以三級綜合醫(yī)院為主導(dǎo)的“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”三級聯(lián)動模式的構(gòu)建與實施

孫麗霞,楊興菊,段紅偉,魏淑菊,蘇 霞,許文麗

(濟南市人民醫(yī)院 山東濟南 271100)

隨著人口老齡化的加劇,老年患者、慢性病患者、失能半失能老人逐漸增多以及互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的飛速發(fā)展,使“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”成為滿足大眾多樣化健康需求的新興服務(wù)模式。2019年2月,國家衛(wèi)生健康委下發(fā)了關(guān)于《“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”試點工作方案》的通知[1]?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”主要指醫(yī)療機構(gòu)利用本機構(gòu)的注冊護士,借助互聯(lián)網(wǎng)、物聯(lián)網(wǎng)、云計算、大數(shù)據(jù)等新一代信息技術(shù),以“線上申請、線下服務(wù)”的模式為主,為出院患者、罹患疾病且行動不便的人群提供護理服務(wù)、護理指導(dǎo)、健康咨詢等[2]。根據(jù)《國家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于開展“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”試點工作的通知》《濟南市開展“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”試點工作方案》等文件精神,結(jié)合工作實際及患者需求,建立延續(xù)護理服務(wù)中心/互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)中心,于2020年4月開展“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”,已開展上門服務(wù)100余次,滿意度100%,多家媒體進行專題報道,取得了良好的社會效益。為推動“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”的持續(xù)深入發(fā)展,提高廣大群眾的認知度,增強基層醫(yī)院參與“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”的積極性與主動性,提升基層醫(yī)院護士的服務(wù)能力,本研究旨在構(gòu)建以三級綜合醫(yī)院為主導(dǎo)的醫(yī)院-鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心-村衛(wèi)生室三級聯(lián)動的“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”模式。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 成立領(lǐng)導(dǎo)工作小組 成立以護理分管院長為首,護理部、醫(yī)務(wù)科、信息科、保衛(wèi)科等多部門協(xié)同保障的組織架構(gòu)。護理部主要負責(zé)制定“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”的管理制度、崗位職責(zé)、質(zhì)量標準、服務(wù)流程、風(fēng)險管控預(yù)案、人員培訓(xùn)、資質(zhì)準入等。采取與第三方互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)平臺合作預(yù)約、網(wǎng)站預(yù)約等多種途徑,應(yīng)用“九州醫(yī)護”“九州優(yōu)護”App,開展互聯(lián)網(wǎng)支持下的護理服務(wù)項目,實施“網(wǎng)約護士”上門服務(wù),開展管路護理、壓力性損傷護理、傷口換藥、造口維護等34項項目。

1.2 加強資質(zhì)準入與管理 ①三級醫(yī)院：本院護士需具備至少5年以上臨床護理工作經(jīng)驗和護師以上技術(shù)職稱,且通過崗前培訓(xùn)、考核取得“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”資質(zhì)。根據(jù)專業(yè)及護士特長建立專項服務(wù)小組,提供氣管切開護理等專業(yè)性較強服務(wù)項目的護士,應(yīng)取得市級以上相關(guān)專業(yè)?？谱o士培訓(xùn)合格證書。②鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心參與“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”的護士,應(yīng)具備5年及以上臨床工作經(jīng)驗、護師及以上技術(shù)職稱,且通過三級醫(yī)院組織的培訓(xùn)考核并獲得相應(yīng)的資質(zhì)準入證書。本中心護士簽署“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”三級聯(lián)動合作意向書,參加三級醫(yī)院組織的崗前培訓(xùn),培訓(xùn)項目包括胃管護理、PICC維護、導(dǎo)尿管護理、傷口造口護理、壓力性損傷護理等,服務(wù)項目內(nèi)容、服務(wù)規(guī)范流程、操作標準及技術(shù)要點、注意事項、服務(wù)風(fēng)險等。三級醫(yī)院遴選資深臨床護理專家擔(dān)任鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心護士的理論和操作的培訓(xùn)師資,制訂培訓(xùn)計劃,合理安排培訓(xùn)內(nèi)容,培訓(xùn)完畢由三級醫(yī)院護理部組織理論和操作考核,考核合格后發(fā)放“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”資質(zhì)準入證書,保證護理服務(wù)的安全、規(guī)范、可靠。③村級：醫(yī)務(wù)人員需持有護士執(zhí)業(yè)證書或醫(yī)師/助理醫(yī)師資格證書。

