國際三大醫(yī)院評(píng)審體系探討及啟示

盧思超，李璇，姚菲菲，鞠紅艷

深圳市前海蛇口自貿(mào)區(qū)醫(yī)院評(píng)審辦公室，廣東深圳 518000

醫(yī)院評(píng)審工作是實(shí)施行業(yè)監(jiān)管，提高醫(yī)療質(zhì)量與安全的重要手段，隨著國際關(guān)系日趨緊密，各國先進(jìn)的醫(yī)院評(píng)審理念得以交流，評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)過多年更新和實(shí)踐，逐步趨于規(guī)范。目前國際醫(yī)院評(píng)審組織主要分布在歐美國家，其中醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)認(rèn)證聯(lián)合委員會(huì)國際部（Joint Commission International,JCI）、澳大利亞衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)（Australian Council on Healthcare Standards,ACHS）、醫(yī)療透明管理制度與標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)（Kooperation für Transparenz und Qualit?t im Gesundheitswesen,KTQ）分別為美國、澳大利亞、德國的三大醫(yī)院評(píng)審組織。這三大評(píng)審組織有豐富的醫(yī)院評(píng)審經(jīng)驗(yàn)，提供的認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)代表國際上先進(jìn)的醫(yī)療質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)通過參與國際醫(yī)院評(píng)審，提升醫(yī)院管理水平?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 基本情況

JCI成立于1998年，是美國醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)認(rèn)證聯(lián)合委員會(huì)（Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations，JCAHO）的附屬機(jī)構(gòu)，用于認(rèn)證美國以外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其核心理念是提高國際社會(huì)醫(yī)療服務(wù)的安全和質(zhì)量[1]。

ACHS成立于1974年，全稱是澳大利亞醫(yī)療保健標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)。其附屬機(jī)構(gòu)ACHSI成立于2005年，為澳大利亞以外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供認(rèn)證服務(wù)。ACHS的宗旨是提升醫(yī)護(hù)服務(wù)的質(zhì)量和安全水準(zhǔn)[2]。

JCI、ACHS均為國際衛(wèi)生保健質(zhì)量大會(huì)（International Society for Qualityin Health Care，ISQua）的會(huì)員機(jī)構(gòu)[3]，并通過了ISQua外部評(píng)估協(xié)會(huì)（ISQua External E valuation Association IEEA）的認(rèn)證。IEEA并不直接為醫(yī)院或醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)提供認(rèn)證服務(wù),而是為全球衛(wèi)生保健外部評(píng)估組織以及標(biāo)準(zhǔn)制定機(jī)構(gòu)提供第三方外部評(píng)估服務(wù)。該機(jī)構(gòu)/組織中至少有一套標(biāo)準(zhǔn)通過國際認(rèn)證計(jì)劃（IAP）后，方可獲得IEEA的認(rèn)證證書。IEEA認(rèn)證可確保評(píng)估機(jī)構(gòu)使用的標(biāo)準(zhǔn)、培訓(xùn)和流程符合認(rèn)證機(jī)構(gòu)的最高國際基準(zhǔn)[4]。目前全球89家機(jī)構(gòu)/認(rèn)證組織是ISQua的會(huì)員機(jī)構(gòu)，除了JCI和ACHS以外，還有中國臺(tái)灣的財(cái)團(tuán)法人醫(yī)院評(píng)鑒暨醫(yī)療品質(zhì)策進(jìn)會(huì)、印度的6西格瑪之星醫(yī)療保健、英國的CHKS、全球醫(yī)療保健認(rèn)證（GHA）、南非衛(wèi)生服務(wù)認(rèn)證委員會(huì)（COHSASA）、瑞士日內(nèi)瓦的國際醫(yī)院聯(lián)合會(huì)（IHF）等[3]。

KTQ有限公司于2000年在聯(lián)邦衛(wèi)生部（Federal Ministry of Health）的資助下成功完成了試點(diǎn)，于2001年正式成立。KTQ有自己的培訓(xùn)學(xué)院、認(rèn)證機(jī)構(gòu)、顧問委員會(huì)、仲裁機(jī)構(gòu)等。顧問委員會(huì)由德國醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)（B?K），德國醫(yī)院協(xié)會(huì)（DKG）和德國護(hù)理委員會(huì)（DPR）組成，確保與醫(yī)療保健實(shí)踐工作的直接聯(lián)系。秉承“從實(shí)踐到實(shí)踐”、公開透明、精細(xì)劃分、循環(huán)管理的理念[5]。在內(nèi)部外部實(shí)現(xiàn)透明質(zhì)量管理，對(duì)內(nèi)：透明度是質(zhì)量管理的先決條件；對(duì)外：向患者和家屬及公眾開放信息。

