Smart管理方案在降低神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室心電監(jiān)護(hù)儀誤報(bào)警中的應(yīng)用

王芳 何敏 狄恒丹 沈雁蓉

(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院，江蘇 南京 210008)

神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室的患者往往病情危重，心電監(jiān)護(hù)儀是神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室最常見的儀器設(shè)備。但有研究顯示，心電監(jiān)護(hù)儀誤報(bào)警的發(fā)生率可達(dá)65.4%～99%[1-2]，而需要醫(yī)護(hù)處理的有效報(bào)警僅為4.6%～5.5%[3]。加強(qiáng)醫(yī)學(xué)裝備警報(bào)管理，提升警報(bào)管理意識(shí)是患者十大安全目標(biāo)之一[4]。頻繁的誤報(bào)警，不僅影響患者的睡眠，增加患者的焦慮情緒和護(hù)士的工作量，還降低醫(yī)護(hù)人員對(duì)報(bào)警的敏感度和信任度，造成報(bào)警疲勞，嚴(yán)重者可延遲或遺漏對(duì)患者真正病情惡化的反應(yīng)[3,5]。目前，臨床上關(guān)于心電監(jiān)護(hù)儀誤報(bào)警的研究主要側(cè)重于護(hù)理人員對(duì)誤報(bào)警認(rèn)知現(xiàn)狀的調(diào)查和影響因素的研究[6-7]，預(yù)防誤報(bào)警的策略較少。因此，制定結(jié)構(gòu)化的預(yù)防心電監(jiān)護(hù)儀誤報(bào)警的管理方案十分關(guān)鍵。本研究針對(duì)神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室心電監(jiān)護(hù)儀誤報(bào)警的問題，采用了Smart管理方案，取得了良好效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究采用便利抽樣法，選取我院神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室的14名護(hù)士和于2020年4月―2021年1月在我院神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室住院的54例患者為研究對(duì)象。護(hù)士納入標(biāo)準(zhǔn)：在職注冊(cè)護(hù)士；工作年限≥5年，且在神經(jīng)外科工作年限≥3年；取得護(hù)師及以上職稱；本科及以上學(xué)歷，能級(jí)≥N2級(jí)；知情同意并自愿參與本研究。護(hù)士排除標(biāo)準(zhǔn)：休假中的護(hù)士。14名護(hù)士均為女性，年齡27～43歲，平均年齡(31.64±4.29)歲；職稱：主管護(hù)師3名，護(hù)師11名；文化程度：碩士1名，本科13名?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲。(2)因病情原因需進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)者。(3)入住神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室天數(shù)≥7 d。(4)患者或家屬同意參加本研究。患者排除標(biāo)準(zhǔn)：煩躁且因病情尚未采取鎮(zhèn)靜措施的患者；合并嚴(yán)重并發(fā)癥及多臟器功能衰竭者。54例患者中，男36例，女18例，年齡24～87歲，平均年齡(56.48±14.09)歲；入ICU時(shí)格拉斯哥昏迷量表評(píng)分(7.61±4.51)分；心電監(jiān)護(hù)時(shí)間(19.02±8.68)d?；仡櫺苑治?020年4―8月應(yīng)用Smart管理方案前神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室患者心電監(jiān)護(hù)期間心率/律、呼吸、血壓和血氧飽和度誤報(bào)警的情況和護(hù)士報(bào)警疲勞評(píng)分?jǐn)?shù)據(jù)，與2020年9月―2021年1月應(yīng)用Smart管理方案后的各項(xiàng)數(shù)據(jù)進(jìn)行比較。

1.2方法

1.2.1組建心電監(jiān)護(hù)專項(xiàng)管理團(tuán)隊(duì) 團(tuán)隊(duì)由1名副主任醫(yī)師、2名主治醫(yī)師、3名主管護(hù)師(神經(jīng)外科護(hù)士長(zhǎng)1名和總責(zé)任護(hù)士2名)及護(hù)師2名(醫(yī)院危重癥護(hù)理學(xué)組網(wǎng)絡(luò)成員)組成。副主任醫(yī)師和主治醫(yī)師負(fù)責(zé)患者疾病的診斷和治療方案的制定，以及出現(xiàn)緊急情況的應(yīng)急處置和醫(yī)囑的下達(dá)；主管護(hù)師和護(hù)師負(fù)責(zé)護(hù)理人員的培訓(xùn)，患者病情變化時(shí)的匯報(bào)及遵醫(yī)囑采取具體的給藥和護(hù)理措施，以保證患者的安全。

