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    髕骨軟骨退變與全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者預(yù)后的關(guān)系

    2021-12-16 03:58:34徐崇峻
    局解手術(shù)學(xué)雜志 2021年12期
    關(guān)鍵詞:髕骨軟骨分級

    徐崇峻,楊 碩

    (1.徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院骨科,江蘇 徐州 221006;2.徐州礦務(wù)集團總醫(yī)院骨科,江蘇 徐州 221006)

    膝關(guān)節(jié)病變?yōu)楣强瞥R娂膊?,?jù)資料顯示,在64歲以上的人群中約11%有膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎癥狀[1]。目前,臨床多采用全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty,TKA)治療晚期膝關(guān)節(jié)病變,該手術(shù)能有效減輕患者的疼痛癥狀,改善下肢負重力線,恢復(fù)膝關(guān)節(jié)活動度[2-3],但仍有部分患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不理想,其原因可能涉及患者自身基礎(chǔ)條件、手術(shù)操作、假體選擇和設(shè)計、術(shù)后并發(fā)癥、是否采用軟組織平衡術(shù)等多個方面[4]。研究指出,髕骨軟骨退變是膝關(guān)節(jié)病變的主要病理變化之一,但髕骨軟骨退變是否與患者預(yù)后有關(guān)仍存在一定爭議,部分學(xué)者認為髕骨軟骨退變對TKA預(yù)后無明顯影響[5],也有學(xué)者指出髕骨軟骨退變程度是決定是否需要行TKA治療的主要參考因素[6-7]。為進一步明確髕骨軟骨退變對TKA預(yù)后的影響,本研究通過分析髕骨軟骨退變與TKA術(shù)后疼痛發(fā)生、疼痛程度的關(guān)系及對預(yù)后的影響,旨在為晚期膝關(guān)節(jié)病變的治療提供參考。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料

    選取2018年2月至2020年2月于我院行TKA的患者141例,根據(jù)髕骨軟骨退變分級(髕骨Outerbridge分級)標準[8]將患者分為Ⅰ~Ⅲ級組(n=86)、Ⅳ級組(n=55)。Ⅰ~Ⅲ級組男19例,女67例;年齡49~74歲,平均(61.38±5.79)歲;原發(fā)病:風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎16例,膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎60例,其他10例;BMI為18.9~28.3 kg/m2,平均(23.71±2.21)kg/m2;18例有吸煙史,20例有飲酒史。Ⅳ級組男15例,女40例;年齡50~76歲,平均(62.64±6.15)歲;原發(fā)?。猴L(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎10例,膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎43例,其他2例;BMI為19.2~28.8 kg/m2,平均(24.16±2.30)kg/m2;13例有吸煙史,15例有飲酒史。對比2組患者基線資料,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

    1.2 納入與排除標準

    納入標準:①首次接受單側(cè)TKA治療;②無骨質(zhì)疏松癥;③認知功能良好,能正常溝通交流;④能耐受手術(shù)。排除標準:①有下肢靜脈曲張、踝關(guān)節(jié)功能不全等其他下肢疾??;②有惡性腫瘤;③有凝血功能障礙;④有嚴重心腦血管疾病、肝腎功能障礙;⑤有感染性疾??;⑥伴有其他引起疼痛的疾病。

    1.3 方法

    所有患者均由同一組手術(shù)醫(yī)生擇期行TKA治療?;颊呷⊙雠P位,行腰硬聯(lián)合麻醉,常規(guī)消毒鋪巾,于膝前正中作縱行切口,由髕旁內(nèi)側(cè)標準入路暴露膝關(guān)節(jié),首先行軟組織松解平衡,清除增生骨贅,隨后采用髓外固定法切脛骨近端,保持切骨線與脛骨解剖軸垂直,采用髓內(nèi)定位法切脛骨遠端,根據(jù)股骨內(nèi)外上髁軸連線確定股骨假體的旋轉(zhuǎn)對線,隨后切股骨。確保髕骨內(nèi)側(cè)和外側(cè)結(jié)構(gòu)均獲得良好的韌帶平衡及髕骨軌跡后,采用骨水泥固定,清除髕骨周圍炎性組織及周圍骨贅后常規(guī)放置負壓引流管,逐層縫合切口,無菌紗布加壓包扎。術(shù)后常規(guī)行抗感染治療,術(shù)后24~48 h拔除引流管,在同一康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)下進行關(guān)節(jié)功能康復(fù)訓(xùn)練。

    1.4 觀察指標

    比較2組術(shù)后12個月視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)[9]評分和膝前痛發(fā)生率,分析髕骨軟骨退變與TKA術(shù)后VAS評分、膝前痛發(fā)生率的關(guān)系。VAS評分為0~10分,0分為無痛,1~3分為輕度疼痛,4~6分為中度疼痛,7~10分為重度疼痛;膝前痛評分系統(tǒng)分級[10]:Ⅰ級為輕度膝前痛,不影響日常生活和工作;Ⅱ級為中度膝前痛,患者可耐受;Ⅲ級為嚴重膝前痛,需行髕骨置換緩解。

