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    肉芽腫性小葉性乳腺炎診治湖南專家共識(2021版)

    2021-12-15 08:06:40湖南省健康管理學(xué)會乳腺甲狀腺健康管理專業(yè)委員會湖南省醫(yī)學(xué)會普通外科學(xué)專業(yè)委員會乳腺甲狀腺外科學(xué)組湖南省預(yù)防醫(yī)學(xué)會乳腺疾病防治專業(yè)委員會湖南省中醫(yī)藥和中西結(jié)合學(xué)會外科專業(yè)委員會湖南乳甲外科聯(lián)盟
    中國普通外科雜志 2021年11期
    關(guān)鍵詞:膿腫乳房腫塊

    湖南省健康管理學(xué)會乳腺甲狀腺健康管理專業(yè)委員會,湖南省醫(yī)學(xué)會普通外科學(xué)專業(yè)委員會乳腺甲狀腺外科學(xué)組,湖南省預(yù)防醫(yī)學(xué)會乳腺疾病防治專業(yè)委員會,湖南省中醫(yī)藥和中西結(jié)合學(xué)會外科專業(yè)委員會,湖南乳甲外科聯(lián)盟

    肉芽腫性小葉性乳腺炎(granulomatous lobular mastitis,GLM)是以乳腺小葉為中心、病因不明、非特異性的慢性炎癥性疾病。GLM 多發(fā)生在女性非哺乳期,亦可發(fā)生在哺乳期,偶見男性發(fā)病。近年來該病發(fā)病率呈明顯上升趨勢,雖然屬于炎癥性疾病,卻由非典型細菌感染所致,故抗生素效果不佳,易反復(fù)形成膿腫并破潰形成竇道、瘺管或潰瘍,造成乳房外形毀損,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量,是臨床上較為棘手的一類疾病。

    值得注意的是,臨床上經(jīng)常把GLM 與漿細胞性乳腺炎(plasma cell mastitis,PCM)混淆,甚至統(tǒng)稱為非哺乳期乳腺炎或漿細胞性乳腺炎,診療較為混亂。目前國內(nèi)關(guān)于肉芽腫性小葉性乳腺炎的診治尚無統(tǒng)一共識,為規(guī)范GLM 的診斷和治療,我們撰寫了《肉芽腫性小葉性乳腺炎診治湖南專家共識(討論稿)》,隨后在長沙、郴州等地組織會議,并邀請多位國內(nèi)專家集體討論,對于證據(jù)不足的爭議問題,采用專家投票方式表決,基本形成共識,并根據(jù)反饋意見再予以修訂及完善,以供臨床醫(yī)師工作中參考。本共識旨在作為臨床診治GLM 的參考(證據(jù)強度分級及推薦分級見表1),幫助臨床醫(yī)師為GLM 患者選擇目前相對較好的診治方案。在臨床實踐中,各地醫(yī)師可根據(jù)各地自身優(yōu)勢,以及最新進展并結(jié)合患者具體病情進行個體化處理。

    表1 證據(jù)強度與推薦級別分級Figure 1 Evidence level and recommendation grade

    1 GLM的定義

    推薦1:針對這種病理特征為以乳腺小葉為中心的非干酪樣壞死、以肉芽腫為主要病理特征的慢性炎癥性疾病,建議命名為GLM。(推薦級別:高;證據(jù)強度:中)

    GLM 是以乳腺小葉為中心、病因不明、非特異性的慢性炎癥性疾病。 肉芽腫性乳腺炎(granulomatous mastitis,GM)的概念最早于1971年提出[1],病理表現(xiàn)為急性和慢性炎性滲出累及乳腺小葉,滲出物內(nèi)有大量異物巨細胞。1972年國外學(xué)者[2]將GM 界定為好發(fā)于育齡期女性,多發(fā)生在末次生產(chǎn)后1.5~5年,病理特征為多發(fā)性肉芽腫及膿腫形成的疾病。在1987年有國外專家[3]強調(diào)了組織學(xué)特征,即病變以乳腺小葉為中心,建議用“GLM”替代“GM”以避免概念模糊。1994年有學(xué)者[4]使用特發(fā)性肉芽腫性乳腺炎(idiopathic granulomatous mastitis,IGM) 這一概念,強調(diào)其病因不明。隨后在2010年國外專家[5]綜合病因及病理診斷提出特發(fā)性肉芽腫性小葉性乳腺炎(idiopathic granulomatous lobular mastitis,IGLM) 的概念。2011年有專家[6]描述了一種特殊的組織學(xué)類型,即中性粒細胞包繞形成的空泡樣小囊腔,腔內(nèi)可見革蘭氏染色陽性桿菌,伴彌漫性的肉芽腫形成,將具有這種表現(xiàn)的乳腺炎稱為囊性中性粒細胞性肉芽腫性乳腺炎 (cystic neutrophilic granulomatous mastitis,CNGM),有學(xué)者認(rèn)為CNGM是GLM 的一種亞型,應(yīng)歸類于GLM。隨著對這種疾病認(rèn)識的不斷加深,文獻概念也不斷演變,國內(nèi)外不統(tǒng)一的定義給讀者帶來困惑。實際上,IGM為病因?qū)W診斷,GLM 為病理學(xué)診斷,目前國內(nèi)外文獻常將兩者等同。而臨床上關(guān)于GLM 的診斷[7],國內(nèi)外大都以病理診斷為主。

    2 GLM的流行病學(xué)

    推薦2:GLM 發(fā)病率呈上升趨勢,且多發(fā)于地中海國家以及拉丁裔、亞裔女性人群,可能具有一定的種族傾向性。(推薦級別:中;證據(jù)強度:中)

    目前,國際上暫無大規(guī)模調(diào)查數(shù)據(jù)顯示GLM的發(fā)病率、病死率等。國外學(xué)者對1 000 多例乳腺良性疾病病理學(xué)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn),GLM 約占乳腺良性疾病的1.8%[8],為臨床罕見病。近20年GLM 發(fā)病率在國內(nèi)呈明顯上升趨勢,并且近年來其病例數(shù)顯著升高,但國內(nèi)缺乏流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù),有國內(nèi)團隊[9]發(fā)起了針對于國內(nèi)GLM 診療現(xiàn)況調(diào)查研究,問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)超過半數(shù)(占59.39%)的醫(yī)師均知曉近年來我國GLM 發(fā)病人數(shù)明顯增多。另外有報道GLM 的發(fā)病與種族特征有關(guān)。流行病學(xué)資料顯示地中海國家,如土耳其、西班牙、埃及等,以及發(fā)展中國家如中國、印度、伊朗、沙特阿拉伯等屬高發(fā)地區(qū),另外還有東歐、東南亞等地區(qū)多發(fā),白種人甚少發(fā)病[10-13]。

    3 GLM臨床表現(xiàn)

    推薦3:GLM 在不同階段臨床表現(xiàn)不一,呈多樣化,多為外周象限起病,可沿象限發(fā)展,甚至蔓延至乳暈區(qū),出現(xiàn)局部紅腫熱痛,可伴有肢體結(jié)節(jié)性紅斑、皮疹等全身癥狀。(推薦級別:高;證據(jù)強度:中)