1.3 構(gòu)建三級聯(lián)動模式

1.3.1 明確三級綜合醫(yī)院主導(dǎo)地位 本院是一所集醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防、保健、急救為一體的三級甲等綜合醫(yī)院,醫(yī)院總占地面積368畝,設(shè)有職能科室25個、臨床醫(yī)技科室73個,開放床位1560張,年門診量100余萬人次,出院患者6萬余人次。2021年6月,本院與6家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、7家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心簽訂“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”合作意向書,明確雙方的權(quán)利義務(wù)、聯(lián)動方式及項目費用等,共同參與推行醫(yī)院—鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心—村衛(wèi)生室三級聯(lián)動的“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”服務(wù)模式。

1.3.2 三級聯(lián)動模式的構(gòu)建 ①服務(wù)對象：服務(wù)對象為有上門護理服務(wù)需求的人群,主要包括出院患者、社區(qū)高齡或失能老年人、康復(fù)期患者、殘疾人、疾病終末期患者等行動不便人群,屬于與基層家庭醫(yī)生服務(wù)團隊簽約人群。②服務(wù)項目：根據(jù)專業(yè)特點和群眾需求,參考市衛(wèi)生健康委發(fā)布的五類服務(wù)項目清單,在充分評估環(huán)境因素和執(zhí)業(yè)風(fēng)險基礎(chǔ)上,制定并公示“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”項目,同時根據(jù)人們需求及行業(yè)要求,不斷拓展項目。服務(wù)項目原則以需求量大、醫(yī)療風(fēng)險低、易操作實施的技術(shù)為宜,實行服務(wù)項目“正面清單”和“負面清單”相結(jié)合。將以下服務(wù)列入“負面清單”,不得通過“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”方式提供：一是服務(wù)對象病情疑難復(fù)雜或病情不穩(wěn)定,上門提供服務(wù)存在醫(yī)療安全風(fēng)險的；二是涉及麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品的；三是需提供輸液等創(chuàng)傷性且醫(yī)療安全風(fēng)險大或?qū)Σ僮鳝h(huán)境有特殊要求的；四是超出常規(guī)護理服務(wù)項目范疇的其他情況。

1.3.3 服務(wù)流程及實施細則 ①服務(wù)流程：護士在手機應(yīng)用商店中下載“九州醫(yī)護”App,或微信搜索小程序“九州醫(yī)護”,完成注冊,上傳個人相關(guān)資質(zhì)證明并通過審核?；颊咴谑謾C應(yīng)用商店中下載“九州優(yōu)護”App,或微信搜索小程序“九州優(yōu)護”,或關(guān)注醫(yī)院微信公眾號選擇“網(wǎng)約護理”完成注冊和實名認證,選擇需要的服務(wù)項目即可下單。見圖1。②實施細則：本院有義務(wù)免費為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供項目相關(guān)培訓(xùn)、宣傳活動,在培訓(xùn)考核合格后,對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心護士發(fā)放“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”資質(zhì)準入證書；本院必須派出至少1名“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”平臺注冊護士與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心護士協(xié)同出診,提供耗材并主導(dǎo)操作,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心護士配合；本院對“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”護士進行合法醫(yī)療活動和事件負責(zé)。參與“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心護士,按照要求參加三級醫(yī)院提供的“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”培訓(xùn),考核合格后方能上崗。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,對三級醫(yī)院及患者在平臺上的數(shù)據(jù)及隱私信息保密,其護士在協(xié)同實施“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”過程中,嚴格遵守操作規(guī)程,規(guī)范服務(wù),出現(xiàn)不良執(zhí)業(yè)行為時,及時終止提供“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”協(xié)同的資格。村級醫(yī)務(wù)人員免費獲得在三級醫(yī)院理論和操作培訓(xùn)的機會,主要職責(zé)是協(xié)助上門評估,不參與操作過程,三級醫(yī)院以線上形式推送居家護理知識、壓力性損傷、靜脈血栓栓塞癥預(yù)防、營養(yǎng)支持等知識。

