婦產(chǎn)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中臨床教學(xué)查房的應(yīng)用

王宇輝

長(zhǎng)沙市第四醫(yī)院婦產(chǎn)科，湖南長(zhǎng)沙 410006

婦產(chǎn)科住院醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)是現(xiàn)階段醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育的重要組成部分，對(duì)于規(guī)范醫(yī)療行為、提高醫(yī)療質(zhì)量、培訓(xùn)臨床高層次醫(yī)師等有重要意義，是培養(yǎng)合格臨床醫(yī)師的關(guān)鍵[1]。在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的過(guò)程中重點(diǎn)培養(yǎng)疾病處理能力和臨床思維能力，婦產(chǎn)科規(guī)范化培訓(xùn)是及其注重臨床實(shí)踐的教學(xué)，需將實(shí)踐與理論進(jìn)行有機(jī)結(jié)合。而傳統(tǒng)培訓(xùn)方式以教師講授為主，形式單一，內(nèi)容單調(diào)，住院醫(yī)師主要以被動(dòng)聽(tīng)講和復(fù)習(xí)為主，較少真正參與到臨床實(shí)踐中。臨床教學(xué)查房主要是指在帶教老師引導(dǎo)下以臨床典型真實(shí)病例為基礎(chǔ)，展開教學(xué)查房，進(jìn)行基礎(chǔ)互動(dòng)討論和共同歸納總結(jié)等臨床教學(xué)活動(dòng)，有利于促進(jìn)住院醫(yī)師將理論知識(shí)與診治操作技能相結(jié)合，是臨床醫(yī)學(xué)的重要方法之一[2-3]。該研究以2019年2月—2021年2月于該院婦產(chǎn)科接受規(guī)范化培訓(xùn)的70名住院醫(yī)師為例，分析臨床教學(xué)查房的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇70名于該院婦產(chǎn)科參加規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師展開研究，根據(jù)入科時(shí)間不同將其分為兩組。參照組共納入35名，其中20名女性學(xué)員，15名男性學(xué)員；年齡22～27歲，平均（24.12±1.08）歲。實(shí)踐組共納入35名，其中19名女性學(xué)員，16名男性學(xué)員；年齡22～26歲，平均（24.08±1.04）歲。兩組住院醫(yī)師一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

參照組開展傳統(tǒng)培訓(xùn)方式：根據(jù)婦產(chǎn)科相關(guān)規(guī)章制度以及各班工作職責(zé)，嚴(yán)格根據(jù)婦產(chǎn)科輪轉(zhuǎn)醫(yī)師工作制度執(zhí)行，由帶教老師組織住院醫(yī)師熟悉婦產(chǎn)科科室環(huán)境，結(jié)合教學(xué)大綱因人制定具體培訓(xùn)計(jì)劃，并隨時(shí)進(jìn)行針對(duì)性調(diào)整，合理安排培訓(xùn)內(nèi)容及培訓(xùn)時(shí)間等，以帶教老師為主體開展培訓(xùn)，并加強(qiáng)監(jiān)督，以保證帶教計(jì)劃順利完成。