    GLM 絕大多數(shù)發(fā)生于有生育史的育齡婦女,少數(shù)發(fā)生于哺乳期、孕婦或無生育史的婦女,男性也有發(fā)病[14]。發(fā)病年齡為19~47 歲,平均年齡約33 歲,距離末次分娩1 個月至8年[3]。臨床主要表現(xiàn)為短期內(nèi)出現(xiàn)的乳房腫塊和膿腫,進展迅速。單側(cè)乳腺受累常見,也可雙側(cè)乳腺同時或先后發(fā)生,多發(fā)生于乳腺的外周部,向中心發(fā)展,可累及整個乳腺。多伴疼痛和皮膚紅腫、低熱,少數(shù)患者伴同側(cè)腋下淋巴結(jié)腫大,極少患者出現(xiàn)畏寒等全身癥狀。病變嚴(yán)重者有皮膚破潰、竇道和瘺管形成,破口外翻,也可見乳頭溢液、乳頭變形、乳頭內(nèi)陷。同時可以伴發(fā)上肢和(或)下肢結(jié)節(jié)性紅斑,膝、踝、肘、腕等多關(guān)節(jié)腫痛、咳嗽、頭痛等相關(guān)癥狀[15],但該癥狀會隨著有效的治療而緩解或消失。上述癥狀非進行性發(fā)展,呈反復(fù)發(fā)作。

    4 GLM可能相關(guān)誘因/病因

    推薦4:GLM 的病因及發(fā)病機制尚不明確。目前的觀點認(rèn)為,本病是由于各種原因引起乳腺導(dǎo)管上皮損傷,致導(dǎo)管內(nèi)分泌物外滲,從而誘導(dǎo)乳腺間質(zhì)結(jié)締組織發(fā)生炎癥反應(yīng),炎癥局限于小葉。(推薦級別:中;證據(jù)強度:低)

    GLM 的病因仍未得到證實,綜合國內(nèi)外的研究進展,GLM 的發(fā)病機制可能為物理、化學(xué)刺激等因素引起的乳管通透性增加,管腔內(nèi)分泌物如陳舊性乳汁等進入乳腺小葉內(nèi)間質(zhì),引起的細胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)導(dǎo)致間質(zhì)組織局部炎癥反應(yīng),誘導(dǎo)免疫活性細胞浸潤引起遲發(fā)型超敏反應(yīng),最終產(chǎn)生形成局部肉芽腫[16-17]。國內(nèi)有對GLM 病因進行了一系列的研究,其中有研究[18-19]顯示GLM 患者在CD68+、CD163+M2 型巨噬細胞等有所表達,推測其為自身免疫所致炎性反應(yīng)可能性較大。此外,感染因素(kroppenstetii 棒狀桿菌、分支桿菌、H.cupsulatum 等罕見致病菌感染)也引起很多專家的重視,例如有專家推測長時間滯留的乳汁成分脂肪含量較高,而棒狀桿菌本身具有親脂性,當(dāng)哺乳結(jié)束后導(dǎo)管閉合不良或閉合不全,棒狀桿菌極易通過導(dǎo)管進入乳腺小葉,在脂肪成分較高的乳汁成分中定植及生長,誘發(fā)炎癥反應(yīng)的發(fā)生[20]。也有文獻[21]報道基因多態(tài)性與基因突變可能導(dǎo)致GLM 的發(fā)生。有通過檢測GLM 的MTHFR-C667TT、PAI-1、ACE 基因[22],提出在GLM 發(fā)病過程中基因多態(tài)性可能起到重要作用。而同樣也有報道NOD2基因突變造成中性粒細胞功能缺陷導(dǎo)致人群易感,是GLM 發(fā)生的重要原因[23]。另外誘發(fā)GLM 的因素還包括長期吸煙、哺乳障礙或乳汁淤積、乳房鈍性外傷、口服避孕藥或精神類藥物、高泌乳素血癥等[24-25]。

    5 GLM評估要點與評估方法

    推薦5:GLM 診斷應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)、組織病理學(xué)和輔助檢查進行綜合分析,病理診斷仍然是本病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。(推薦級別:高;證據(jù)強度:高)

    推薦6:GLM 首選乳腺超聲檢查。(推薦級別:高;證據(jù)強度:高)

    推薦7:乳腺MRI 對病灶范圍評估的準(zhǔn)確性遠高于B 超或B 超聯(lián)合鉬靶評估,并可有效監(jiān)測GLM 影像學(xué)表現(xiàn)及病情緩解情況,尤其是針對采取保守治療者。(推薦級別:高;證據(jù)強度:中)

    5.1 GLM實驗室檢查

    血液檢驗對診斷意義較小,主要用于判斷患者的免疫狀態(tài),是否伴有其他自身免疫性疾病和監(jiān)測激素治療反應(yīng)。常用的評估指標(biāo)有血常規(guī)、C-反應(yīng)蛋白(膿腫期尤為重要)、抗核抗體譜以及Ig A、Ig G、Ig M、補體C3 和補體C4 等免疫指標(biāo);因高泌乳素血癥是GLM 的一個誘發(fā)因素[14],血清泌乳素檢測也很重要。開展此類項目的檢查,有助于研究GLM 的病因,找出更經(jīng)濟、更合理有效的診治方法。

    5.2 影像學(xué)檢查在GLM 診斷和病灶范圍評估中的作用

    乳腺超聲可作為首選的檢查手段[26],有研究[27]認(rèn)為:GLM 因病變范圍及疾病發(fā)展階段不同,超聲表現(xiàn)也不盡相同;病變局限時,通常為邊界模糊、形態(tài)不規(guī)則的局灶性病變;病變彌漫時可遍及2 個象限甚至全乳;病變區(qū)可延伸至皮下或乳房后間隙,部分可與正常乳腺組織混雜,病變區(qū)或邊緣??梢娸^豐富的彩色血流信號,血管走形不規(guī)則,部分血流纖細。超聲有助于發(fā)現(xiàn)膿腫及竇道形成,同時還可以動態(tài)監(jiān)測GLM 病情緩解或進展。但因GLM 超聲表現(xiàn)缺乏特異性,尤其在早期階段,在常規(guī)超聲檢查的基礎(chǔ)上,需結(jié)合彈性成像、彩色超聲多普勒等技術(shù),提高診斷率[28]。

    在乳房X 線檢查(乳腺鉬靶)中,GLM 多表現(xiàn)為局灶性不對稱致密影,邊緣模糊,罕見鈣化,伴或不伴皮膚增厚及實質(zhì)扭曲[29]。由于發(fā)病患者年齡較輕,乳腺實質(zhì)較為致密,使得病灶的檢出較為困難,乳腺鉬靶易誤診為乳腺癌。GLM 發(fā)病多為生育期的年輕女性,對于其他影像學(xué)檢查呈明顯良性病變特征的患者可不行乳腺鉬靶檢查,但對于40 歲以上患者且不排除乳腺癌時,可慎重選用。另外,由于鉬靶檢查擠壓乳腺組織,有加重乳管破損可能,從而加重GLM 向周圍擴散的風(fēng)險,故在GLM 常規(guī)檢查中不推薦進行。

    MRI 常見表現(xiàn)為腫塊不均勻強化,或是邊緣強化、伴有節(jié)段性分布或局灶性的非腫塊性病變。有融合或邊界清晰的微小病變,伴T2 高信號和邊緣強化,可能為微膿腫[30-32]。GLM 在彌散加權(quán)成像上ADC 序列信號減低,與炎性乳腺癌鑒別價值不大。MRI 增強成像對GLM 病灶范圍評估的準(zhǔn)確性可達88.9%(24/27),遠高于B 超或B 超聯(lián)合鉬靶評估的準(zhǔn)確率[33]。且有研究發(fā)現(xiàn)MRI 可以有效監(jiān)測GLM 影像學(xué)表現(xiàn)及病情緩解情況,尤其是針對采取保守治療者[30]。

