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    從芍藥芻議真武湯在糖尿病腎病中的運用

    2021-12-20 02:19:34郭建輝周英
    糖尿病新世界 2021年19期
    關(guān)鍵詞:利小便真武湯仲景

    郭建輝,周英

    廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院中醫(yī)科,廣東廣州 510150

    真武湯是治療陽虛水泛證疾病的名方,應(yīng)用在“充血性心力衰竭、肺源性心臟病、慢性腎小球腎炎、慢性腎功能衰竭、美尼爾氏綜合征”等許多疾病的治療中[1],因效果顯著,已被臨床認可。目前,此方在糖尿病腎病中的治療研究正在興起,有報道稱獲得改善腎功能和血糖水平的效果[2],同時,真武湯治療糖尿病腎病的作用機制也競相在基于網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)或基于網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)和分子對接方法領(lǐng)域開展探究[3-4]。 然而,基于中醫(yī)理論探討這個問題也很有必要。 此方由附子、芍藥、茯苓、生姜、白術(shù)5味藥物組成,用藥精妙,其中的芍藥,《中藥學(xué)》闡述是:白芍,苦、酸、甘,微寒,歸肝、脾經(jīng),養(yǎng)血調(diào)經(jīng)、平肝止痛、斂陰止汗;赤芍,苦,微寒,歸肝經(jīng),清熱涼血、祛瘀止痛。 對于芍藥使用在真武湯中的目的,當(dāng)今中醫(yī)學(xué)界多有探討。 研究發(fā)現(xiàn), 弄明真武湯配伍芍藥的用意是很有意義的,這可能對該方的作用機理、治療效果及方劑使用會產(chǎn)生新的認識,也為其在糖尿病腎病中的應(yīng)用提供依據(jù)。

    1 真武湯中配伍芍藥的目的

    目前認為主要集中為活血止痛、斂陰和營、利小便,而利小便的認識尤為一致:全國高等中醫(yī)藥教育教材《方劑學(xué)》第3 版真武湯方的藥味闡釋中,芍藥用以斂陰緩急而舒筋止痛,并利小便,且監(jiān)制附子之溫燥[5]。 馬家駒等[6]認為芍藥斂陰和營,緩急止痛,利小便,并強調(diào)其重在主治真武湯證中的邪氣腹痛。 王沐瑤等[7]認同芍藥護陰、制附子之燥,利小便的作用,并通過與附子配伍,制約其寒涼之性,保留其緩急之用,達到去性存治療腹痛之用的目的。 梁遠征[8]認為芍藥活血脈、利小便、斂陰和營血,益陰和陽,可使陽藥更好地發(fā)揮作用。 王東升等[9]認為芍藥是方中要藥,通過養(yǎng)肝而恢復(fù)肝的疏泄作用,而起利小便、緩急止疼、護陰之功。 龔鵬[10]認為芍藥分別配附子、茯苓、生姜、白術(shù),能讓真武湯兼具《內(nèi)經(jīng)》治水三法于一身,故使氣血水運行不停。 以上諸論與《方劑學(xué)》觀點相仿。 張鎖慶[11]通過自己的醫(yī)案,從實踐中驗證芍藥能利小便。王均寧等[12]研究顯示真武湯有較強的利小便作用,正交實驗顯示真武湯強心利小便最佳組合是附子、茯苓、生姜、赤芍各9 g,白術(shù)6 g,芍藥以赤芍更能增強全方效力,可能與其擴張血管,改善血液循環(huán)有關(guān)。 所以,芍藥能起到利小便的這一作用,被眾人從《神農(nóng)本草經(jīng)》中挖掘出來并加以肯定,因此,推斷這就是仲景在真武湯中使用芍藥的真正用意。

