社區(qū)衰弱評估及管理

李昂，尹哲浩，吳曉琰

復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院老年病科，上海200040

“衰弱”是國際老年醫(yī)學(xué)研究的熱點(diǎn)內(nèi)容，2013年美國醫(yī)學(xué)會雜志將衰弱定義為：當(dāng)機(jī)體受到應(yīng)激打擊時(shí)易受到損害并進(jìn)展為失能甚至死亡的個(gè)體臨床狀態(tài)[1]。衰弱多見于老年人，一項(xiàng)薈萃分析顯示：衰弱在社區(qū)老年人群發(fā)生率4.0%～17%（平均9.9%）[2]。衰弱老人預(yù)后更差，同時(shí)醫(yī)療花費(fèi)也顯著高于非衰弱老人[3]。衰弱是目前嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題，并會隨著老齡化的加重而進(jìn)一步加重。研究顯示：衰弱是可以逆轉(zhuǎn)的，對衰弱患者早期評估及干預(yù)可改善預(yù)后，減少失能及死亡，并降低醫(yī)療支出[4]。一般來說，衰弱程度在社區(qū)老年人中緩慢進(jìn)展，而在突發(fā)外界打擊后迅速加重。因此對社區(qū)老年人進(jìn)行衰弱的篩查及早期干預(yù)是最為經(jīng)濟(jì)且有效的方法。

1 衰弱狀態(tài)的評估

衰弱是整體功能的退化，涵蓋軀體、認(rèn)知、心理等各方面功能受損，早期衰弱評估更多關(guān)注軀體癥狀，如營養(yǎng)狀況，肌肉力量等，近年來隨著認(rèn)識的深入，研究開始關(guān)注心理，認(rèn)知等維度指標(biāo)并形成相應(yīng)模型。目前衰弱評估最常用的兩種模型是衰弱表型篩查[5]和衰弱指數(shù)得分評估[6]。

衰弱表型篩查目前缺乏共識。依據(jù)最近國內(nèi)外進(jìn)展，衰弱表型包含軀體衰弱表型[5]、認(rèn)知衰弱表型[7]、社會衰弱表型[8]和心理衰弱表型[9]等，其中，軀體衰弱表型是達(dá)成共識最多的衰弱表型[10]。常見的軀體衰弱表型為Freid 衰弱表型（FFP）[5]、衰弱量表（FRAIL）[11]等。Freid 衰弱表型在臨床及科研應(yīng)用最為廣泛，評估指標(biāo)共5 項(xiàng)，分別為：（1）不明原因體重下降；(2) 疲乏；(3) 握力下降；(4) 行走速度下降；(5) 體力活動(dòng)下降。FRAIL 評估量表內(nèi)容也為5 項(xiàng)，包括（1）疲勞；(2) 阻力感；(3) 活動(dòng)能力下降；(4)共病；(5) 體重減輕。相較于FFP，F(xiàn)RAIL 量表評估更為方便，不需要專業(yè)器材，更適用于社區(qū)大規(guī)模的軀體衰弱快速篩查。文獻(xiàn)也出現(xiàn)了用于認(rèn)知衰弱表型、心理衰弱表型和社會衰弱表型等的篩查工具。認(rèn)知衰弱表型主要關(guān)注早期認(rèn)知損害的證據(jù)，研究顯示：結(jié)合FRAIL 和快速認(rèn)知篩查量表能夠初步篩查出認(rèn)知衰弱及其亞型的可疑患者[12]。心理衰弱評估主要關(guān)注老人的情緒及正向激勵(lì)等方面，采用老年抑郁量表結(jié)合Freid衰弱表型可以篩查出心理衰弱患者；社會衰弱量表主要關(guān)注老人經(jīng)濟(jì)狀況，社交參與度等方面[13]，評估量表并不一致，多為問卷形式，包含3～5 項(xiàng)指標(biāo)，研究顯示：社會衰弱患者傷殘及死亡率高于非衰弱老人。同時(shí)存在軀體衰弱及社會衰弱的老年人傷殘及死亡率也高于只存在一種衰弱情況的社區(qū)老人[13]。衰弱指數(shù)得分評估（FI）是一種基于健康缺陷理論建立的累計(jì)缺陷模型，評估老年人不健康的檢測指標(biāo)占所有檢測指標(biāo)的比例，采集指標(biāo)涵蓋患者軀體，心理，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)等多個(gè)維度，衰弱指數(shù)得分評估采集指標(biāo)豐富，能夠更好地反應(yīng)老年人整體健康狀況，但評估復(fù)雜，除了過于繁瑣耗時(shí)，同時(shí)包含了失能殘障，不適用于社區(qū)篩查和防治。

