人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)改良Hardinge入路與后外側(cè)入路療效對比研究

袁 景,陸 軍,湯月平,沈文東,張軍強(qiáng),姚 喆,王一帆,高劍峰

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院骨科,江蘇 蘇州 215000)

人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty,THA)是臨床治療股骨頭壞死、髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、股骨頸骨折等疾病的常用術(shù)式,可以改善髖部疼痛,重建髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性,提高患者生活質(zhì)量[1-2]?，F(xiàn)如今THA已較為成熟,但仍存在假體松動、術(shù)后感染、假體脫位等并發(fā)癥。理想的手術(shù)入路應(yīng)有利于術(shù)中顯露髖關(guān)節(jié)和植入假體,同時還可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[3]。后外側(cè)入路是THA的傳統(tǒng)入路方式,具有操作簡單、術(shù)野顯露充分等優(yōu)點(diǎn),但其缺點(diǎn)也非常明顯,由于該入路需切斷關(guān)節(jié)囊及髖關(guān)節(jié)后方肌肉,導(dǎo)致術(shù)后假體脫位風(fēng)險增加[4]。改良Hardinge入路也是近年來THA較為常用的入路方式[5],但其臨床效果是否優(yōu)于后外側(cè)入路仍需進(jìn)一步的臨床實(shí)踐證實(shí)?；诖?本研究通過回顧性分析改良Hardinge入路與后外側(cè)入路THA的臨床療效,以探索最佳的治療手段。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2014年1月至2019年11月于我院行THA的114例患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合THA手術(shù)指征,均初次行THA；②臨床資料、隨訪資料齊全；③由同一組醫(yī)生完成手術(shù)；④為單髖病變。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并強(qiáng)直性脊柱炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等免疫系統(tǒng)疾病,影響軟組織及關(guān)節(jié)活動；②有其他骨關(guān)節(jié)手術(shù)史；③存在心、肝、腎等臟器功能障礙；④有神經(jīng)系統(tǒng)疾病；⑤手術(shù)期間出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。根據(jù)入路方式的不同,將患者分為對照組(采用后外側(cè)入路,55例)和改良組(采用改良Hardinge入路,59例)。對照組男25例,女30例；年齡47～85歲,平均(69.82±5.73)歲；發(fā)病原因：股骨頸骨折25例,股骨頭壞死23例,骨性關(guān)節(jié)炎6例,先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良1例。改良組男18例,女41例；年齡35～84歲,平均(69.74±6.14)歲；發(fā)病原因：股骨頸骨折34例,股骨頭壞死16例,骨性關(guān)節(jié)炎3例,先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良6例。2組患者性別、年齡、發(fā)病原因組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前仔細(xì)查體,完善凝血功能、生化全套、心電圖、尿、血、糞等常規(guī)檢查,行胸片等常規(guī)影像學(xué)檢查。評估患者全身狀況,排除絕對手術(shù)禁忌,將存在基礎(chǔ)疾病的患者相關(guān)指標(biāo)調(diào)到安全范圍，部分患者灌腸，術(shù)前常規(guī)備皮。所用假體均由美國捷邁公司生產(chǎn)(生產(chǎn)批號131125)。

1.2.2 手術(shù)方法 改良組采用改良Hardinge入路,取健肢側(cè)臥位,行腰硬聯(lián)合麻醉。以大轉(zhuǎn)子為切口中心,由前向后、由遠(yuǎn)及近略微傾斜縱向切開皮膚,切口長度在10 cm左右,分離皮下組織,沿臀大肌與闊筋膜張肌的間隙切開闊筋膜。確定臀中肌的前后緣,在其前三分之一交界處進(jìn)行鈍性剝離。使用拉鉤分開股外側(cè)肌與臀中肌的肌腱,沿肌纖維走行切開臀小肌,暴露關(guān)節(jié)囊。切開關(guān)節(jié)囊,屈曲、外旋髖關(guān)節(jié),使股骨頭從前方脫位。按照術(shù)前模板測量的位置,用電動擺鋸進(jìn)行截骨。將取頭器敲入股骨頭并取出,測量其大小。暴露髖臼,使用髖臼銼打磨髖臼至合適大??；將臼杯打入,置入試模內(nèi)襯,敲打使牢固。關(guān)節(jié)置換完畢后,沖洗切口,置入負(fù)壓引流管,縫合切口。對照組采用傳統(tǒng)后外側(cè)入路,取健肢側(cè)臥位,行腰硬聯(lián)合麻醉,以大轉(zhuǎn)子后緣為中心,作1個長約16 cm的縱向弧形切口,然后依次切開皮下組織,以顯露臀大肌、臀中肌,充分暴露大轉(zhuǎn)子后緣,切開關(guān)節(jié)囊,取出股骨頭后進(jìn)行擴(kuò)髓、安裝假體,沖洗切口,置入負(fù)壓引流管,縫合切口。