    2 通過對水停諸證的治方中,是否配伍芍藥以及配伍目的的探討,試談?wù)嫖錅墓π?/h2>

    2.1 《傷寒論》沒有繼承芍藥利小便說

    芍藥利小便說有歷史學(xué)術(shù)根據(jù),后世也廣泛認同。王子焱等[13]通過對歷代文獻考證及對臨床實踐應(yīng)用解析,對芍藥確有利水滲濕功效的結(jié)論完全認同。 王云霞等[14]通過對古今關(guān)于上述理論的論述及研究進行歸納分析,認為仲景在小便不利時用芍藥目的,是輔助方中其他利水祛濕的主藥,起到間接利小便的作用,表示對芍藥利尿說部分認同。然而,張仲景在《傷寒論》中有沒有繼承這個觀點卻值得推敲。 ①正如劉興隆等[15]的發(fā)現(xiàn),仲景在真武湯加減中提到“若小便利者,去茯苓”,提示方中利小便的是茯苓而非芍藥。 仲景制方遣藥不但精簡,更在于其方中的每一味藥代表的是協(xié)同治療的醫(yī)理的一個方向,幾乎不存在一方中同一作用使用一味以上藥物的情況。 如要加強某個作用,也是以調(diào)整某味藥物劑量的方式來應(yīng)對。 故仲景在真武湯中的5 味藥物,不可能為了達到加強利小便的目的而有違自己的原則,而采用同時使用茯苓和芍藥這種方式,共同起利小便的作用。故而真武湯加減中提到“若小便利者,去茯苓”,表示利小便的是茯苓,那么芍藥當(dāng)另有存在的意義。 ②脾約證是因津液偏滲膀胱,不能還入胃腸道,造成大便干結(jié)難下,小便數(shù)多等癥狀的病證,治療當(dāng)以潤腸通便為要,而忌以利小便加重病情。 方予麻子仁丸主之,其中的芍藥,在方中起緩急解痙、和營養(yǎng)血、與其他藥物共成潤腸通便的作用。 然而,若芍藥既能和營養(yǎng)血潤燥,同時又有利小便之能時,在該方中評論它的功過時,只論其潤燥通便之功,而忽略其利小便之害,是有失公允的。 畢竟,芍藥若兩效皆存,在該方中是有利又有弊的,希望在治療效果中,只存其有益之功效,而屏蔽其不利的一面,不符合實際。 因此,若芍藥利小便,則麻子仁丸中是不該使用芍藥的。 ③在《傷寒雜病論》中,通過利小便法治療水停證的方,有真武湯、桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯、苓桂劑、五苓散、豬苓湯[16],若仲景認為芍藥有利小便之功,制方中應(yīng)該都配伍芍藥,然而事實是,真武湯、桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯中有芍藥,苓桂劑沒有,五苓散、豬苓湯是以利小便為主的方,也沒有配伍芍藥。 這些方中共有的不是芍藥,卻是茯苓,這再次說明,仲景認為利小便的是茯苓而非芍藥。基于上述理由中的觀點,認為仲景沒有繼承芍藥利小便說。因此,他在水停證治方中,配伍芍藥的目的,當(dāng)非為利小便,而是有另外的作用。那么,怎么樣的水停證才會配伍芍藥,芍藥在這些方中又發(fā)揮什么作用?

    2.2 水停諸證的治方中,是否配伍芍藥以及配伍目的的探討

    對真武湯、桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯、苓桂劑、五苓散、豬苓湯在《傷寒雜病論》(包括《傷寒論》及《金匱要略》)中的所有條文中的癥狀進行匯總,比較其中的異同,發(fā)現(xiàn)仲景在遇到眩暈、身搖動及頭項強痛等生風(fēng)或動風(fēng)證,辯證上由正虛營傷造成時,才配伍芍藥,起補陰和營,熄風(fēng)清熱的作用。 通過表1 的比較注意到,對熱、津液與動風(fēng)之間的因果關(guān)系分析或可找出是否配伍芍藥以及作用的答案。