    術(shù)后12個月,采用膝關(guān)節(jié)功能美國特種外科醫(yī)院(hospital for special surgery,HSS)評分[11]評估患者預(yù)后情況,HSS評分85分及以上為優(yōu),70~84分為良,60~69分為可,小于60分為差,優(yōu)、良為預(yù)后良好,可、差為預(yù)后不良。比較不同預(yù)后患者基線資料、髕骨軟骨退變分級、術(shù)前HSS評分、術(shù)前Lysholm評分、術(shù)前Feller評分,基線資料包括性別、年齡、BMI、原發(fā)病、吸煙史、飲酒史、基礎(chǔ)疾病(糖尿病、高血壓、高脂血癥)。Lysholm評分為0~100分,分值越高提示膝關(guān)節(jié)功能越好[12];Feller評分為0~30分,分值越高提示髕骨功能越好[13]。評估髕骨軟骨退變分級與術(shù)前HSS評分、Lysholm評分、Feller評分的相關(guān)性,并分析TKA術(shù)后預(yù)后不良的影響因素。

    1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

    2 結(jié)果

    2.1 術(shù)后12個月VAS評分、膝前痛發(fā)生率

    2組術(shù)后12個月VAS評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);Ⅳ級組術(shù)后12個月膝前痛發(fā)生率高于Ⅰ~Ⅲ級組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表1。

    表1 術(shù)后12個月VAS評分、膝前痛發(fā)生率比較

    2.2 髕骨軟骨退變與TKA術(shù)后疼痛發(fā)生、疼痛程度的相關(guān)性

    以Ⅰ~Ⅲ級組、Ⅳ級組各指標為源數(shù)據(jù),應(yīng)用Spearman進行相關(guān)性分析,髕骨軟骨退變分級與TKA術(shù)后12個月膝前痛發(fā)生率呈正相關(guān)(r=0.618,P=0.001);髕骨軟骨退變分級與TKA術(shù)后12個月VAS評分無顯著相關(guān)性(r=0.246,P=0.659)。

    2.3 不同預(yù)后患者基線資料比較

    根據(jù)HSS評分結(jié)果,25例患者預(yù)后不良,116例患者預(yù)后良好。不同預(yù)后患者的性別、年齡、吸煙史、飲酒史、高血壓、高脂血癥、原發(fā)病比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);不同預(yù)后患者的BMI、糖尿病、髕骨軟骨退變分級比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。

    表2 不同預(yù)后患者基線資料比較

    2.4 不同預(yù)后患者術(shù)前HSS評分、Lysholm評分、Feller評分比較

    預(yù)后不良患者的術(shù)前HSS評分、Lysholm評分、Feller評分均低于預(yù)后良好患者,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表3。

    表3 不同預(yù)后患者術(shù)前HSS評分、Lysholm評分、Feller評分比較分)

    2.5 髕骨軟骨退變分級與術(shù)前HSS評分、Lysholm評分、Feller評分的相關(guān)性

    經(jīng)Spearman相關(guān)性分析可知,髕骨軟骨退變分級與術(shù)前HSS評分、Lysholm評分、Feller評分間存在負相關(guān)關(guān)系(P<0.05),見表4。

    表4 髕骨軟骨退變分級與術(shù)前HSS評分、Lysholm評分、Feller評分的相關(guān)性

    2.6 TKA術(shù)后預(yù)后不良的影響因素

    以TKA術(shù)后預(yù)后為因變量,預(yù)后良好賦值為1,預(yù)后不良賦值為2;納入不同預(yù)后患者P<0.05的指標作為自變量;應(yīng)用多因素Logistic回歸方程分析,結(jié)果顯示,糖尿病、髕骨軟骨退變分級Ⅳ級、術(shù)前HSS評分≤42.45分、術(shù)前Lysholm評分≤56.30分、術(shù)前Feller評分≤17.14分是TKA術(shù)后預(yù)后不良的重要影響因素(P<0.05),見表5。