1.2.3 術(shù)后處理 2組患者術(shù)后均平臥,常規(guī)使用抗生素3 d。術(shù)后48 h內(nèi)拔除引流管,術(shù)后1～3 d開始拄拐下床活動,術(shù)后1～6周逐步棄助行器行走。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄2組患者切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院時間。術(shù)后隨訪12個月,以門診復(fù)查形式隨訪,對比2組術(shù)前及術(shù)后3個月、6個月、12個月的髖關(guān)節(jié)功能Harris評分[6]。髖關(guān)節(jié)功能Harris評分從活動度、疼痛、畸形、功能(行走距離、行走時輔助、步態(tài))方面進(jìn)行評價,總分100分,<70分為差,70～79分為可,80～89分為良,≥90分為優(yōu)。比較2組優(yōu)良率,優(yōu)良率=優(yōu)率+良率。記錄2組并發(fā)癥發(fā)生情況,包括感染、假體脫位、神經(jīng)和血管損傷、雙下肢不等長。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 2組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

改良組的術(shù)后引流量、術(shù)中出血量少于對照組,切口長度、手術(shù)時間、住院時間短于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 2組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 2組髖關(guān)節(jié)功能及療效比較

2組術(shù)后3個月、6個月、12個月Harris評分均較術(shù)前升高(P<0.05),術(shù)后3個月、6個月、12個月Harris評分組間比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表2。2組優(yōu)良率對比,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表3。

表2 2組髖關(guān)節(jié)功能Harris評分比較分)

表3 2組療效對比[例(%)]

2.3 2組并發(fā)癥發(fā)生情況

2組均有患者發(fā)生假體脫位、神經(jīng)和血管損傷、感染等并發(fā)癥,經(jīng)對癥處理后改善。改良組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表4。

表4 2組并發(fā)癥情況比較[例(%)]

2.4 典型病例

改良組：患者,男,65歲,因“右髖疼痛伴活動受限3年”入院,術(shù)前X射線檢查提示骨性關(guān)節(jié)炎,以改良Hardinge入路行THA(圖1),術(shù)后第2天拔管后即在助行器輔助下下地站立并行走,術(shù)后1周即可自主行走。

a：改良Hardinge入路手術(shù)切口;b：術(shù)中切開的關(guān)節(jié)囊及股外側(cè)肌;c：術(shù)中縫合好的股外側(cè)肌

對照組：患者,男,58歲,因“左髖部疼痛5年”入院,術(shù)前X射線檢查提示骨性關(guān)節(jié)炎,以后外側(cè)入路行THA(圖2),術(shù)后第3天拔管后即在助行器輔助下下地站立并行走,術(shù)后第10天可自主行走。

a：后外側(cè)入路手術(shù)切口;b：術(shù)中切開的關(guān)節(jié)囊及股外側(cè)肌;c：術(shù)中縫合好的股外側(cè)肌

3 討論

THA是一種標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù),廣泛應(yīng)用于髖關(guān)節(jié)疾病的臨床治療。但有資料顯示,THA術(shù)后并發(fā)假體脫位的風(fēng)險較高,而假體脫位極易導(dǎo)致THA術(shù)后翻修[7]。髖臼假體植入位置取決于THA手術(shù)入路,因此,探討理想的手術(shù)入路對于提高THA手術(shù)效果具有積極意義。

THA有多種手術(shù)入路可供選擇,且不同手術(shù)入路各有優(yōu)缺點(diǎn)。后外側(cè)入路是國內(nèi)應(yīng)用最為廣泛的入路方式,優(yōu)點(diǎn)是暴露充分、不損傷臀中肌等,缺點(diǎn)是手術(shù)需要切斷后方的關(guān)節(jié)囊、短外旋肌群,影響關(guān)節(jié)穩(wěn)定性,同時存在損傷坐骨神經(jīng)、增加感染的可能性[8]。傳統(tǒng)Hardinge入路又稱直接外側(cè)入路,1982年由Hardinge報道,與傳統(tǒng)Hardinge入路相比,改良Hardinge入路將大轉(zhuǎn)子上附著點(diǎn)的剝離定于前三分之一,更有利于術(shù)后早期髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)；改良Hardinge入路的切開位置位于臀中肌的前后緣前三分之一交界處,能增加髖關(guān)節(jié)前外側(cè)的穩(wěn)定性；且該入路向臀中肌分離時不超過大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)上3～5 cm范圍,大大降低了臀上神經(jīng)下支受損的風(fēng)險[9]。