    6 GLM臨床分類/分型

    推薦8:GLM 臨床分期及分型尚無統(tǒng)一,但建議根據(jù)不同時期特點分期治療。(推薦級別:中;證據(jù)強度:低)

    GLM 的分類及分期尚無明確的標(biāo)準(zhǔn),不同的學(xué)者對其持有不同的意見。國內(nèi)外均有研究建議按照疾病臨床癥狀將GLM 分為腫塊期、膿腫期和潰后期,并提倡按期處理的策略[34-35]。同時,國內(nèi)專家認(rèn)為結(jié)合臨床表現(xiàn)和治療復(fù)雜性將GLM 患者分為腫塊型、膿腫型和難治型,他們認(rèn)為不同分型的治療方案及預(yù)后也各不相同[36-37]。也有提出不同病變范圍分組[18]:≤3 cm 病變范圍較小,一般行腫塊切除術(shù)+腺體移位整形術(shù)可大致保證乳腺良好外形及大??;3~6 cm 病變范圍較大,需行病灶清除術(shù),手術(shù)范圍可累計1~2 個象限,行病灶清除術(shù)后可大致保證乳腺形狀但體積變?。弧? cm 病變范圍大,手術(shù)范圍達到2 個或以上乳腺象限,乳房毀損較重。采用常見臨床炎癥性疾病的病程分期方法,≤2 周:急性期,2 周至3 個月:亞急性期,≥3 個月:慢性期。按病變范圍分型可分為局限型(局限于一個象限)和復(fù)雜型(超過一個象限)。按發(fā)病時間可分為急性期(≤3 個月)、亞急性期(3~6 個月)、遷延期(>6 個月)。

    7 空芯針穿刺活檢(core needle biopsy,CNB)在GLM診斷中的作用

    推薦9:GLM 確診和鑒別診斷主要靠病理學(xué)檢查,首選CNB,建議病灶內(nèi)多點穿刺活檢。對于長期治療效果不佳的患者,應(yīng)當(dāng)進行多點多次穿刺活檢(推薦級別:高;證據(jù)強度:中)

    GLM 的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)均缺乏特異性,病理是診斷本病的“金標(biāo)準(zhǔn)”;腫塊型GLM 的臨床表現(xiàn)與乳腺癌類似,但其治療方法截然不同,術(shù)前進行穿刺活檢可以明確診斷,早期治療可以縮短病程、提高治療效果,避免貽誤病情。細針穿刺細胞學(xué)(fine needle aspiration cytology,F(xiàn)NAC)檢查得到的細胞數(shù)較少,難以做出準(zhǔn)確的診斷,國外有報道[32,38]在超聲引導(dǎo)下行CNB,準(zhǔn)確率可達96%,提出在影像學(xué)引導(dǎo)下行穿刺活檢更容易見到特異性表現(xiàn),有利于確診GLM。故不采用FNAC 而推薦CNB 活檢進行術(shù)前病理組織學(xué)檢查,也有用真空輔助切除活檢(vacuum assisted biopsy,VAB)系統(tǒng)切取組織,再利用活檢組織進行病原學(xué)細菌培養(yǎng)的。除常規(guī)病理外,應(yīng)同時進行細菌染色(革蘭氏染色,抗酸染色)和真菌染色[14]。GLM 最主要的病理特征表現(xiàn)為以乳腺小葉為中心的非干酪樣肉芽腫,可見上皮樣細胞及多核巨細胞,肉芽腫周圍以中性粒細胞浸潤為主,可見淋巴細胞、漿細胞以及少量嗜酸性粒細胞[39]。病變呈多灶性分布,大小不等,伴或不伴微膿腫。GLM 的炎癥通常局限于乳腺小葉或至少以乳腺小葉為中心,少累及主導(dǎo)管。

    8 CNB穿刺點選擇的重要意義

    推薦10:GLM 行CNB 時建議慎重選擇穿刺口。切口設(shè)計應(yīng)緊貼病變區(qū)域,或已經(jīng)是破潰、竇道處,或未來計劃手術(shù)切口的范圍內(nèi),避免在正常皮膚區(qū)域選擇穿刺口。(推薦級別:中;證據(jù)強度:低)

    CNB 的安全性評價存在一定爭議,臨床實踐證明,穿刺可形成醫(yī)源性竇道,導(dǎo)致病灶內(nèi)部播散,皮膚破潰經(jīng)久不愈,需要注意穿刺部位的選擇,穿刺點最好選擇在病變區(qū)域有破損處、或緊靠病灶、或未來計劃手術(shù)的切口范圍內(nèi),后續(xù)擬行手術(shù)時可一并切除穿刺孔道,減少瘢痕。針對于腫塊型的GLM 需多點穿刺活檢,并建議在腫塊與正常腺體交界處布局活檢點,排查惡性可能,提高診斷率。

    9 CNB確診為乳腺癌的治療策略

    推薦11:當(dāng)CNB 穿刺確診為乳腺癌后,必須遵循乳腺癌相關(guān)處理規(guī)范。(推薦級別:高;證據(jù)強度:高)

    CNB 確診為乳腺癌后,標(biāo)本行免疫組化檢查明確病理類型及分子分型,必須嚴(yán)格遵循乳腺癌相關(guān)診治規(guī)范、指南進行相應(yīng)診治,避免延誤診治時機。

    10 CNB穿刺組織/膿液細菌培養(yǎng)(特殊的培養(yǎng)基)及二代測序的意義

    推薦12:推薦對于GLM 穿刺組織及膿液進行細菌培養(yǎng),對于二代測序在GLM 中的臨床價值尚待進一步探索。(推薦級別:高;證據(jù)強度:中)

    目前檢測GLM 相關(guān)病原體的方法主要包括革蘭染色觀察法、微生物培養(yǎng)法、Sanger 測序法和PCR 產(chǎn)物測序法等,但這些方法具有較多局限性,比如檢測范圍較窄,特異度和敏感度較低等,而且操作過程繁瑣、耗時較長[40]。其中鏡檢法最不實用;傳統(tǒng)的細菌培養(yǎng)法應(yīng)用最廣泛,但陽性率不高,利用含脂的培養(yǎng)基長時間的培養(yǎng)可以提高陽性率,但耗時長,且培養(yǎng)法遺漏了大多數(shù)不易培養(yǎng)的細菌,如克氏棒狀桿菌。測序法是比較先進的檢測方法,包括一代測序和二代高通量測序法,兩者陽性率均較高,但一代測序法難以鑒定混合感染樣本,二代測序法理論上能夠在一次檢測中識別所有潛在的病原體,對GLM 患者的微生物群進行分析,是檢測IgM 病原的較好方法,但成本高。有研究[41]認(rèn)為對GLM 細菌致病機制的研究更重要的是尋找和建立能指導(dǎo)GLM 臨床用藥和評價藥效的方法和指標(biāo)。有對31 例非哺乳期乳腺炎患者的33 份樣本對比了3 種不同的方法檢測組織中的微生物差異,結(jié)果顯示利用16SrRNA 的PCR 產(chǎn)物測序法較微生物培養(yǎng)法及抗酸染色鏡下觀察法的敏感度及檢出率均明顯提高[42]。國內(nèi)研究示利用二代基因測序(next-generation sequencing,NGS)的方式檢測到GLM 中前5 位病原菌屬依次為假單胞菌、短波單胞菌、寡養(yǎng)單胞菌、不動桿菌和曲霉菌[43]。我們由此可猜測GLM 的致病細菌為多種。同樣也有相關(guān)研究對14 例GLM 患者共27 例新鮮樣本進行二代測序,豐度最高的三個菌屬分別是寡養(yǎng)單胞菌屬、發(fā)光桿菌屬和短波單胞菌屬[17]。這種利用二代測序?qū)LM 病原體檢測還有待多中心擴大樣本量進一步研究探索和證實。

