假體聯(lián)合補(bǔ)片在乳腺癌即刻乳房重建中的應(yīng)用效果

徐鷹妮 孟敏君

（1 廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院乳腺外科，福建 廈門 361000；2 廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院乳腺外科，福建 廈門 361000）

乳腺癌是全球女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤。在我國乳腺癌也列為女性惡性腫瘤的首位，約70%以上的乳腺癌患者仍需接受乳房切除手術(shù)[1]。傳統(tǒng)乳房切除手術(shù)包括乳頭乳暈復(fù)合體（nipple-areolar complex，NAC）及局部皮膚的切除，術(shù)后患者胸壁畸形，導(dǎo)致嚴(yán)重的心理損害，影響其家庭生活和社交活動(dòng)。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，外科醫(yī)師任重而道遠(yuǎn)，不僅滿足于常規(guī)的乳房切除術(shù)，而應(yīng)趨向于人性化，兼顧患者腫瘤學(xué)安全性及心身感受、美容效果；應(yīng)在嚴(yán)謹(jǐn)?shù)牟±碓u(píng)估下，以精確、徹底切除病灶為原則，行保護(hù)性的乳房切除術(shù)及乳房重建術(shù)；術(shù)后盡量保留患者完整的乳房，促進(jìn)身心健康，這是乳腺外科醫(yī)師對(duì)乳腺癌治療的最終目標(biāo)。本研究旨在探索硅膠假體聯(lián)合鈦化聚丙烯補(bǔ)片（titanium-coated polypropylene mesh，TCPM）在乳腺癌即刻乳房重建中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院2018年8月至2021年10月可手術(shù)乳腺癌患者23例，均行保留乳頭乳暈復(fù)合體的乳房切除術(shù)（nipplesparing mastectomics，NSM），術(shù)中硅膠假體聯(lián)合TCPM即刻乳房重建術(shù)。23例均為女性，年齡27～55歲，平均年齡（42.30±6.20）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理檢查確診為乳腺癌。②鉬靶或磁共振提示病變范圍廣，預(yù)計(jì)無法確保保乳手術(shù)切緣陰性。③患者拒絕保乳手術(shù)。④腫塊距離乳暈邊緣＞2 cm。⑤患者有乳房重建意愿。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床考慮遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移可能。②術(shù)前評(píng)估淋巴結(jié)分期大于N1期。③術(shù)中冰凍切片提示腫瘤侵犯NAC。④孕婦及哺乳期女性。本研究經(jīng)所有患者均術(shù)前知情，并簽署知情同意術(shù)。23例患者的臨床病理特征見表1。

表1 23例患者的臨床病理特征

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 腋窩取弧形順皮紋切口，長(zhǎng)2～3 cm，行腋窩前哨淋巴結(jié)活檢，如腋窩前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)提示陽性，進(jìn)一步行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)。

1.2.2 NSM 根據(jù)腫瘤位置、大小及乳房形態(tài)選擇合適切口，其中乳房下垂明顯者11例，取下皺襞切口；乳房外形挺拔，或術(shù)前影像學(xué)檢查提示可疑乳頭乳暈?zāi)[瘤累及者共13例，取乳房外上象限放射狀切口。具體操作步驟：游離皮瓣至乳房各皺襞，注意保護(hù)乳房周邊韌帶，包括乳腺上極的鎖骨淺韌帶和鎖骨深韌帶；乳腺內(nèi)側(cè)的胸骨旁韌帶；側(cè)方的胸小肌懸韌帶和胸外側(cè)融合筋膜；乳腺下極的三角聚集筋膜[2]。腫瘤表面皮瓣厚度約5 mm；遠(yuǎn)離腫瘤處皮瓣適當(dāng)增厚，確保無腺體組織殘留，6～10 mm。乳頭乳暈處皮下注射生理鹽水稀釋的腎上腺膨脹液后進(jìn)行皮瓣游離，以保護(hù)該處血運(yùn)，并取乳頭乳暈殘留深部組織行快速冰凍，確保切緣陰性。最后由胸大肌表面徹底切除乳腺組織。

