智能化疼痛管理決策與質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)在跟骨骨折內(nèi)固定手術(shù)患者中應(yīng)用

張利芳 董青英 張玉民

跟骨骨折是骨科常見的疾病，內(nèi)固定手術(shù)是目前治療跟骨骨折常用的手術(shù)方式，術(shù)后為了促進(jìn)足踝功能恢復(fù)，需指導(dǎo)患者行足踝關(guān)節(jié)功能鍛煉[1]。術(shù)后疼痛是骨科手術(shù)患者術(shù)后常見的癥狀，疼痛不僅影響患者術(shù)后舒適感，而且會影響患者術(shù)后功能鍛煉依從性，不利于骨科患者術(shù)后功能恢復(fù)[2]。護(hù)士在患者疼痛管理中起到重要的作用，但護(hù)士對疼痛的評估存在明顯的主觀性及滯后性，在一定程度上影響疼痛管理的效果[3]。近年隨著信息化技術(shù)的發(fā)展，智能化疼痛管理決策與質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)可實(shí)時(shí)評估及記錄患者疼痛狀況，能適時(shí)給出患者疼痛管理方案，實(shí)時(shí)反饋疼痛干預(yù)效果[4]。因此，本研究將探討智能化疼痛管理決策與質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)在跟骨骨折內(nèi)固定術(shù)患者中的應(yīng)用，現(xiàn)將結(jié)果進(jìn)行如下報(bào)告。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1-6月收治的40例行跟骨骨折內(nèi)固定術(shù)患者為對照組，選取2019年7-12月骨科收治的跟骨骨折內(nèi)固定術(shù)患者42例為研究組，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合中華醫(yī)學(xué)會骨科分會對跟骨骨折的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；(2)經(jīng)X線或CT診斷確診；(3)患者神志清醒，無認(rèn)知功能障礙或交流障礙；(4)患者知情同意，愿意配合研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并手術(shù)禁忌證者；(2)合并嚴(yán)重心、肝、腎等器官功能不全者；(3)合并其他疾病引起的慢性神經(jīng)疼痛者。對照組：男22例，女18例；年齡20～72歲，平均(42.8±3.4)歲；病程3～10 d，平均(4.9±0.7)d；手術(shù)時(shí)間90～130 min，平均(112.95±4.58)min；術(shù)中出血量75～140 mL，平均(85.9±5.2)mL；致傷原因?yàn)檐嚨渹?6例，高空墜落14例；骨折類型為Sanders Ⅱ型跟骨骨折22例，Sanders Ⅲ型跟骨骨折18例。研究組：男22例，女20例；年齡18～72歲，平均(42.5±3.9)歲；病程3～10 d，平均(4.5±0.8)d；手術(shù)時(shí)間90～130 min，平均(112.25±4.98)min；術(shù)中出血量75～135 mL，平均(85.5±4.8)mL；致傷原因?yàn)檐嚨渹?5例，高空墜落17例；骨折類型為Sanders Ⅱ型跟骨骨折24例，Sanders Ⅲ型跟骨骨折18例。2組臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

2組患者均由同1組醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行手術(shù)及實(shí)施護(hù)理操作，且2組手術(shù)方式、麻醉方式、相關(guān)量表使用方法、評價(jià)時(shí)間一致。對照組入院前行疼痛管理規(guī)范宣教，術(shù)后采用非藥物疼痛干預(yù)(包括音樂療法、冰敷、穴位按摩等)聯(lián)合藥物鎮(zhèn)痛治療。研究組在對照組基礎(chǔ)上應(yīng)用智能化疼痛管理決策與質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)進(jìn)行圍手術(shù)期疼痛管理，該系統(tǒng)由骨科主任、主治醫(yī)生、護(hù)士長與醫(yī)院信息部技術(shù)人員共同合作研發(fā)，系統(tǒng)采用客戶端/服務(wù)器框架實(shí)現(xiàn)疼痛護(hù)理動態(tài)評估、記錄、智能化決策以及質(zhì)量實(shí)時(shí)監(jiān)控4大模塊，責(zé)任護(hù)士可通過輸入工號及密碼登錄系統(tǒng)，對患者實(shí)施疼痛化智能管理,各大模塊具體功能如下。(1)疼痛護(hù)理動態(tài)評估：該模塊提示護(hù)士對患者進(jìn)行疼痛評估，并提示該評分段對應(yīng)的健康宣教內(nèi)容及護(hù)理干預(yù)措施，以供責(zé)任護(hù)士參考。(2)疼痛護(hù)理記錄：該模塊用于提醒護(hù)士下一次評估時(shí)間。(3)疼痛護(hù)理智能化決策：系統(tǒng)根據(jù)疼痛評分自動生成疼痛評分曲線圖，以供護(hù)士參考。(4)疼痛護(hù)理質(zhì)量實(shí)時(shí)監(jiān)控：該模塊用于提醒護(hù)士在疼痛藥物使用劑量、種類方面安全性。