另外，也有一些量表可以同時(shí)篩查多個(gè)衰弱表型，如蒂爾堡衰弱評估量表（Tilburg Frailty Indicator），包括軀體、認(rèn)知、社會和心理四個(gè)維度的15 項(xiàng)問題。0～8 項(xiàng)關(guān)于患者軀體衰弱狀態(tài)（每項(xiàng)1 分共8 分），9～12 項(xiàng)關(guān)于心理衰弱狀態(tài)（每項(xiàng)1 分共4 分），13～15 項(xiàng)關(guān)于社會功能衰弱狀態(tài)（每項(xiàng)1 分共3 分）?？傮w衰弱得分為上述15 項(xiàng)問題得分之和，得分越高，衰弱程度越嚴(yán)重。國外以5 分為界值評定衰弱，國內(nèi)也以此作為參考，蒂爾堡評估量表在社區(qū)應(yīng)用也較為廣泛，并顯示出較好的準(zhǔn)確性及可信度[14]。

總之，目前缺乏明確衰弱表型分型，因而尚沒有單一篩查工具，國外各項(xiàng)量表截?cái)嘀挡⒉灰欢ㄟm合中國人群，快速、安全和準(zhǔn)確是建立對應(yīng)衰弱表型篩查工具的原則。

2 衰弱患者的社區(qū)管理

世界衛(wèi)生組織在《老年綜合照顧指南》中指出：通過“關(guān)口前移”，即在社區(qū)層面對衰弱老人做到早期篩查及干預(yù)，可有效降低殘障及死亡率，促進(jìn)“健康老化”。2.1 社區(qū)衰弱早發(fā)現(xiàn)及危險(xiǎn)因素預(yù)防 對衰弱患者的早期識別十分重要，國外指南推薦對所有年齡>70 歲或近1年內(nèi)體重下降超過5%的老年人進(jìn)行衰弱的篩查。衰弱相關(guān)危險(xiǎn)因素眾多，且相互之間聯(lián)系復(fù)雜。涵蓋基因易感性、生活方式、營養(yǎng)狀態(tài)、疾病及用藥情況、社會支持等眾多方面。研究顯示：未婚/獨(dú)居老人衰弱發(fā)生率高于一般人群，受教育少，文化程度低，經(jīng)濟(jì)狀況差的老人衰弱比例也較高[15]。

針對危險(xiǎn)因素預(yù)防，重點(diǎn)在于促進(jìn)健康生活方式，增加營養(yǎng)攝入，適度運(yùn)動(dòng)等。對廣大社區(qū)老年人，尤其篩查處于衰弱前階段的社區(qū)老人進(jìn)行相關(guān)危險(xiǎn)因素干預(yù)能延緩衰弱發(fā)生。就生活方式而言，推薦更多地?cái)z入蔬果，魚類，堅(jiān)果等食物，減少紅肉，奶制品及飽和脂肪酸的攝入。研究顯示：該飲食結(jié)構(gòu)能提高老人體內(nèi)抗氧化水平，提高腸道菌群多樣性，延緩衰弱發(fā)生，降低老人心血管疾病發(fā)生[16]。在增加營養(yǎng)攝入基礎(chǔ)上，建議患者適度運(yùn)動(dòng)，可有效改善患者肌力和運(yùn)動(dòng)能力，提高患者平衡能力。