1.2.2 假體聯(lián)合補(bǔ)片即刻乳房重建術(shù) 經(jīng)同切口于胸大肌深面銳性分離囊腔至乳房各皺襞深面，形成以乳頭乳暈為中心的半球形間隙，避免分離過高。主要通過測(cè)量囊腔直徑，輔以排水法、稱重法測(cè)量切除腺體體積、重量，選擇合適假體。第4～5肋骨水平以下離斷胸大肌的附著點(diǎn)。創(chuàng)面仔細(xì)止血，觀察無活動(dòng)性出血，無菌注射用水1500 mL及稀釋碘伏生理鹽水250 mL充分沖洗創(chuàng)面。再次消毒，更換手套，鋪無菌單。應(yīng)用含有抗生素的浸泡液浸泡假體（Mentor）、補(bǔ)片（Tiloop Bra），3～5 min。將補(bǔ)片與胸大肌斷緣間斷縫合（圖1A），由主刀醫(yī)師將假體置入囊腔，注意假體6點(diǎn)凸起處朝向（左乳位于5～6點(diǎn)，右乳位于6～7點(diǎn)）。在假體內(nèi)下，將補(bǔ)片間斷縫合數(shù)針于胸骨旁韌帶；在假體下方，多余補(bǔ)片反折于假體深面；如健側(cè)乳房下垂不明顯，在下皺襞位置將補(bǔ)片間斷縫合數(shù)針，使其固定于胸壁；在假體外側(cè)，將補(bǔ)片間斷縫合數(shù)針于外側(cè)融合筋膜。（圖1B）。放置皮下、假體內(nèi)、假體外3處引流管，并固定引流管，接通負(fù)壓引流瓶。重新消毒后無菌輔料覆蓋切口，于假體外上適當(dāng)放置紗布?jí)|加壓包扎，塑性文胸固定重建乳房形態(tài)，注意NAC血運(yùn)保護(hù)（必要時(shí)塑性文胸修剪留孔減壓）。

圖1 術(shù)中圖片

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后24～48 h預(yù)防性使用抗生素。術(shù)后如引流液持續(xù)在10～30 mL/d，分次拔除引流管。術(shù)后6個(gè)月內(nèi)佩戴塑性文胸。傷口愈合后可開始后續(xù)乳腺癌綜合治療。

1.2.4 重建乳房形態(tài)美學(xué)評(píng)價(jià) 采用Ueda所報(bào)道的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)重建乳房外觀進(jìn)行美學(xué)評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)內(nèi)容包括乳房體積對(duì)稱性、外形對(duì)稱性、瘢痕；NAC大小對(duì)稱性、位置對(duì)稱性、顏色相等性；乳房下皺襞位置對(duì)稱性。評(píng)價(jià)結(jié)果為：優(yōu)秀（≥9分）、好（7～8分）、尚可（5～6分）、差（≤4分）[3]。滿意率=（優(yōu)秀例數(shù)+好例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.3 觀察指標(biāo) ①并發(fā)癥發(fā)生情況：早期并發(fā)癥包括血腫、皮下積液、感染、皮瓣壞死、排斥反應(yīng)、乳頭壞死等；晚期并發(fā)癥包括術(shù)后3個(gè)月假體移位、假體破裂、包膜攣縮、乳頭乳暈區(qū)感覺障礙及畸形等。②重建乳房形態(tài)美學(xué)評(píng)價(jià)各項(xiàng)內(nèi)容。以門診或住院定期復(fù)查為主，術(shù)后1個(gè)月～2年內(nèi)每3個(gè)月復(fù)查1次，2年及以后每6個(gè)月復(fù)查1次，隨訪率100%。近期隨訪內(nèi)容如下：感染、脂肪液化、皮瓣壞死、NAC壞死及滿意度調(diào)查。遠(yuǎn)期隨訪內(nèi)容如下：腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，死亡，假體移位、包膜囊攣縮及外觀美學(xué)滿意率調(diào)查。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用（±s）表示，組間比較行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況 23例均順利完成手術(shù)，術(shù)中行NSM，及假體聯(lián)合補(bǔ)片的即刻乳房重建術(shù)，其中下皺襞切口11例，乳房外上象限放射狀切口12例。手術(shù)時(shí)間118～157 min，平均時(shí)間（133.60±5.30）min；術(shù)中出血量50～100 mL，平均出血量（72.50±17.60）mL；術(shù)后引流管拔除時(shí)間9～22 d，平均時(shí)間（15.70±3.30）d。重建乳房的外形良好，美學(xué)評(píng)價(jià)滿意率為91.3%（21/23）。見圖2。