1.2.1 智能化疼痛管理決策與質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)工作原理

(1)疼痛評估。醫(yī)生根據(jù)系統(tǒng)提示開具疼痛管理醫(yī)囑的同時(shí)，醫(yī)囑內(nèi)容會自動關(guān)聯(lián)患者的相關(guān)信息，在電子病歷一覽表上出現(xiàn)紅色三角標(biāo)記，以對護(hù)士進(jìn)行提醒，同時(shí)系統(tǒng)會根據(jù)患者疼痛評分給出對應(yīng)的護(hù)理干預(yù)措施及健康宣教內(nèi)容，以供責(zé)任護(hù)士參考。(2)疼痛評估單。護(hù)士登錄系統(tǒng)后打開疼痛評估單對患者進(jìn)行疼痛評估，評估單內(nèi)容主要包括疼痛情況和影響、用藥情況、滴定過程、爆發(fā)痛次數(shù)和處理效果、鎮(zhèn)靜反應(yīng)程度評分、是否存在不良反應(yīng)及護(hù)理措施等。護(hù)士根據(jù)疼痛評估單逐條評估且記錄，系統(tǒng)會根據(jù)疼痛記錄情況自動生成患者不同時(shí)段的疼痛程度波動曲線(曲線橫坐標(biāo)為時(shí)間，縱坐標(biāo)為疼痛評分)，從而做到全面的、動態(tài)的、常規(guī)的、量化的記錄患者的疼痛情況。(3)系統(tǒng)根據(jù)患者疼痛評估情況及鎮(zhèn)痛用藥記錄智能化提醒護(hù)士下次疼痛評估時(shí)間，采用視覺模擬評分(visual analogue scale/score，VAS)對患者進(jìn)行疼痛評分，當(dāng)VAS≤3分時(shí)系統(tǒng)會提示護(hù)士每8 h評估1次，VAS 4～7分時(shí)系統(tǒng)會提示護(hù)士每4 h評估1次，VAS 8～10分時(shí)系統(tǒng)會提示護(hù)士每1 h評估1次。(4)系統(tǒng)會根據(jù)醫(yī)囑收集患者鎮(zhèn)痛藥物使用類別、劑量及使用時(shí)間等相關(guān)信息，并結(jié)合疼痛評分的曲線圖，對護(hù)士確認(rèn)干預(yù)效果進(jìn)行提醒。(5)系統(tǒng)可以對不同時(shí)間段使用同種同劑量鎮(zhèn)痛藥物后疼痛評分的變化趨勢進(jìn)行反饋，能夠智能化的預(yù)防鎮(zhèn)痛藥物的過度使用，如對于VAS≤3分的患者，系統(tǒng)會顯示給予患者口服200 mg塞來昔布(屬非甾體類藥物)，同時(shí)建議行常規(guī)心理疏導(dǎo)及音樂療法；對于VAS 4～7分的患者，系統(tǒng)會顯示給予患者肌內(nèi)注射曲馬多(屬弱阿片類藥物)50 mg，同時(shí)配合抗炎藥物口服治療；對于VAS>7分的患者，系統(tǒng)會顯示肌內(nèi)注射鹽酸哌替啶注射液(屬強(qiáng)阿片類藥物)50 mg，并配合口服非甾體抗炎藥物。

1.2.2 智能化疼痛的管理決策及質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)的應(yīng)用

