重慶4 家醫(yī)院2015 年至2019 年卡他莫拉菌耐藥性分析

林 玲 ，李 飛 ，程 模

（1. 重慶市墊江縣人民醫(yī)院藥劑科，重慶 408300； 2. 中國人民解放軍陸軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院藥學部，重慶 400038； 3. 重慶市黔江中心醫(yī)院藥學部，重慶 409099）

卡他莫拉菌為革蘭陰性雙球菌，過去一直認為是定植的正常菌群。近年來的研究發(fā)現(xiàn)，其不僅會引起兒童中耳炎［1－2］，而且還是兒童社區(qū)獲得性肺炎的主要病原菌，感染率僅次于肺炎鏈球菌及流感嗜血桿菌［3］。是引起慢性肺病患者下呼吸道感染的重要病原體［4］，可引發(fā)成年患者慢性阻塞性肺疾病甚至會發(fā)生急性加重感染，導致患者死亡［5－6］。目前，分離出的產 β － 內酰胺酶的卡他莫拉菌的占比超過90%，其抗菌藥物耐藥性不容樂觀［7－9］?？ㄋ臋z出率，特別是在兒童患者中的檢出率逐年增高［10－11］。2018 年的兒童細菌感染及耐藥監(jiān)測結果顯示，卡他莫拉菌在兒童分離病原菌中居第5位［12］，但不同地區(qū)卡他莫拉菌的定植率和細菌耐藥情況差異較大。本研究中針對重慶市4 家醫(yī)院2015 年至2019 年卡他莫拉菌的分離情況，分析其耐藥情況，為臨床合理用藥提供參考?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

回顧性分析2015 年至2019 年重慶市陳家橋醫(yī)院（簡稱陳家橋醫(yī)院）、重慶市墊江縣人民醫(yī)院（簡稱墊江醫(yī)院）、重慶市黔江中心醫(yī)院（簡稱黔江中心醫(yī)院）卡他莫拉菌的檢出率和耐藥率，以及重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院（簡稱兒童醫(yī)院）2019 年的檢出率。

1.2 細菌鑒定及藥物敏感性試驗

菌株的分離、培養(yǎng)按《全國臨床檢驗操作規(guī)程》（第3／4 版）實施，采用法國生物梅里埃公司的全自動細菌鑒定儀鑒定細菌；采用相應的自動化細菌鑒定及藥敏分析儀或紙片擴散法進行藥物敏感性試驗，試驗結果按美國臨床與實驗室標準化協(xié)會（CLSI）2015 標準進行判定。剔除同一患者的重復培養(yǎng)菌株。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計學軟件分析。計數(shù)資料以率（%）表示，行 χ2檢驗。P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 卡他莫拉菌檢出情況

2017 年至2019 年，陳家橋醫(yī)院和黔江中心醫(yī)院卡他莫拉菌檢出率逐年升高；2019 年墊江醫(yī)院檢出率均高于2015 年至2018 年。2019 年，陳家橋醫(yī)院和黔江中心醫(yī)院卡他莫拉菌的檢出率無明顯差異（χ2＝1.57，P ＝0.21），但 均 明 顯 高 于 兒 童 醫(yī) 院 （χ2＝289.08，486.69，P＜0.01）。詳見表 1。

表1 4 家醫(yī)院2015 年至2019 年卡他莫拉菌的檢出情況Tab.1 Detection rate of Moraxella catarrhalis in four hospitals from 2015 to 2019

2.2 2019 年不同季度卡他莫拉菌檢出情況

2019 年第4 季度兒童醫(yī)院、陳家橋醫(yī)院和黔江中心醫(yī)院卡他莫拉菌的檢出率均高于第1，2，3 季度；墊江醫(yī)院第1，4 季度較高。詳見表2。

表2 4 家醫(yī)院2019 年不同季度卡他莫拉菌檢出情況Tab.2 Detection rate of Moraxella catarrhalis in four hospitals in different quarters of 2019

2.3 兒科病房卡他莫拉菌檢出情況

陳家橋醫(yī)院兒科病房2015 年至2017 年卡他莫拉菌檢出量占總檢出量的百分比分別為90.24%（37／41），93.33% （42 ／45），95.38% （62 ／65），逐年升高。墊江醫(yī)院兒科病房2016 年至2019 年卡他莫拉菌檢出量占總檢 出 的 百 分 比 分 別 為 95.51% （234 ／245），94.43%（305 ／323），88.99% （202 ／ 227），78.51% （369 ／ 470），逐年下降。

2.4 革蘭陰性菌中卡他莫拉菌檢出情況

2017 年至2019 年，陳家橋醫(yī)院、黔江中心醫(yī)院、墊江醫(yī)院革蘭陰性菌中卡他莫拉菌檢出率逐年升高。詳見表3。

表3 3 家醫(yī)院2015 年至2019 年卡他莫拉菌在革蘭陰性菌中的檢出情況Tab.3 Detection rate of Moraxella catarrhalis in gram － negative bacteria in three hospitals from 2015 to 2019