2 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)及版本

JCI標(biāo)準(zhǔn)每3年修訂1次，目前使用的是第7版標(biāo)準(zhǔn)，見表2；已于2021年1月1日生效，分4個(gè)部分共12條評(píng)審要求、297條標(biāo)準(zhǔn)、1 266個(gè)衡量要素[6]。ACHSI使用的是EQuIP6標(biāo)準(zhǔn)，見表3；評(píng)估和質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃（EQuIP）于1996年推出，目前使用的是第6版。是針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的質(zhì)量評(píng)估和改進(jìn)計(jì)劃，旨在支持卓越的患者護(hù)理和服務(wù)[7]。KTQ目前使用的2021年版KTQ手冊(cè)[8]，見表4。

表1 三大國際醫(yī)院評(píng)審體系基本情況

表2 JCI標(biāo)準(zhǔn)（第7版）內(nèi)容

表3 ACHS EQuIP6標(biāo)準(zhǔn)

表4 KTQ手冊(cè)（2021年版）

3 認(rèn)證基本流程及評(píng)審周期

國際醫(yī)療質(zhì)量認(rèn)證基本流程：根據(jù)評(píng)審組織要求提交相關(guān)數(shù)據(jù)，填寫自查報(bào)告，讓評(píng)審官了解醫(yī)院整體情況。然后提交申請(qǐng)，安排現(xiàn)場評(píng)審?，F(xiàn)場評(píng)審一般不超過1周，根據(jù)醫(yī)院規(guī)模指派現(xiàn)場評(píng)審官人數(shù)，評(píng)審官為醫(yī)療、護(hù)理、后勤專業(yè)。現(xiàn)場評(píng)審主要通過全面調(diào)查、訪談、追蹤驗(yàn)證、文件回顧等方式評(píng)估醫(yī)院，并完成評(píng)審調(diào)查報(bào)告，評(píng)分通過后獲得認(rèn)證結(jié)果。

JCI評(píng)審：前期工作：EAPP提交醫(yī)院相關(guān)情況及申請(qǐng)。評(píng)審期間：①向評(píng)審官匯報(bào)醫(yī)院服務(wù)總體情況；②文件回顧（制度、會(huì)議記錄、指南清單等）；③質(zhì)量和患者安全領(lǐng)導(dǎo)訪談；④質(zhì)量項(xiàng)目訪談；⑤患者追蹤、設(shè)備設(shè)施巡查追蹤；⑥院感系統(tǒng)追蹤；⑦設(shè)備后勤文件回顧；⑧藥事管理系統(tǒng)追蹤；⑨員工教育任職資質(zhì)會(huì)議；⑩歸檔病歷回顧； 11供應(yīng)鏈管理和循證采購訪談及追蹤；1 2安全文化及倫理框架訪談。評(píng)審官根據(jù)在醫(yī)院的追蹤結(jié)果和整體評(píng)估，對(duì)醫(yī)院進(jìn)行評(píng)分，向總部提交評(píng)審報(bào)告。后期工作：獲得評(píng)審?fù)ㄟ^結(jié)果后，需要根據(jù)在評(píng)審中存在的不足，提交戰(zhàn)略改進(jìn)計(jì)劃（strategic improvement Plan,SIP）。復(fù)審周期為3年。

ACHSI評(píng)審：①自我評(píng)價(jià)，完成差距分析報(bào)告；②通過ACHS“電子評(píng)估工具”（EAT）填寫調(diào)查前評(píng)估報(bào)告（調(diào)查前6周提交）；③組織全面調(diào)查：審閱文件、觀察各項(xiàng)服務(wù)運(yùn)作狀態(tài)、相關(guān)人員訪談、調(diào)查驗(yàn)證；④EQuIP調(diào)查報(bào)告；⑤獲得認(rèn)證結(jié)果。復(fù)審周期為4年。

KTQ評(píng)審：①自我評(píng)估：通過KTQ軟件創(chuàng)建KTQ自我評(píng)估報(bào)告；②啟動(dòng)認(rèn)證程序：簽訂合同，查看自我評(píng)估報(bào)告，檢查申請(qǐng)文件；③外部評(píng)價(jià)：評(píng)審官通過視察、檢查文件、訪談等進(jìn)行；創(chuàng)建KTQ訪問報(bào)告，并向KTQ GmbH提出建議頒發(fā)證書；④完成認(rèn)證：頒發(fā)KTQ證書，收到KTQ訪問報(bào)告。復(fù)審周期為3年。

4 通過標(biāo)準(zhǔn)