    3 討論

    TKA作為嚴重膝關(guān)節(jié)病變或終末期膝關(guān)節(jié)病變的有效治療方法,近年來其手術(shù)量在全球范圍內(nèi)呈倍數(shù)增長,預(yù)計2030年美國TKA手術(shù)量將超過300萬例次,約是2005年的6倍,國內(nèi)TKA手術(shù)量也呈逐漸增加趨勢[14-15]。目前TKA術(shù)中對髕股關(guān)節(jié)的最佳處理方法尚不明確,有較多研究比較了TKA術(shù)中髕骨表面置換與非表面置換的臨床效果,但仍存在一定爭議[16-17]。相關(guān)研究指出,嚴重膝關(guān)節(jié)病變或終末期膝關(guān)節(jié)病變患者自身的髕骨已經(jīng)無法適應(yīng)TKA術(shù)后髕股關(guān)節(jié)的生物力學(xué)特性,隨著術(shù)后活動的增加,產(chǎn)生的高應(yīng)力會使軟骨面與假體長期接觸摩擦,從而引起軟骨面磨損,最終增加膝前痛發(fā)生率及二次手術(shù)置換髕骨的風(fēng)險,故主張TKA術(shù)中進行髕骨置換[18]。也有研究認為,TKA術(shù)中置換髕骨并不能有效減少膝前痛的發(fā)生,且髕骨置換后還可能引起假體松動、骨壞死、關(guān)節(jié)不穩(wěn)等一系列并發(fā)癥,故主張TKA術(shù)中保留髕骨[19]。有學(xué)者建議根據(jù)不同髕骨軟骨退變分級來決定TKA術(shù)中是否進行髕骨置換,如可對Ⅳ級退變的患者進行髕骨置換以減少膝前痛的發(fā)生[20]。本研究認為,TKA術(shù)中對髕股關(guān)節(jié)的處理不能一概而論,應(yīng)根據(jù)患者髕骨軟骨具體病變情況進行抉擇,基于此,本研究以不同髕骨軟骨退變分級為切入點,將行TKA治療的患者分為Ⅰ~Ⅲ級組和Ⅳ級組,均保留髕骨,通過對比分析發(fā)現(xiàn),2組術(shù)后12個月VAS評分比較無明顯差異,但Ⅰ~Ⅲ級組膝前痛發(fā)生率明顯低于Ⅳ級組;進一步通過相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn),髕骨軟骨退變分級與TKA術(shù)后12個月膝前痛發(fā)生率呈正相關(guān),即髕骨軟骨退變Ⅳ級的患者TKA術(shù)后膝前痛發(fā)生率明顯升高。因此,對于此類患者,TKA術(shù)中應(yīng)進行髕骨置換,以減少術(shù)后膝前痛的發(fā)生,避免二次手術(shù)置換髕骨。

    本研究對髕骨軟骨退變程度的評估是依據(jù)髕骨Outerbridge分級標準,其中Ⅰ~Ⅲ級被認為是低級別軟骨損傷,Ⅳ級被認為是高級別軟骨損傷[21]。相關(guān)影像學(xué)研究也指出,膝關(guān)節(jié)髕骨軟骨Ⅳ級損傷患者的關(guān)節(jié)面向異性系數(shù)值明顯低于Ⅰ~Ⅲ級患者,損傷程度更嚴重[22]。分析其原因在于,Ⅳ級髕骨軟骨退變的患者軟骨下骨裸露,無法與骨關(guān)節(jié)區(qū)分,TKA術(shù)中雖能清除髕骨周圍炎性組織及骨贅,但患者自身髕骨仍難以適應(yīng)髕股關(guān)節(jié)的生物力學(xué)特性,術(shù)后隨著時間延長,患者膝關(guān)節(jié)活動度逐漸增加,對髕骨軟骨的磨損越大,從而引發(fā)膝前痛。

    本研究還發(fā)現(xiàn),行TKA治療的患者術(shù)前髕骨軟骨退變分級與術(shù)前HSS評分、Lysholm評分、Feller評分呈負相關(guān),表明髕骨軟骨退變程度越高,膝關(guān)節(jié)功能及髕骨功能越差,預(yù)后不良的發(fā)生風(fēng)險也越高;預(yù)后不良患者的術(shù)前髕骨軟骨退變分級明顯高于預(yù)后良好患者,進一步通過Logistic回歸方程分析發(fā)現(xiàn),髕骨軟骨退變分級Ⅳ級是患者TKA術(shù)后預(yù)后不良的影響因素之一,表明術(shù)前評估髕骨軟骨退變分級可輔助臨床預(yù)估預(yù)后不良的發(fā)生風(fēng)險,從而指導(dǎo)TKA治療方法的選擇及圍術(shù)期干預(yù)措施的制定。此外,本研究還發(fā)現(xiàn),糖尿病、術(shù)前HSS評分≤42.45分、術(shù)前Lysholm評分≤56.30分、術(shù)前Feller評分≤17.14分均是患者TKA術(shù)后預(yù)后不良的危險因素,可見TKA的遠期療效受多方面因素影響,對于存在上述不利因素的患者,應(yīng)加強圍術(shù)期管理及干預(yù),盡量降低其對患者預(yù)后的影響,以獲得更好的治療效果。

    綜上,髕骨軟骨退變與TKA術(shù)后膝前痛的發(fā)生顯著相關(guān),是影響患者預(yù)后的重要因素,術(shù)前評估髕骨軟骨退變程度對TKA術(shù)中處理方法的選擇及圍術(shù)期干預(yù)具有重要指導(dǎo)價值。但本研究為回顧性隊列研究,存在一定偏倚,因此尚需要進一步的前瞻性研究加以驗證。

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