不同模式延續(xù)護理對膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶重建術(shù)后患者家庭康復訓練依從性及功能的影響

曹蒙蒙 潘麗英 孫晨 洪宗元

(1.皖南醫(yī)學院研究生學院，安徽 蕪湖 241002；2.皖南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院弋磯山醫(yī)院關(guān)節(jié)骨科，安徽 蕪湖 241001；3.皖南醫(yī)學院，安徽 蕪湖 241002)

膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶(Anterior cruciate ligament,ACL)是膝關(guān)節(jié)內(nèi)連接脛骨與股骨的重要韌帶，它與膝關(guān)節(jié)其它韌帶共同發(fā)揮維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及參與完成各項活動的作用。ACL損傷后膝關(guān)節(jié)失去穩(wěn)定性與運動功能，重者可發(fā)生韌帶斷裂，如不及時治療，可導致膝關(guān)節(jié)退變并發(fā)關(guān)節(jié)炎和骨折等不良后果，嚴重影響患者生活質(zhì)量[1-2]。關(guān)節(jié)鏡下重建術(shù)是目前治療ACL損傷的主要方法，具有對關(guān)節(jié)腔損傷小、術(shù)野清晰、切口小、術(shù)后疼痛輕、并發(fā)癥發(fā)生率低、恢復快及住院時間短等優(yōu)點[3-5]?；颊咭话阈g(shù)后2 d左右即可出院，康復訓練大多數(shù)在家中進行，因此，家庭康復訓練顯得尤為重要。但由于在進行康復訓練時會出現(xiàn)疼痛，導致患者依從性差[6]。目前，比較常見的延續(xù)護理模式有電話回訪、QQ群、微信群和家庭訪視等延續(xù)護理形式，有一定效果[7]，但仍存在一些不足，如微信群和QQ群是針對某疾病的患者群體，未體現(xiàn)針對性和個性化護理，導致患者參與度不高；另外，骨科延續(xù)性護理主要集中在髖部骨折、骨質(zhì)疏松和脊柱骨折脊髓損傷等病種[8]，鮮少有對膝關(guān)節(jié)ACL重建術(shù)后的延續(xù)護理。鑒此，本研究旨在探討2種不同模式延續(xù)護理干預對ACL重建術(shù)后患者家庭康復訓練依從性及功能的影響，以期為ACL重建術(shù)后患者出院后延續(xù)護理方法的選擇提供參考借鑒?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年6月-2020年5月于皖南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院弋磯山醫(yī)院關(guān)節(jié)骨科接受初次單側(cè)ACL重建術(shù)的患者88例。納入標準：(1)初次行單側(cè)ACL重建術(shù)，且均由本院關(guān)節(jié)外科醫(yī)師進行手術(shù)治療者。(2)文化程度小學及以上且有網(wǎng)絡(luò)和智能手機等設(shè)備，會使用微信者。(3)認知及表達能力正常者。(4)患者或家屬知情同意并自愿參與本研究。排除標準：(1)合并后交叉韌帶損傷或合并血管及神經(jīng)損傷者。(2)合并嚴重心、肺、肝、腎等系統(tǒng)疾病者。(3)隨訪脫落者。納入患者采用隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組各44例。對照組采用電話回訪模式進行延續(xù)護理干預，觀察組采用一對一、點對點的個性化微信模式進行延續(xù)護理干預。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般資料比較 例

1.2方法

1.2.1隨訪護理人員培訓 邀請皖南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院弋磯山醫(yī)院關(guān)節(jié)外科的3名主任醫(yī)師、1名主任護師、2名心理咨詢師和2名康復治療師等相關(guān)專家，在本研究實施前1個月對自愿參與本研究的護理人員進行專題培訓，包括ACL損傷相關(guān)知識、表達能力、溝通技巧、飲食、心理和睡眠、如何進行階段性康復訓練方法及注意事項等，培訓結(jié)束后進行考核，考核合格者通過抽簽的方式分別擔任2組的隨訪護理人員。