圖2 重建乳房外觀

2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況及處理 23例患者術(shù)后均出現(xiàn)不同程度乳頭感覺障礙，隨術(shù)后時(shí)間推移逐漸好轉(zhuǎn)。8例（34.78%）于術(shù)后1～3 d出現(xiàn)乳頭腫脹、潮紅，繼而表皮發(fā)黑，予塑性文胸乳頭處留孔減壓，術(shù)后14～20 d發(fā)黑表皮自行脫落，局部素色丟失，無明顯乳頭輪廓畸形，如圖3。2例（8.70%）術(shù)后切口處脂肪液化，經(jīng)充分引流及加強(qiáng)局部換藥后好轉(zhuǎn)。1例（4.35%）術(shù)后出現(xiàn)皮下積液，經(jīng)超聲引導(dǎo)局部穿刺抽液及加壓包扎后好轉(zhuǎn)。1例局部皮瓣感染，經(jīng)全身抗感染治療后好轉(zhuǎn)?；颊咝g(shù)后恢復(fù)好，但在術(shù)后5個(gè)月，化療結(jié)束不久，重建乳房皮膚出現(xiàn)局部皮瓣發(fā)紅，經(jīng)全身抗感染治療后出院。1例（4.35%）因排斥反應(yīng)取出假體及網(wǎng)片，患者術(shù)后恢復(fù)好，但在術(shù)后5個(gè)月化療期間，重建乳房皮膚無明顯誘因出現(xiàn)多處發(fā)紅，經(jīng)全身抗感染治療后好轉(zhuǎn)，但反復(fù)發(fā)作，最后取出補(bǔ)片及假體，未再復(fù)發(fā)。

圖3 乳頭表皮壞死

2.3 隨訪結(jié)果 所有患者隨訪2～39個(gè)月，未出現(xiàn)假體移位、包膜攣縮等重建相關(guān)不良事件。無復(fù)發(fā)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移事件。

3 討論

3.1 乳房重建的重要性和可能性 2020年全球統(tǒng)計(jì)新發(fā)女性乳腺癌2300萬例，已超過肺癌，成為全球女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤[4]。目前乳腺癌的治療方法仍是以手術(shù)治療為主的綜合治療。近年在大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的支持下，乳腺癌保乳術(shù)逐漸成為早期乳腺癌的主流術(shù)式[2]。在歐美國家保乳率高達(dá)50%，而在我國僅約10%[5]。對(duì)于部分乳腺癌患者接受乳房切除術(shù)，無論是既往的乳腺癌根治術(shù)還是乳腺癌改良根治術(shù)均破壞了患者形體的完整性，影響患者的家庭生活和社交活動(dòng)，造成患者嚴(yán)重的心理損害。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，人們對(duì)乳腺癌的認(rèn)識(shí)逐漸加深，越來越多乳腺癌患者迫切要求治愈疾病的同時(shí)保留完好的乳房外形。近年來，保護(hù)性的乳房切除術(shù)在腫瘤學(xué)得到了安全性的證實(shí)，其包括NSM和保留皮膚的乳房切除術(shù)，為乳房重建提供了可能[6-7]。