2.5 呼吸道標本中卡他莫拉菌檢出情況

陳家橋醫(yī)院2015 年至2019 年檢出率均在20%以上；墊江醫(yī)院2019 年檢出率高于2015 年至2018 年；黔江中心醫(yī)院2018 年至2019 年檢出率均高于2015 年至2017 年。詳見表 4。

表4 3 家醫(yī)院2015 年至2019 年呼吸道標本中卡他莫拉菌檢出率Tab.4 Detection rate of Moraxella catarrhalis in respiratory specimens in three hospitals from 2015 to 2019

2.6 卡他莫拉菌耐藥情況

2015 年至2018 年，陳家橋醫(yī)院分離的卡他莫拉菌對紅霉素的耐藥率均超過20%，2019 年降為2.08%；對環(huán)丙沙星、頭孢呋辛、左氧氟沙星和阿莫西林克拉維酸敏感。詳見表5。

2015 年至2019 年，墊江醫(yī)院分離的卡他莫拉菌對氨芐西林的耐藥率高，在82.21% ～95.78%之間；對復方新諾明的耐藥率為23.10% ～43.92%；對頭孢克洛的耐藥率為9.79% ～34.32%，對頭孢呋辛的耐藥率為8.83% ～23.31%，但對頭孢克洛、頭孢呋辛的耐藥率均逐年下降；對頭孢噻肟、氯霉素、氧氟沙星、利福平、阿莫西林／克拉維酸、四環(huán)素均敏感。詳見表6。由表5 和表6 可知，墊江醫(yī)院分離的卡他莫拉菌對頭孢克洛、頭孢呋辛、復方新諾明的耐藥率均高于陳家橋醫(yī)院。

表5 陳家橋醫(yī)院2015 年至2019 年的卡他莫拉菌耐藥率（%）Tab.5 Resistance rate of Moraxella catarrhalis in the Chenjiaqiao Hospital from 2015 to 2019（%）

表6 墊江醫(yī)院2015 年至2019 年卡他莫拉菌耐藥率（%）Tab.6 Resistance rate of Moraxella catarrhalis in the Dianjiang Hospital from 2015 to 2019（%）

3 討論

2018 年的兒童細菌感染及耐藥監(jiān)測結果顯示，卡他莫拉菌的檢出率為 7.2%［12］，廣東省某醫(yī)院卡他莫拉菌的檢出率為 11.93%［8］，湖北省某醫(yī)院卡他莫拉菌的檢出率為 11.13%［13］，武漢某醫(yī)院 2016 年至 2018 年兒童呼吸道卡他莫拉菌的檢出率為 2% ～ 3%［11］，提示不同地區(qū)卡他莫拉菌的檢出率存在差異。本研究中，2019年，陳家橋醫(yī)院、黔江中心醫(yī)院卡他莫拉菌檢出率均高于兒童醫(yī)院，陳家橋醫(yī)院和黔江中心醫(yī)院卡他莫拉菌的檢出率無明顯差異，提示同地區(qū)、不同類型醫(yī)院的卡他莫拉菌檢出率存在差異。2017 年至2019 年，陳家橋醫(yī)院和黔江中心醫(yī)院卡他莫拉菌檢出率均逐年升高，與文獻［10－11］相符?？ㄋ臋z出率存在明顯的季節(jié)變化，以秋、冬季為高發(fā)期［8］。本研究中，與 2019 年第1，2，3 季度比較，兒童醫(yī)院、陳家橋醫(yī)院和黔江中心醫(yī)院第4 季度卡他莫拉菌的檢出率均最高。2014 年至2019 年，四川省某醫(yī)院卡他莫拉菌的檢出量占革蘭陰性菌的比率居第3 位，但檢出率逐年下降［14］。本研究中，2017 年至2019 年，陳家橋醫(yī)院、黔江中心醫(yī)院、墊江醫(yī)院卡他莫拉菌檢出量在革蘭陰性菌中的占比逐年升高，應引起足夠重視。

卡他莫拉菌多分離自兒童患者。本研究中，卡他莫拉菌的主要檢出科室為兒科病房，陳家橋醫(yī)院兒科病房2015 年至2017 年卡他莫拉菌的檢出量占總檢出量的百分比超過90%；墊江醫(yī)院2016 年至2017 年兒科病房卡他莫拉菌檢出量占總檢出量的百分比超過90%，但2018 年至2019 年有所下降。卡他莫拉菌分離株主要源于呼吸道標本。2018 年兒童細菌感染及耐藥監(jiān)測結果顯示，卡他莫拉菌占下呼吸道檢出致病菌的比率居第3 位，前2 位的分別為肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌［12］。本研究中，陳家橋醫(yī)院2019 年卡他莫拉菌占呼吸道標本中檢出致病菌的百分比較2018 年升高，墊江醫(yī)院2019 年均高于2015 年至2018 年，黔江中心醫(yī)院2019年高于2017 至2018 年?？ㄋ诤芏噌t(yī)院一直被認為是正常菌株，未引起重視，臨床應加強關注。