    表1 治水五方癥狀比較

    2.2.1 芍藥用于治療陰虛風(fēng)動證眩暈 關(guān)于眩暈的治療,儀凡總結(jié)了《傷寒雜病論》中的處方有12 首[17],即大承氣湯、小柴胡湯、苓桂術(shù)甘湯、澤瀉湯、五苓散、葵子茯苓散、甘草干姜湯、茵陳蒿湯、小半夏加茯苓湯、真武湯、桂枝加龍骨牡蠣湯、桂枝白芍知母湯。 通過分析發(fā)現(xiàn),大承氣湯、小柴胡湯、苓桂術(shù)甘湯、澤瀉湯、五苓散、葵子茯苓散、甘草干姜湯、茵陳蒿湯、小半夏加茯苓湯等證的眩暈病機,為或熱或飲或寒或痰等實邪,攻沖、蒙閉或阻遏清陽所致,方中沒有配伍芍藥。 而真武湯、桂枝加龍骨牡蠣湯、桂枝白芍知母湯配伍了芍藥,其中,桂枝加龍骨牡蠣湯之眩暈為精衰血少,虛風(fēng)內(nèi)動所致;桂枝白芍知母湯在風(fēng)濕熱證歷節(jié)病中見頭眩短氣身羸,存在營陰被傷機理,其頭眩由營傷風(fēng)動化熱,上擾清竅所致。 真武湯治療陽虛水泛的少陰病,也應(yīng)有陰虛機理,①“少陰病,脈微細”表明少陰病特點是心腎陰陽倶虛,故除以陽虛證外,當(dāng)存在陰虛證的表現(xiàn)。 ②從方后 “小便利則去茯苓”來分析,也提示本有陰虛,要防過利小便傷陰之意。 故真武湯癥狀中的發(fā)熱、口渴、小便不利、頭眩身動,存在陰虛水不涵木而化熱生風(fēng)的因素。以上三方所治的眩暈共同存在營陰不足, 虛風(fēng)內(nèi)動的機理,仲景在配伍中使用了芍藥。 可見,芍藥在實證眩暈中不用,只用于陰虛風(fēng)動的虛證眩暈方中。

    2.2.2 芍藥用于與傷營傷風(fēng)相關(guān)的頭項強痛證 對于頭項強痛證,是“諸暴強直,皆屬于風(fēng)”造成的,即因風(fēng)邪致痙的,仲景會配伍芍藥。 例如,桂枝湯,其所治太陽中風(fēng)證頭痛,病機為衛(wèi)強營弱傷風(fēng),配伍芍藥。 桂枝加葛根湯或葛根湯之項背強幾幾是風(fēng)寒致痙,也配伍芍藥。桂枝去桂枝加茯苓白術(shù)湯證雖有水停于內(nèi),但其頭項強痛是由營傷化熱生風(fēng)引致,所以在健脾運水的基礎(chǔ)上,予芍藥以和營熄風(fēng)止痙。 可見,與傷營傷風(fēng)相關(guān)的頭項強痛證,仲景也都配伍芍藥。

    據(jù)以上對芍藥使用的論述,推測仲景在水停諸證治方中,是否配伍芍藥,要看疾病的病機中,除水液停蓄之外,是否還同時具備以下兩個條件:①陰虛營傷;②傷風(fēng)或生風(fēng)。 按照這個推測,再對真武湯、桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯、苓桂劑、五苓散、豬苓湯進行分析,結(jié)果如下:苓桂劑證及五苓散證雖有水停伴動風(fēng)癥狀,但因營陰未傷,無虛證,故苓桂劑及五苓散沒有配伍芍藥。 豬苓湯證有虛證,雖有陰傷有熱水停,但無動風(fēng),故豬苓湯也沒有配伍芍藥。真武湯、桂枝去桂枝加茯苓白術(shù)湯治療陰虛營傷,又兼生風(fēng)或動風(fēng),或伴化熱的水停證,符合上述推測的要素,故配伍了芍藥。 這個結(jié)果表明:水停諸證的治方中,是否配伍芍藥,不是因水停而決定的,而是由病證中是否具有陰虛營傷與動風(fēng)共存的病機決定的,此時使用芍藥的目的,起補陰和營,熄風(fēng)清熱的作用。

