CBL聯(lián)合PBL教學(xué)法在普通外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用

梅博升，韓茜，范曉東，杜希臣，白金權(quán)

吉林醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院普通外科，吉林省吉林市 132013

該院是國家首批臨床教學(xué)培訓(xùn)示范中心，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地是承擔(dān)住院醫(yī)師培訓(xùn)的專業(yè)機構(gòu)，是醫(yī)師畢業(yè)后教育的重要組成部分，對于培訓(xùn)臨床高層次醫(yī)師、提高醫(yī)療質(zhì)量極為重要。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，是連接醫(yī)學(xué)院校教育和畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的重要紐帶，是醫(yī)學(xué)臨床專家培養(yǎng)過程的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是確保住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)水平與質(zhì)量的重要陣地。

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)在培養(yǎng)優(yōu)秀醫(yī)師中起到至關(guān)重要的作用，可以幫助學(xué)生為晉升臨床醫(yī)師打下良好基礎(chǔ)，對學(xué)生從事醫(yī)學(xué)工作起到重要影響[1-2]。也是醫(yī)師的一個特殊時期，在醫(yī)師整個職業(yè)生涯中有著不可替代的重要作用?？剖医虒W(xué)在以往的培訓(xùn)中，多以LBL模式為主，即老師教什么，醫(yī)師學(xué)什么，以教師為主導(dǎo)，從而在一定程度上限制了醫(yī)師的自主能力、判斷能力以及主動意識，繼而不利于醫(yī)醫(yī)師的發(fā)展[3]。針對傳統(tǒng)的教學(xué)方式，普通外科在臨床教學(xué)實踐中聯(lián)合應(yīng)用以病例為中心的教學(xué)模式（casebased learning，CBL）、以問題為中心的教學(xué)法（problembased learning，PBL）[4-5]，激發(fā)醫(yī)師學(xué)習(xí)普通外科知識的興趣，讓其意識到學(xué)習(xí)普通外科學(xué)對醫(yī)生成長的重要性[6]。提高醫(yī)師專業(yè)知識綜合能力，鍛煉臨床手術(shù)動手能力，提升規(guī)培教學(xué)滿意度。現(xiàn)將該院近3年普通外科對CBL聯(lián)合PBL教學(xué)法相關(guān)研究與分析總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院就職的醫(yī)師18名作為該次研究的對象，根據(jù)學(xué)號前后將18名醫(yī)師分為觀察組和對照組。觀察組中男女比例為2:1；年齡20～23歲，平均（22.0±0.5）歲。對照組中，男女比例5:4；年齡21～25歲，平均（23.5±0.5）歲。臨床科室教學(xué)教師均由普通外科副主任醫(yī)師承擔(dān)規(guī)培醫(yī)師帶教任務(wù)，教學(xué)經(jīng)驗豐富，臨床手術(shù)技術(shù)嫻熟，科主任通過科室學(xué)習(xí)，教學(xué)查房等形式針對CBL+PBL教學(xué)方法備課。兩組醫(yī)師資料及教師差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組實施LBL教學(xué)法，即以授課為向?qū)В焊鶕?jù)教學(xué)目的與要求選取醫(yī)師所培訓(xùn)內(nèi)容。

觀察組實施CBL聯(lián)合PBL教學(xué)法：①每次培訓(xùn)前需列好提綱，分為基礎(chǔ)知識、普通外科知識以及典型病例3大方面，教師根據(jù)備課教案，將普通外科常見的病例和典型病例作為授課的主要中心，根據(jù)普通外科病例提出問題，重點引導(dǎo)醫(yī)師掌握基礎(chǔ)知識，學(xué)習(xí)手術(shù)步驟，教會醫(yī)師根據(jù)病例查找資料，分析疾病的病因、發(fā)病機制，針對疾病的臨床表現(xiàn)和體征，提出相應(yīng)的實驗室檢查，最后提出疾病的治療措施。整個教學(xué)過程以小組為單位，以每個問題為單元，綜合參考資料、理論知識以及臨床病例進行培訓(xùn)。②培訓(xùn)形式多以提問形式進行，如胃癌的診治等。選擇問題時應(yīng)使問題更符合實際，之后由組內(nèi)人員進行探討，總結(jié)該組討論結(jié)果并進行表達，從而利于發(fā)現(xiàn)哪方面知識薄弱。同時教師適時給予糾正、指導(dǎo)以及補充。充分利用問題討論來加深印象，使醫(yī)師對問題處理能力得到提升。③循環(huán)反復(fù)每周的培訓(xùn)，大家都可以提出學(xué)習(xí)臨床中遇到的問題，更加全面地掌握臨床知識和解決辦法，為積累經(jīng)驗打下良好的基礎(chǔ)。并定期進行考核，檢驗培訓(xùn)的成果。