實(shí)踐組開展臨床教學(xué)查房：①預(yù)查房準(zhǔn)備：在教學(xué)前兩天為住院醫(yī)師提供該次查房病例的基礎(chǔ)信息、診斷、檢查以及治療情況等，每次開展臨床教學(xué)查房前，均事先與患者進(jìn)行有效溝通，告知該次查房的目的、需了解患者的病史以及學(xué)員可能出現(xiàn)的不當(dāng)操作等，充分取得患者的理解與積極配合，同時(shí)使住院醫(yī)師能更好地展開各項(xiàng)操作，減輕心理負(fù)擔(dān)等，最大程度減少醫(yī)患矛盾。②漸進(jìn)性提問(wèn)：以宮頸上皮內(nèi)瘤變?yōu)槔?，根?jù)患者實(shí)際情況，并結(jié)合宮頸上皮內(nèi)瘤變的理論知識(shí)、診療技巧等，確定該次查房的目的，并提出漸進(jìn)性問(wèn)題，如宮頸上皮內(nèi)瘤變的早期篩查和防治、診斷與鑒別診斷、臨床表現(xiàn)和病理分期、該病與人乳頭瘤病毒感染的關(guān)系、疾病治療策略、手術(shù)及術(shù)后并發(fā)癥等。由帶教老師為住院醫(yī)師解釋相關(guān)術(shù)語(yǔ)以及概念，引導(dǎo)學(xué)員對(duì)疑難、危重的診療問(wèn)題進(jìn)行歸納和總結(jié)，提前1 d將住院醫(yī)師分為不同小組，要求小組進(jìn)行自主綜合性討論。③臨床教學(xué)查房：住院醫(yī)師在充分熟悉病例、查找資料循證后，根據(jù)所提出的漸進(jìn)性問(wèn)題查閱相關(guān)文獻(xiàn)，積極解答相關(guān)問(wèn)題，初步給出并記錄答案。隨后開展查房活動(dòng)，強(qiáng)調(diào)該次臨床教學(xué)查房的目的，鼓勵(lì)住院醫(yī)師詢問(wèn)患者病史，與患者溝通，查體等，了解其病情進(jìn)展以及診療過(guò)程，針對(duì)課前問(wèn)題尋找正確答案，并進(jìn)行分組討論，提出自己的治療方案和意見(jiàn)。④分析討論：在小組討論期間帶教老師積極鼓勵(lì)住院醫(yī)師各抒己見(jiàn)，主要發(fā)揮引導(dǎo)作用，促進(jìn)其闡述各自不同見(jiàn)解，根據(jù)課前預(yù)留的問(wèn)題隨機(jī)抽查住院醫(yī)師，對(duì)患者現(xiàn)存的問(wèn)題進(jìn)行逐個(gè)解決，由帶教老師適當(dāng)補(bǔ)充，解決該項(xiàng)問(wèn)題后進(jìn)行下一個(gè)問(wèn)題的討論，其他學(xué)員可以進(jìn)行必要的補(bǔ)充和糾正。⑤評(píng)價(jià)與總結(jié)：由帶教老師根據(jù)規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)目標(biāo)，結(jié)合宮頸上皮內(nèi)瘤變患者的實(shí)際情況進(jìn)行小結(jié)，根據(jù)各小組討論過(guò)程中出現(xiàn)的疑難問(wèn)題、共性問(wèn)題進(jìn)行歸納引導(dǎo)，總結(jié)宮頸上皮內(nèi)瘤變的診療要點(diǎn)及隨訪內(nèi)容等，促進(jìn)住院醫(yī)師能正確理解，達(dá)到鞏固、深化的效果，進(jìn)一步提高住院醫(yī)師臨床思維能力。臨床教學(xué)查房每2周開展1次，針對(duì)婦產(chǎn)科常見(jiàn)病、多發(fā)病進(jìn)行，如卵巢癌、異位妊娠、盆底障礙性疾病等。

1.3 觀察指標(biāo)

①以住院醫(yī)師平時(shí)表現(xiàn)作為學(xué)習(xí)積極性的評(píng)價(jià)依據(jù)，由科室全體人員對(duì)其展開評(píng)估，滿分計(jì)100分，從非常積極（得分＞75分）、比較積極（得分55～75分）、不積極（得分＜55分）3個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，積極性=[（非常積極人數(shù)+比較積極人數(shù)）/總?cè)藬?shù)]×100.00%。②考核成績(jī)的評(píng)價(jià)主要包括對(duì)住院醫(yī)師團(tuán)隊(duì)合作能力、語(yǔ)言表達(dá)能力、臨床思維能力、主動(dòng)學(xué)習(xí)能力、?？浦R(shí)運(yùn)用能力等方面進(jìn)行評(píng)估，各項(xiàng)分值范圍均為1～100分，得分越高表示住院醫(yī)師該項(xiàng)工作能力越強(qiáng)。③臨床查房勝任能力主要內(nèi)容包括溝通技能、病歷書寫、查體診斷、人文關(guān)懷、面談技能，不同內(nèi)容得分范圍均在1～100分之間，得分越高表示查房勝任能力越強(qiáng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用（±s）表示，組間差異比較實(shí)施t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，組間差異比較經(jīng)χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組住院醫(yī)師學(xué)習(xí)積極性比較

