醫(yī)院政府采購(gòu)行為內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)控制的探究

吳雪梅

北京市海淀醫(yī)院醫(yī)療裝備科，北京 100080

隨著醫(yī)療體制改革日益深入，醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)面臨著巨大的挑戰(zhàn)。政府采購(gòu)環(huán)節(jié)是影響醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本的重要因素，對(duì)醫(yī)院各項(xiàng)工作的開(kāi)展有重要影響。醫(yī)院政府采購(gòu)涉及物資種類繁多，覆蓋各個(gè)科室，在具體業(yè)務(wù)活動(dòng)中面臨多種風(fēng)險(xiǎn)[1]。當(dāng)前，在新醫(yī)改不斷深入的背景下，相關(guān)政策文件也在不斷更新，像國(guó)務(wù)院辦公廳2017年7月發(fā)布的《關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》，財(cái)政部2017年發(fā)布的《政府采購(gòu)貨物和服務(wù)招標(biāo)管理辦法》、2020年發(fā)布的《公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理辦法》《基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)用耗材管理暫行辦法》、醫(yī)耗聯(lián)動(dòng)取消耗材加成，京津冀帶量采購(gòu)，以及醫(yī)保DRG支付方式改革，越來(lái)越激烈的競(jìng)爭(zhēng)使現(xiàn)代醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行由粗放轉(zhuǎn)向精細(xì)，政策變化只能向管理要效益。防范各項(xiàng)業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，建立健全內(nèi)控管理和風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控，才能提高現(xiàn)代醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展新效能。因此，有必要對(duì)醫(yī)院政府采購(gòu)行為內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行深入分析，防范財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)、業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)、法律風(fēng)險(xiǎn)和廉政風(fēng)險(xiǎn)，并提出應(yīng)對(duì)建議[2]。

1 醫(yī)院政府采購(gòu)的特點(diǎn)

醫(yī)院不但承擔(dān)公益性、非營(yíng)利性的救治工作，還承擔(dān)一定的教學(xué)和社會(huì)服務(wù)工作，其采購(gòu)也涵蓋方方面面，醫(yī)院政府采購(gòu)的特點(diǎn)主要體現(xiàn)在以下方面。

1.1 品種多、數(shù)量大

醫(yī)院政府采購(gòu)項(xiàng)目繁多，包括醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)用耗材、醫(yī)療器械、化學(xué)試劑、辦公設(shè)備、辦公耗材、辦公軟件等，見(jiàn)表1。

表1 醫(yī)院常見(jiàn)政府采購(gòu)項(xiàng)目

從上表可以看出，醫(yī)院政府采購(gòu)的種類、數(shù)量、金額巨大，尤其以醫(yī)療設(shè)備和醫(yī)療耗材所占比例最大，且由于醫(yī)療設(shè)備和醫(yī)療耗材專業(yè)性較高，耗材分類更加精細(xì)，不同廠家、不同品質(zhì)的設(shè)備、耗材對(duì)患者使用效果有很大影響，直接關(guān)系到醫(yī)療質(zhì)量安全。這使醫(yī)院政府采購(gòu)工作必須做到政策規(guī)范、流程嚴(yán)謹(jǐn)。

1.2 采購(gòu)方式多樣

按照采購(gòu)方式分類，醫(yī)院政府采購(gòu)可以分為以下幾種：①公開(kāi)招標(biāo)，即醫(yī)院或采購(gòu)代理機(jī)構(gòu)發(fā)布招標(biāo)公告，符合公告要求的供應(yīng)商都能進(jìn)行投標(biāo)；②邀請(qǐng)招標(biāo)，即醫(yī)院或采購(gòu)代理機(jī)構(gòu)從符合相應(yīng)資格條件的供應(yīng)商中隨機(jī)抽取3家以上供應(yīng)商，以投標(biāo)邀請(qǐng)書的方式邀請(qǐng)投標(biāo)，采購(gòu)的物資通常具有特殊性，只能從有限范圍的供應(yīng)商處采購(gòu)；③競(jìng)爭(zhēng)性談判，即醫(yī)院談判小組篩選出符合資格條件要求的供應(yīng)商，就采購(gòu)項(xiàng)目的價(jià)格、參數(shù)進(jìn)行談判，確定最終中標(biāo)者；④單一來(lái)源采購(gòu)，在物資來(lái)源渠道單一，需求緊急，難以進(jìn)行公開(kāi)招標(biāo)時(shí)，從特定供應(yīng)商處采購(gòu)貨物、服務(wù)[3-4]。