1.3 觀察指標(biāo)

對兩組醫(yī)師理論知識、實踐操作進行考核，考核采取百分制，并采用問卷調(diào)查方式對醫(yī)師綜合能力進行評分[7-8]。學(xué)習(xí)能力包括手術(shù)操作興趣、擔(dān)任助手配合能力、日常工作約束能力3個方面，評分的高低反映能力的強弱。最后通過問卷調(diào)查滿意度，具體分析總滿意度的對比值。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料采用（%）表示，組間差異比較使用Fisher精確概率法；計量資料采用（±s）表示，組間差異比較使用t檢驗；P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組醫(yī)師的理論知識合格率、實踐操作合格率以及綜合能力優(yōu)良率對比

觀察組醫(yī)師理論知識合格率、實踐操作合格率以及綜合能力優(yōu)良率分別為100.0%、88.9%、88.9%，顯著高于對照組醫(yī)師的77.7%、55.6%、66.7%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組醫(yī)師的理論知識、實踐操作合格率及綜合能力優(yōu)良率對比[n（%）]

2.2 兩組醫(yī)師規(guī)培學(xué)習(xí)能力對比

觀察組醫(yī)師手術(shù)操作興趣（19.55±1.11）分、助手配合能力（25.32±1.88）分、工作約束能力（32.15±1.25）分，高于對照組顧培醫(yī)師，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組醫(yī)師規(guī)培學(xué)習(xí)能力對比[（±s），分]

表2 兩組醫(yī)師規(guī)培學(xué)習(xí)能力對比[（±s），分]

組別手術(shù)操作興趣助手配合能力 工作約束能力觀察組（n=9）對照組（n=9）t值P值19.55±1.11 16.55±1.67 25.32±1.88 20.21±1.33 32.15±1.25 26.85±2.05 10.511 15.555 14.956 0.002 0.016 0.015

2.3 兩組規(guī)培醫(yī)師教學(xué)滿意度比較

觀察組規(guī)培醫(yī)師滿意度100.00%高于對照組88.89%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組規(guī)培醫(yī)師教學(xué)滿意度比較[n（%）]

3 討論

普通外科在整個外科系統(tǒng)占據(jù)著重要的地位，普通外科教學(xué)內(nèi)容繁雜，需要規(guī)培醫(yī)師掌握更多的實踐內(nèi)容，在實踐中提高手術(shù)技能，積累外科疾病經(jīng)驗。

PBL教學(xué)法在我國臨床醫(yī)學(xué)課程教育中得到廣泛應(yīng)用的一個新契機[9-13]。首先，傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育模式已經(jīng)遠遠無法滿足我國社會對于高標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)學(xué)技術(shù)人才的培養(yǎng)要求，因此，近年來黨和國家又進行了一次大力推動醫(yī)療技術(shù)教育的改革，先后多次提出和開展了醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)和?？漆t(yī)師培養(yǎng)工作計劃，目前已經(jīng)形成了較為完備的臨床醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)管理體系。如何有效地提高受訓(xùn)年輕醫(yī)生的臨床綜合素質(zhì),尤其是一些剛?cè)肼毜淖≡横t(yī)師對于疾病的臨床認(rèn)識和臨床實務(wù)操作技巧,是目前我國住院醫(yī)師進行規(guī)范化培訓(xùn)的關(guān)鍵。普外科疾病，尤其是消化道惡性腫瘤的發(fā)病率正在逐年上升，而早期診斷的概率較低，這也給年輕外科住院醫(yī)師的綜合素質(zhì)提出了更高要求。普外科是我國外科學(xué)研究的核心和基礎(chǔ)，在我國外科教學(xué)中所占的比重最大。在該校住院醫(yī)師進行規(guī)范化的培訓(xùn)中亦屬于重點專業(yè),消化道腫瘤診斷與治療則成為了臨床教學(xué)的研究重點與難點。在傳統(tǒng)的教學(xué)中，帶教的老師以講授形式為主，教學(xué)內(nèi)容較為單一，住培醫(yī)師往往習(xí)慣于傾聽、記，難以調(diào)動和激發(fā)學(xué)員的自主學(xué)習(xí)興趣與積極性。并且部分的教學(xué)內(nèi)容與當(dāng)前醫(yī)學(xué)檢驗診療技術(shù)存在著一些滯后。而CBL聯(lián)合PBL的教學(xué)模式，通過專業(yè)教師的指導(dǎo),學(xué)員們就能夠把自己所學(xué)的理論知識充分地運用到臨床案例的探討、解決臨床問題等現(xiàn)場研究工作中，通過討論逆轉(zhuǎn)反過來又使他們能夠進一步加深自己所學(xué)的知識點,目前被廣泛認(rèn)為是一種能夠更好地改善和提高學(xué)校住院醫(yī)師的臨床專業(yè)思維能力的一種教學(xué)手段和方法，使其能夠盡快地適應(yīng)醫(yī)生的需要，提升臨床醫(yī)務(wù)人員的技能[14-17]。

