“一病一品”護(hù)理模式對社區(qū)糖尿病足患者治療護(hù)理效果及認(rèn)知水平的影響

張洪 張文廣 于海兵 邢秋燕 王惠 王位瓊 許振華 童芳

(1.廣東醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，廣東 東莞 523808；2.廣東省深圳市龍華區(qū)人民醫(yī)院，廣東 深圳 518109)

糖尿病足(Diabetic foot,DF)是初診糖尿病或已有糖尿病病史患者，足部出現(xiàn)感染、潰瘍或組織的破壞，通常伴有下肢的神經(jīng)病變和(或)周圍動脈的病變[1]。據(jù)估計，我國>50歲糖尿病患者，DF發(fā)病率高達(dá)8.1%，且25%糖尿病患者在一生中會出現(xiàn)糖尿病足潰瘍(Diabetic foot ulcers，DFU)，而糖尿病患者80%下肢截肢前出現(xiàn)DFU[2]。足病變嚴(yán)重可致患者肢端壞疽，是截肢及致殘的主要原因，給家庭和社會帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3-4]。陳小芳等[5]研究表明，DF高危患者的足部自我管理行為水平普遍較低。DF護(hù)理具有重要的作用，良好的護(hù)理可有效改善治療效果，阻止病情的進(jìn)展，提高患者的生活質(zhì)量[6]。目前，臨床上多采用常規(guī)治療及護(hù)理，因護(hù)理不具有個體性及高品質(zhì)性，影響了護(hù)理效果?！耙徊∫黄贰笔且环N新型的護(hù)理模式，為每種疾病塑造一個高品質(zhì)特色護(hù)理項目，以達(dá)到提高護(hù)理質(zhì)量的目的。本研究選取120例2型DF患者，分別應(yīng)用常規(guī)護(hù)理及“一病一品”護(hù)理，結(jié)果顯示，“一病一品”護(hù)理模式具有較好的護(hù)理效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年1月-2020年6月深圳市龍華區(qū)人民醫(yī)院所管轄社區(qū)健康服務(wù)中心120例醫(yī)院和社區(qū)因DF就診，選擇居家治療的2型DF患者為研究對象，按照動態(tài)隨機(jī)分組法分為觀察組和對照組各60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合“2020美國糖尿病指南:糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)”[7]中提出的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，DF的診斷符合糖尿病足國際臨床指南[8]中DF的標(biāo)準(zhǔn)。(2)糖尿病合并癥≥1項。(3)DF分級為2級及以下。(4)生活能自理。(5)患者自愿參與本次研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并有嚴(yán)重心、腦、肝、腎等功能不全者。(2)合并有精神疾病或意識障礙者。(3)合并其他內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者。(4)有學(xué)習(xí)障礙者。(5)近期口服影響內(nèi)分泌藥物者。(6)四肢殘疾者。(7)3級及以上需要住院治療或者拒絕參與本次研究者。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般資料比較 例

1.2方法 2組患者均在門診遵醫(yī)囑給予飲食、運動及藥物等常規(guī)治療。

1.2.1對照組 采取門診和社區(qū)常規(guī)護(hù)理模式：(1)了解患者的疾病情況。(2)制定總熱量，告知食物的組成和分配。(3)告知運動方式、運動量選擇及運動注意事項。(4)按醫(yī)囑監(jiān)測和調(diào)節(jié)血糖。(5)與患者多交流溝通，減輕患者精神緊張和焦慮的情緒。(6)口服用藥和使用胰島素護(hù)理等。重點加入DF護(hù)理，包括評估有無足潰瘍的危險因素、足部觀察與檢查、足部清潔、預(yù)防外傷及促進(jìn)肢體血液循環(huán)等護(hù)理措施。

1.2.2觀察組 在對照組護(hù)理措施基礎(chǔ)上加入“一病一品”護(hù)理模式，即為每例患者提供最佳的護(hù)理服務(wù)流程和護(hù)理方案，同時更加注重人文關(guān)懷護(hù)理服務(wù)的感知和體驗，更加強(qiáng)調(diào)團(tuán)隊力量，更注重?？谱o(hù)理在社區(qū)護(hù)理中延伸，具體如下。

1.2.2.1成立護(hù)理小組 小組成員由6名高校內(nèi)科護(hù)理學(xué)教研室教師(擅長教育方法和教學(xué)手段)和高年資的社區(qū)護(hù)士(豐富的社區(qū)護(hù)理經(jīng)驗)組成。小組成員需要進(jìn)行DF相關(guān)知識(理論與操作)的培訓(xùn)，培訓(xùn)由糖尿病?？谱o(hù)士和內(nèi)分泌科醫(yī)師承擔(dān)，并進(jìn)行上崗前的考核。

1.2.2.2護(hù)理方案 患者入組后，護(hù)理人員對患者進(jìn)行全面評估，重點找出主要的護(hù)理問題，并制定初步護(hù)理計劃。護(hù)理計劃執(zhí)行前，必須由糖尿病?？谱o(hù)士審核，為每例患者量身定制個性化的護(hù)理方案。