2.2 營養(yǎng)-運(yùn)動(dòng)-認(rèn)知-心理綜合干預(yù) 社區(qū)層面的衰弱干預(yù)研究多側(cè)重營養(yǎng)及運(yùn)動(dòng)方面，多項(xiàng)研究顯示營養(yǎng)聯(lián)合運(yùn)動(dòng)干預(yù)能改善社區(qū)衰弱老人生活能力，降低殘障及死亡率[17,18]。營養(yǎng)干預(yù)以加強(qiáng)蛋白質(zhì)-能量補(bǔ)充為主，輔以維生素、必需氨基酸、礦物質(zhì)等的足量攝入。研究表明：蛋白質(zhì)及能量補(bǔ)充等可改善衰弱患者肌力，提高運(yùn)動(dòng)能力，可作為預(yù)防及延緩衰弱進(jìn)展的重要措施[19]。2017年發(fā)布的《老年患者衰弱評估與干預(yù)中國專家共識》提出：老年人日常所需要的蛋白質(zhì)補(bǔ)充應(yīng)高于年輕人，約0.89g·kg-1·d-1。衰弱患者合并肌少癥時(shí)則需要1.2g·kg-1·d-1，并推薦血清25-羥維生素D水平<100nmol/L 時(shí)可考慮給予補(bǔ)充，每天補(bǔ)充800U 維生素D3 以改善下肢力量和功能。衰弱患者的能量補(bǔ)充及營養(yǎng)分配方案需要根據(jù)患者瘦體質(zhì)量及活動(dòng)量進(jìn)行計(jì)算，由營養(yǎng)師按照目標(biāo)能量值并兼顧患者共病狀態(tài)進(jìn)行調(diào)整。

針對衰弱患者的運(yùn)動(dòng)干預(yù)研究結(jié)果顯示：運(yùn)動(dòng)鍛煉能改善老人肌力，功能狀態(tài)及平衡能力。運(yùn)動(dòng)方式包括抗阻力運(yùn)動(dòng)，有氧耐力運(yùn)動(dòng)，平衡鍛煉等，復(fù)合鍛煉優(yōu)于單一方式鍛煉，而長期的規(guī)律堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)效果更為顯著[20]。2017亞太地區(qū)衰弱臨床管理指南也明確提出：強(qiáng)烈建議臨床醫(yī)師對衰弱患者進(jìn)行積極的，個(gè)性化的運(yùn)動(dòng)方案的制定，其中包含一定強(qiáng)度的抗阻運(yùn)動(dòng)方案[21]。由于缺乏相應(yīng)器材，社區(qū)層面具體運(yùn)動(dòng)方式可在專業(yè)運(yùn)動(dòng)治療師的建議下共同選擇，也可以居家運(yùn)動(dòng)為主，運(yùn)動(dòng)鍛煉需循序漸進(jìn)，并定期評估。