圖1 “互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”預(yù)約流程

1.3.4 三級聯(lián)動服務(wù)方式 三級醫(yī)院管理員根據(jù)約單地理位置與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負責(zé)人聯(lián)系并主導(dǎo)操作；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心選派具有資質(zhì)的醫(yī)護人員協(xié)同服務(wù),若無法滿足協(xié)同服務(wù)邀請可拒絕參加；村衛(wèi)生室醫(yī)務(wù)人員協(xié)助對患者提前評估,主要評估患者配合度、操作環(huán)境、家庭情況等,是否適合護理操作的順利實施。

1.4 評價方法 ①“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”項目開展情況。統(tǒng)計2021年5月1日～7月31日,已開展的服務(wù)項目及次數(shù)。②滿意度評價。自行設(shè)計患者對“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”滿意度評價表,包含預(yù)約流程、收費價格、服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量、健康教育、醫(yī)療廢物處理6個條目,每個條目分為不滿意、一般、滿意。在護士上門服務(wù)結(jié)束后,采用電子問卷形式讓患者對服務(wù)做出評價,共發(fā)放調(diào)查問卷42份,回收40份,有效回收率為95.2%。

2 結(jié)果

2.1 項目開展情況 自項目開展以來,對34例患者開展上門護理服務(wù)42次。其中男21例、女13例,年齡43～85歲；腦梗死13例,腫瘤9例,術(shù)后7例,其他5例。見表1。

表1 三級聯(lián)動模式下“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”項目開展情況

2.2 患者對開展“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”滿意度評價情況 見表2。

表2 患者對開展“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”滿意度評價情況[例(%)]

3 討論

3.1 有利于推動“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”的深入發(fā)展 隨著我國人口老齡化的快速發(fā)展,慢性病患者日益增多,加之大型醫(yī)院床位周轉(zhuǎn)快、日間手術(shù)量增加、大量康復(fù)期患者轉(zhuǎn)入家庭或社區(qū),延續(xù)護理服務(wù)需求越來越多[3-4]。由于出院患者的居住區(qū)域較分散,局限了三級醫(yī)院“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”的范圍和可持續(xù)開展,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心面對的基層患者較多。《全國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2016年～2020年)》提出,鼓勵三級醫(yī)院發(fā)揮優(yōu)質(zhì)護理資源的輻射效應(yīng),以不同方式幫扶和帶動基層衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)提高護理服務(wù)能力[5]?；鶎俞t(yī)院通過與三級醫(yī)院協(xié)作,依托優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生資源,對“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”一方面起宣傳助推作用,促進其逐步向深度和廣度發(fā)展,提高居民的認知度；另一方面三級醫(yī)院與基層醫(yī)院的護士協(xié)同出診,減輕三級醫(yī)院護理人力不足的壓力,同時對基層醫(yī)院護士起幫扶帶動作用,提升護理服務(wù)能力,促進醫(yī)療資源合理優(yōu)化配置。村級醫(yī)務(wù)人員的參與,能提高護士上門服務(wù)的安全性及病情評估完整性,從而提高醫(yī)務(wù)人員的知識技能水平。