    2.3 真武湯具有溫陽利水,滋陰清熱熄風(fēng)的功效

    真武湯和桂枝去桂枝加茯苓白術(shù)湯從組方用藥上看,其實很相似,都是在茯苓3 兩、芍藥3 兩、生姜3兩、白術(shù)2 兩或3 兩這個結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)上,根據(jù)所停之水的成因進行加減的。其中,僅為脾失健運,不涉及陽虛的,加大棗、炙甘草合茯苓、白術(shù)以加強補土制水,成桂枝去桂枝加茯苓白術(shù)湯;脾腎陽虛造成水停證的,加附子以溫運行水,成真武湯。 但兩者都有營陰被傷,陰虛內(nèi)熱,虛風(fēng)內(nèi)動的機理,故都配伍了芍藥,以滋陰清熱熄風(fēng)。對于方中芍藥是用白芍還是用赤芍這個問題,丁寶剛等[18]認為是赤白混用。 赤者有清熱之功,白者以補益為重,故桂枝去桂枝加茯苓白術(shù)湯治療的“頭項強痛,翕翕發(fā)熱,無汗,心下滿微痛,小便不利”證,可能用兼有清熱功效的赤芍為佳。 真武湯第316 條證見“腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利,或渴,或小便利,或下利,或嘔”時,需陰陽雙補,宜用補益為重白芍;而第82條證見“發(fā)熱,心下悸,頭眩,身瞤動,振振欲擗地”時,料予清養(yǎng)并效的赤芍更妙。 因此,真武湯應(yīng)是具有溫陽利水,滋陰清熱熄風(fēng)功效,用于主治陽虛水泛,陰虛化熱生風(fēng)之證的方劑。

    3 真武湯在糖尿病腎病中的應(yīng)用

    3.1 糖尿病腎病癥狀集符合真武湯的證治

    呂樹泉等[19]團隊經(jīng)過多年臨床觀察,提出糖尿病腎病分期癥狀如下:早期,癥見:面白無華,倦怠乏力,咽干舌燥,腰膝酸軟,心悸失眠,爪甲紫暗,舌質(zhì)暗淡或有瘀斑,少苔,脈沉細無力或弦澀;臨床期,癥見:氣短懶言,倦怠乏力,面色萎黃,胃脘脹滿,食少便溏,腰膝酸軟(冷),耳鳴耳聾,肢體水腫,小便清長或短少,或尿多泡沫,或兼有面色紫暗,爪甲紫暗,舌質(zhì)淡或舌體胖大有瘀斑、齒痕,苔薄白或少苔,脈虛細無力;終末期,癥見:倦怠乏力,面白無華,頭暈眼花,氣短懶言,惡心欲嘔,畏寒肢冷,腰膝酸冷,納差便溏,肢體水腫,小便清長或短少,或尿多泡沫,或兼有面色紫暗,爪甲紫暗,舌體胖大或有瘀斑、齒痕,苔薄白或少苔,脈沉細無力。 以上癥狀與真武湯第82 條與第316 條所描述的小便不利或利,或渴,心下悸,頭眩,身瞤動振振欲擗地,腹痛,四肢沉重疼痛,自下利,或嘔等癥狀相吻合,辨證為陽虛水泛,陰虛生風(fēng),因此,真武湯治療糖尿病腎病是非常合適的。

    3.2 糖尿病腎病可不分輕重癥,皆可真武湯加減治療

    糖尿病腎病是糖尿病最嚴重的微血管并發(fā)癥,也是糖尿病最常見的并發(fā)癥,有研究報道,2 型糖尿病患者中,在確診糖尿病的同時,就發(fā)現(xiàn)已有高達20%的患者同時合并糖尿病腎病,而之后10 年內(nèi),剩余的2 型糖尿病人群中,有30%~40%又將會并發(fā)糖尿病腎病[20]。國內(nèi)外有關(guān)調(diào)查表明,糖尿病腎病在2 型糖尿病患者中的發(fā)病率在20%~40%之間[21-22]。 糖尿病腎病屬于終末期腎臟病。中醫(yī)認為消渴發(fā)展至此時,已屬陰損及陽的重癥階段。 按照仲景顧護陽氣為先的原則,對于陰陽俱損的病證,緊急情況下,治療通常采取先回陽,后救陰的次序進行,正所謂“有形之陰液不能速生,無形之陽氣所當(dāng)急固”;非緊急情況下,行陰陽同救之法。 仲景的做法說明,治病當(dāng)見微知著,陽氣為一身之根本,一見其虛,則當(dāng)扶治,待嚴重時才救,無異于飲鴆止渴。 因此對于糖尿病已發(fā)展至嚴重并發(fā)癥的糖尿病腎病階段,應(yīng)不作分期,直接開始陰陽雙補為宜,可予真武湯按情況加減治療。朱秀萍[23]研究表明早期糖尿病腎病用真武湯治療,能夠有效促進患者病情康復(fù)。