1.2.2形成Smart管理方案 研究團(tuán)隊(duì)分別咨詢3名神經(jīng)外科副主任醫(yī)師和3名神經(jīng)外科護(hù)士長(zhǎng)(隸屬于神經(jīng)外科不同的亞專業(yè))，在文獻(xiàn)研究[8-16]的基礎(chǔ)上，結(jié)合患者的需求和病區(qū)的實(shí)際情況，確定了Smart管理方案，具體如下，(1)S—Setting(報(bào)警參數(shù)設(shè)置)：通過文獻(xiàn)回顧[8-12]，制定報(bào)警參數(shù)設(shè)置方案，見表1。(2)M—Maintenance(日常維護(hù))和Monitoring(中央監(jiān)控)：建立預(yù)防性維護(hù)管理模式，制定保養(yǎng)和巡查計(jì)劃。第一，科室設(shè)立2名護(hù)理人員，專人負(fù)責(zé)心電監(jiān)護(hù)儀的定期保養(yǎng)、故障報(bào)修、與設(shè)備科聯(lián)系進(jìn)行定期檢測(cè)等工作，并建立專用賬冊(cè)，登記上述工作的落實(shí)情況，提醒科室護(hù)士設(shè)備的運(yùn)轉(zhuǎn)狀況。第二，班班清點(diǎn)、交接和記錄，動(dòng)態(tài)做好心電監(jiān)護(hù)儀的管理工作，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)上報(bào)處理，實(shí)現(xiàn)事前控制，降低故障的發(fā)生率，提高心電監(jiān)護(hù)的安全性，以滿足日常工作的需要。第三，借助醫(yī)院信息化和網(wǎng)格化儀器設(shè)備管理的模式，詳細(xì)記錄心電監(jiān)護(hù)儀的安裝、驗(yàn)收、保養(yǎng)、維修和報(bào)廢等工作，優(yōu)化性能，同時(shí)為醫(yī)院設(shè)備管理部門及時(shí)掌握設(shè)備使用情況和科室設(shè)備的申購提供依據(jù)和數(shù)據(jù)支撐。此外，建立神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室中央監(jiān)控系統(tǒng)，整體掌握所有患者的監(jiān)護(hù)情況。當(dāng)相關(guān)指標(biāo)出現(xiàn)異常時(shí)，監(jiān)控系統(tǒng)閃絡(luò)不同顏色進(jìn)行提醒，并隨時(shí)切換到不同的患者進(jìn)行查看和相關(guān)指標(biāo)的重新測(cè)量。(3)A—Awareness(報(bào)警意識(shí))：強(qiáng)化護(hù)士心電監(jiān)護(hù)儀的報(bào)警意識(shí)[13-14]。首先，禁忌怠慢處理、裝作未聽到及沒有找到報(bào)警原因就直接關(guān)閉報(bào)警的行為，鼓勵(lì)每位護(hù)士主動(dòng)參與報(bào)警的處理，提升報(bào)警意識(shí)和團(tuán)隊(duì)合作意識(shí)。其次，動(dòng)態(tài)評(píng)估患者進(jìn)行多種指標(biāo)心電監(jiān)護(hù)的必要性，采取預(yù)見性護(hù)理措施，及時(shí)關(guān)閉和調(diào)低非必要的報(bào)警，如可以關(guān)閉機(jī)械振動(dòng)輔助排痰和氣管插管患者口腔護(hù)理期間呼吸監(jiān)測(cè)的報(bào)警、深靜脈持續(xù)輸液患者中心靜脈壓監(jiān)測(cè)的報(bào)警及有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)處抽血?jiǎng)用}血?dú)鈽?biāo)本時(shí)血壓的報(bào)警等等。