.3.2 IMT對降低CABG術(shù)后患者機(jī)械通氣時間的效果 7項研究[7,9,14-15,17-19]評價了IMT對CABG術(shù)后患者減少機(jī)械通氣時間的影響,各研究之間有異質(zhì)性(I2=91%,P<0.00001),采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析,結(jié)果顯示,IMT組的機(jī)械通氣時間低于常規(guī)組,合并效應(yīng)具有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=-3.85,95%CI(-6.38,-1.32),P=0.003]。

    圖6 IMT對CABG術(shù)后患者機(jī)械通氣時間的影響森林圖

    2.3.3 IMT對提高CABG術(shù)后患者6 min步行距離的效果 6項研究[8,10,12-13,17-18]評價了IMT對提高CABG術(shù)后患者6 min步行距離的影響,各研究之間有異質(zhì)性(I2=57%,P=0.04),采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析,結(jié)果顯示,IMT組的6 min步行距離時間高于常規(guī)組,合并效應(yīng)具有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=46.02,95%CI(28.49,63.56),P<0.00001]。

    圖7 IMT對CABG術(shù)后患者6 min步行距離的影響森林圖

    2.3.4 IMT對CABG術(shù)后患者生活質(zhì)量各維度的影響的效果 2篇研究[13,18]評價了IMT對CABG術(shù)后患者生活質(zhì)量各維度的影響,其中焦慮和抑郁維度采用醫(yī)院焦慮抑郁量表(HADS)評估,精力、疼痛、情感睡眠、社會活動和身體活動維度采用諾丁漢健康量表(NHP)評估。焦慮、抑郁、精力、睡眠、社會活動及身體活動6個維度,各研究之間異質(zhì)性低(I2<50%,P>0.10),用固定效應(yīng)模型分析;其余2個維度,各研究之間異質(zhì)性高(I2>50%,P<0.10),用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示,在焦 慮 維 度[MD=-3.66,95%CI(-4.96,-2.37),P<0.00001]、精力維度[MD = -8.06,95%CI(-14.15, -1.97),P=0.009]、睡 眠 維 度[MD = -17.03,95%CI(-22.65, -11.41),P<0.00001]、社 會 活動 維 度[MD = -3.19,95%CI(-5.73, -0.65),P=0.01]及身體活動維度[MD = -11.12,95%CI(-15.65, -6.59),P<0.00001],兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(見表3),有改善作用。

    表3 IMT對CABG術(shù)后患者生活質(zhì)量各維度影響

    3 討論

    3.1 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評價

    本研究納入13篇研究文獻(xiàn),其中A級質(zhì)量3篇,B級質(zhì)量10篇,均報道了失訪情況,且MIT組與常規(guī)組之間的基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義,具有可比性。所納入的3篇文獻(xiàn)研究[10,12-13]實施了雙盲、分配隱藏等具體的隨機(jī)分組方法,但其余部分文獻(xiàn)未采用分配隱藏,可能存在研究者有傾向性的納入研究對象,導(dǎo)致可能存在選擇性偏倚??傮w分析,本研究納入文獻(xiàn)質(zhì)量較高,Meta分析結(jié)果較可信。