    11 GLM的鑒別診斷

    推薦13:GLM 的主要鑒別診斷包括乳腺惡性腫瘤以及其他慢性乳腺炎癥,建議通過CNB 病理確診。(推薦級別:高;證據(jù)強度:高)

    11.1 乳腺癌

    GLM 的鑒別診斷必須排除乳腺癌,早期易與乳腺癌混淆,表現(xiàn)為乳房單一腫塊,邊界不清,質(zhì)硬,可伴有同側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大;彩色超聲檢查可見邊界不清的低回聲腫塊,腫塊內(nèi)部可見血流信號。結(jié)合彈性成像評分檢查可協(xié)助良惡性診斷。GLM 出現(xiàn)皮膚病變時需要與炎性乳腺癌(inflammatory breast cancer,IBC)相鑒別,IBC 具有很高的侵襲性,病情進展迅速。典型臨床表現(xiàn)為皮膚廣泛炎性改變,皮膚發(fā)紅,皮溫增高,超過1/3 的乳房出現(xiàn)紅斑和水腫(橘皮征),這種臨床表現(xiàn)是由于皮膚真皮淋巴管被乳腺癌細胞侵襲所致,淋巴回流受阻,產(chǎn)生特征性的皮膚改變,同時伴疼痛,乳腺及腋窩淋巴結(jié)腫大[44]。超聲可見皮膚增厚,乳腺廣泛性實質(zhì)回聲增強,血流信號豐富,區(qū)別于GLM。乳腺X 線檢查的主要表現(xiàn)為局部結(jié)構(gòu)扭曲,病變密度致密,邊界不規(guī)則或有角狀突起、毛刺等特征。粗針穿刺組織學(xué)活檢有助于確診。

    11.2 漿細胞性乳腺炎(plasma cell mastitis,PCM)又稱乳腺導(dǎo)管擴張癥/導(dǎo)管周圍乳腺炎

    PCM 是一種以乳腺導(dǎo)管擴張、導(dǎo)管周圍出現(xiàn)以大量漿細胞、淋巴細胞浸潤為主要病理基礎(chǔ)的慢性、非細菌性乳腺炎癥。中醫(yī)學(xué)PCM 屬于“乳癰”范疇,因其膿液中含有脂質(zhì)樣物質(zhì),也稱為“粉刺性乳癰”。可見于各年齡段婦女,多見于有哺乳史的育齡期婦女,少見于未生育婦女。以乳頭溢液為初期表現(xiàn),常可伴有乳頭內(nèi)陷,腫塊常位于乳暈旁。該病病因不明,可能與乳頭異常發(fā)育、乳管阻塞、吸煙以及細菌感染(如非結(jié)核分枝桿菌)有關(guān)[45],用抗分枝桿菌三聯(lián)藥物治療或克拉霉素、利奈唑胺、亞胺培南等有效。其臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣[44],多表現(xiàn)為3 個時期:⑴急性期,約2 周,類似急性乳腺炎表現(xiàn),病變局部可出現(xiàn)紅、腫、觸痛,常位于乳暈周圍,但全身反應(yīng)輕,無明顯發(fā)熱,腋下淋巴結(jié)可腫大。此期抗生素治療有效,可使局部腫脹消退,但易反復(fù)發(fā)作。⑵亞急性期,約3周,炎癥樣癥狀消失,出現(xiàn)乳房腫塊,并與皮膚粘連,可形成膿腫,潰破后形成乳瘺。⑶慢性期,病情反復(fù)發(fā)作,腫塊持續(xù)存在,呈橘皮樣變,可見乳頭內(nèi)縮,臨床上難與乳腺癌相鑒別。超聲檢查可見明顯的導(dǎo)管擴張,內(nèi)可見細密光點,加壓可見流動征[46]。導(dǎo)管造影可見導(dǎo)管擴張、迂曲、阻塞、變形[47]。乳腺導(dǎo)管擴張癥(mammary duct ectasia, MDE)/導(dǎo)管周圍乳腺炎 (periductal mastitis,PDM)是慢性炎癥和纖維化導(dǎo)致的乳腺導(dǎo)管擴張,病變主要累及乳頭和乳暈區(qū)的大導(dǎo)管,不以乳腺小葉為中心。該病的不同階段有不同的臨床表現(xiàn),早期以導(dǎo)管擴張、乳頭溢液為主,導(dǎo)管擴張導(dǎo)致分泌物潴留、脂質(zhì)外溢,刺激導(dǎo)管周圍組織產(chǎn)生炎癥,可發(fā)展為PCM[48-49]。部分PCM患者可自愈,手術(shù)切除病灶也是可選有效治療方案之一。

    11.3 乳暈下膿腫

    乳暈下膿腫(subareolar abscess),又稱Zuska病,乳管瘺。1951年日本學(xué)者報告5 例,后被命名為Zuska 病[50]。常在乳暈或其附近皮下形成慢性反復(fù)發(fā)作性膿腫,伴輸乳管鱗化和輸乳管瘺等,易被誤診為漿細胞乳腺炎等其他乳腺疾病而得不到有效治療[44]。此病多發(fā)于中青年婦女,多伴有乳頭內(nèi)陷,病變多出現(xiàn)在乳暈周圍,可伴有乳頭溢液,形成膿腫并伴有瘺管,一端開口于皮膚,一端通向大導(dǎo)管,病程易反復(fù)發(fā)作。在病理檢查中,該病可見乳暈下的乳管組織原有的被覆上皮出現(xiàn)鱗狀上皮化生,多有角化。大多數(shù)患者乳暈下組織為化膿性炎的病理改變,伴有明顯炎性肉芽組織形成,也可形成瘺管及竇道。膿腫經(jīng)常與乳腺導(dǎo)管相通[51]。Zuska 病與GLM 及PCM 的鑒別診斷要點見表2[44]。

    表2 Zuska病與GLM及PCM的鑒別診斷要點Table 2 The main points of differential diagnosis for GLM,PCM and Zuska's disease

    11.4 結(jié)核性肉芽腫性乳腺炎

    多見于體弱的中青年婦女,多有結(jié)核病史。病變范圍廣泛,無規(guī)律,乳房有一個或多個腫塊,破潰后可形成竇道,愈合緩慢。伴盜汗,潮熱,消瘦等。分泌物或膿液做抗酸染色可見結(jié)核桿菌;實驗室檢查可見血沉增快,皮膚結(jié)核菌素試驗強陽性。病理上可見典型的結(jié)核性肉芽腫性結(jié)節(jié),即干酪樣壞死。病變不以小葉為中心,肉芽腫性結(jié)節(jié)周邊可見上皮樣細胞及少量多核巨細胞,抗酸染色可見結(jié)核桿菌,但GLM 抗酸染色無結(jié)核桿菌[52]。采用抗結(jié)核分支桿菌三聯(lián)藥物治療有效。