社區(qū)衰弱老人通常伴隨認(rèn)知功能減退，也容易產(chǎn)生焦慮，抑郁等心理問題[22]。研究顯示：認(rèn)知功能訓(xùn)練聯(lián)合運(yùn)動(dòng)鍛煉能改善老年人學(xué)習(xí)及記憶能力，且優(yōu)于單一運(yùn)動(dòng)鍛煉[23]。營養(yǎng)補(bǔ)充或運(yùn)動(dòng)干預(yù)對心理健康也有積極意義[24]，目前認(rèn)知及心理衰弱干預(yù)通常融合到整體干預(yù)模式中，即綜合營養(yǎng)，運(yùn)動(dòng)，認(rèn)知訓(xùn)練等方式共同管理，如Tze 等針對新加坡社區(qū)老人的一項(xiàng)隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)顯示：整合營養(yǎng)（蛋白質(zhì)-能量補(bǔ)充，維生素，礦物質(zhì)等補(bǔ)充），運(yùn)動(dòng)(抗阻，有氧等運(yùn)動(dòng)方式)，認(rèn)知訓(xùn)練（視聽訓(xùn)練，記憶訓(xùn)練等）的方式，研究前期3 個(gè)月由專業(yè)營養(yǎng)師，運(yùn)動(dòng)治療師進(jìn)行方案制定，患者教育，運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)等內(nèi)容，后期主要為居家綜合管理，定期隨訪患者遵囑行為并進(jìn)行督促，經(jīng)過為期12 個(gè)月的隨訪，干預(yù)組患者衰弱得分顯著低于對照組，肌力和活動(dòng)能力提高，且管理效果優(yōu)于單純運(yùn)動(dòng)，營養(yǎng)干預(yù)。[25]。Laura 等在社區(qū)招募352 位衰弱老人，建立社區(qū)運(yùn)動(dòng)康復(fù)中心，聯(lián)合專業(yè)運(yùn)動(dòng)康復(fù)師，營養(yǎng)師，心理咨詢師等共同管理，研究結(jié)果也顯示出整合管理模式能顯著改善運(yùn)動(dòng)，認(rèn)知，心理等功能[26]。

2.3 衰弱老人自主管理支持 衰弱的社區(qū)管理，除了關(guān)注有效的治療手段，過程管理尤為重要，如何調(diào)動(dòng)老年人的積極性是重要的研究內(nèi)容，Yvonne 等對社區(qū)衰弱老人的實(shí)際管理際案例進(jìn)行了深入分析，發(fā)現(xiàn)雙方對于干預(yù)措施的預(yù)期結(jié)果存在差異，家庭醫(yī)生主要為“未來導(dǎo)向”，更多關(guān)注患者的疾病危險(xiǎn)因素控制，以減少未來急性醫(yī)療問題發(fā)生，而老年人為“過去導(dǎo)向”，由于預(yù)期壽命有限，其更多關(guān)心現(xiàn)在，如何恢復(fù)身體已經(jīng)產(chǎn)生的損傷，如何盡可能恢復(fù)功能。這種關(guān)注點(diǎn)的錯(cuò)位對老年人衰弱管理的效果有很大影響[27]。

針對管理患者的依從性問題，研究提出“自主管理支持”理念，該理念強(qiáng)調(diào)以患者為中心，以功能恢復(fù)為目標(biāo)，強(qiáng)調(diào)治療方案的個(gè)性化，迎合患者興趣，愛好等內(nèi)容，具體包含5 個(gè)方面，也即5A-model，首先是評估（assess），即評估患者生活習(xí)慣，營養(yǎng)，運(yùn)動(dòng)，社交等情況，評估也包含后續(xù)治療方案的定期評估，對患者的進(jìn)步及不足之處進(jìn)行反饋。第二是建議（advise），向患者明確某種健康促進(jìn)行為對疾病控制的好處。第三是共識（agree），根據(jù)患者目前情緒，信心，興趣等情況形成階段性目標(biāo)，第四是支持（assist），向患者提供確證有效的干預(yù)措施及資源，詢問患者執(zhí)行措施的意愿及困難之處，達(dá)成干預(yù)治療的實(shí)際方式。第五是安排（arrange），根據(jù)患者實(shí)際情況制定可行具體干預(yù)措施，研究顯示自主管理支持模式對提高病人依從性，改善預(yù)后有積極意義[28]。

3 醫(yī)聯(lián)體模式下的社區(qū)-醫(yī)院-康復(fù)機(jī)構(gòu)聯(lián)動(dòng)

社區(qū)老年人是基層醫(yī)療服務(wù)的主要對象，而全科醫(yī)師的長程照顧角色對衰弱的管理存在較大契合度，由于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與居民地理位置的親近，以及家庭醫(yī)師易與患者形成較為親密的聯(lián)系等特點(diǎn)，對衰弱患者有效的社區(qū)管理是有實(shí)際意義且經(jīng)濟(jì)有效的，而全科醫(yī)生應(yīng)在社區(qū)衰弱患者的管理中承擔(dān)主要角色。