實(shí)踐組住院醫(yī)師的學(xué)習(xí)積極性明顯高于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組住院醫(yī)師的學(xué)習(xí)積極性對(duì)比[n（%）]

2.2 兩組住院醫(yī)師考核成績(jī)比較

實(shí)踐組住院醫(yī)師團(tuán)隊(duì)合作能力、語(yǔ)言表達(dá)能力、臨床思維能力、主動(dòng)學(xué)習(xí)能力、?？浦R(shí)運(yùn)用能力評(píng)分均高于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組住院醫(yī)師考核成績(jī)對(duì)比[（±s），分]

表2 兩組住院醫(yī)師考核成績(jī)對(duì)比[（±s），分]

組別臨床思維能力主動(dòng)學(xué)習(xí)能力語(yǔ)言表達(dá)能力?？浦R(shí)運(yùn)用能力 團(tuán)隊(duì)合作能力實(shí)踐組（n=35）參照組（n=35）t值P值96.32±1.57 91.21±0.45 97.24±1.26 92.12±2.81 18.510<0.001 9.835<0.001 97.23±2.14 90.25±1.36 96.34±2.57 90.87±2.49 98.34±1.26 93.28±2.34 16.285 11.263<0.001 9.043<0.001<0.001

2.3 兩組住院醫(yī)師臨床查房勝任力比較

實(shí)踐組住院醫(yī)師溝通技能、病歷書寫、查體診斷、人文關(guān)懷、面談技能查房勝任力評(píng)分均高于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組臨床查房勝任力對(duì)比[（±s），分]

表3 兩組臨床查房勝任力對(duì)比[（±s），分]

組別溝通技能病歷書寫查體診斷面談技能 人文關(guān)懷實(shí)踐組（n=35）參照組（n=35）t值P值94.48±2.36 89.13±5.05 95.62±2.33 89.75±4.42 5.678<0.001 6.950<0.001 93.36±3.21 88.82±4.81 95.79±2.20 87.46±5.18 93.09±3.93 86.85±4.27 4.644<0.001 8.756<0.001 6.361<0.001

3 討論

3.1 教學(xué)查房可提高住院醫(yī)師的學(xué)習(xí)積極性

該研究結(jié)果表明，實(shí)踐組住院醫(yī)師的學(xué)習(xí)積極性明顯高于參照組（P＜0.05）。臨床教學(xué)查房能將典型真實(shí)的病例與理論知識(shí)相結(jié)合，通過(guò)培訓(xùn)老師的引導(dǎo)，使住院醫(yī)師主動(dòng)發(fā)現(xiàn)并分析問(wèn)題，掌握問(wèn)題的重點(diǎn)知識(shí)[4-6]。通過(guò)啟發(fā)式引導(dǎo)式教學(xué)模式，從提出問(wèn)題、詳細(xì)講解、討論分析、歸納總結(jié)等方面充分調(diào)動(dòng)住院醫(yī)師的學(xué)習(xí)積極性，促進(jìn)其主動(dòng)學(xué)習(xí)并積極解決問(wèn)題，能有效培養(yǎng)住院醫(yī)師的判斷性臨床思維能力，通過(guò)臨床教學(xué)查房能將單純知識(shí)點(diǎn)學(xué)習(xí)融入到具體的病例情景中，運(yùn)用理論知識(shí)來(lái)解決實(shí)際問(wèn)題，有效激發(fā)住院醫(yī)師查閱資料、業(yè)余學(xué)習(xí)熱情與興趣，使住院醫(yī)師拓展思維與臨床診療能力得以提升。此外，臨床教學(xué)查房還能為住院醫(yī)師提供良好的學(xué)習(xí)氛圍，充分調(diào)動(dòng)住院醫(yī)師討論、發(fā)言的積極性，提高住院醫(yī)師學(xué)習(xí)興趣與主觀能動(dòng)性[7-10]。