此外，醫(yī)院政府采購(gòu)還有其他采購(gòu)方式，如集采目錄內(nèi)定點(diǎn)采購(gòu)、協(xié)議供貨、競(jìng)爭(zhēng)性磋商、詢價(jià)采購(gòu)等，不同的采購(gòu)方式有不同的風(fēng)險(xiǎn)，也加大了風(fēng)險(xiǎn)控制的難度[5]。

1.3 政府采購(gòu)平臺(tái)采購(gòu)

在新醫(yī)改的背景下，為規(guī)范采購(gòu)行為，控制辦公及醫(yī)用耗材價(jià)格，植介入耗材開(kāi)始逐步實(shí)行國(guó)家和京津冀“3+N”帶量采購(gòu)；收費(fèi)耗材實(shí)行“一物一碼”身份證管理，全部上傳到京津冀采購(gòu)平臺(tái)，醫(yī)院采購(gòu)價(jià)格透明；辦公類物資、家具、設(shè)備在北京市政府采購(gòu)電子平臺(tái)采購(gòu)，醫(yī)院必須遵守國(guó)家、市、區(qū)的相關(guān)法律法規(guī)、政策文件的要求，嚴(yán)格執(zhí)行網(wǎng)上平臺(tái)采購(gòu)，接受平臺(tái)的監(jiān)督，推進(jìn)集采工作常態(tài)化開(kāi)展。

2 醫(yī)院政府采購(gòu)行為內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)分析

2.1 內(nèi)控環(huán)境不佳

我國(guó)醫(yī)院普遍將狠抓醫(yī)療質(zhì)量作為第一管理要點(diǎn)，院長(zhǎng)、副院長(zhǎng)多由醫(yī)學(xué)素養(yǎng)精湛的醫(yī)生擔(dān)任，這在確保醫(yī)療質(zhì)量方面起到了很大效果，但也在一定程度上忽視了醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層、普通職工對(duì)內(nèi)部控制的必要性、風(fēng)險(xiǎn)防范的意義認(rèn)識(shí)不足。長(zhǎng)此以往，醫(yī)療質(zhì)量導(dǎo)向文化與內(nèi)部控制管理文化的沖突必然會(huì)增加采購(gòu)風(fēng)險(xiǎn)。

例如，對(duì)某醫(yī)院包括設(shè)備科、基建科、藥劑科、信息中心等12個(gè)涉及采購(gòu)業(yè)務(wù)的科室進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，結(jié)果表明70%以上的職工風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)不足，大概了解政府采購(gòu)風(fēng)險(xiǎn)的員工只占49%，高達(dá)23%的員工基本不了解政府采購(gòu)風(fēng)險(xiǎn)?？梢哉f(shuō)，醫(yī)院職工的采購(gòu)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)普遍不強(qiáng)，從而很難對(duì)風(fēng)險(xiǎn)做出快速反應(yīng)。與此同時(shí)，醫(yī)院也沒(méi)有建立風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)急機(jī)制，無(wú)法實(shí)現(xiàn)在事前和事后的風(fēng)險(xiǎn)管控，導(dǎo)致政府采購(gòu)風(fēng)險(xiǎn)控制處于被動(dòng)狀態(tài)。由于風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)不足，沒(méi)有意識(shí)到風(fēng)險(xiǎn)管理和內(nèi)部控制的重要性，醫(yī)院政府采購(gòu)有可能出現(xiàn)政策違規(guī)、貪污腐敗、資源浪費(fèi)、醫(yī)療安全隱患等問(wèn)題。