3.2 其他重建方式的特點(diǎn) ①乳房重建方式有假體植入、自體組織移植及假體聯(lián)合自體組織[8]。自體重建主要有橫行腹直肌肌瓣、背闊肌肌瓣、顯微外科游離組織（腹壁下動(dòng)脈穿支皮瓣、臀大肌肌皮瓣），還有報(bào)道采用腹壁脂肪筋膜及腹腔大網(wǎng)膜等[5,9]。假體聯(lián)合自體組織重建，常見的是假體聯(lián)合背闊肌[1]。自體組織重建乳房外形逼真，下垂度好，但手術(shù)復(fù)雜、難度大、手術(shù)耗時(shí)長(zhǎng)、增加了供區(qū)組織的損傷，因此許多患者難以接受，而選擇假體植入重建。乳房重建包括即刻重建、延期乳房重建。②延期乳房重建雖可提供重建乳房輪廓的修復(fù)機(jī)會(huì)，但需多次地向擴(kuò)張器注水及二次手術(shù)置換假體，增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和手術(shù)痛苦。即刻乳房重建是乳房切除后即刻植入假體等植入物，一次性完成手術(shù)，操作簡(jiǎn)單，組織破壞少，縮短住院時(shí)間，減少治療費(fèi)用，最關(guān)鍵的是患者不必經(jīng)過失去乳房的心理損害，易于臨床推廣。③在即刻假體植入重建術(shù)中單純采用假體仍有不足的方面，如術(shù)后可能并發(fā)包膜攣縮[10]，因假體只能放置在胸大肌和前鋸肌下方，空間有限，適合少數(shù)乳房小且挺拔的患者，對(duì)于大多數(shù)乳房大或下垂明顯的患者不適用。④相關(guān)研究中對(duì)比聯(lián)合胸外側(cè)融合筋膜覆蓋假體和聯(lián)合背闊肌覆蓋假體的預(yù)后，發(fā)現(xiàn)二者無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提供了雙平面乳房重建安全性的證據(jù)[11]。胸大肌-胸外側(cè)融合筋膜系統(tǒng)覆蓋假體（雙平面）假體乳房一期重建，雖無須補(bǔ)片（減少費(fèi)用和可能減少異物排異反應(yīng)），但需要保留胸大肌筋膜，一方面對(duì)于患者，有高度的選擇性，僅適合腫物遠(yuǎn)離乳房深面，且胸大肌筋膜未受腫瘤累及的患者；另一方面對(duì)術(shù)者操作要求高，稍有不慎胸大肌筋膜的完整性就會(huì)被破壞，或取得的胸大肌筋膜過薄不適合大容積乳房，如果假體＞350 mL往往難以完整覆蓋假體。

3.3 假體聯(lián)合補(bǔ)片一期乳房重建的特點(diǎn) 假體聯(lián)合補(bǔ)片的一期乳房重建應(yīng)用補(bǔ)片可加寬及延長(zhǎng)胸大肌，擴(kuò)大胸大肌后間隙，有效降低、減少皮瓣的張力，使假體的外露部得到充分的包饒、加強(qiáng)覆蓋。在假體內(nèi)下、外側(cè)，將補(bǔ)片間斷縫合數(shù)針于胸骨旁韌帶、外側(cè)融合筋膜，是防止假體向外移位的有效措施。假體放置適當(dāng)?shù)奈恢?，補(bǔ)片在假體下方反折或固定，能使重建的乳房恢復(fù)自然下垂，保持了良好的美學(xué)效果。近年來應(yīng)用補(bǔ)片有生物制劑品異種脫細(xì)胞真皮和人工合成的新型TCPM。早在2008年TCPM被批準(zhǔn)予歐洲應(yīng)用，2016年進(jìn)入中國市場(chǎng)[12]。TCPM具有較好的生物相容性、親水性、高強(qiáng)度的韌性，可完美地緊貼假體，有利于術(shù)后組織的融合，是一種良好的即刻假體植入乳房重建的輔助材料[13]。本資料22例均行NSM，即刻假體聯(lián)合補(bǔ)片植入。術(shù)前經(jīng)過健側(cè)乳房測(cè)量，選擇合適的假體、補(bǔ)片，使重建術(shù)后雙乳保持較好對(duì)稱性、下垂度，形態(tài)良好，增加術(shù)后患者的滿意度，有利于患者恢復(fù)自信心。

