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    骨水平種植體封閉螺絲取出困難2 例原因分析及取出方法

    2021-12-20 06:54:34吳宜橙于書娟
    關(guān)鍵詞:螺絲刀骨組織螺絲

    吳宜橙 于書娟

    中圖分類號:R783.5 文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A doi:10.3969/j.issn.1001-3733.2021.06.025

    隨著種植技術(shù)的不斷進(jìn)步,種植體的存活率不再是難題,有文獻(xiàn)報(bào)道種植體5年存活率高達(dá)98.1%[1]。其中,骨水平種植體的應(yīng)用更是越來越廣泛,但是,在臨床上也會(huì)出現(xiàn)各種各樣的問題,比如預(yù)緊力喪失、螺絲松動(dòng)、基牙或種植體骨折、基臺或種植體折斷、種植體脫落、不同界面變形和細(xì)菌微滲等[2-4]。但是對于骨水平種植體封閉螺絲取出困難的問題,未見相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。雖然這種情況在臨床上比較少見,但是,一旦遇上,通過正常的途徑?jīng)]有辦法取出時(shí),也會(huì)使得整個(gè)的種植過程無法順利進(jìn)行下去,給患者和醫(yī)生造成很大的困擾和尷尬。本文針對臨床上見到的2 例骨水平種植體封閉螺絲取出困難的病例,分析其臨床表現(xiàn)特點(diǎn),闡述取出封閉螺絲的措施以及可能的風(fēng)險(xiǎn)因素,供臨床醫(yī)師參考。

    1 資料與方法

    1.1 病例資料

    在2015 年01 月~2020 年12 月期間于中國人民解放軍第九六〇醫(yī)院口腔科接受種植治療患者中,出現(xiàn)2 例骨水平種植體封閉螺絲取出困難的患者。2 例均為男性,年齡為48 歲,全身狀況良好,知情同意,均能很好的配合手術(shù),無全身系統(tǒng)性疾病或特殊情況。1 例患者由于27牙缺失時(shí)間較久,28牙近中移位,近遠(yuǎn)中間隙較小,且離上頜竇較近,設(shè)計(jì)植入4.1 mm×8 mm植體;另一例為17牙缺失,間隙正常,設(shè)計(jì)植入4.8 mm×10 mm的植體。

    1.2 一期種植手術(shù)

    2 例種植體均為某知名品牌,局麻下切開牙齦,局部翻瓣,種植體植入骨下1 mm左右,初期穩(wěn)定性較好,擰入封閉螺絲,未進(jìn)行植骨及GBR術(shù)式,正??p合,術(shù)后正??诜姿幒椭雇此?,10 d后傷口愈合可,拆除縫線。

    1.3 二期種植手術(shù)

    種植體植入后,1 例患者6 個(gè)月后復(fù)診,另一例患者9 個(gè)月后復(fù)診,傷口處愈合良好,無凹陷,無紅腫,封閉螺絲無顯露。X線片示種植體愈合良好,周圍無明顯陰影和骨吸收(圖1)。局麻下,種植體封閉螺絲處切除少量牙齦,用手動(dòng)廠家配套螺絲刀逆方向擰螺絲,未見松動(dòng),棘輪扳手輔助也未見有效,將封閉螺絲周圍軟組織完全去除,見有少量骨組織覆蓋在封閉螺絲周圍,用快速車針完全磨除后,擰動(dòng)仍不見效。并且請其他同事幫助也未見封閉螺絲松動(dòng),由于多次大力的拆卸,封閉螺絲的螺紋已被破壞,螺絲刀不能正常卡住,使得正常拆卸螺絲失敗。通過超聲潔牙機(jī)逆方向振動(dòng),也未見封閉螺絲松動(dòng)。只能和患者進(jìn)行溝通,采取擇期取出的方法。

    圖1 種植體植入前和植入后

    1.4 擇期再次二期種植手術(shù)

    局麻下,從廠家取得的專用工具中,先使用裂鉆樣工具(圖2)在封閉螺絲中央處打孔(圖3),測量正常封閉螺絲的長度,大約打至一半處,使用螺旋樣工具裝入棘輪扳手,先順時(shí)針擰入卡緊,然后逆方向瞬間旋動(dòng)。

    圖2 封閉螺絲取出工具

    圖3 封閉螺絲中央處鉆孔

    2 結(jié) 果

    2 例取出困難的封閉螺絲成功被取出(圖4),螺絲與種植體結(jié)合處無任何破壞,種植體無松動(dòng)。并且愈合基臺、轉(zhuǎn)移桿和冠修復(fù)基臺均能正常旋入,未發(fā)現(xiàn)任何異常情況(圖5)。

    圖4 封閉螺絲被順利取出

    圖5 轉(zhuǎn)移桿能正常安裝

    3 討 論

    種植體內(nèi)部連接采用了不同傾斜度的莫氏錐,莫氏錐有一個(gè)8°或11°的內(nèi)錐,可以防止螺釘松動(dòng)[5-6]。連接的工作原理是通過機(jī)械摩擦鎖定2 個(gè)部件,減少了界面的移動(dòng)和螺釘?shù)乃蓜?dòng),一般拆卸扭矩必須比安裝扭矩大17%左右[7]。