2.2 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估缺失

在醫(yī)療改革不斷深入、醫(yī)聯(lián)體建設(shè)不斷推進(jìn)的當(dāng)下，醫(yī)院面臨的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)越來(lái)越激烈，風(fēng)險(xiǎn)防范和內(nèi)部控制的重要性也日益凸顯。但大部分醫(yī)院尚未建立完善的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系，不能快速識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)、應(yīng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)[6-7]。

有的醫(yī)院針對(duì)內(nèi)部控制出臺(tái)了相關(guān)規(guī)定，但由于沒(méi)有建立完善、有效的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系，不能形成閉環(huán)管理，從而無(wú)法真正起到內(nèi)部控制和監(jiān)督作用，風(fēng)險(xiǎn)控制流于形式的問(wèn)題比較明顯。

2.3 內(nèi)控管理缺失

①全責(zé)劃分不明確，未實(shí)現(xiàn)不相容崗位分離。不相容崗位分離是內(nèi)部控制的重要措施，若多個(gè)崗位由同一人擔(dān)任，就很難實(shí)現(xiàn)崗位間的互相牽制，就有可能產(chǎn)生舞弊現(xiàn)象。像申請(qǐng)和審批、審批和執(zhí)行、執(zhí)行和驗(yàn)收、驗(yàn)收和記賬、和付款都屬于不相容崗位，必須實(shí)現(xiàn)崗位分離。但有些醫(yī)院出于節(jié)省人員費(fèi)用，無(wú)信息系統(tǒng)監(jiān)管，對(duì)采購(gòu)執(zhí)行、物資入庫(kù)、報(bào)表制作等環(huán)節(jié)并未嚴(yán)格進(jìn)行崗位分離，甚至是由一人完成，這就有可能滋生腐敗[8]。

②合同管理不到位。醫(yī)院采購(gòu)合同需要經(jīng)過(guò)醫(yī)院加蓋公章方可生效，但部分科室為簡(jiǎn)化采購(gòu)流程，存在科室自行簽署合同、自行保管合同的現(xiàn)象。同時(shí)，對(duì)采購(gòu)合同的歸檔也不到位，很多科室分別對(duì)采購(gòu)合同自行歸檔，導(dǎo)致合同管理分散，日后查詢難度大，若與供應(yīng)商發(fā)生糾紛也很難及時(shí)找出有利證據(jù)，使醫(yī)院陷入比較被動(dòng)的局面。

2.4 信息溝通不暢

①內(nèi)部信息傳遞不通暢。這主要表現(xiàn)為科室間信息溝通不暢。由于公立醫(yī)院信息系統(tǒng)不健全，很多流程還需要采用紙質(zhì)文件，這一方面導(dǎo)致采購(gòu)審批時(shí)間延長(zhǎng)，另一方面導(dǎo)致不同科室的溝通存在時(shí)間差。再者，不同業(yè)務(wù)科室間、業(yè)務(wù)科室和管理科室間的溝通因?qū)I(yè)方向不同而存在一定的難度，也會(huì)引起信息交流的延時(shí)。

②外部信息交流渠道不完善。醫(yī)院普遍將工作重點(diǎn)放在狠抓醫(yī)療質(zhì)量上，缺少對(duì)行業(yè)競(jìng)爭(zhēng)情況、市場(chǎng)動(dòng)向的了解，對(duì)采購(gòu)模式的研究不足，不重視學(xué)習(xí)國(guó)內(nèi)外先進(jìn)的采購(gòu)模式，與市場(chǎng)的交流也非常欠缺，導(dǎo)致采購(gòu)管理落后于市場(chǎng)的發(fā)展[9]。

2.5 內(nèi)部監(jiān)督不足

有效的內(nèi)部監(jiān)督離不開(kāi)完善的組織架構(gòu)和良好的監(jiān)督制度。在組織架構(gòu)方面，多數(shù)醫(yī)院都設(shè)置了紀(jì)檢監(jiān)察科、審計(jì)科等科室，但工作人員多是從財(cái)務(wù)科抽調(diào)或非專業(yè)的紀(jì)檢審計(jì)人員，因此人員的專業(yè)性還有待提升。在制度方面，醫(yī)院制定政府采購(gòu)各項(xiàng)規(guī)章制度，但制度落實(shí)和監(jiān)督有待進(jìn)一步提高，內(nèi)部監(jiān)督制度缺失的問(wèn)題比較突出[10]。