3.4 并發(fā)癥分析 本資料中23例患者順利完成手術(shù)，22例患者重建成功，再造乳房外觀滿意度較高。但存在一些并發(fā)癥，23例患者術(shù)后有不同程度的乳頭感覺障礙，隨術(shù)后時(shí)間的延長(zhǎng)而有所恢復(fù)。乳頭乳暈區(qū)主要受T4肋間神經(jīng)支配，NSM術(shù)中避免T4肋間神經(jīng)損傷，有利于保留NAC的感覺[14]，有待后續(xù)臨床進(jìn)一步探索、驗(yàn)證。8例術(shù)后出現(xiàn)一過性乳頭表皮壞死，及素色丟失，雖無明顯乳頭輪廓畸形出現(xiàn)，但提示術(shù)中游離皮瓣及術(shù)后加壓包扎時(shí)應(yīng)注意保護(hù)NAC血供，乳頭處文胸留孔減壓，及時(shí)調(diào)整包扎局部減壓有助于血運(yùn)的恢復(fù)。2例術(shù)后切口處脂肪液化，提示術(shù)中應(yīng)避免過度牽拉，注意保護(hù)皮瓣血運(yùn)；充分引流及加強(qiáng)局部換藥后可有效控制。1例術(shù)后皮下積液，提示重建術(shù)后應(yīng)充分引流，適當(dāng)延長(zhǎng)置管時(shí)間（本資料后期延長(zhǎng)置管時(shí)間，最長(zhǎng)超過3周）；及時(shí)超聲引導(dǎo)下穿刺抽液及局部加壓包扎是有效的處理措施。1例局部感染，一方面，乳房皮膚附屬器及乳導(dǎo)管與外界相通，潛在感染風(fēng)險(xiǎn)，另一方面，化療后免疫功能抑制，抗感染能力減退。由此提示，本術(shù)式對(duì)無菌操作的要求更高。在植入物的選擇方面應(yīng)注意生產(chǎn)日期及有效期，必要時(shí)行過敏原試驗(yàn)。術(shù)者應(yīng)于術(shù)前3 d內(nèi)修剪手指甲。術(shù)中嚴(yán)格無菌操作，植入物（假體、補(bǔ)片）拆封后不能在空氣中過多時(shí)間的停留，應(yīng)立即放入含有抗生素的浸泡液中。拆封后的植入物僅由主刀醫(yī)師放置入假體囊，避免其他人員接觸。術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素。1例在化療期間因排斥反應(yīng)取出假體及補(bǔ)片，在既往研究中亦有補(bǔ)片取出的報(bào)道[15]。化療期間免疫功能異常及假體聯(lián)合補(bǔ)片是否會(huì)增加排斥的風(fēng)險(xiǎn)，有待后續(xù)研究探索。

綜上所述，乳腺癌切除術(shù)后假體聯(lián)合補(bǔ)片即刻乳房重建是安全、可靠的，相較于自體組織重建等其他術(shù)式，具有操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、美容效果佳、并發(fā)癥發(fā)生率低、手術(shù)和住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)。本研究不足之處在于：本中心近年來逐漸開展乳房重建，假體聯(lián)合補(bǔ)片一期乳房重建完成例數(shù)有限；缺乏對(duì)照組及長(zhǎng)期的隨訪結(jié)果，有待今后繼續(xù)努力探索。