4.1 JCI評(píng)審?fù)ㄟ^標(biāo)準(zhǔn)

①針對(duì)每條標(biāo)準(zhǔn)，得分至少達(dá)到“5”分；②針對(duì)每一章的標(biāo)準(zhǔn)，總分至少達(dá)到“8”分；③所有標(biāo)準(zhǔn)總分至少達(dá)到“9”分；④被認(rèn)定“不符合”或“部分符合”的可衡量要素總數(shù)不超過之前24個(gè)月內(nèi)按照醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)調(diào)查的醫(yī)院的平均值（標(biāo)準(zhǔn)差≥3）；⑤IPSG中沒有“不符合”的可衡量要素。

4.2 ACHSI評(píng)審?fù)ㄟ^標(biāo)準(zhǔn)

EQuIP各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)級(jí)分為初階級(jí)別（LA）認(rèn)識(shí)；進(jìn)階級(jí)別（SA）執(zhí)行；標(biāo)準(zhǔn)級(jí)別（MA）評(píng)估；優(yōu)異級(jí)別（EA）杰出；模范級(jí)別（OA）領(lǐng)袖。在EQuIP的所有強(qiáng)制性準(zhǔn)則中，均取得標(biāo)準(zhǔn)級(jí)別（MA）或以上的評(píng)級(jí)且沒有收到“高優(yōu)先度建議”，不存在重大風(fēng)險(xiǎn)。

4.3 KTQ評(píng)審?fù)ㄟ^標(biāo)準(zhǔn)

所有KTQ標(biāo)準(zhǔn)都需要完整的PDCA周期的描述。每個(gè)標(biāo)準(zhǔn)最多可以達(dá)到18分，結(jié)果由4個(gè)PDCA步驟的點(diǎn)值組成。P:3分；D：9分；C：3分；A：3分。滿分864分。每一章必須達(dá)到這章總分的55%。

5 結(jié)果

總結(jié)國際醫(yī)院評(píng)審的共同特點(diǎn)，主要有以下幾個(gè)方面：①醫(yī)院評(píng)審工作由第三方評(píng)審機(jī)構(gòu)主導(dǎo)；②現(xiàn)場評(píng)審之前，通過相關(guān)電子軟件進(jìn)行自我評(píng)價(jià)或申報(bào)；③采用統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行評(píng)審，所執(zhí)行的標(biāo)準(zhǔn)一般要通過ISQua外部評(píng)估協(xié)會(huì)（IEEA）的認(rèn)證；④評(píng)分要求明確，評(píng)審官通過系統(tǒng)培訓(xùn)，可以有效執(zhí)行評(píng)審工作，例如KTQ手冊(cè)內(nèi)有明確的評(píng)估體系，JCI也公布了具體評(píng)分細(xì)則，即如合格、部分合格、不合格的定義；⑤評(píng)審主要是對(duì)醫(yī)院流程及管理進(jìn)行評(píng)價(jià)，較少涉及醫(yī)療技術(shù)水平；⑥周期性評(píng)審，為保證醫(yī)療質(zhì)量和管理水平一直保持在較好水平，各種國際評(píng)審均有3～4年的復(fù)審周期。林曼娜等[9]提出國際醫(yī)療質(zhì)量認(rèn)證的目標(biāo)是在院內(nèi)形成持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)和風(fēng)險(xiǎn)管理的文化氛圍，管理層和員工都懂得運(yùn)用質(zhì)量管理工具和風(fēng)險(xiǎn)管理的方法，理順及改善醫(yī)院診療每個(gè)環(huán)節(jié)的流程。

6 討論

隨著全球國際化發(fā)展的深入，中國與世界聯(lián)系越來越緊密，國際人員流動(dòng)越來越大，涉外醫(yī)療需求量增加，國際同質(zhì)化醫(yī)療質(zhì)量管理通過公認(rèn)的醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)得以體現(xiàn)。國務(wù)院辦公廳發(fā)布的《深圳建設(shè)中國特色社會(huì)主義先行示范區(qū)綜合改革試點(diǎn)實(shí)施方案（2020-2025年）》[10]中提出，支持在深圳開展國際前沿藥品臨床應(yīng)用。探索完善醫(yī)療服務(wù)跨境銜接，建立與國際接軌的醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)、醫(yī)院評(píng)審認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)體系。通過學(xué)習(xí)國際評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)取人所長，結(jié)合我國去年公布的《三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2020年版）》，發(fā)揮醫(yī)院評(píng)審導(dǎo)向作用，促進(jìn)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，提升服務(wù)和管理水平。