最后，定期更換心電監(jiān)護(hù)儀的相關(guān)配件和測(cè)量部位，減少因測(cè)量不準(zhǔn)確而導(dǎo)致的誤報(bào)警發(fā)生。如患者每日晨間擦浴后，責(zé)任護(hù)士為其更換新的電極片和粘貼的位置，采用一次性粘貼式的血氧飽和度夾，每4 h更換1次無創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)和血氧飽和度測(cè)量的位置。(4)R—Responsible nurser(報(bào)警設(shè)置責(zé)任護(hù)士)和Reduce environmental noise(降低環(huán)境噪音)：第一，明確心電監(jiān)護(hù)儀報(bào)警設(shè)置的責(zé)任護(hù)士，即由患者的責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)心電監(jiān)護(hù)的報(bào)警設(shè)置，總責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)檢查本組所有心電監(jiān)護(hù)儀的報(bào)警設(shè)置，護(hù)士長(zhǎng)隨機(jī)檢查設(shè)置情況，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)提出修正，形成“責(zé)任護(hù)士—總責(zé)護(hù)士—護(hù)士長(zhǎng)”共同參與管理的方式；將心電監(jiān)護(hù)儀的報(bào)警設(shè)置納入到交接班的內(nèi)容中，每班交接時(shí)根據(jù)患者的病情和醫(yī)生下達(dá)的醫(yī)囑，接班護(hù)士檢查目前的報(bào)警設(shè)置是否符合患者的需要。第二，提升醫(yī)護(hù)人員靜音意識(shí)，降低環(huán)境噪音[15]，即開展靜音時(shí)間宣傳，醫(yī)護(hù)人員、護(hù)工、保潔和后勤等人員知曉噪音的來源及其帶來的不利影響；實(shí)施“一米法則”，大家交流盡量保持在1 m之內(nèi)；優(yōu)化完善神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室患者入院、術(shù)前接入手術(shù)室及術(shù)后返回監(jiān)護(hù)室等轉(zhuǎn)運(yùn)患者的流程，降低此過程帶來的噪音。(5)T—Training(報(bào)警相關(guān)的培訓(xùn))：每周在病區(qū)教室，由總責(zé)任護(hù)士、急危重癥護(hù)理學(xué)組網(wǎng)絡(luò)成員及神經(jīng)外科醫(yī)生對(duì)護(hù)士開展共6次心電監(jiān)護(hù)儀相關(guān)理論和操作知識(shí)的系列培訓(xùn)[16]，1 h/次。培訓(xùn)內(nèi)容涉及心電監(jiān)護(hù)儀的操作規(guī)程、報(bào)警參數(shù)的設(shè)置、心電監(jiān)護(hù)儀常見故障的原因及其處理、假陽性報(bào)警的常見原因和處理、心電監(jiān)護(hù)的維護(hù)保養(yǎng)、常見心律失常的識(shí)別與急救及心電監(jiān)護(hù)操作演示等。