3 醫(yī)院政府采購(gòu)行為內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)的控制

3.1 加強(qiáng)內(nèi)控環(huán)境管理

①按照國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)并結(jié)合實(shí)際，明確院長(zhǎng)、主管院長(zhǎng)、各職能科室及臨床業(yè)務(wù)科室的機(jī)構(gòu)設(shè)置、職責(zé)權(quán)限、工作程序和相關(guān)要求，明確決策、執(zhí)行、監(jiān)督等方面的職責(zé)權(quán)限，形成科學(xué)有效的職責(zé)分工和制衡機(jī)制。

②提高人力資源管理部門員工的綜合素質(zhì)，引導(dǎo)人力資源管理部門員工達(dá)到醫(yī)院期望的職業(yè)道德水平和勝任能力。人力資源管理涉及員工聘用、定崗、培訓(xùn)、評(píng)價(jià)、晉升、薪酬等活動(dòng)，其人才管理應(yīng)受到高度重視[11]。

③定期開(kāi)展有關(guān)政府采購(gòu)、內(nèi)部控制、提高管理水平、落實(shí)風(fēng)險(xiǎn)管理相關(guān)培訓(xùn)與拒腐防變警示教育，將理論與實(shí)踐相結(jié)合，增強(qiáng)內(nèi)部控制意識(shí)，規(guī)范內(nèi)部經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)活動(dòng)，強(qiáng)化權(quán)力運(yùn)行制約。

3.2 優(yōu)化內(nèi)控風(fēng)險(xiǎn)控制

內(nèi)控風(fēng)險(xiǎn)控制機(jī)制的建立能有效降低醫(yī)院政府采購(gòu)風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)包括以下幾個(gè)方面。

①明確采購(gòu)業(yè)務(wù)內(nèi)部控制目標(biāo)。在設(shè)計(jì)采購(gòu)業(yè)務(wù)內(nèi)控目標(biāo)時(shí)，一是要考慮醫(yī)院所能承受的風(fēng)險(xiǎn)范圍，二是要識(shí)別采購(gòu)風(fēng)險(xiǎn)的主要類型，并根據(jù)醫(yī)院所處市場(chǎng)環(huán)境、自身抗風(fēng)險(xiǎn)能力來(lái)設(shè)計(jì)內(nèi)部控制目標(biāo)。根據(jù)醫(yī)院采購(gòu)業(yè)務(wù)的基本環(huán)節(jié)，可以設(shè)置以下內(nèi)部控制目標(biāo)。見(jiàn)表2。

表2 醫(yī)院采購(gòu)業(yè)務(wù)內(nèi)部控制目標(biāo)

②準(zhǔn)確識(shí)別采購(gòu)業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)并采取控制措施。醫(yī)院應(yīng)結(jié)合過(guò)往采購(gòu)經(jīng)驗(yàn)、同行采購(gòu)經(jīng)驗(yàn)，對(duì)采購(gòu)活動(dòng)中有可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)進(jìn)行預(yù)測(cè)和識(shí)別，建立采購(gòu)業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別矩陣，見(jiàn)表3。

表3 醫(yī)院采購(gòu)業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別與控制辦法

3.3 健全采購(gòu)業(yè)務(wù)控制

①落實(shí)不相容崗位分離原則。設(shè)置歸口采購(gòu)管理辦公室，按照采購(gòu)流程對(duì)所需貨物進(jìn)行統(tǒng)一招標(biāo)和采購(gòu)。驗(yàn)收時(shí)由使用科室、技術(shù)人員、采購(gòu)人員、供應(yīng)商四方進(jìn)行驗(yàn)收，在確保采購(gòu)質(zhì)量的同時(shí)，做到不相容崗位的分離[12-13]。