目前衰弱的管理模式尚在探索階段，管理模式主要為兩種，第一種為基于綜合老年評估（CGA）的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)共同管理[29]，通常以老年科醫(yī)師為團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)人，此方法多適用于住院患者，患者疾病及衰弱狀態(tài)通常較重。管理也較為復(fù)雜。部分研究以老年科醫(yī)師為核心的多學(xué)科管理團(tuán)隊(duì)進(jìn)行社區(qū)衰弱的管理，但多為小樣本，擴(kuò)大到廣大社區(qū)老人的干預(yù)無法實(shí)現(xiàn)。第二種為適合于社區(qū)層面的以家庭醫(yī)師團(tuán)隊(duì)為核心的衰弱管理模式[30]。以家庭醫(yī)師為核心的團(tuán)隊(duì)管理模式可以較好地與衰弱老人管理需要的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)管理相融合。家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)通常包括全科醫(yī)師、營養(yǎng)師、心理治療師、康復(fù)醫(yī)師等?？梢詽M足社區(qū)層面對衰弱及衰弱前患者的營養(yǎng)，運(yùn)動(dòng)等干預(yù)措施制定及執(zhí)行。對需要進(jìn)一步專業(yè)治療的老人，通過醫(yī)聯(lián)體雙向轉(zhuǎn)診模式與轄區(qū)三甲醫(yī)院及時(shí)溝通，方便轉(zhuǎn)診，轄區(qū)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)三甲醫(yī)院老年病科醫(yī)師可作為管理團(tuán)隊(duì)專業(yè)顧問，對家庭醫(yī)生進(jìn)行衰弱評估及管理培訓(xùn)，并與家庭醫(yī)師團(tuán)隊(duì)緊密協(xié)作，對病情較重患者，由老年病科醫(yī)師進(jìn)行進(jìn)一步綜合評估及管理等。

4 小結(jié)

衰弱是嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題，通過關(guān)口前移，在社區(qū)層面進(jìn)行衰弱管理是經(jīng)濟(jì)有效的，前期多項(xiàng)研究顯示出綜合運(yùn)動(dòng)、營養(yǎng)、認(rèn)知等干預(yù)措施能顯著延緩衰弱進(jìn)展，提高衰弱老年人的軀體、認(rèn)知、心理等各項(xiàng)功能，但衰弱的具體社區(qū)管理模式有待進(jìn)一步探索。研究顯示以家庭醫(yī)師團(tuán)隊(duì)為核心的衰弱管理模式是經(jīng)濟(jì)有效的，但不可否認(rèn)的是，衰弱的整體管理及“健康老化”的實(shí)現(xiàn)需要全社會的努力。首先，需要提高廣大社區(qū)老人對衰弱的認(rèn)識，了解衰弱的危害及早期的可逆轉(zhuǎn)性，調(diào)動(dòng)老年人主動(dòng)參與到衰弱的管理當(dāng)中，政策方面可進(jìn)一步納入國家關(guān)于老年人健康管理服務(wù)規(guī)范中，做到衰弱老年人的整體篩查。其次，在人員配備方面，目前普遍存在基層醫(yī)生對衰弱認(rèn)識不夠，接受過專業(yè)老年病培訓(xùn)的全科醫(yī)師較少。注重對家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)衰弱篩查及評估能力的培訓(xùn)，重視衰弱的早期篩查及衰弱前管理應(yīng)該納入家庭醫(yī)師日常工作中。最后，整體的管理需要政府政策支持和制度建設(shè)，應(yīng)推廣建立專業(yè)老年運(yùn)動(dòng)康復(fù)中心，培訓(xùn)專業(yè)運(yùn)動(dòng)康復(fù)醫(yī)師和營養(yǎng)專業(yè)醫(yī)師等以補(bǔ)充專業(yè)人員的不足等。