(1)對護(hù)士開展培訓(xùn)。為了保證系統(tǒng)使用效果，在系統(tǒng)應(yīng)用前，由軟件開發(fā)者組織護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)方式包括操作演示、向護(hù)士發(fā)放系統(tǒng)操作指南，指南詳細(xì)講解了系統(tǒng)各模塊內(nèi)容及操作流程。(2)系統(tǒng)改進(jìn)。在系統(tǒng)試運(yùn)行階段，收集用戶體驗(yàn)反饋及運(yùn)行過程中遇到的問題，調(diào)整使用方案，完善系統(tǒng)使用流程。(3)建立科室微信群。微信成員包括系統(tǒng)試運(yùn)行階段時(shí)參與系統(tǒng)管理的工作人員及使用系統(tǒng)的臨床護(hù)士，臨床護(hù)士使用系統(tǒng)過程中若遇到信息丟失、系統(tǒng)卡頓或系統(tǒng)運(yùn)動錯(cuò)誤等問題時(shí)可在群里及時(shí)反饋，系統(tǒng)研發(fā)人員根據(jù)護(hù)士反饋情況及時(shí)對系統(tǒng)進(jìn)行更新。

1.3 觀察指標(biāo)

比較2組疼痛評分、睡眠質(zhì)量、術(shù)后鍛煉依從率、并發(fā)癥發(fā)生率、足踝功能恢復(fù)情況及患者滿意率。(1)疼痛評分。采用數(shù)字評分法(numerical rating scale，NRS)[5]評價(jià)患者疼痛程度，該量表以數(shù)字的形式直觀地描述患者疼痛程度，量表總評分0～10分，分值越高提示患者疼痛越明顯。(2)睡眠質(zhì)量。采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(Pittsburgh sleep quality index,PSQI)量表進(jìn)行評價(jià)，該量表由Buysse等[6]于1989年研制，并由劉賢臣等[7]于1996年翻譯成中文，其內(nèi)容包括入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠質(zhì)量、睡眠障礙、睡眠效率、日間功能障礙及催眠藥物7個(gè)維度，共14個(gè)條目，每個(gè)條目采用0～3分評分，總評分0～21分，分值越高提示患者睡眠質(zhì)量越差。(3)鍛煉依從性。采用科室自擬的骨科鍛煉依從性量表進(jìn)行評價(jià)，量表包括鍛煉頻次、鍛煉強(qiáng)度、鍛煉規(guī)范性等，共10個(gè)條目，每個(gè)條目采用1～4級評分，總評分10～40分，量表Cronbach′s α系數(shù)為0.896，提示量表信效度良好，總評分>30分為依從，依從率=依從例數(shù)/總例數(shù)×100%。(4)并發(fā)癥。包括足踝關(guān)節(jié)腫脹、血管損傷、足部內(nèi)翻、下肢靜脈血栓等。(5)足踝功能。應(yīng)用Morrey評分[8]、MaryLand評分[9]進(jìn)行評價(jià)，Morrey評分、MaryLand評分總評分均為0～100分，分值越高提示患者足踝功能恢復(fù)越理想。(6)患者滿意率。采用自擬的患者滿意度調(diào)查問卷進(jìn)行評價(jià)，問卷共25個(gè)條目，每個(gè)條目賦值1～4分，總分0～100分，總分>90分為滿意。

1.4 評價(jià)方式

2組患者均由同一責(zé)任護(hù)士收集相關(guān)數(shù)據(jù)，2組鍛煉依從性由責(zé)任護(hù)士每天巡房時(shí)采用骨科鍛煉依從性量表評價(jià),記錄患者每天依從性評分，并在研究結(jié)束時(shí)取平均分，根據(jù)平均分評價(jià)患者鍛煉依從性情況，同時(shí)記錄患者從入院至出院期間并發(fā)癥發(fā)生情況。NRS疼痛評分、睡眠質(zhì)量評分于干預(yù)前、干預(yù)后5 d以問卷調(diào)查的方式收集，滿意率于患者出院當(dāng)天由責(zé)任護(hù)士向患者發(fā)放患者滿意度調(diào)查問卷。Morrey評分、MaryLand評分于干預(yù)前及患者出院后1個(gè)月門診隨訪獲得。上述量表調(diào)查前由責(zé)任護(hù)士以口頭宣教的方式向患者講解問卷調(diào)查的目的及相關(guān)問卷填寫方法，指導(dǎo)患者現(xiàn)場填寫并回收，本次共發(fā)出問卷85份，回收問卷有效82份，有效回收率為96.47%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組NRS評分及PSQI評分比較

2組干預(yù)前NRS疼痛評分、PSQI比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；研究組干預(yù)后NRS評分、PSQI評分均低于對照組。見表1。

表1 2組NRS、PSQI評分比較分)

2.2 2組鍛煉依從率、滿意率及并發(fā)癥比較

研究組術(shù)后鍛煉依從率及滿意率均高于對照組，而并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組。見表2。