②加強(qiáng)對(duì)招標(biāo)、評(píng)標(biāo)的監(jiān)督。由采購(gòu)辦公室審核前期招標(biāo)論證文件，確保所有采購(gòu)活動(dòng)都按照政府采購(gòu)限額、政府集中采購(gòu)目錄開(kāi)展，避免采購(gòu)業(yè)務(wù)不符合政府采購(gòu)法的問(wèn)題。評(píng)標(biāo)時(shí)，在紀(jì)檢辦的監(jiān)督下抽取評(píng)標(biāo)委員參與招標(biāo)，確保評(píng)標(biāo)過(guò)程、招標(biāo)結(jié)果公正、公平[14]。

③完善采購(gòu)合同管理。一方面是要及時(shí)簽訂采購(gòu)合同，在簽訂采購(gòu)合同時(shí)，由各歸口部門確定合同對(duì)象，由法律顧問(wèn)擬定、審核合同文本，避免合同風(fēng)險(xiǎn)；財(cái)務(wù)科審核合同預(yù)算資金；審計(jì)科審核合同資金審批文本；院辦按照合同會(huì)簽流程授權(quán)簽署。另一方面是做好合同歸檔，做好合同分類、標(biāo)號(hào)及錄入，妥善保存。采購(gòu)時(shí)產(chǎn)生的各類發(fā)票、付款憑證也應(yīng)裝訂入賬，不得隨意泄漏。

3.4 信息化建設(shè)內(nèi)部控制

①加強(qiáng)內(nèi)部控制信息系統(tǒng)的安全管理，建立用戶管理制度、系統(tǒng)數(shù)據(jù)定期備份制度、信息系統(tǒng)安全保密和泄密責(zé)任追究制度等措施，確保重要信息系統(tǒng)安全、可靠，增強(qiáng)信息安全保障能力[15-16]。

②加強(qiáng)內(nèi)部信息化的建設(shè)。將內(nèi)部控制流程和要求嵌入信息系統(tǒng)，設(shè)立不相容崗位賬戶并體現(xiàn)其職責(zé)權(quán)限，通過(guò)信息系統(tǒng)規(guī)劃預(yù)算、論證、審批、采購(gòu)、合同、驗(yàn)收、入庫(kù)、出庫(kù)、處置等系統(tǒng)監(jiān)控。

3.5 加強(qiáng)采購(gòu)內(nèi)部監(jiān)督

①醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)部門和紀(jì)檢監(jiān)察部門應(yīng)制定內(nèi)部控制監(jiān)督制度，明確監(jiān)督的職責(zé)、權(quán)限、程序和要求，有序?qū)︶t(yī)院采購(gòu)工作開(kāi)展定期監(jiān)督檢查[17-18]。

②醫(yī)院依法依規(guī)接受財(cái)政、審計(jì)、紀(jì)檢監(jiān)察等外部門對(duì)政府采購(gòu)工作的監(jiān)督檢查，對(duì)檢查出的問(wèn)題及時(shí)整改落實(shí)，完善內(nèi)部控制體系，確保內(nèi)部控制制度有效實(shí)施。

4 結(jié)語(yǔ)

內(nèi)部控制是保障組織權(quán)力規(guī)范有序、科學(xué)高效運(yùn)行的有效手段。建立風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí)，完善風(fēng)險(xiǎn)控制機(jī)制，強(qiáng)化醫(yī)院政府采購(gòu)內(nèi)部權(quán)力運(yùn)行的制約與監(jiān)督，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院政府采購(gòu)環(huán)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)全面管控。該文構(gòu)建了醫(yī)院政府采購(gòu)行為內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)的控制機(jī)制，共包括“環(huán)境管理、風(fēng)險(xiǎn)控制、業(yè)務(wù)控制、信息化控制、內(nèi)部監(jiān)督”5個(gè)方面，旨在確保醫(yī)院政府采購(gòu)工作合法合規(guī)，確保醫(yī)院財(cái)產(chǎn)安全完整，提高醫(yī)院采購(gòu)效率，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益。