①國際醫(yī)院評(píng)審工作仍以第三方機(jī)構(gòu)主導(dǎo)進(jìn)行。馬麗平等[11]通過問卷調(diào)研發(fā)現(xiàn)我國被調(diào)查人員認(rèn)為第三方公司逐利性強(qiáng)，會(huì)影響評(píng)審結(jié)果的公正性和公信力，衛(wèi)生行政部門主導(dǎo)醫(yī)院評(píng)審工作才具有權(quán)威性和公信力，國內(nèi)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審以衛(wèi)生行政部門為主導(dǎo)進(jìn)行。劉庭芳等[12]研究指出國家醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)證組織應(yīng)該是獨(dú)立的第三方機(jī)構(gòu)，最初應(yīng)該是政府引導(dǎo)與資助，逐步發(fā)展成具有獨(dú)立法人資格的公立或民間機(jī)構(gòu)。國際醫(yī)療信息數(shù)據(jù)目前仍存在壁壘，國際醫(yī)院評(píng)審由他國政府機(jī)構(gòu)介入的可操作性不大。

②定期更新醫(yī)療服務(wù)能力和技術(shù)水平標(biāo)準(zhǔn)。國際醫(yī)院評(píng)審面對(duì)的是各國醫(yī)療機(jī)構(gòu)，無等級(jí)和專業(yè)之分，且各國醫(yī)療技術(shù)水平存在差異，故國際評(píng)審關(guān)注點(diǎn)是以患者安全、醫(yī)療質(zhì)量和管理、工作人員、后勤支持等方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，對(duì)醫(yī)療技術(shù)水平?jīng)]有明確標(biāo)準(zhǔn)，這和我國等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的第三部分現(xiàn)場評(píng)審內(nèi)容基本一致。我國等級(jí)醫(yī)院評(píng)審增加了醫(yī)療服務(wù)能力與質(zhì)量安全監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，對(duì)國內(nèi)醫(yī)療系統(tǒng)更有導(dǎo)向性意義，推動(dòng)分級(jí)診療，提升醫(yī)院技術(shù)水平，對(duì)醫(yī)院有更全面的評(píng)價(jià)。樊靜等[13]提出，用好醫(yī)院評(píng)審“指揮棒”作用，合理配置醫(yī)療衛(wèi)生資源，各級(jí)衛(wèi)生健康部門對(duì)醫(yī)院對(duì)應(yīng)規(guī)劃級(jí)別的功能任務(wù)完成情況進(jìn)行評(píng)審評(píng)價(jià)，醫(yī)院級(jí)別、等次應(yīng)當(dāng)與區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和其服務(wù)能力相協(xié)調(diào)。

③醫(yī)療大數(shù)據(jù)互聯(lián)互通。國際醫(yī)院評(píng)審中，在進(jìn)行現(xiàn)場評(píng)審前，需要事先了解醫(yī)院，要求醫(yī)院填寫相關(guān)數(shù)據(jù)，但部分核心醫(yī)療信息數(shù)據(jù)國際間仍存在壁壘。國內(nèi)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中不存在信息壁壘的問題，我國幅員遼闊，各地醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)發(fā)展水平不一致，部分依靠人工填報(bào)，故在監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的客觀性、信息化建設(shè)上，還有進(jìn)一步提升的空間。

④明確評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)要求。國際評(píng)審體系中，對(duì)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)說明較明確，對(duì)條款的符合度有相關(guān)說明和評(píng)分表，評(píng)審官通過培訓(xùn)后，可以有效執(zhí)行工作，例如KTQ手冊(cè)內(nèi)有明確的評(píng)估體系，JCI也公布了具體評(píng)分細(xì)則，如合格、部分合格、不合格的定義。汪卓赟等[14]指出，通過專門的醫(yī)院評(píng)審系統(tǒng)、表格、手冊(cè)等工具開展評(píng)價(jià)，保證不同專家對(duì)同一醫(yī)院開展評(píng)審時(shí)評(píng)分沒有太大差異，實(shí)現(xiàn)審查工作的同質(zhì)化。我國三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2020年版）出臺(tái)后，各省評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)如何判定，對(duì)條款符合程度的評(píng)定，可以有更明確的解釋和說明。

⑤通過IEEA認(rèn)證增加國際認(rèn)可度。由國際三大醫(yī)院評(píng)審體系可見，我國醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)需要在國際上獲得認(rèn)可，加快與國際接軌，需要在ISQua外部評(píng)估協(xié)會(huì)（IEEA）獲得認(rèn)證。杜杏利等[15]指出通過ISQua的認(rèn)證，有助于客觀評(píng)價(jià)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的專業(yè)性、公正性和適用性，增進(jìn)評(píng)審結(jié)果可信度和公信力，建立國際交流機(jī)制，增進(jìn)國際認(rèn)可度。目前深圳市衛(wèi)健醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)研究中心作為第三方醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)組織，已成為ISQua的會(huì)員單位。通過在部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行試行并獲得國際相關(guān)認(rèn)證，將加快構(gòu)建與國際接軌的醫(yī)療衛(wèi)生健康評(píng)審體系。