    11.5 硬化性淋巴細胞性小葉性乳腺炎

    硬化性淋巴細胞性小葉性乳腺炎(sclerosing lymphocytic lobuartitis of breast,SLL)是以淋巴細胞性小葉炎、乳管炎、血管炎和致密的瘢痕疙瘩纖維化伴上皮樣成纖維細胞為特征。有研究顯示,該病多見于患有1 型糖尿病的女性,少見情況下,糖尿病男性患者也可發(fā)生SLL,所以又稱為糖尿病性乳腺?。╠iabetic mastopathy,DM)。該病由國外專家于1984年首次報道[53],發(fā)病率極低,病因不明。國外有研究顯示,本病在良性乳腺疾病中僅占1%,但在胰島素依賴型糖尿病患者中發(fā)病率高達13%[54]。故對于糖尿病病史較長的女性患者,需考慮該病可能。該病多以手術(shù)治療為主,但術(shù)后也有復(fù)發(fā)的可能。

    12 GLM的糖皮質(zhì)激素治療

    推薦14:對于已經(jīng)確診為GLM 的患者,可使用糖皮質(zhì)激素進行治療,以達到縮小病灶并且縮短GLM 的整體治療過程的作用。但是,對于GLM 膿腫期仍需慎重使用。(推薦級別:高;證據(jù)強度:中)

    國內(nèi)非哺乳期乳腺炎專家共識[26]認(rèn)為糖皮質(zhì)激素是治療本病較為主要的方法,尤其對急性期患者療效明顯,起效快。如有較為明顯的全身伴隨癥狀,可使用糖皮質(zhì)激素短療程沖擊治療。專家共識[26]推薦激素的給藥劑量按潑尼松0.75 mg/(kg·d)計算,一般甲潑尼龍片起始劑量20 mg/d,待癥狀緩解可逐漸減量,通常每1~2 周依次減量至16、12、8、4 mg/d,直至癥狀完全緩解或穩(wěn)定。國內(nèi)有團隊[55]認(rèn)為試用大劑量激素口服治療期間,如1~2 周疾病無明顯改善,建議盡早更換治療方案。另外當(dāng)GLM 處于膿腫期時,不建議使用激素治療,但也有研究[56]通過比較發(fā)現(xiàn)GLM 患者使用激素治療能夠降低其復(fù)發(fā)概率,而對照組未使用者復(fù)發(fā)率較高。同時有研究[57]發(fā)現(xiàn)利用代謝組學(xué)平臺對GLM 病灶組織及病灶旁組織的代謝物進行對比分析,發(fā)現(xiàn)類固醇激素可能通過影響疾病代謝通路從而治療疾病。但大多數(shù)專家認(rèn)為對于膿腫型、復(fù)雜型GLM 激素治療療效不理想,在停藥、減藥過程中疾病容易復(fù)發(fā),甚至加重,激素用藥時間長,副作用大。激素治療過程中應(yīng)注意不良反應(yīng),主要包括皮質(zhì)功能亢進綜合征(葡萄糖耐受不良、肥胖、骨質(zhì)疏松及骨壞死等)、感染加重、誘發(fā)或加劇胃十二指腸潰瘍等[58]。

    局部糖皮質(zhì)激素治療可有效減少治療的副作用。使用潑尼松龍(0.125%)(潑尼諾軟膏)涂抹于病灶處,每天2 次,連續(xù)4 d,隨后間隔3 d,以1 周為1 個周期,持續(xù)涂抹至癥狀消失。半數(shù)以上患者乳腺炎癥癥狀可明顯消失,瘺管開口和/或皮膚破潰愈合,無明顯的激素相關(guān)不良反應(yīng)。對于以皮膚改變?yōu)橹鞯腉LM,可選擇局部糖皮質(zhì)激素治療[59-60]。有國內(nèi)團隊對于腫塊型GLM 采取曲安奈德封閉療法聯(lián)合手術(shù)治療,發(fā)現(xiàn)局部封閉較口服糖皮質(zhì)激素具有起效快、有效率高、不良反應(yīng)少的優(yōu)勢[55],同時也有在中醫(yī)綜合治療GLM 的基礎(chǔ)上聯(lián)合曲安奈德局部封閉治療,發(fā)現(xiàn)其能更有效地局限炎癥病灶,縮減病灶范圍,提高有效率[61]。而對于乳房腫塊伴單個或多個膿腫甚至竇道形成,在超聲引導(dǎo)下穿刺抽膿,并以0.9%氯化鈉溶液沖洗膿腔,再予以曲安奈德混懸注射液40 mg,注入膿腔,加壓包扎,每周2次。研究顯示該治療方式有效率高,患者滿意度高[62]。

    13 GLM的免疫治療

    推薦15:不推薦GLM 使用免疫抑制劑進行初始治療。如若對于其他初始治療非手術(shù)治療效果差,與患者充分溝通后可嘗試免疫抑制劑治療。(推薦級別:低;證據(jù)強度:低)

    關(guān)于GLM 使用免疫抑制治療研究甚少。國外有報道了2 例單用甲氨蝶呤(methotrexate,MTX)治愈難治性特發(fā)性肉芽腫性乳腺炎的病例,2 例患者均為接受抗生素及類固醇激素治療無效,予以MTX 15 mg/周,6 周后加量至20 mg/周,觀察發(fā)現(xiàn)數(shù)周后腫塊明顯減小,并且在持續(xù)用藥1~2年后,病變消失[63]。有文獻[64]報道對于類固醇激素耐藥、服用期間不耐受其相關(guān)副反應(yīng)或使用類固醇激素治療后復(fù)發(fā)的患者,MTX 或咪唑嘌呤有一定效果。有研究[65]證實MTX 與激素合用對控制病情進展有協(xié)同作用,聯(lián)合使用可減少激素用量。但需要在治療期間應(yīng)嚴(yán)密觀察其不良反應(yīng),如肝腎功能損傷、胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制等。

    14 GLM的抗生素治療

    推薦16:不推薦常規(guī)使用抗生素治療。但是,GLM 處于急性期或膿腫期,建議根據(jù)藥敏結(jié)果使用抗生素,經(jīng)驗性應(yīng)用宜選喹諾酮類或頭孢類抗生素。(推薦級別:中;證據(jù)強度:低)

    抗生素在GLM 中的使用具有爭議。國內(nèi)有專家認(rèn)為對于伴有急性癥狀的普通感染的GLM 患者,以及合并膿腫形成并伴有棒狀桿菌感染的患者,需要根據(jù)藥敏結(jié)果使用抗生素[66]。初始抗生素治療時,通常β-內(nèi)酰胺類抗生素?zé)o效,可予以經(jīng)驗性選左氧氟沙星或加阿奇霉素、或頭孢類治療3~7 d觀察效果[67]。國內(nèi)也有病例報道示部分GLM 患者行細菌培養(yǎng)后呈陽性,再根據(jù)藥敏使用抗生素治療有效。國外有學(xué)者主張對于GLM 術(shù)前術(shù)后均應(yīng)使用抗生素進行治療,國內(nèi)學(xué)者并不推薦常規(guī)使用抗生素治療[68]。

    15 GLM的抗結(jié)核治療

    推薦17:抗結(jié)核治療不是GLM 的常規(guī)治療方法。但是,對于既往激素治療效果不佳并伴有棒狀桿菌感染的GLM 可嘗試抗結(jié)核治療。(推薦級別:低,證據(jù)強度:低)