1.2.2康復訓練方案制定 根據(jù)相關(guān)專家意見自行制作康復訓練手冊并錄制成視頻，包括5個階段，11個項目。(1)第1階段(術(shù)后1周內(nèi))：繃緊練習及伸直壓膝訓練，2個項目間歇調(diào)整進行?？嚲o練習：患者平臥，雙膝關(guān)節(jié)伸直，繃緊大腿肌肉伸膝發(fā)力，感受到股四頭肌的收縮，同時踝關(guān)節(jié)盡量背伸持續(xù)約10 s，然后背屈，持續(xù)約10 s，此為1組，20組/次，3次/d。訓練時需動作緩慢，感覺到小腿后側(cè)及前側(cè)肌肉收縮，以不感到疲勞和劇烈疼痛為宜。伸直壓膝訓練：患者取半臥位，盡量伸直患膝關(guān)節(jié)，用枕頭將患膝小腿遠端墊高，使腘窩下懸空，雙手輕壓膝關(guān)節(jié)，使膝關(guān)節(jié)完全伸直，20 min/次,2次/d。(2)第2階段(術(shù)后1～2周)：在第1階段訓練的基礎(chǔ)上增加直腿抬高練習、髕骨周圍按摩和髕骨推移訓練。直腿抬高練習：患者平臥并伸直患膝關(guān)節(jié)，繃緊大腿肌，同時踝關(guān)節(jié)極力背伸發(fā)力，緩慢抬高患肢至足跟離床面約15 cm，保持5～10 s后緩慢放下，此為1組，20組/次，3次/d。髕骨周圍按摩和髕骨推移訓練：患膝伸直，雙手按摩髕骨周圍、髕腱及髕上囊部位，同時沿上下左右方向推移髕骨，2次/d，20 min/次。(3)第3階段(術(shù)后2周～2個月)：在第1、2階段訓練的基礎(chǔ)上增加屈伸膝關(guān)節(jié)訓練和抱腿屈膝練習。關(guān)節(jié)屈伸活動度訓練：患者雙下肢自然下垂坐于床邊或椅子上，將健側(cè)下肢置于患側(cè)下肢之上，利用重力及健側(cè)下肢下壓的力量幫助患側(cè)下肢屈膝，10～20 min/次，2次/d，保證術(shù)后4周屈膝能達到90°，6周屈膝達120°,8周后膝關(guān)節(jié)活動度達到0°～120°且抬腿無障礙。抱腿屈膝訓練(屈膝達90°方可做)：患者坐于床上，膝關(guān)節(jié)屈曲，雙手抱著患側(cè)小腿部，用力將膝關(guān)節(jié)屈曲，10～20 min/次，2次/d。(4)第4階段(術(shù)后2～3個月)：伸屈膝及內(nèi)外旋拮抗訓練。用彈力帶輔助進行拮抗練習，起初用15磅彈力帶，之后根據(jù)個人情況，逐漸增大阻力，拮抗訓練過程中應感受到肌肉收縮和發(fā)力，屈伸速度應緩慢勻速，2次/d，60 min/次。(5)第5階段(術(shù)后3～6個月)：肌力恢復良好者進行單腿站立和平衡板訓練；輕度體育運動如慢跑等，避免進行競技性對抗項目。

1.2.3干預方法 采用2種不同隨訪模式對患者進行延續(xù)護理干預，2組隨訪時間至少持續(xù)3個月。

1.2.3.1對照組 采用電話回訪模式進行延續(xù)護理干預。患者出院后第1個月每周回訪1次，第2個月每2周回訪1次，以后每月回訪1次，隨訪內(nèi)容為家庭康復訓練情況，訓練頻次、持續(xù)時間和訓練方法及訓練時出現(xiàn)的困惑，并行健康指導及解答疑問等。

1.2.3.2觀察組 采用一對一、點對點的個性化微信模式進行延續(xù)護理干預。隨訪護理人員于患者出院時添加患者或家屬微信，分別在患者術(shù)后1周、2周、4周、6周、8周、10周及12周主動微信聯(lián)系本階段患者，詢問患者康復訓練情況，并根據(jù)康復訓練方案要求進行督促和指導；科室專用手機24 h在線，每天08∶00-18∶00由本組隨訪護理人員在線答疑指導，要求家屬每周至少上傳2次患者在家中訓練的視頻或在線訓練視頻，以便及時糾正不規(guī)范或錯誤訓練姿勢，指導或示范正確姿勢，確保患者每個訓練動作的正確性；視頻教會患者下一階段康復訓練的方法，直至能正確掌握；推送本階段訓練視頻，讓其多觀看學習并進行評估記錄。錄制的視頻分階段進行推送；對不能完全理解的患者或家屬發(fā)送語音、圖片及短信等，使患者能多次觀看，反復學習。