1.2.2.3護(hù)理計劃的實施 必須由小組成員共同監(jiān)督、指導(dǎo)和研討護(hù)理程序，體現(xiàn)集體的護(hù)理水平，從而確保護(hù)理質(zhì)量。個性化護(hù)理為(1)飲食護(hù)理：教會患者用廚房秤及食物交換等份進(jìn)行食物熱量選擇，同時盡量固定食物容器。建議患者精明膳食模式，強(qiáng)調(diào)食物的種類尤其脂肪能量不超過總能量的30%。通過短視頻指導(dǎo)患者飲食，注重清淡飲食，進(jìn)行每餐油鹽攝入的監(jiān)督，教會患者用檸檬和醋等代替食鹽，指導(dǎo)先吃菜后吃主食。(2)運動護(hù)理：著重強(qiáng)調(diào)達(dá)標(biāo)運動和運動時間?？紤]患者興趣愛好及是否有基礎(chǔ)疾病等多方面綜合因素，根據(jù)血糖峰值決定運動起始時間，強(qiáng)調(diào)每周達(dá)標(biāo)運動(≥3次/周，≥150 min的中等強(qiáng)度運動)。(3)足部護(hù)理：在有氧運動基礎(chǔ)上，加以足部按摩，主要體現(xiàn)在監(jiān)督按摩或用紅外線照射等改善局部血液循環(huán)，指導(dǎo)患者使用筆者[9]研發(fā)的Silverloy襪和鞋墊及糖尿病護(hù)理鞋等制動減壓措施改善患者的護(hù)理效果。(4)心理護(hù)理：采用綜合心理護(hù)理干預(yù)(考慮軀體因素和心理因素)加正念治療，鼓勵患者說出內(nèi)心痛苦感受或不良情緒。(5)健康宣教：高校教師采用PPT展示、情景模擬、案例教學(xué)、互助教學(xué)及視頻教學(xué)等教學(xué)方式和手段對患者實施健康教育。

1.3觀察指標(biāo) 觀察2組患者的護(hù)理效果與血糖水平，并評價其認(rèn)知水平及生活質(zhì)量。

1.3.1血糖水平 包括糖化血紅蛋白(HbA1c)、空腹血糖(FPG)及餐后2 h血糖(2h PG)水平。

1.3.2護(hù)理效果 依據(jù)足部腫脹、膚色及潰瘍面情況將其分為痊愈、顯效、有效及無效4個等級。足部腫脹消失、膚色恢復(fù)正常、潰瘍面完全愈合則為痊愈；足部腫脹且膚色有明顯緩解，潰瘍面縮小>70%為顯效；足部腫脹且膚色稍有緩解，潰瘍面縮小30%～70%為有效；不能達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)為無效[10]。總有效率=(痊愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.3.3認(rèn)知水平 依據(jù)我院自制的DF知識問卷進(jìn)行評價，問卷主要包括20個項目，每個項目均采用“是”“否”的形式，“是”記錄1分，“否”記錄0分，總分為0～20分，分?jǐn)?shù)越高表明DF知識掌握越好。

1.3.4生活質(zhì)量 采用糖尿病特異性生存質(zhì)量量表(Diabetes Specific quality of life scale,DSQL)[11]進(jìn)行評價，該量表是由1988年糖尿病并發(fā)癥和控制試驗(Diabetes complication and control trials，DCCT)小組的Jacobson等研制，后經(jīng)學(xué)者[12]依據(jù)中國人群的特點將其進(jìn)行改良，量表包括生理功能、社會關(guān)系、心理精神和治療依從性4個維度，共27個項目，每項評分0～5分，分?jǐn)?shù)越低表明生活質(zhì)量越好。該量表具有較好的信效度[13]。