3.2 教學(xué)查房促進(jìn)住院醫(yī)師綜合能力的提升

在開展臨床教學(xué)查房前，將病例資料及事先準(zhǔn)備的實(shí)際問(wèn)題告知給學(xué)員，促進(jìn)住院醫(yī)師有充分的時(shí)間與患者進(jìn)行溝通，掌握其病史、查閱文獻(xiàn)資料等，將復(fù)雜的抽象理論知識(shí)與實(shí)踐相結(jié)合，有機(jī)整合疾病相關(guān)知識(shí)，避免傳統(tǒng)教學(xué)中機(jī)械性學(xué)習(xí)單純理論知識(shí)的情況，不局限于臨床教學(xué)查房時(shí)觀察的某一種疾病，而是將教學(xué)進(jìn)行有效拓展，了解各項(xiàng)學(xué)科知識(shí)，做到將理論知識(shí)靈活運(yùn)用到臨床實(shí)踐中，保證住院醫(yī)師的興趣與注意力，提高其學(xué)習(xí)的主動(dòng)性[11-12]。該次研究結(jié)果顯示，實(shí)踐組住院醫(yī)師團(tuán)隊(duì)合作能力、語(yǔ)言表達(dá)能力、臨床思維能力、主動(dòng)學(xué)習(xí)能力、?？浦R(shí)運(yùn)用能力評(píng)分均高于參照組（P＜0.05）。充分說(shuō)明了開展臨床教學(xué)查房后，不僅能有效完善住院醫(yī)師的知識(shí)掌握度，還能培養(yǎng)住院醫(yī)師的協(xié)作精神、臨床診療能力、分析以及解決問(wèn)題等綜合能力[13-15]。

3.3 教學(xué)查房提高住院醫(yī)師的臨床查房勝任能力

該次研究表明，實(shí)踐組住院醫(yī)師溝通技能、病歷書寫、查體診斷、人文關(guān)懷、面談技評(píng)分均高于參照組（P＜0.05）。提示在婦產(chǎn)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中開展臨床教學(xué)查房能保證每位住院醫(yī)師均能參與到規(guī)范化培訓(xùn)中，開展系列措施，詳細(xì)分析提出的各項(xiàng)問(wèn)題，確定問(wèn)題的本質(zhì)，提出解決問(wèn)題的方法與建議，進(jìn)一步對(duì)所收集的信息進(jìn)行綜合性整理，展開交流探討等，最終得出問(wèn)題的解決方案[16-18]。婦產(chǎn)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中臨床教學(xué)查房是基于實(shí)際病例展開的，能保證住院醫(yī)師從橫向、縱向等多方向進(jìn)行思考，培養(yǎng)臨床思維、操作技能等，改變住院醫(yī)師的心態(tài)，從心理、能力、知識(shí)等多方面為今后獨(dú)立行醫(yī)奠定基礎(chǔ)，促進(jìn)醫(yī)師能在獨(dú)立遇到問(wèn)題時(shí)做到活學(xué)活用、學(xué)以致用，進(jìn)而有效提高住院醫(yī)師的臨床查房勝任能力[19-20]。

綜上所述，在婦產(chǎn)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中應(yīng)用臨床教學(xué)查房能取得較為理想的培訓(xùn)效果，可提高住院醫(yī)師學(xué)習(xí)積極性、團(tuán)隊(duì)合作能力、語(yǔ)言表達(dá)能力、臨床思維能力、主動(dòng)學(xué)習(xí)能力、專科知識(shí)運(yùn)用能力以及臨床查房勝任力，值得推廣應(yīng)用。