3.2 改善患者就醫(yī)體驗和提高滿意度 目前,我國存在醫(yī)療資源分布不均衡、老齡化趨勢嚴重、慢性病增長快、護理人員短缺等現(xiàn)狀,“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”的發(fā)展可以促使傳統(tǒng)的醫(yī)療服務(wù)與信息技術(shù)更緊密結(jié)合,從而為有上門服務(wù)需求的出院患者、失能患者等提供護理服務(wù)。自開展以三級醫(yī)院為主導(dǎo)的“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”三級聯(lián)動模式以來,共計對34例患者開展上門護理服務(wù)42次,以壓力性損傷護理和胃管護理居多。本研究結(jié)果顯示,患者對該模式下開展的“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”滿意度較高為92.86%,對護士服務(wù)態(tài)度評價最高達100%。其原因在于以三級醫(yī)院為主導(dǎo)的三級聯(lián)動的“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”模式依托現(xiàn)代化科技手段,對出院患者或罹患疾病且行動不便的特殊人群實施專業(yè)服務(wù),實現(xiàn)以患者為中心的全流程服務(wù),減少患者及家屬往返三級醫(yī)院就診的不便,節(jié)約患者就醫(yī)時間、減輕患者經(jīng)濟負擔(dān)和家庭照護負擔(dān),充分保證出院患者延續(xù)護理的可及性、有效性和可持續(xù)性,提高患者滿意度。有研究表明,居家護理服務(wù)提高患者生活質(zhì)量,降低患者再次入院率及經(jīng)濟壓力,使慢性病家庭傾向于居家護理服務(wù)[6]。鄭婷[7]研究指出,以醫(yī)院為主體的“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”模式可有效提高慢病患者的自我管理能力,緩解對應(yīng)癥狀,提高護理滿意度。村級醫(yī)務(wù)人員作為離患者最近的健康守護者,所提供的上門前評估更加完整真實,能夠增強患者信賴,提升滿意度,同時避免“負面清單”的出現(xiàn),減少因不符合上門服務(wù)給護理人員帶來不必要的往返。本院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心合作,無償為護理人員提供技術(shù)指導(dǎo)與幫扶,為有延續(xù)護理需求的出院患者帶來便利。

3.3 提高護士護理服務(wù)能力 在村衛(wèi)生室醫(yī)務(wù)人員對患者進行病情評估和風(fēng)險評估的前提下,為三級醫(yī)院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心護士協(xié)同出診奠定基礎(chǔ),將醫(yī)院護理服務(wù)延伸到院外,滿足患者多樣化居家護理需求。基層醫(yī)院的醫(yī)護人員專業(yè)基礎(chǔ)相對薄弱,服務(wù)能力、服務(wù)質(zhì)量等仍有較大提升空間,導(dǎo)致居民對基層衛(wèi)生服務(wù)能力信任不足[8]。敖梅等[9]研究表明,將醫(yī)聯(lián)體內(nèi)定期開展的社區(qū)護理培訓(xùn)和專業(yè)護士,指派到社區(qū)醫(yī)院進行護理幫扶,大大提高了社區(qū)護士的核心能力。三級聯(lián)動的“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”服務(wù)模式,實現(xiàn)對社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)幫扶,全面提升社區(qū)護士護理技術(shù)規(guī)范化及對危重癥患者識別、處理能力,起到傳-幫-帶的作用,拓展社區(qū)服務(wù)功能,有利于促進護士多點執(zhí)業(yè)的發(fā)展,提升基層護士的職業(yè)成就感,提高居民對基層醫(yī)院的信任。許玲等[10]研究表明,80.6%的護士認同開展“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”,以醫(yī)院為主體的“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”模式的構(gòu)建可以發(fā)揮護士專業(yè)特長,有助于體現(xiàn)護理人員的專業(yè)價值。

本院“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”工作的開展與國家衛(wèi)健委下發(fā)的《“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”試點工作方案》要求相契合,符合“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”模式的指導(dǎo)意見及未來醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的方向。以三級醫(yī)院為主導(dǎo)的三級聯(lián)動“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”模式的開展,滿足了患者日益增長的護理服務(wù)需求,提升了基層醫(yī)院護士的護理技能,促進了護理服務(wù)模式的創(chuàng)新,今后將針對不同疾病類型患者在接受“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”后的應(yīng)用效果進行總結(jié)評價,如生活質(zhì)量、自理能力等。但“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”的發(fā)展處于起步階段,如三級醫(yī)院與基層醫(yī)院信息共享、上門服務(wù)護士的人身安全保障、“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”護理質(zhì)量控制、服務(wù)費用及醫(yī)保報銷等諸多問題仍亟待解決。