CBL方法的主要特點之一就是指導(dǎo)教師在課前為學(xué)生準(zhǔn)備一些臨床上最典型的案件，在課堂上進行討論時要引導(dǎo)他們?nèi)ミM行探索，并且去發(fā)現(xiàn)和研究解決這些臨床上出現(xiàn)的問題。CBL在研究和解決實踐中存在的問題時,學(xué)員們還需要應(yīng)用大量的基礎(chǔ)知識，查閱一些與其相關(guān)的文獻。經(jīng)過該研究的整個過程，可以促進學(xué)員對該類疾病案例從生理解剖、診斷、辨證判定到疾病治療，都具有全面、連貫的了解和認(rèn)識,激發(fā)了其他人的學(xué)習(xí)興趣。而PBL課堂教學(xué)方法的主要教學(xué)特點之一就是以學(xué)生提出實際問題為主要教學(xué)理論基礎(chǔ)，學(xué)生作為整個課堂的教學(xué)中心，老師采用學(xué)生為問題導(dǎo)向的一個小組教師互動討論式的課堂教學(xué)方法。是以有效幫助全體學(xué)員快速解決臨床問題分析為主要教學(xué)目的,更加高度重視臨床資料整理收集、臨床經(jīng)驗推理,采取了學(xué)員小組討論的教學(xué)形式，注重強調(diào)培養(yǎng)全體學(xué)員的專業(yè)團隊精神協(xié)作創(chuàng)新意識。而這些問題的分析內(nèi)容不是今天學(xué)習(xí)的一個主要重點。因此，盡管兩種課程的教學(xué)模式均可以充分調(diào)動和激發(fā)研究生在臨床上的學(xué)習(xí)熱情，但是重點卻各異。先提出一個問題再到現(xiàn)場去尋找正確的答案,面對一個問題時，小組成員之間要相互配合與協(xié)作，理論聯(lián)系到一起進行實踐，自主進行分析和討論并用心去努力為患者找尋最好的解決辦法，這也將更加有利于培訓(xùn)住院醫(yī)師的獨立思維、團隊協(xié)調(diào)與合作及縝密的臨床思考能力。在對住院醫(yī)師的一系列規(guī)范化培訓(xùn)中，筆者致力于把PBL和CBL兩種專業(yè)化的教學(xué)手段與方法進行有機地結(jié)合，可以更好地發(fā)揮兩者的教育技術(shù)優(yōu)勢并加以互補，以期更好地達到“1+1>2”的教育實踐效果。比如，在進行胃癌的外科診斷治療CBL聯(lián)合PBL的教學(xué)中，從典型的遠端胃癌展開討論，從胃的解剖、支配的動脈血管再到胃部淋巴返流的特征，及幽門螺桿菌與胃炎、胃癌之間的相關(guān)性，小組內(nèi)部彼此討論所產(chǎn)生的問題并進行歸納分析，教師對此起到引導(dǎo)、延伸和補救以及解答這些問題的重要作用。從而深入分析理解規(guī)范的慢性胃癌術(shù)前診斷和分期根治術(shù)，腹部淋巴結(jié)的分期清掃，胃癌區(qū)域處理范圍和分期胃周血管的清除處理的臨床意義，進一步通過術(shù)前的分期腹部檢查CT及術(shù)后集中的腹部檢查分析結(jié)果、術(shù)后的主要胃腫大體征和生理學(xué)上的研究結(jié)果報告，明確該胃癌病例的腹部TMN胃癌分期，加深對于慢性胃癌的術(shù)前臨床分期病理學(xué)和胃癌分期的臨床重視度，引申出慢性幽門螺桿菌的分期感染并發(fā)現(xiàn)象尤其是可能導(dǎo)致慢性胃癌的高危因素，了解根治幽門螺桿菌也很有必要。通過傳統(tǒng)的聯(lián)合教學(xué)法，學(xué)員們不僅從理論基礎(chǔ)與實踐相結(jié)合，對胃癌這一特殊性的疾病進行了更加深刻的認(rèn)識，同時還帶著問題去查閱相關(guān)文獻和最新指導(dǎo)，也使學(xué)員們可以更好地了解當(dāng)前對胃癌的診斷和綜合防治現(xiàn)狀。

