關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)囊松解術(shù)與保守療法治療凍結(jié)肩45例臨床療效比較

田振興　蔣濤　朱英箭

[關(guān)鍵詞] 關(guān)節(jié)鏡;關(guān)節(jié)囊松解術(shù);保守療法;凍結(jié)肩

[中圖分類號(hào)] R687.4? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2021）27-0114-04

Comparison of clinical effects of arthroscopic joint capsule release and conservative therapy on 45 cases of frozen shoulder

TIAN Zhenxing? ?JIANG Tao? ?ZHU Yingjian

Department of Joint Surgery， Zaozhuang Mining Group Central Hospital， Zaozhuang? ?277000， China

[Abstract] Objective To analyze the differences between the clinical effects of arthroscopic joint capsule release and conservative therapy on frozen shoulder. Methods A total of 45 patients with frozen shoulder were diagnosed and treated between August 2018 and March 2020. According to the random method， 23 patients in group A were treated with joint capsule release under the guidance of arthroscope; 22 patients in group B were treated with conservative therapy， that is， oral medication + functional training. The therapeutic effects of the two groups were compared. Results Before treatment， no significant differences were observed in the scores of shoulder joint function between the two groups （P<0.05）. After 6 months of treatment， the scores of shoulder joint function in group A and group B were （7.96±1.51） points and （6.12±1.42） points; patient satisfaction scores were （4.01±0.69） points in group A and （3.64±0.65） points in group B; pain scores were （6.77±1.15） points in group A and （6.01±1.21） points in group B; muscle strength scores were （3.75±0.93） points in group A and （3.12±0.91） points in group B; active flexion activity scores were （3.89±0.77） points in group A and （3.14±0.75） points in group B; total scores of shoulder joint function were （26.38±1.22） points in group A and （22.03±1.16） points in group B; the differences were statistically significant （P<0.05）. Before treatment， no significant difference was observed in the level of motion of shoulder joint between group A and group B （P>0.05）. After half a year of treatment， the range of motion of shoulder joint in group A was higher than that in group B， and the difference was significant （P<0.05）. The complication rate in group A （8.70%） was slightly lower than that in group B （13.64%） （P>0.05）.Before treatment， no significant difference was observed in quality of life scores between the two groups （P>0.05）. After 6 months of treatment， the quality of life score of group A was higher than that of group B， and the difference was significant （P<0.05）. Conclusion Arthroscopically guided joint capsule release for frozen shoulder patients can improve shoulder function and range of motion with good safety benefits.

[Key words] Anthroscope; Joint capsule release; Conservative therapy; Frozen shoulder

凍結(jié)肩是骨骼肌頻發(fā)性疾病，癥狀為肩關(guān)節(jié)活動(dòng)多程度受限與疼痛，其發(fā)生率約為2%，且高危群體是40歲以上女性。其病程偏長(zhǎng)，可達(dá)十余年，嚴(yán)重影響患者的基本生活[1]。臨床多通過藥物口服和功能訓(xùn)練等保守療法治療該病，其療程長(zhǎng)，而且恢復(fù)較慢，容易遺留癥狀或是降低關(guān)節(jié)活動(dòng)度。理療和類固醇藥注射治療可以有效松解凍結(jié)肩，但其仍伴有并發(fā)癥多等局限。為此，臨床建議在關(guān)節(jié)鏡引導(dǎo)下進(jìn)行關(guān)節(jié)囊松解手術(shù)，其能夠保證松解治療的精準(zhǔn)度，細(xì)致觀察肩關(guān)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)，保護(hù)健康組織，進(jìn)而提升松解術(shù)療效[2]。此外，其術(shù)后進(jìn)行系統(tǒng)化功能訓(xùn)練，可以盡量減少并發(fā)癥?；谝陨侠碚?，本研究選取2018年8月至2020年3月間診治的45例凍結(jié)肩患者，用于分析關(guān)節(jié)鏡引導(dǎo)下執(zhí)行關(guān)節(jié)囊松解術(shù)的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

診治于2018年8月至2020年3月間，共計(jì)凍結(jié)肩患者45例。納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為凍結(jié)肩者;臨床隨訪1次以上;對(duì)研究知情而且完全同意者。排除標(biāo)準(zhǔn)：患肩曾有肩部手術(shù)史者;曾有或伴有肩袖撕裂史者;伴鈣化性肌腱炎者;伴盂肱關(guān)節(jié)炎、伴化膿性關(guān)節(jié)炎者[3]。根據(jù)隨機(jī)法分組，A組23例，男女比例10∶13;年齡37～65歲，平均（48.25±2.71）歲。B組22例，男女比例9∶13;年齡38～69歲，平均（48.80±2.33）歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