1.3觀察及評價指標 對2組患者出院時、干預后2周、1個月、3個月及6個月家庭康復訓練依從性和膝關(guān)節(jié)功能情況進行評估并比較。

1.3.1家庭康復訓練依從性 采用隨訪護理人員自行設(shè)計的康復訓練依從性評估表進行評估，該評估表對住院ACL重建術(shù)患者進行了預測試，內(nèi)部一致性系數(shù)Cronbach′s α為0.87，重測信度為0.87～0.90。該評估表共包含10個條目，每個條目采用Likert 4級評分法，從“不依從～完全依從”分別計1～4分，總分10～40分，得分越高表示患者依從性越好。

1.3.2膝關(guān)節(jié)功能 采用Lysholm等[8]于1982年制定的膝關(guān)節(jié)功能評分表(Hospital for special surgery,HSS)進行評估，該評估表共有8條目，包括跛行0～5分、支撐0～5分、關(guān)節(jié)交鎖0～15分、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定0～25分、疼痛0～25分、關(guān)節(jié)腫脹0～10分、爬樓梯0～10分及下蹲0～5分?？偡?～100分，得分越高表示膝關(guān)節(jié)功能恢復越好。

2 結(jié)果

2組患者干預后不同時間點家庭康復訓練依從性及HSS評分比較 見表2和表3。

表2 2組患者干預后不同時間點家庭康復訓練依從性及HSS評分比較 分

表3 2組患者家庭康復訓練依從性評分及HSS評分交互效應

3 討論

3.1采用一對一、點對點的個性化微信模式進行延續(xù)護理干預可提高患者家庭康復訓練依從性 本研究結(jié)果顯示：出院時2組患者家庭康復訓練依從性評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；干預后2周、干預后1個月、干預后3個月及干預后6個月，觀察組家庭康復訓練依從性優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明采用一對一、點對點的個性化微信模式進行延續(xù)護理干預可提高患者家庭康復訓練依從性。原因分析：一對一、點對點的個性化微信干預保護了患者的隱私，解除了其思想顧慮，患者樂意在微信上使用視頻與隨訪護理人員溝通交流，遇到不懂或不了解的問題也能隨時在微信上咨詢，尤其是一些私密性問題也樂于咨詢，明顯提高了患者家庭康復訓練依從性。張千坤等[9]對30例全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者使用視頻宣教方式進行功能鍛煉指導也取得滿意效果。

3.2采用一對一、點對點的個性化微信模式進行延續(xù)護理干預有利于患者膝關(guān)節(jié)功能快速康復 本研究結(jié)果顯示：2組患者出院時和干預后2周膝關(guān)節(jié)功能評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；干預后1個月、干預后3個月及干預后6個月，觀察組膝關(guān)節(jié)功能評分優(yōu)于對照組(P<0.05)，表明采用一對一、點對點的個性化微信模式進行延續(xù)護理干預有利于患者膝關(guān)節(jié)功能快速康復。原因分析：(1)個性化持續(xù)干預使得患者在家中就能按要求獲得長期、完整、規(guī)范及漸進性的訓練。(2)觀看患者訓練視頻，能及時糾正其不規(guī)范動作，并鼓勵患者，增強其自信心。(3)階段性推送訓練視頻可避免患者盲目訓練。(4)有效的答疑、解惑、督促及評估，使患者能正確掌握康復訓練方法，有利于膝關(guān)節(jié)功能快速康復。

綜上所述，采用一對一、點對點的個性化微信模式進行延續(xù)護理干預可提高患者家庭康復訓練依從性，有利于患者膝關(guān)節(jié)功能快速康復。本研究的不足之處在于樣本量較少，后續(xù)可增大樣本量以作進一步研究。