研究分析結(jié)果表明，CBL課程聯(lián)合教學(xué)PBL協(xié)同教學(xué)法，使各學(xué)科組學(xué)生的臨床出科能力檢測項目考試成績及其聯(lián)合教學(xué)效果滿意度均顯著高于優(yōu)先LBL聯(lián)合教學(xué)組（P<0.05），表明該學(xué)科課程的聯(lián)合教學(xué)方法在當(dāng)前我國高級住院外科醫(yī)師的臨床規(guī)范化專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)中行之有效，可以明顯地提高當(dāng)前我國高級住院外科醫(yī)師的臨床普外科基礎(chǔ)理論和臨床實踐以及應(yīng)用學(xué)術(shù)技能的培養(yǎng)水平，激發(fā)他們積極參與我國普外科的臨床工作活動積極性、學(xué)習(xí)興趣及主動性，且獲得了廣大學(xué)員的高度認(rèn)可。CBL?？坡?lián)合教學(xué)PBL傳統(tǒng)教學(xué)模式下的醫(yī)生，必須將自己以前所學(xué)的臨床理論知識與其臨床實踐緊密地聯(lián)系結(jié)合在一起，并不斷地探索發(fā)現(xiàn)熱點問題、解決實際問題，最終對于住院患者們的病情做出正確的臨床診斷、提出合理的臨床治療措施和解決方案。在整個臨床診療的學(xué)習(xí)過程中，不僅大大增強了診療學(xué)員們自己獨立思考的能力，而且大大增強了他們自我學(xué)習(xí)的積極主動性。還充分鍛煉了團隊醫(yī)患之間的人際溝通協(xié)調(diào)技能,強化了團隊領(lǐng)導(dǎo)決策能力、團隊精神協(xié)作創(chuàng)新意識的不斷提高。

PBL是以問題為中心[18-20]，在發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的過程中進行學(xué)習(xí)，更具有靈活性和實用性，醫(yī)師可以通過理論以及實際操作對教學(xué)內(nèi)容進行理解，具有實踐性以及可操作性，讓醫(yī)師親身體會臨床中可能出現(xiàn)的問題，從而提高醫(yī)師相關(guān)技能的能力，使其更加妥善地解決處理問題。CBL是以案例為中心[21]，通過提前準(zhǔn)備好科室內(nèi)典型案例，使醫(yī)師對該病例有全面了解，繼而有利于激發(fā)醫(yī)師學(xué)習(xí)的興趣與積極性。經(jīng)過研究后發(fā)現(xiàn)，CBL和PBL教學(xué)方法各有優(yōu)缺點，在教學(xué)過程中需要相互結(jié)合、相互補充[22]。PBL教學(xué)法注重培養(yǎng)醫(yī)師的獨立分析和解決問題的能力，強調(diào)主動學(xué)習(xí)，鼓勵醫(yī)師提出問題和發(fā)表意見。PBL教學(xué)法能促進基礎(chǔ)理論向臨床思維的轉(zhuǎn)變，有助于培養(yǎng)醫(yī)師的自學(xué)能力。然而，規(guī)劃和培訓(xùn)醫(yī)生需要花費大量的時間進行課前準(zhǔn)備和查閱文獻，在缺乏學(xué)習(xí)環(huán)境的情況下很難收到良好的教學(xué)效果。CBL教學(xué)法強調(diào)臨床病例分析，注重臨床思維能力的培養(yǎng)。營造輕松的學(xué)習(xí)氛圍，讓培訓(xùn)醫(yī)生積極表達自己的觀點。培養(yǎng)醫(yī)師的總結(jié)、分析、解決問題邏輯表達和綜合理解能力。然而，CBL教學(xué)法雖能在短時間內(nèi)探索有限的臨床病例，而培訓(xùn)醫(yī)師討論臨床病例的時間有限。疾病的臨床表現(xiàn)千差萬別，有限的課堂學(xué)習(xí)遠遠不足以培養(yǎng)臨床醫(yī)師形成臨床思維、獨立分析病例、解決問題的能力[23]。因此，在臨床教學(xué)中有必要將PBL與CBL相結(jié)合。在普通外科臨床實踐教學(xué)中，將兩種教學(xué)方法相結(jié)合，將基礎(chǔ)理論與臨床實踐緊密結(jié)合，培養(yǎng)醫(yī)生綜合運用知識解決臨床問題的能力，實現(xiàn)兩種教學(xué)模式的融合，收到良好的教學(xué)效果。

綜上所述，在普通外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中，應(yīng)用CBL聯(lián)合PBL教學(xué)法的臨床效果顯著，可能提高醫(yī)師理論知識掌握程度，更加熟練應(yīng)用各種臨床技能，從而提高自身綜合能力，更好地保障臨床工作有效性，值得推廣。