表2 2組鍛煉依從率、滿意率及并發(fā)癥發(fā)生率比較 [例(%)]

2.3 2組足踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況

2組干預(yù)前Morrey評分、MaryLand評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；干預(yù)后研究組Morrey評分、MaryLand評分均高于對照組。見表3。

表3 2組足踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較分)

3 討論

3.1 智能化疼痛管理決策與質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)對跟骨骨折內(nèi)固定手術(shù)患者疼痛感的影響

目前，臨床上將疼痛作為護(hù)理質(zhì)量敏感性的相關(guān)指標(biāo)，將疼痛評估、干預(yù)、記錄及患者滿意度等方面作為醫(yī)院疼痛管理質(zhì)量的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[10]。既往疼痛管理模式不僅受護(hù)士主觀意識影響，而且紙質(zhì)化記錄增加了護(hù)士工作量，影響疼痛評估的連續(xù)性及動態(tài)性[11]。本研究將信息技術(shù)與疼痛管理結(jié)合，不僅能減輕護(hù)士工作量，而且能更準(zhǔn)確、客觀、及時(shí)地對患者實(shí)施疼痛評估，提高疼痛管理效果[12]。另外，信息化管理能將患者疼痛數(shù)據(jù)繪制成疼痛評分曲線圖，智能化為護(hù)士提供疼痛干預(yù)措施，同時(shí)系統(tǒng)可自動化分析及反饋患者使用鎮(zhèn)痛藥物后的疼痛評分變化，為下一階段疼痛干預(yù)提供指導(dǎo)，從而更好地實(shí)現(xiàn)疼痛管理[13]。魏建梅等[14]將疼痛智能化管理系統(tǒng)應(yīng)用在癌痛患者疼痛管理中，可為患者提供針對性健康教育指導(dǎo)，從而達(dá)到有效控制癌痛的目的。本研究結(jié)果顯示，研究組干預(yù)后NRS評分和PSQI評分的均低于對照組，表明智能化疼痛管理決策與質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)能有效減輕跟骨骨折內(nèi)固定術(shù)患者術(shù)后疼痛感。改善患者睡眠，這是由于疼痛會增加個(gè)體不適感，采用有效疼痛管理措施可減輕患者不舒適的體驗(yàn)，從而改善患者睡眠質(zhì)量[15]。

3.2 智能化疼痛管理決策與質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)在跟骨骨折內(nèi)固定手術(shù)患者鍛煉依從性的影響

跟骨骨折內(nèi)固定術(shù)患者術(shù)后需對其行足踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，以減輕足踝水腫及促進(jìn)關(guān)節(jié)愈合。然而術(shù)后疼痛感會增加患者對鍛煉的恐懼感，影響患者治療依從性[16]。研究[17]認(rèn)為，圍手術(shù)期采取有效的疼痛管理方法可減輕骨科患者術(shù)后疼痛感，提高患者術(shù)后鍛煉依從性。本研究結(jié)果顯示，研究組患者術(shù)后鍛煉依從性高于對照組，表明智能化疼痛管理決策與質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)的應(yīng)用減輕了患者疼痛感，從而提高了患者術(shù)后鍛煉依從性。這是由于智能化疼痛管理決策及質(zhì)量檢測系統(tǒng)能夠自動生成疼痛程度的曲線，疼痛管理小組能夠了解患者疼痛爆發(fā)次數(shù)及爆發(fā)用藥后緩解情況，從而更好地制定疼痛管理方案，使患者疼痛得到有效控制，提高了患者術(shù)后鍛煉積極性[18]。

3.3 智能化疼痛管理決策與質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)對跟骨骨折內(nèi)固定手術(shù)患者預(yù)后的影響

研究[12]指出，提高跟骨骨折內(nèi)固定術(shù)患者術(shù)后功能鍛煉積極性，可改善足踝關(guān)節(jié)血液循環(huán)，減輕足踝關(guān)節(jié)水腫，促進(jìn)患者預(yù)后。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后研究組Morrey評分、MaryLand評分較對照組均明顯提高，表明智能化疼痛管理決策與質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)可改善跟骨骨折內(nèi)固定手術(shù)患者預(yù)后。這是由于智能化疼痛管理決策與質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)除了為護(hù)士提供具有針對性的疼痛干預(yù)方案外，還可收集患者疼痛管理數(shù)據(jù)，并對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，從而實(shí)施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，從而有效減輕患者疼痛感，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)了患者預(yù)后。