表1 神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室心電監(jiān)護(hù)儀報(bào)警設(shè)置方案

續(xù)表1 神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室心電監(jiān)護(hù)儀報(bào)警設(shè)置方案

1.2.3應(yīng)用前 采用常規(guī)方式進(jìn)行管理。患者入住神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室期間，責(zé)任護(hù)士給予常規(guī)的護(hù)理，根據(jù)相關(guān)的規(guī)范和個(gè)人經(jīng)驗(yàn)等進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)相關(guān)數(shù)值的報(bào)警設(shè)定，出現(xiàn)報(bào)警時(shí)，護(hù)士先分析原因后進(jìn)行相應(yīng)的處理。

1.2.4應(yīng)用后 采用Smart方案進(jìn)行管理。方案應(yīng)用前由心電監(jiān)護(hù)專項(xiàng)管理團(tuán)隊(duì)的4名護(hù)理骨干分別對(duì)參與研究的護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，使其熟練掌握?qǐng)?bào)警設(shè)置的方法，提高報(bào)警設(shè)置的意識(shí)?；颊呷胱∩窠?jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室后，由責(zé)任護(hù)士對(duì)患者的病情進(jìn)行評(píng)估，設(shè)置相關(guān)報(bào)警參數(shù)，期間根據(jù)患者的病情變化，進(jìn)行報(bào)警參數(shù)的動(dòng)態(tài)調(diào)整，并通過中央監(jiān)控系統(tǒng)隨時(shí)獲取患者心電監(jiān)護(hù)的數(shù)據(jù)。每班交接班時(shí)，交接報(bào)警參數(shù)的設(shè)置原因和范圍及儀器設(shè)備的運(yùn)轉(zhuǎn)情況。2名負(fù)責(zé)心電監(jiān)護(hù)儀維護(hù)的護(hù)士和每班的責(zé)任護(hù)士共同參與心電監(jiān)護(hù)儀的維護(hù)保養(yǎng)。方案的制訂、培訓(xùn)與實(shí)施流程，見圖1。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1患者心電監(jiān)護(hù)期間心率/律、呼吸、血壓與血氧飽和度誤報(bào)警的情況 由研究者對(duì)2名不參加本研究的護(hù)士進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)后對(duì)其進(jìn)行考核，考核合格后，由其對(duì)患者心率/律、呼吸、血壓與血氧飽和度誤報(bào)警(無效報(bào)警)和有效報(bào)警的次數(shù)進(jìn)行采集。無效：是指沒有正確反映患者生理變化的報(bào)警，即患者實(shí)際心電監(jiān)護(hù)指標(biāo)正常，但由于報(bào)警設(shè)置不正確、患者移動(dòng)、心電監(jiān)護(hù)儀配件或傳感器黏貼不緊密或放置錯(cuò)誤等原因?qū)е聢?bào)警的發(fā)生，臨床上不需要匯報(bào)醫(yī)生給予治療和處理的報(bào)警。無效報(bào)警：是指報(bào)警雖然正確反映了患者的生理變化，但不需要臨床干預(yù)的報(bào)警，往往是由于沒有設(shè)置個(gè)體化參數(shù)、單個(gè)報(bào)警不能與其他報(bào)警集成導(dǎo)致[13,17-18]。有效：心電監(jiān)護(hù)儀報(bào)警正確反映了患者的生理變化，需要臨床干預(yù)或者遵醫(yī)囑給予治療處理的報(bào)警。

圖1 Smart管理方案的制訂、培訓(xùn)與實(shí)施流程二維碼

1.3.2護(hù)士報(bào)警疲勞評(píng)分 采用報(bào)警疲勞量表對(duì)護(hù)士報(bào)警疲勞進(jìn)行評(píng)價(jià)。量表由 KIM 等[19]編制，中文版量表Cronbach′s α系數(shù)為 0.78，內(nèi)容效度為 0.89[20]。該量表包含7個(gè)條目，采用Likert 5級(jí)評(píng)分，每個(gè)條目1～5分，總分7～35 分，分?jǐn)?shù)越高表示報(bào)警疲勞越嚴(yán)重。

2 結(jié)果

2.1Smart管理方案應(yīng)用前后患者各指標(biāo)誤報(bào)警情況比較 見表2。

表2 Smart管理方案應(yīng)用前后患者各指標(biāo)誤報(bào)警情況比較 次

2.2Smart管理方案應(yīng)用前后護(hù)士報(bào)警疲勞評(píng)分比較 Smart管理方案應(yīng)用前護(hù)士報(bào)警疲勞評(píng)分(22.93±6.33)分，Smart管理方案應(yīng)用后護(hù)士報(bào)警疲勞評(píng)分(19.07±4.94)分(t=2.540,P=0.025)。