B組予以保守治療，口服雙氯芬酸鈉緩釋片，每次劑量為75 mg，每日口服1次。并進(jìn)行功能鍛煉，包括肩梯訓(xùn)練、多方向活動(dòng)肩關(guān)節(jié)等，每日訓(xùn)練1次，1個(gè)療程為2周，連續(xù)6個(gè)療程。A組在關(guān)節(jié)鏡引導(dǎo)下進(jìn)行關(guān)節(jié)囊松解術(shù)：關(guān)節(jié)鏡廠家為Smith&Nephew施樂輝。予以全身麻醉處理，消毒鋪巾，入路位置在肩峰后方軟檔區(qū)域的后側(cè)，置入關(guān)節(jié)鏡后全面觀察盂肱關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，并檢查肩袖、肱盂關(guān)節(jié)面以及關(guān)節(jié)軟骨等情況。手術(shù)器械經(jīng)喙突外側(cè)的前方入路，借助電刀棒對(duì)肩袖間隙行松解處理，而后用探鉤評(píng)估前方關(guān)節(jié)囊情況。關(guān)節(jié)鏡采取前側(cè)入路，探鉤后側(cè)入路檢查關(guān)節(jié)囊情況，根據(jù)其松緊度進(jìn)行松解治療。電刀經(jīng)后側(cè)入路后對(duì)前側(cè)的關(guān)節(jié)囊予以松解處理，前側(cè)入路后直接插入電刀，對(duì)后側(cè)關(guān)節(jié)囊和下盂肱韌帶予以松解處理，適度活動(dòng)肩關(guān)節(jié)，評(píng)價(jià)松解是否到位。關(guān)節(jié)鏡二次檢查松解程度，用電刀有效止血后經(jīng)肩峰下入路，對(duì)鈣化物等物質(zhì)進(jìn)行清理，鏡檢肩袖狀態(tài)，若無損傷則止血沖洗，而后縫合與包扎。

1.3 觀察指標(biāo)

在治療前與隨訪半年后，利用加州大學(xué)肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分系統(tǒng)（University of California at Los Angeles shoulder scores，縮略詞UCLA）[4]測(cè)評(píng)肩關(guān)節(jié)功能，患者主觀評(píng)價(jià)包括3點(diǎn)：①功能，單領(lǐng)域分值10分;②患者滿意度，單領(lǐng)域分值5分;③疼痛，單領(lǐng)域分值10分。醫(yī)師客觀評(píng)價(jià)包括2點(diǎn)：①肌力，單領(lǐng)域分值5分，②主動(dòng)前屈活動(dòng)度，單領(lǐng)域分值5分?？傆?jì)35分，肩關(guān)節(jié)功能和分?jǐn)?shù)的關(guān)系為正相關(guān)。使用量角器測(cè)量治療前與治療半年后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度，活動(dòng)角度為前屈、內(nèi)旋、外展與外旋。記錄神經(jīng)損傷、肩關(guān)節(jié)僵硬、肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)、關(guān)節(jié)慢性疼痛等并發(fā)癥。利用生活質(zhì)量綜合評(píng)價(jià)問卷測(cè)評(píng)生活質(zhì)量，包括社會(huì)功能、心理功能、物質(zhì)生活與軀體功能維度，共20個(gè)因子，每個(gè)維度100分，總分值為400分，分?jǐn)?shù)與生活質(zhì)量呈正相關(guān)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分對(duì)比

治療前，兩組肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療半年后，A組的各項(xiàng)評(píng)分值均較B組數(shù)值升高（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較

治療前，兩組數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療半年后，A組的各項(xiàng)活動(dòng)度均較B組增加（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組并發(fā)癥率比較

A組的并發(fā)癥率為8.70%，B組為13.64%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

2.4 兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較

治療前，兩組的生活質(zhì)量評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療半年后，A組的生活質(zhì)量評(píng)分均高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