    骨水平種植體與軟組織水平種植體相比,多了一個(gè)擰入和取出封閉螺絲的過程,封閉螺絲是在種植體植入后使用,其主要是防止軟組織和骨組織進(jìn)入螺孔內(nèi)。而封閉螺絲的取出手術(shù)常常開口較小,視野不清楚,尤其是上頜后牙區(qū),給封閉螺絲的取出帶來了一定的困難。本文中的兩例患者均屬于上頜后牙區(qū)位置,并且均是上頜第二磨牙最靠后的位置。正常情況下,封閉螺絲均能順利取出,本文對2 例患者出現(xiàn)封閉螺絲取出困難的問題的原因及可能的風(fēng)險(xiǎn)因素分析如下,希望以后能避免出現(xiàn)這樣的情況,供醫(yī)患雙方參考。

    封閉螺絲本身制作過程中出現(xiàn)的微小差別,使得與種植體內(nèi)徑匹配出現(xiàn)一定的問題。有研究報(bào)道不同的種植體部位制作時(shí)均有缺損,微間隙的最小和最大尺寸0.5~5.6 μm不等,使得種植體不同部件之間出現(xiàn)錯(cuò)配[8]。

    封閉螺絲開始擰入時(shí)將一些骨組織碎末帶入了其與種植體內(nèi)徑之間,使得出現(xiàn)局部微小骨整合,使得成為封閉螺絲取出困難的可能原因之一。但是,對于此種可能性還有待進(jìn)一步研究。還有,如果在一期手術(shù)植入到二期手術(shù)封閉螺絲取出,間隔時(shí)間太長,使得封閉螺絲可能與種植體內(nèi)部出現(xiàn)微腐蝕。有學(xué)者報(bào)道,隨著種植時(shí)間的推移,種植體表面會(huì)經(jīng)歷腐蝕,并能釋放離子和微粒碎片[9-10]。零件之間的原始微間隙可能導(dǎo)致微動(dòng)和磨損,釋放更多顆粒,口腔液體和細(xì)菌滲入連接,引發(fā)腐蝕,以及潛在的后期失效[11-13]。本文報(bào)道的病例中一例是間隔6個(gè)月,一例是間隔9個(gè)月,均長于普通的間隔時(shí)間,使得封閉螺絲與種植體內(nèi)部的連接處出現(xiàn)了問題。

    臨床中常見到封閉螺絲處存在骨組織部分覆蓋的情況,在這兩例患者中也的確如此,但是在把周圍軟組織和骨組織完全去除后,擰動(dòng)封閉螺絲仍未見任何松動(dòng),可以部分排除封閉螺絲周圍骨組織或軟組織阻力的因素。這種排除也只是通過肉眼觀察,也許仍有那種細(xì)微的阻力,使得正常取出封閉螺絲失效。

    臨床中工作中,有的醫(yī)生為了節(jié)約種植成本,會(huì)對封閉螺絲清洗和消毒后再次使用。超聲清洗和高溫高壓滅菌消毒對金屬部件有一定的影響[14-15]。如果多次超聲清洗和消毒,會(huì)使得其表面卡入螺絲刀的地方紋路和與種植體內(nèi)部連接的部位出現(xiàn)磨損和腐蝕,從而使得封閉螺絲無法取得與種植體內(nèi)部的正常連接,出現(xiàn)取出困難的問題。同時(shí),封閉螺絲的反復(fù)使用,如果再經(jīng)過多次的或大力量的旋擰,很容易出現(xiàn)本文中報(bào)道的最終卡螺絲刀的孔徑太大,無法讓螺絲刀發(fā)揮作用,從而使得封閉螺絲取出更加困難。

    對于通過使用超聲潔牙機(jī)頭的超聲震動(dòng),種植體折斷螺栓部分震松,然后配合手機(jī)使用取出的方法,曾有文獻(xiàn)進(jìn)行過報(bào)道[16]。但是該方法在本文患者中并沒有見效。也提示了這種方法在封閉螺絲取出困難的情況中可能無效。原因可能跟待取出部件的螺紋多少有關(guān)系,對于折斷后剩余螺紋較少的部件取出可能比較簡單,但是如果剩余螺紋較多,或者完整的封閉螺絲螺紋,超聲振蕩可能無法解決問題。

    本文中報(bào)道的取出封閉螺絲的方法,是將螺絲從上到下重新鉆出一個(gè)新的螺紋,將有多個(gè)旋轉(zhuǎn)圈數(shù)的螺絲刀先慢慢順時(shí)針擰入,卡緊,再逆時(shí)針快速擰出。這種方法,對于初步接觸的醫(yī)生,可能有心理上的膽怯,擔(dān)心把種植體內(nèi)部的螺紋破壞。實(shí)際上,通過這兩例病例,發(fā)現(xiàn),在封閉螺絲的中心位置和正確的方向上鉆入,根本不會(huì)影響種植體內(nèi)部。同時(shí)也提示在擰入封閉螺絲的時(shí)候,只要稍微擰緊即可,防止出現(xiàn)擰出困難的情況,并且因?yàn)樯嫌醒例l的封閉,決不會(huì)出現(xiàn)封閉螺絲在愈合的過程中出現(xiàn)自行脫落的現(xiàn)象。 種植術(shù)雖然現(xiàn)在應(yīng)用比較廣泛,但是對于普通患者來說,畢竟屬于一種比較昂貴的修復(fù)方式,在整個(gè)種植修復(fù)的過程中出現(xiàn)任何一個(gè)步驟地問題,都會(huì)對患者和醫(yī)生的心理產(chǎn)生不良的感受。更嚴(yán)重者,會(huì)導(dǎo)致種植體失敗[17]。所以當(dāng)出現(xiàn)問題的時(shí)候,醫(yī)生定要平靜對待,掌握正確的解決問題的方法,使得種植手術(shù)順利進(jìn)行,從而取得更好的修復(fù)效果。

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