本研究結(jié)果顯示,在臨床療效方面,2組優(yōu)良率均在75%以上,提示改良Hardinge入路應(yīng)用于THA可獲得與后外側(cè)入路相當(dāng)?shù)寞熜?；同時2組術(shù)后12個月的Harris評分均在85分以上,但組間對比無明顯差異,提示兩種治療方式均有利于髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。采用后外側(cè)入路行THA,操作簡單、顯露清楚,故可獲得良好的關(guān)節(jié)置換效果[10]。而改良Hardinge入路應(yīng)用于THA的時間較后外側(cè)入路短,但該入路方式僅需切除部分關(guān)節(jié)囊,切開部分臀中肌肌腱,保留了后三分之二的臀中肌、股外側(cè)肌、臀小肌及三者腱性部分,且手術(shù)視野清晰,便于植入假體,從而更有利于維持髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定[11]。本研究結(jié)果還顯示,改良組的術(shù)后引流量、術(shù)中出血量少于對照組,切口長度、手術(shù)時間、住院時間短于對照組,并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組。說明改良Hardinge入路具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、患者功能恢復(fù)快、并發(fā)癥少的優(yōu)勢,分析原因?yàn)轶y關(guān)節(jié)周圍血管分布多,外側(cè)血管分布較少,改良Hardinge入路切口較小,在顯露過程中僅需將旋股外側(cè)動脈橫支切斷,不會損傷其他血管,故術(shù)中出血量減少[12]。而后外側(cè)入路在暴露股骨頭的過程中需要鈍性分離臀大肌,極易損傷臀上動脈和臀下動脈位于肌肉深部的分支,導(dǎo)致術(shù)中出血量增加[13]。此外,因股外側(cè)肌起點(diǎn)在股骨轉(zhuǎn)子和大轉(zhuǎn)子之間,髖關(guān)節(jié)囊無覆蓋,術(shù)者可直接切斷臀中肌部分肌腱,不損傷股外側(cè)肌,改良Hardinge入路所有操作均在股骨轉(zhuǎn)子間隙的近側(cè),可減少術(shù)中損傷,有利于患者術(shù)后恢復(fù),縮短住院時間[14]。本研究中改良Hardinge入路并發(fā)癥發(fā)生率更低，原因主要是：該入路方式遠(yuǎn)離了會陰部,降低了手術(shù)或換藥時的感染概率[15]；改良Hardinge入路對后方短外旋肌群及關(guān)節(jié)囊影響較小,可降低術(shù)后脫位概率[16]；且由于改良Hardinge入路從髖關(guān)節(jié)前方進(jìn)入,也減少了對關(guān)節(jié)囊等軟組織的損傷,可有效切除攣縮的髖關(guān)節(jié)囊前壁,切斷的臀小肌、臀中肌可牢固縫合,術(shù)后不僅能保留其功能,還可有效覆蓋假體,繼而有效控制下肢肢體長度[17]。

值得注意的是,改良Hardinge入路切開的股外側(cè)肌、臀大肌均需縫合,切開的前側(cè)關(guān)節(jié)囊及臀中肌需用1-0可吸收縫線牢固縫合。為防止損傷臀上神經(jīng),大轉(zhuǎn)子上方撐開臀中肌、臀小肌時應(yīng)靠前中三分之一處。此外,主刀醫(yī)師需詳細(xì)了解患者的身體狀況，包括骨盆有無傾斜、術(shù)前測量數(shù)據(jù)、脊柱有無側(cè)彎等,以控制好下肢長度。

綜上所述,改良Hardinge入路與后外側(cè)入路用于THA,均可改善髖關(guān)節(jié)功能。與后外側(cè)入路相比,改良Hardinge入路創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、術(shù)中出血量少、術(shù)后并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快,安全可靠,但應(yīng)嚴(yán)格掌握臨床適應(yīng)證和禁忌證,根據(jù)患者情況選擇合適的入路方式。