    近年來,有報道[49]利用三聯(lián)抗分枝桿菌藥物治療GLM 獲益良好的病例。三聯(lián)抗分枝桿菌藥物主要是指利福平、異煙肼、乙胺丁醇。有報道顯示11 例GLM 患者每天使用異煙肼0.3 g、利福平0.45 g、乙胺丁醇0.75 g 治療。7 例待腫塊縮小至1~2 cm 后行手術(shù)治療;術(shù)后有6 例隨訪觀察,2年內(nèi)未復(fù)發(fā)。同時也有研究[69]觀察了3 例難治性GLM,有2 例患者使用激素+三聯(lián)抗結(jié)核治療后達到保守治愈。使用抗結(jié)核治療這種方式療程為6~12 個月。對于有多個嚴(yán)重乳腺瘺管或竇道,并與皮膚嚴(yán)重粘連形成較大腫塊者,可以避免乳腺切除。對于GLM 使用抗結(jié)核治療,研究病例數(shù)量少,有待進一步研究來證實,但為臨床提供了另一種治療思路。治療期間應(yīng)注意監(jiān)測藥物性肝損害、聽力視力下降、高尿酸血癥等不良反應(yīng)。

    16 GLM的中醫(yī)藥治療

    推薦18:中醫(yī)治療GLM 根據(jù)其局部表現(xiàn)不同,結(jié)合全身癥狀,進行分期辨證論治。中醫(yī)內(nèi)外治結(jié)合治療GLM,對于減少創(chuàng)傷,維護乳腺美觀等方面有其獨特優(yōu)勢。(推薦級別:中,證據(jù)強度:中)

    中醫(yī)將GLM 的命名為“粉刺性乳癰”范疇。以中醫(yī)整體觀念和辨證論治思維為基礎(chǔ),將GLM按照發(fā)展過程進行分期論治。

    16.1 內(nèi)治法

    16.1.1 中醫(yī)辨證論治 腫塊型:⑴肝經(jīng)郁熱證。乳頭凹陷,乳暈部結(jié)塊紅腫疼痛;伴發(fā)熱,頭痛,大便干結(jié),尿黃;舌質(zhì)紅,舌苔黃膩,脈弦數(shù)或滑數(shù)(治法:疏肝清熱,活血消腫。推薦方藥:選用柴胡清肝湯加減,仙方活命飲加減[70])。⑵陽虛痰凝證。表現(xiàn)為乳房腫塊漫腫,皮色不變,無熱無痛或偶有刺痛,口中不渴,平素可有怕冷,手腳冰涼等表現(xiàn),舌淡苔白,脈沉細或遲細(治法:溫陽散寒,化痰消腫;推薦方藥:陽和湯加減[71-72]。熟地黃、肉桂、白芥子、姜炭、甘草、鹿角膠等)。膿腫型:熱毒熾盛證。表現(xiàn)為局部高腫疼痛,皮膚鮮紅,膚溫高,苔薄黃或黃,脈滑數(shù)有力(治法:清熱解毒,透膿消癰;推薦方藥:透膿散加減[73])。潰后型:⑴脾虛濕盛證。表現(xiàn)為瘡形平塌,難潰難腐,或膿水稀少,堅腫不消者,可伴見神疲乏力,面色蒼白,少氣懶言。舌淡,苔薄白,脈細弱(治法:健脾利濕法;推薦方藥:四君子湯加減[74],參苓白術(shù)散[75])。⑵正虛邪滯。膿腫自潰后或切開后久不收口,膿水淋漓,形成乳漏,時愈時發(fā),局部有僵硬腫塊;舌質(zhì)淡紅或紅,舌紅苔黃,脈弦(治法:扶正托毒;推薦方藥:托里消毒散加減,托里生肌湯[76])。

    16.1.2 中成藥 西黃膠囊,1.5 g,2 次/d,飯后半小時服用[77]。在臨床實踐中,也有推薦根據(jù)體質(zhì)量進行藥物劑量調(diào)整:體質(zhì)量≥50 kg予以1.5 g,2次/d,<50 kg 予以0.75~1.0 g Bid 治療[21]。

    16.2 外治法

    16.2.1 貼敷法 腫塊初起局部疼痛明顯,可用金黃散、如意金黃散或如意膏、礬冰液等外敷以清熱解毒,消腫止痛;腫塊質(zhì)地硬,經(jīng)久不消,則可以陽和膏外敷以溫陽化痰散結(jié),或使腫塊快速化膿,膿去則腫塊消。成膿后局部高腫紅熱,可用如意膏、礬冰液外敷以清熱解毒,消腫止痛;如局部流液稀薄清量或潰后堅腫難消,則可以陽和膏外敷以溫陽化痰散結(jié),或使腫塊快速化膿,膿去則腫塊消。潰后局部伴有高腫紅熱,可用礬冰液、金黃散或者如意膏外敷以清熱解毒,需要注意的是如意金黃散避免接觸破潰口;如局部漫腫或潰后堅腫難消,則以陽和膏外敷以溫陽化痰散結(jié)。

    16.2.2 中藥外洗/熏洗適用于腫塊型無破潰口患者。可用中藥煎湯外洗或熏蒸,或外敷,可選擇內(nèi)服藥之三煎液。

    16.2.3 提膿去腐藥捻引流術(shù) 適用于膿成未透切開后,或潰后有膿液多,或壞死組織未能液化排出者。腔內(nèi)置入提膿藥捻祛腐(比如八二丹,九一丹)引流。

    16.2.4 刮匙搔刮捻腐術(shù) 適用于膿腫、竇道形成者,潰口反復(fù)發(fā)作,以探針探查膿腫、竇道的深度和方向,刮匙清除壞死組織,在各個腔隙放置提膿祛腐藥物。

    16.2.5 生肌法 膿腔或竇道壞腐祛盡,局部可加用橡皮生肌膏、九華膏或者康復(fù)新液紗條以促創(chuàng)面愈合。

    16.2.6 墊棉法 適用于深層瘺管、創(chuàng)腔較大者。創(chuàng)面膿腐已凈,可用紗布、棉球等加壓壓空腔處,再予以加壓綁縛,促進腔壁粘合與愈合。

    16.2.7 針灸法 適用于疾病的各個階段。主要穴位包括太沖,三陰交,天池,膻中,內(nèi)關(guān),阿是穴等;實施中醫(yī)辨證后根據(jù)癥狀合理選擇配穴,比如胃熱可選擇內(nèi)庭穴等。針灸選擇1.5 寸毫針,施針之前對穴位皮膚進行常規(guī)消毒,之后將針刺入,得氣后,用捻轉(zhuǎn)泄法,刺入后留滯30 min。上述穴位針刺治療基礎(chǔ)上還可同時實施快針治療,選擇背部天宗穴,膈俞穴,肩井穴,利用1.5 寸毫針,刺入穴位(肩井穴)0.8 寸,膈俞穴施針時需要斜向(和脊柱保持45 度角)刺入0.8 寸,天宗穴施針時需要斜向(偏向乳房方向)刺入1 寸,局部得氣后馬上取出[78-81]。

    17 GLM的手術(shù)治療

    推薦19:一般來講,非手術(shù)治療是GLM 的首選治療方式。由于手術(shù)能快速終止GLM 的病程,減少長期保守治療帶來的痛苦,手術(shù)是GLM 治療的重要方式之一。但是,手術(shù)方式及時機選擇,需由患者的疾病期別、病灶范圍來決定。對于有強烈手術(shù)意愿的患者,建議待糖皮質(zhì)激素、中醫(yī)藥等綜合保守治療起效后,病灶范圍明顯縮?。ㄖ辽伲? 個象限),再行手術(shù)治療。手術(shù)方式推薦病灶清除術(shù)+腺體筋膜瓣或周圍筋膜組織瓣等一期乳房矯形術(shù)。少數(shù)保守治療無效,病灶范圍廣泛(>2 個象限或以上范圍),患者手術(shù)意愿強烈,充分溝通后,可以考慮行全部病灶清除+/-一期乳房重建術(shù)。(推薦級別:高;證據(jù)強度:中)