    3.3 真武湯加減治療糖尿病腎病的思考

    糖尿病腎病存在陰陽兩虛的機理,遣方用藥治療時,要考慮在利小便與防止傷陰兩者間找到平衡點。 對于肢體水腫伴有小便利與不利、下利與否的不同組合,真武湯方后的加減示范,給出了以茯苓與芍藥分別代表的,利小便與養(yǎng)陰兩方面,在使用上的權(quán)衡方案。 例如患者原本小便不利而腫,現(xiàn)出現(xiàn)小便利,但腫不消退,這時的小便利,應(yīng)當(dāng)不是代表腎氣恢復(fù),而是由腎陽進一步衰敗,腎失固攝所致。 這個小便利,不但說明腎陽更虛衰,而且更進一步耗傷了營陰,此時治療上,不可再指望予利小便藥去消除水腫,這樣做只會徒傷陰液。 正確作法應(yīng)當(dāng)是依靠加強溫脾腎、助運化,促進“死水”變“活水”,回歸體內(nèi)循環(huán)的方式來消除水腫,同時,溫腎可加強固攝,也防止了自身小便過利而造成更加傷陰,故要去掉茯苓,并應(yīng)清楚懂得去茯苓意味是不能再配伍以茯苓為代表的所有利小便藥物,在此基礎(chǔ)上,附子與芍藥的用量宜加量以應(yīng)對小便利時導(dǎo)致的陰陽愈損的狀況。 又例如:當(dāng)患者出現(xiàn)下利時,表示脾陽虛衰,中焦虛寒,同時下利也會加重陰虛的程度,因芍藥陰柔滑利會加劇下利,更傷陰陽正氣,使病情加重,故去之,但不能就此偏廢補陰的治療,可權(quán)宜用淮山、天麻代行補陰熄風(fēng)之功效,用時加用干姜,合白術(shù)、茯苓一起,溫中健脾止瀉,以截斷陰陽正氣的進一步損耗。 再例如:當(dāng)患者出現(xiàn)小便利又下利時,表明陰陽虛損嚴重,不可再用茯苓、芍藥,應(yīng)重用附子、干姜、人參,以急救虛陽。 真武湯加減除了芍藥、茯苓去留的討論外,若出現(xiàn)不能使用附子的情形時,應(yīng)如何應(yīng)對?方后提到“若嘔者,去附子”,是因嘔吐為腎病終末期常見癥狀, 而附子也可引起嘔吐或加劇嘔吐反應(yīng)。楊雪等[24]通過對508 例附子不良反應(yīng)文獻分析發(fā)現(xiàn),有487 例表現(xiàn)為嘔吐。 可見仲景也是觀察到這一現(xiàn)象,故去附子改生姜加量至半斤來處理。但此嘔吐為寒濁毒邪上犯胃脘所致,治當(dāng)溫陽化濁,去附子是只因其毒副作用的原因,而并非說此時治療不用溫化了,因此,可考慮用吳茱萸溫中降逆為之代行溫陽之效。

    綜上所述,認為仲景在真武湯中配伍的芍藥,除了有活血止痛、斂陰和營,監(jiān)制附子溫燥作用之外,還有補陰和營,熄風(fēng)清熱之用。 因此,真武湯具有溫陽利水,滋陰清熱熄風(fēng)的功效,可用于主治陽虛水泛,陰虛化熱生風(fēng)之證,成為治療糖尿病腎病非常合適的方劑。 在運用真武湯治療糖尿病腎病時,除重視溫陽利水之外,也要重視芍藥補陰和營,熄風(fēng)清熱的作用,處理好利小便與陰陽雙補的關(guān)系,可讓真武湯在糖尿病腎病的治療中,發(fā)揮出更佳的效果。

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