2 結(jié)果

2.12組患者干預(yù)前后血糖水平比較 見表2。

表2 2組患者干預(yù)前后血糖水平比較 mmol/L

2.22組患者護(hù)理效果比較 見表3。

表3 2組患者護(hù)理效果比較 例

2.32組患者認(rèn)知水平和生活質(zhì)量評分比較 見表4。

表4 2組患者認(rèn)知水平和生活質(zhì)量評分比較 分

3 討論

全球每20 s就有1例糖尿病患者截肢；DFU患者年死亡率高達(dá)11%，而截肢患者死亡率更高達(dá)22%[14]。按照2019版國際糖尿病足臨床指南中規(guī)定，Wagner分級中0級屬于DFU的前期，即高危足。0級在DF防治中非常重要[15]。本次入組為DF Wagner分級0～2級患者，3～5級患者因病變較重需住院治療，選取入組的患者DF癥狀較輕，治療期間可以在家居住，在醫(yī)院或社區(qū)門診治療?！吨袊?型糖尿病防治指南(2020年版)》最新指出，生活方式干預(yù)是T2DM的基礎(chǔ)治療措施，應(yīng)貫穿于治療的始終[16]。已有國內(nèi)外學(xué)者[17-19]證實，切實有效的護(hù)理干預(yù)可有效緩解DF的疾病程度，提高治療效果。現(xiàn)今，中國糖尿病患病人數(shù)有1.14億，王志芳等[20]調(diào)研表明，在糖尿病社區(qū)管理中，專家認(rèn)為需要大量的專業(yè)人員參與。而我國糖尿病?？谱o(hù)士少，非?？谱o(hù)士因糖尿病知識欠缺、操作不規(guī)范、健康宣教方法單調(diào)及內(nèi)容宣講不到位等導(dǎo)致護(hù)理效果不佳，嚴(yán)重影響糖尿病護(hù)理質(zhì)量。因此，DF患者的?？谱o(hù)理理論及操作已成為護(hù)理人員最為重視護(hù)理項目之一。

3.1“一病一品”護(hù)理模式可有效控制血糖水平 本研究結(jié)果顯示：干預(yù)后觀察組HbA1c、FPG及2h PG等血糖控制水平指標(biāo)顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。原因分析：根據(jù)血糖峰值制定運動時間，保證血糖水平穩(wěn)定性和運動治療的有效性，對DF治療的臨床效果有重要意義。

3.2“一病一品”護(hù)理模式可有效提高患者的護(hù)理效果 本研究結(jié)果顯示：觀察組護(hù)理效果優(yōu)于對照組(P<0.05)，說明“一病一品”護(hù)理模式可有效提高患者的護(hù)理效果。原因分析為“一病一品”在社區(qū)糖尿病護(hù)理中具有以下優(yōu)點：(1)保證社區(qū)護(hù)理與醫(yī)院專科護(hù)理保持同質(zhì)化，避免因?qū)？浦R不足造成護(hù)理不到位。(2)校院團(tuán)隊小組成員，具有豐富的社區(qū)護(hù)理經(jīng)驗和教育方法與教學(xué)手段，保證了護(hù)理措施正確，護(hù)理內(nèi)容宣講深入到位。(3)運動治療個體化上，本研究力求運動達(dá)到的目標(biāo)不僅是降低血糖，更要兼顧減少血糖波動，因為血糖波動大比持續(xù)高血糖對健康的危害更大。對入組的患者通過血糖監(jiān)測，確定血糖達(dá)到峰值的時間，根據(jù)峰值時間，確定起始運動時間，例如患者血糖高峰值在餐后50 min，50 min以后就不能作為運動的起始時間，否則患者血糖波動幅度過大，應(yīng)該把運動起始時間定在餐后30 min。隨著病程的延長，胰島功能會逐年減退，餐后出現(xiàn)血糖峰值的時間一定會提前，所以用動態(tài)血糖儀監(jiān)測血糖峰值并確定運動起始時間，從而保證運動治療的有效性。(4)足部護(hù)理中，觀察組中高品質(zhì)護(hù)理主要體現(xiàn)在監(jiān)督按摩或用紅外線照射等改善局部血液循環(huán)，指導(dǎo)患者使用糖尿病護(hù)理鞋等措施制動減壓，從而降低足部壓力并有利用抗感染治療，進(jìn)而改善患者的護(hù)理效果。紀(jì)麗等[21]的研究也表明合理應(yīng)用減壓技術(shù),可有效改善局部組織的缺血缺氧,防止DFU的發(fā)生與發(fā)展，與本研究一致。

3.3提高患者的認(rèn)知水平和生活質(zhì)量 本研究中，干預(yù)后觀察組認(rèn)知水平高于對照組，DSQL評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。原因分析：(1)團(tuán)隊護(hù)理尤其教師加入，保證了與患者溝通的時間，更加注重人文關(guān)懷護(hù)理服務(wù)的感知和體驗，可積極解答患者的疑慮。(2)心理護(hù)理改善了患者的負(fù)性情緒。(3)高校教師入組研究，采用其團(tuán)隊掌握的多種教學(xué)方式和手段為患者實施健康教育，對增加患者對疾病的認(rèn)知起到了重要作用，提高了患者對疾病機(jī)制、治療及護(hù)理等認(rèn)知水平。(4)飲食護(hù)理通過食物交換等份、食物模擬搭配指導(dǎo)、短視頻及微信視頻指導(dǎo)患者飲食，注重監(jiān)督患者清淡飲食，抽查發(fā)現(xiàn)患者依從性好，從而也提高了患者的生活質(zhì)量。王璐等[22]建議加強(qiáng)醫(yī)院與社區(qū)的合作，使院內(nèi)個案護(hù)理服務(wù)延續(xù)至社區(qū)及家庭，為患者提供全程、專業(yè)化的疾病管理與照護(hù)。

綜上所述，“一病一品”護(hù)理模式可有效控制血糖水平，改善DF患者社區(qū)治療護(hù)理的效果，提高認(rèn)知水平和生活質(zhì)量，對以后社區(qū)護(hù)理、延續(xù)護(hù)理及家庭病床護(hù)理有一定借鑒作用。