凍結(jié)肩的病理性表現(xiàn)為關(guān)節(jié)囊發(fā)生粘連性炎性病變，其在臨床骨骼疾病中的發(fā)病率相對(duì)較高[5]。其病因是關(guān)節(jié)囊滑膜部位的下層組織出現(xiàn)炎癥改變，且關(guān)節(jié)液含量減少，關(guān)節(jié)囊呈現(xiàn)為纖維化特征，關(guān)節(jié)囊會(huì)在以上因素影響下有所增厚和明顯攣縮，對(duì)于肱骨頭的包裹性更強(qiáng)，進(jìn)而導(dǎo)致粘連[6-7]。其高發(fā)群體是40歲以上女性，且發(fā)病過程與甲狀腺功能異常、糖尿病、椎間盤等多種病型有關(guān)。其病程可達(dá)3年，常規(guī)治療方法為藥物口服和理療等[8]。經(jīng)長(zhǎng)期用藥和功能訓(xùn)練等保守療法后，患者的臨床癥狀可顯著好轉(zhuǎn)，但是該療法未從解剖學(xué)角度進(jìn)行分析，難以恢復(fù)至健側(cè)肩關(guān)節(jié)功能，預(yù)后不良[9-10]。關(guān)節(jié)鏡是新型治療儀器，在其引導(dǎo)下進(jìn)行關(guān)節(jié)囊松解術(shù)的病理基礎(chǔ)為：凍結(jié)肩的發(fā)病基礎(chǔ)是盂肱關(guān)節(jié)囊的順應(yīng)性部分丟失且攣縮，進(jìn)而使盂肱關(guān)節(jié)功能下降，病位多在滑膜下與滑膜層[11]。關(guān)節(jié)鏡能夠細(xì)致觀察肩關(guān)節(jié)腔，評(píng)價(jià)病變位置與程度，且能在直視下處理病變，具有精準(zhǔn)性。此外，關(guān)節(jié)鏡能夠發(fā)現(xiàn)肩峰下間隙部位的病變，可以有效恢復(fù)關(guān)節(jié)外展活動(dòng)度[12]。其治療優(yōu)勢(shì)為：①對(duì)于攣縮關(guān)節(jié)囊的松解操作更為準(zhǔn)確，可保護(hù)附近健康組織;②松解后可以小力度進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練和推拿等處理，并發(fā)癥更少[13-14];③提升了肌肉肌腱的實(shí)際活動(dòng)度，可保護(hù)相關(guān)組織的完整性;④若手術(shù)效果不佳可隨時(shí)轉(zhuǎn)為開放手術(shù)，靈活性強(qiáng);⑤創(chuàng)傷性小，可在術(shù)后盡早進(jìn)行理療，增強(qiáng)療效;⑥可判斷關(guān)節(jié)內(nèi)的其他類型病變，診斷作用顯著。但其不適用于關(guān)節(jié)囊內(nèi)病變，對(duì)于囊外纖維化的松解效果欠佳，所以對(duì)于繼發(fā)性凍結(jié)肩等患者的適應(yīng)性不強(qiáng)[15]。術(shù)前需要全面評(píng)估患者的疾病類型和程度，嚴(yán)格篩選適應(yīng)證，全面記錄患者的病史等資料，制定個(gè)體化手術(shù)方案。同時(shí)需要制定應(yīng)急預(yù)案，以防意外情況。

本研究結(jié)果中，A組的肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分更高，A組的關(guān)節(jié)活動(dòng)度更佳，A組的生活質(zhì)量評(píng)分更高（P<0.05），說明該術(shù)式可以顯著改善肩關(guān)節(jié)功能，恢復(fù)多個(gè)角度下的關(guān)節(jié)活動(dòng)度，盡快恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的生理職能，提高患者的生活質(zhì)量。A組的神經(jīng)損傷例數(shù)為1，肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)例數(shù)為1，無肩關(guān)節(jié)僵硬與關(guān)節(jié)慢性疼痛表現(xiàn);B組的神經(jīng)損傷例數(shù)為1，肩關(guān)節(jié)僵硬例數(shù)為1，關(guān)節(jié)慢性疼痛例數(shù)為1，無肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)，二者的并發(fā)癥率為8.70% vs. 13.64%（P>0.05），說明該術(shù)式的安全性較高，即使對(duì)患者肩關(guān)節(jié)進(jìn)行侵入性操作也不會(huì)增加肩關(guān)節(jié)僵硬和慢性疼痛等風(fēng)險(xiǎn)，治療預(yù)后較理想。

總之，為凍結(jié)肩患者實(shí)行關(guān)節(jié)鏡引導(dǎo)下關(guān)節(jié)囊松解術(shù)可有效恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能，提升關(guān)節(jié)的具體活動(dòng)度，且不會(huì)升高并發(fā)癥幾率，具有較高的可行性。

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（收稿日期：2021-01-09）