3 討論

3.1應(yīng)用Smart管理方案有利于降低心電監(jiān)護(hù)誤報(bào)警的發(fā)生 本研究結(jié)果顯示，Smart管理方案應(yīng)用后患者心電監(jiān)護(hù)儀誤報(bào)警次數(shù)少于應(yīng)用前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說明應(yīng)用Smart管理方案有利于降低心電監(jiān)護(hù)誤報(bào)警的發(fā)生。原因分析：(1)Smart管理方案根據(jù)神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室患者的特點(diǎn)，在團(tuán)隊(duì)論證的基礎(chǔ)上，制定并實(shí)行普適的和針對(duì)專病的報(bào)警參數(shù)設(shè)置方案，并對(duì)護(hù)士開展心電監(jiān)護(hù)使用等相關(guān)課程的培訓(xùn)，使得護(hù)士報(bào)警設(shè)置更加科學(xué)、專業(yè)、規(guī)范和個(gè)性化，有利于減少因報(bào)警設(shè)置不當(dāng)而誘發(fā)的誤報(bào)警。(2)建立維護(hù)、保養(yǎng)及維修于一體的日常維護(hù)制度，有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理心電監(jiān)護(hù)儀各種故障，減少因設(shè)備和配件本身問題造成的誤報(bào)警的發(fā)生；此外，護(hù)士站建立中央監(jiān)控系統(tǒng)，護(hù)士可隨時(shí)動(dòng)態(tài)關(guān)注和復(fù)測(cè)患者的監(jiān)護(hù)指標(biāo)，減少因體位改變、振動(dòng)排痰及嗆咳等非病情變化情況導(dǎo)致的誤報(bào)警。(3)將報(bào)警設(shè)置列入交接班的內(nèi)容，幫助護(hù)士樹立報(bào)警設(shè)置意識(shí)，護(hù)士交接班時(shí)，可根據(jù)患者上一班次的病情，調(diào)整報(bào)警的設(shè)置，總責(zé)護(hù)士和護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行檢查質(zhì)控，指出問題，避免了患者報(bào)警設(shè)置一成不變的現(xiàn)象，有利于減少誤報(bào)警的發(fā)生。

3.2應(yīng)用Smart管理方案有利于減輕護(hù)士的報(bào)警疲勞 本研究結(jié)果顯示，應(yīng)用Smart管理方案后，護(hù)士報(bào)警疲勞評(píng)分較應(yīng)用前有顯著降低(P<0.05)。說明應(yīng)用Smart管理方案有利于減輕護(hù)士的報(bào)警疲勞。原因分析：(1)應(yīng)用Smart管理方案后，心電監(jiān)護(hù)誤報(bào)警次數(shù)減少，也減少了護(hù)士處理誤報(bào)警的時(shí)間，減輕了護(hù)士的工作量，使得護(hù)士可集中注意力去處理患者的其他問題。(2)重癥監(jiān)護(hù)室儀器設(shè)備較多，與普通病房相比，設(shè)備產(chǎn)生的聲音高于普通病房，Smart管理方案中強(qiáng)調(diào)了采取多項(xiàng)降低環(huán)境噪音的措施，有利于降低因深處噪音環(huán)境中帶來的焦慮及頭痛等不適感。(3)作為重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士，面對(duì)危重癥患者，且工作節(jié)奏快、強(qiáng)度高和壓力大，Smart管理方案中對(duì)護(hù)士開展心電監(jiān)護(hù)儀相關(guān)理論和操作知識(shí)的系列培訓(xùn)，有助于護(hù)士有效規(guī)避及正確處理各類報(bào)警的發(fā)生，從而有利于減輕護(hù)士的報(bào)警疲勞。

綜上所述，應(yīng)用Smart管理方案有利于降低心電監(jiān)護(hù)誤報(bào)警的發(fā)生和減輕護(hù)士的報(bào)警疲勞，對(duì)維護(hù)患者的安全、提供高質(zhì)量的護(hù)理服務(wù)及維護(hù)護(hù)士的身心健康具有重要意義。但本研究存在一定的不足：受研究時(shí)間和收治患者等因素的影響，本研究涉及的患者樣本量較小及觀察時(shí)間較短，后期可開展大樣本量且長(zhǎng)時(shí)間的隨訪來探討Smart管理方案的效果；其次，本研究目前僅基于神經(jīng)外科醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)構(gòu)建的管理方案，后期可開展基于設(shè)備科和設(shè)備提供商等多學(xué)科合作的管理方案，從而為患者和護(hù)士營(yíng)造更安全且更高效的診治和護(hù)理環(huán)境。