2015 年至2019 年，墊江醫(yī)院分離的卡他莫拉菌對氨芐西林的耐藥率為 82.21% ～95.78% ，與文獻［15］的分析結果相符。提示臨床應加強產β－內酰胺酶卡他莫拉菌的耐藥性監(jiān)測及相關臨床感控防治工作。卡他莫拉菌對紅霉素和阿奇霉素的耐藥情況不容樂觀，但各地區(qū)有很大差異：山東省某醫(yī)院兒科住院患兒分離的卡他莫拉菌對阿奇霉素和紅霉素的耐藥率分別為82.61%和78.57%［16］，北京某兒童醫(yī)院卡他莫拉菌對紅霉素和阿奇霉素的耐藥率分別 82.5% 和 83.1%［9］，廣東省某醫(yī)院分離的卡他莫拉菌對紅霉素、阿奇霉素的不敏感率均接近 30%［8］；但武漢某醫(yī)院 2016 年至 2018 年卡他莫拉菌對阿奇霉素和紅霉素的耐藥率約為12%［11］。本研究中，陳家橋醫(yī)院2015 年至2018 年分離的卡他莫拉菌對紅霉素的耐藥率超過20%，2019 年降為2.08%；但2018 年對阿奇霉素的耐藥率僅為9.43%。可能是因為該院2018 年至2019 年抗菌藥物合理應用管理對抑制細菌耐藥起到了積極作用。

2015 年至2019 年，墊江醫(yī)院卡他莫拉菌對復方新諾明的耐藥率為 23.10% ～43.92% ，高于文獻［8 －9，11，15］的分析結果，也高于陳家橋醫(yī)院，說明即使同一地區(qū)、不同醫(yī)院分離的卡他莫拉菌的耐藥情況也需獨立監(jiān)測，醫(yī)院感染控制和經(jīng)驗性抗感染策略也需根據(jù)本地區(qū)數(shù)據(jù)作出相應調整。四川省某醫(yī)院卡他莫拉菌對頭孢克諾、頭孢呋辛的中介率分別為 24.51% 和 19.84%［7］，北京某兒童醫(yī)院卡他莫拉菌對頭孢呋辛耐藥［15］。本研究中，墊江醫(yī)院2015 年至2019 年分離的卡他莫拉菌對頭孢克洛的耐藥率為9.79% ～34.32%，對頭孢呋辛的耐藥率為 8.83% ～ 23.31% ，但 2016 年至 2019 年對頭孢克洛、頭孢呋辛的耐藥率均逐年下降。本研究中，陳家橋醫(yī)院分離的卡他莫拉菌對環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、頭孢呋辛、阿莫西林克拉維酸敏感，墊江醫(yī)院分離的卡他莫拉菌株對利福平、頭孢噻肟、四環(huán)素、氯霉素敏感與文獻［12－15］的分析結果一致。說明上述抗菌藥物對卡他莫拉菌有很好的治療效果。由于兒童不宜使用磺胺類和四環(huán)素類藥物，阿莫西林克拉維酸、頭孢呋辛、頭孢克諾、頭孢噻肟等可作為治療兒童卡他莫拉菌感染經(jīng)驗用藥的首選藥物。

本研究仍有不足，作為回顧性研究，各醫(yī)院收集資料有差異。數(shù)據(jù)主要源于陳家橋醫(yī)院、墊江醫(yī)院和黔江中心醫(yī)院3 家醫(yī)院，兒童醫(yī)院的數(shù)據(jù)僅有2019 年卡他莫拉菌的檢出率。但由于卡他莫拉菌在兒童醫(yī)院的檢出率逐年增高，為了與其他3 家醫(yī)院兒科病房的檢出率作比較，故保留了兒童醫(yī)院的數(shù)據(jù)。

綜上所述，重慶3 家醫(yī)院2015 年至2019 年卡他莫拉菌的檢出率呈上升趨勢，且不同醫(yī)院卡他莫拉菌的耐藥情況略有不同，但本地區(qū)醫(yī)院尚無卡他莫拉菌嚴重耐藥的抗菌藥物，病原菌耐藥率總體呈下降趨勢，陳家橋醫(yī)院2019 年分離的卡他莫拉菌對紅霉素的耐藥率也由之前的超過20%降為2.08%，墊江醫(yī)院分離的卡他莫拉菌對頭孢克洛、頭孢呋辛的耐藥率也逐年下降。說明本地區(qū)對抗菌藥物使用的嚴格管控、臨床醫(yī)師抗菌藥物處方權的分級管理，以及對抗菌藥物處方的審核等措施已初見成效。鑒于本地區(qū)卡他莫拉菌的檢出情況和耐藥情況，臨床應根據(jù)卡他莫拉菌藥物敏感性試驗結果合理選擇抗菌藥物，減少耐藥菌的產生。臨床藥師應加強感染患兒的藥學監(jiān)護，協(xié)助臨床醫(yī)師制訂抗菌藥物的個體化給藥方案。