    對于GLM 患者應(yīng)首選綜合保守治療。手術(shù)治療的目標(biāo)是及時終止病程,減少痛苦,最大程度降低乳房毀損,減少復(fù)發(fā)。手術(shù)是縮短病程和降低乳房毀損率最有效且最快捷、最經(jīng)濟的方法,專家組特別強調(diào)手術(shù)的規(guī)范化操作和手術(shù)時機的把握,否則手術(shù)治療的目標(biāo)難以實現(xiàn)。

    17.1 手術(shù)時機

    國內(nèi)外對于GLM 的手術(shù)治療來說,主要的爭議點在于手術(shù)時機的選擇。有對國內(nèi)乳腺科醫(yī)師問卷調(diào)查顯示,國內(nèi)大部分醫(yī)師認(rèn)為手術(shù)應(yīng)該在疾病發(fā)病間期/遷延期進行[9]。專家組認(rèn)為應(yīng)根據(jù)病變的范圍和GLM 不同病程來確定,經(jīng)過體查、B 超和MRI 等檢查明確病灶位置及分布等進行綜合評估。⑴腫塊期,如果病變范圍小于1 個象限,確診后,如患者手術(shù)意愿強烈可以考慮即刻手術(shù),同時也需參考乳房大小,手術(shù)不影響其外形時[82]。否則,應(yīng)通過內(nèi)服與外用或局部注射曲安奈德等綜合保守治療后,縮小疾病范圍,再擇機手術(shù)[55]。如使用激素治療后病變無法捫及時,需完善乳腺MRI 及B 超定位病灶,減少復(fù)發(fā)風(fēng)險。⑵膿腫期(紅腫期或急性炎癥期),則可使用抗生素等保守治療,有較大膿腫先行膿腫引流(微創(chuàng)包括小切口、穿刺抽膿等方法,避免大切口排膿)[83-84],使病灶范圍縮小后再擇機手術(shù)。⑶復(fù)雜難治期,一般采取保守治療。若患者經(jīng)歷了數(shù)月乃至數(shù)年遷延病程,有強烈手術(shù)愿望,或者評估后認(rèn)為無法通過保守治療康復(fù),或者縱然通過保守治療恢復(fù)也無法避免乳房毀損的結(jié)局,則可以直接手術(shù)。

    17.2 手術(shù)范圍

    GLM 畢竟是炎性疾病,不是癌癥,手術(shù)范圍按治療后的病灶范圍來選擇。建議在手術(shù)前術(shù)者與超聲科醫(yī)師一起做超聲檢查定位,標(biāo)出可疑病灶的部位和范圍,并結(jié)合MRI 及術(shù)中探查確定。

    GLM 經(jīng)過藥物治療后是可以縮小病灶范圍,使原本發(fā)紅、破潰的皮膚愈合,過大的手術(shù)切口以及過多的切除范圍不利于維持術(shù)后外形的美觀度,擴大切除范圍對術(shù)后的復(fù)發(fā)率沒有改善。

    17.3 手術(shù)方案

    目前,國內(nèi)外尚無GLM 的統(tǒng)一手術(shù)規(guī)范,故臨床選擇的術(shù)式也各有不同。通過閱讀相關(guān)文獻發(fā)現(xiàn)國內(nèi)外主流手術(shù)方案包括:⑴單純腫塊切除術(shù),切除連同病灶組織的少量正常組織;⑵擴大切除術(shù)[85-86]切除病灶連同周圍至少1 cm 正常腺體;⑶擴大切除術(shù)+整形技術(shù)[87-89],包括筋膜組織瓣或者筋膜肌肉瓣、破潰處皮損的皮瓣修復(fù)和乳房重建術(shù)等術(shù)式。2019年,國內(nèi)學(xué)者[90]創(chuàng)新性將神經(jīng)外科顱腦精準(zhǔn)切除的手術(shù)理念創(chuàng)新性應(yīng)用于GLM的治療,提出了雕刻式切除術(shù)治療GLM 其復(fù)發(fā)率為4%,痊愈率96%。該術(shù)式術(shù)前予以彩超行體表標(biāo)記,標(biāo)記病變范圍,并描繪竇道方向;術(shù)中選取放射狀切口逐個切開病變竇道,并注意保護主乳管,將竇道周圍的病變組織和擴張的導(dǎo)管進行切除;術(shù)中提倡利用電刀對壞死病變組織進行燒灼;對于正常腺體盡可能保留。

    綜合上述各種術(shù)式,手術(shù)需切除MRI 顯示所有病灶范圍,包括壞死脂肪組織、乳腺組織、與壞死有關(guān)的乳頭后乳管,是降低復(fù)發(fā)率的必要條件。并且,將殘留的腺體、腋窩或側(cè)胸壁的脂肪、筋膜等周圍組織或乳房褶皺下的脂肪、筋膜組織等移位重建乳房,或者將側(cè)胸壁、部分背闊肌等進行轉(zhuǎn)移修復(fù),重塑乳房外形,以此獲得更好的乳房形態(tài)。

    手術(shù)方式推薦病灶清除術(shù)+腺體筋膜瓣或周圍筋膜組織瓣等乳房矯形術(shù),少數(shù)可以考慮聯(lián)合乳房重建術(shù)。術(shù)中需要重點注意5 個細節(jié)[21]:⑴術(shù)中應(yīng)切除MRI 顯示范圍內(nèi)的所有壞死脂肪組織和乳腺組織,切除與病變有關(guān)的乳頭后方乳管,做到肉眼外觀無病灶殘留。⑵確認(rèn)病灶徹底清除后,對創(chuàng)面依次使用3%雙氧水100~300 mL、0.9%氯化鈉注射液500~1 000 mL、絡(luò)合碘200~300 mL、0.9%氯化鈉注射液500~1 000 mL 沖洗。⑶按腫瘤手術(shù)的無瘤技術(shù)原則,乳房矯形或一期重建前,更換所有手術(shù)器械、手套等,重新加鋪無菌中單進行隔離。⑷充分利用腫瘤整形外科技術(shù),包括對內(nèi)陷乳頭予以矯正,盡量保證乳房及乳頭乳暈的正常外形,以達到較好的根治率和美觀度。⑸首次手術(shù)要最大限度保留乳頭乳暈復(fù)合體,以利于二期乳房整形或修復(fù)。

    18 GLM I期、II期乳房重建的可行性

    推薦20:對于復(fù)雜難治型的GLM 患者可考慮行I 期、II 期乳房重建。(推薦級別:低;證據(jù)強度:低)