    3.2 IMT可改善CABG術(shù)后患者的肺功能,降低患者的機(jī)械通氣時間

    有研究表明, IMT是通過鍛煉吸氣肌,增加呼吸的潮氣量和肺泡通氣量,來改善FEV1、FVC和MVV,從而改善通氣功能和肺的順應(yīng)性[20]。本文Meta分析結(jié)果表明,IMT是可以改善CABG術(shù)后患者的肺功能,降低患者的機(jī)械通氣時間,與姚麗等[21]研究結(jié)果相一致。此外,CABG術(shù)后患者FVC和FEV1的減少,是由于麻醉、體外循環(huán)、缺血缺氧及在灌注損傷等因素造成肺損傷,進(jìn)而出現(xiàn)呼吸困難或淺表呼吸增加,所導(dǎo)致的肺通氣不足所致[22]。而本文中IMT提高了CABG術(shù)后患者的FEV1%,FEV1/FVC%,MIP及MEP等肺功能指標(biāo),可能是由于IMT指導(dǎo)干預(yù)后,間接幫助患者改變淺表呼吸方式,增加患者胸腔容積的恢復(fù)過程,提高通氣量,減少肺不張的發(fā)生并間接促進(jìn)復(fù)張,以達(dá)到改善肺的通氣功能[13,23-25]。IMT可以降低CABG術(shù)后患者機(jī)械通氣時間,與寧園等[26]研究結(jié)果相一致,但結(jié)果之間存在異質(zhì)性的原因,可能是因為術(shù)后心肺康復(fù)是一個復(fù)雜的過程,吸氣肌訓(xùn)練只參與其中,且吸氣肌肌力的增強(qiáng)需要時間的累積,故IMT也需要長期干預(yù),通過一定程度的、持續(xù)的訓(xùn)練才能提高吸氣肌肌力,增強(qiáng)心肺功能[27-28]。

    3.3 IMT可提高CABG術(shù)后患者6 min步行距離

    6 min步行試驗主要用于評價中、重度心肺疾病患者對臨床治療干預(yù)的療效,測量患者心肺功能狀態(tài)的一種運(yùn)動實驗。目前已有研究表明,6 min步行試驗可以測量和評估冠心病患者的術(shù)前、術(shù)后的運(yùn)動耐量,也可以評估術(shù)后心肺康復(fù)早期患者的運(yùn)動能力[29]。IMT主要是通過鍛煉吸氣肌避免運(yùn)動時吸氣肌血液“竊流現(xiàn)象”,增加血供,從而增強(qiáng)患者運(yùn)動能力,提高6 min步行距離[30-32]。CABG術(shù)后患者出院時相較于其他心臟外科術(shù)后患者的6 min步行距離較短[33],本研究結(jié)果顯示,IMT可以提高CABG術(shù)后患者6 min步行距離,但結(jié)果間存在一定的異質(zhì)性,可能與CABG術(shù)后患者的早期活動與血管橋的選擇有關(guān)系,下肢切口尚未完全愈合,康復(fù)訓(xùn)練時肌肉力量不足、切口疼痛或心理因素等影響其步行距離[34]。

    3.4 IMT可改善CABG術(shù)后患者的生活質(zhì)量

    生活質(zhì)量包括患者生理、心理及社會功能等,是對CABG術(shù)后患者早期康復(fù)主觀的一種評價標(biāo)準(zhǔn)。IMT不僅可以提高心臟供血,改善心肌缺血,同時在進(jìn)行IMT康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)時,給予了患者更多的關(guān)注,幫助改善其生理功能的同時,也在心理上給予了指導(dǎo)和暗示,因此患者心態(tài)會更積極,不良情緒減少,加速康復(fù)[35]。本研究結(jié)果顯示,疼痛和情感維度存在異質(zhì)性,可能與手術(shù)相關(guān)因素有關(guān)。

    3.5 本研究的局限性

    從文獻(xiàn)總體質(zhì)量看,可能存在一定發(fā)表偏倚,由于本研究中IMT的干預(yù)形式、干預(yù)時間、督導(dǎo)人員等存在差異,且部分樣本量較小,可能存在臨床異質(zhì)性,另外,本研究的部分結(jié)局指標(biāo)合并時,檢驗結(jié)果有一定的異質(zhì)性,納入文獻(xiàn)的同質(zhì)性有待提高。

    4 結(jié)論

    IMT可有效地改善CABG術(shù)后患者的心肺功能,降低機(jī)械通氣時間,提高患者術(shù)后的6 min步行距離,提升整體生活質(zhì)量。醫(yī)護(hù)人員可根據(jù)患者個體的差異,給予恰當(dāng)強(qiáng)度、時間、頻率的IMT,以達(dá)到最優(yōu)化的IMT效果。期待后期涉及多個中心、樣本數(shù)量大、質(zhì)量高的臨床試驗研究報道,為CABG術(shù)后患者IMT模式的標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化探究提供基礎(chǔ),從而為CABG術(shù)后患者實施IMT提供更多循證依據(jù)。

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