    GLM 總體趨勢是長期復(fù)發(fā),對于反復(fù)發(fā)作的全乳彌漫性病變,且藥物治療效果不佳的患者;或者多個瘺口或者瘺口與乳腺皮膚粘連嚴(yán)重形成較大包塊者,且藥物治療效果不佳的患者,在充分征得患者及家屬同意后,可行單純腺體切除術(shù)。但是乳房的缺失可能給美容要求較高的患者帶來巨大的心理負擔(dān),乳房再造或假體植入術(shù)為這部分患者的身心康復(fù)提供了一種較好的選擇。重建可分為I 期或II 期進行,目前研究者們對于何時進行乳房重建有不同的看法,II 期重建患者的疾病復(fù)發(fā)率可能較I 期重建患者的更低,I 期重建的乳房恢復(fù)及美學(xué)上更占優(yōu)勢,但相關(guān)研究均較少,國內(nèi)相關(guān)專業(yè)團隊有在進行GLM 患者I 期、II 期乳房假體重建的臨床研究[23,37]。綜合多方研究表明,術(shù)后進行I 期和II 期乳房重建術(shù)均合理,且術(shù)后乳房重建的患者滿意度及生存質(zhì)量較未行乳房重建術(shù)患者均較高[91-92]。而無論假體重建還是自體組織瓣重建,各類乳房重建手術(shù)均適用于GLM 患者。具體在何時,選擇何種乳房重建方法,需要有經(jīng)驗的臨床醫(yī)生根據(jù)患者意愿來綜合決策。目前需要更多的多中心研究、更大的患者數(shù)量和更長的隨訪期來指導(dǎo)GLM 的乳房重建。

    19 GLM不同分型/類型對應(yīng)治療方案

    推薦21:GLM 病程長期反復(fù),根據(jù)臨床表現(xiàn)及影像學(xué)資料,GLM 可分為3 期:腫塊期、膿腫形成期、復(fù)雜難治期,建議根據(jù)不同分期進行個體化治療。(推薦級別:高;證據(jù)強度:中)

    19.1 腫塊期

    主要見于疾病早期,占38%~43%[66]。病灶多局限,多為外周象限起病,以乳房腫塊為主要表現(xiàn),質(zhì)地較硬,邊界不清,酷似乳腺癌,需CNB確診后進行下一步處理。腫塊一般<5 cm,不伴疼痛,可有輕度壓痛,伴/不伴腋窩淋巴結(jié)腫大,體格檢查及超聲未見膿腫形成,不合并其他全身性表現(xiàn)。類固醇激素是腫塊期GLM 治療中重要的輔助治療,通過服用或者局部注射后病灶可縮小或消失,并可以通過手術(shù)切除病灶或病灶區(qū)域,降低其復(fù)發(fā)風(fēng)險。此期患者建議首選口服激素[26]或者曲安奈德注射液+利多卡因+生理鹽水[55]進行腫塊周圍多點局部注射治療,治療達到腫塊縮小、疾病控制后,可逐漸緩慢減量至可手術(shù)。此期需要嚴(yán)格把控手術(shù)指征,術(shù)前需行MRI 充分全面評估病灶范圍,術(shù)中徹底切除病變組織可減少復(fù)發(fā)風(fēng)險,手術(shù)后緩慢減量維持至停藥??诜に剡^程中需監(jiān)控其不良反應(yīng)。

    19.2 膿腫形成期

    由腫塊發(fā)展而來。膿腫型占GLM 的22%~27%,可伴有潰瘍或竇道形成13%~16%[66]。體格檢查或超聲可見膿腫形成,病變范圍較大,常累及2 個以上象限,為急性期表現(xiàn),多伴隨腋窩淋巴結(jié)腫大。此期可考慮穿刺抽膿,不推薦單純膿腫大切口引流,可能造成膿腫擴散或反復(fù)發(fā)作,導(dǎo)致切口經(jīng)久不愈、毀損乳腺外形;粗針穿刺抽膿效果不佳,可以考慮小切口引流(參照17.1)。同時將膿液送細菌培養(yǎng),明確有無感染,如明確有細菌培養(yǎng)可結(jié)合藥敏結(jié)果選擇相應(yīng)的抗生素治療,急性膿腫期慎用糖皮質(zhì)激素治療。治療上應(yīng)聯(lián)合藥物和手術(shù)治療,中藥治療有一定效果,但治療過程長,需考慮到患者依從性。

    19.3 復(fù)雜難治期

    病程進展到后期:⑴激素治療無效,激素治療超過2~4 周,疾病仍無緩解;雖能保持疾病緩解,但激素治療6 周后,不能減量至維持劑量。⑵治療后復(fù)發(fā),經(jīng)治療緩解后再次出現(xiàn)腫塊、膿腫和/或瘺管形成以及皮膚炎癥性改變。⑶病變廣泛,累及乳腺3 個及以上象限,或伴隨膿腫、竇道瘺管形成以及持續(xù)性傷口感染(皮膚破潰、流膿)等[66]。因此此期患者需要手術(shù)治療為主的綜合性治療。對于口服糖皮質(zhì)激素不敏感的患者,局部糖皮質(zhì)激素治療可能對皮膚病變有效,可考慮加用甲氨蝶呤(MTX)等免疫抑制劑治療。

    20 GLM臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)及評估方法

    推薦22:GLM 手術(shù)治療后或非手術(shù)治療后,隨訪12 個月無臨床癥狀,且專科醫(yī)師體格檢查無復(fù)發(fā)征象,且影像學(xué)檢查(超聲/磁共振)未見明顯病灶,認(rèn)定為治愈。(推薦級別:高;證據(jù)強度:低)

    GLM 容易復(fù)發(fā),故需要統(tǒng)一治愈標(biāo)準(zhǔn)及評估方法。專家組參照《中國病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[93]判定治療效果,將療效評定分為以下幾個層次:臨床治愈、有效、無效。治愈標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)包括以下內(nèi)容:手術(shù)治療后,或者保守治療結(jié)束后,隨訪12個月無臨床癥狀,體格檢查和影像學(xué)檢查未見明顯病灶,無復(fù)發(fā)征象方能判斷臨床治愈。評判具體要求:⑴體檢觸診乳房無硬結(jié);⑵彩超未發(fā)現(xiàn)異常;⑶MRI 是評價GLM 治愈與否的影像學(xué)金標(biāo)準(zhǔn):當(dāng)⑴或⑵有一項發(fā)現(xiàn)異常時,應(yīng)完成MRI 來評價療效。有效:腫塊及紅熱疼痛緩解,或消失后半年內(nèi)復(fù)發(fā);無效:腫塊及紅腫疼痛無緩解。

    21 GLM隨診與全程管理

    推薦23:GLM 術(shù)后需要定期隨訪。建議成立多學(xué)科團隊來進行GLM 全程管理。(推薦級別:中;證據(jù)強度:低)

    GLM 術(shù)后1年內(nèi)間隔3 個月隨訪1 次,1年后每年隨訪1 次。隨訪內(nèi)容應(yīng)包括患者自覺癥狀、體格檢查和輔助檢查(首選彩超)。

    在GLM 的全程管理方面,可以考慮建立一個多學(xué)科團隊來管理,包括乳腺科、放射科、病理科、檢驗科、臨床藥學(xué)、心理科,將所有診斷GLM 或者疑似GLM 的患者均轉(zhuǎn)診至該團隊,提高GLM 的診斷率,減少疾病的誤診,更好的觀察患者在治療過程中的動態(tài)變化和治療效果,隨訪是否復(fù)發(fā),以積累更多的臨床數(shù)據(jù),尋求更好的分類治療方法;注意引導(dǎo)患者調(diào)節(jié)情緒及飲食結(jié)構(gòu),提倡清淡飲食,禁服含性激素類食物及藥物,養(yǎng)成健康的生活習(xí)慣;在密切監(jiān)測復(fù)發(fā)情況的同時關(guān)注患者心理狀態(tài)的變化,建立GLM 患者全程管理的心理輔導(dǎo)體系。讓GLM 患者全程在多學(xué)科團隊的指導(dǎo)下完成GLM 的治療及身心康復(fù)過程。

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