以IMB模型引導(dǎo)的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估與支持在尿毒癥維持性血液透析患者中的應(yīng)用

劉寧徽,劉 旻,許 娜,陳 沫,梅文霞

(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 安徽合肥230022)

尿毒癥系腎臟病致腎功能漸進(jìn)性、不可逆性減退,直至腎功能完全喪失而引發(fā)一系列癥狀和代謝紊亂的臨床嚴(yán)重綜合征,而并非單獨(dú)一種疾病。尿毒癥患者以水、電解質(zhì)、酸堿代謝紊亂為典型表現(xiàn),還可伴有心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、神經(jīng)肌肉系統(tǒng)等部位的癥狀表現(xiàn),多數(shù)患者還常因食欲不振、消化不良、厭食等胃腸道癥狀引發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良,甚至發(fā)生低蛋白血癥,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。尿毒癥患者多通過腎臟替代治療延續(xù)生命。有研究表明,行腎臟替代治療患者的存活時(shí)間通常為10～20年[1]。維持性血液透析作為尿毒癥患者常用的腎臟替代治療方式之一,其雖然在延長(zhǎng)患者生存期方面能發(fā)揮積極作用,但長(zhǎng)期接受該治療,通?？蓪?dǎo)致患者出現(xiàn)腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良、外周神經(jīng)病變、慢性炎癥反應(yīng)等多種并發(fā)癥,還可導(dǎo)致患者神經(jīng)肌肉系統(tǒng)癥狀不斷加重,致使患者生存質(zhì)量持續(xù)降低。故本研究基于信息-動(dòng)機(jī)-行為技巧(IMB)模型為尿毒癥維持性血液透析患者實(shí)施營(yíng)養(yǎng)評(píng)估與支持,效果滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月1日～2021年1月1日我院收治的90例尿毒癥維持性血液透析患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①血、尿常規(guī)檢查和腎功能檢查結(jié)果表明腎臟病已進(jìn)入終末期,符合《腎臟病診療指南(第三版)》中尿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]者；②年齡≥18歲者；③內(nèi)生肌酐清除率<10 ml/min或尿素氮>28.6 mol/L者；④維持性血液透析時(shí)間≥24個(gè)月者；⑤知情且自愿參與者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重出血者；②血糖水平控制不佳者；③合并嚴(yán)重心腦血管疾病者；④合并惡性腫瘤疾病者；⑤胃腸道功能異常者；⑥存在意識(shí)、語(yǔ)言、聽力等功能障礙者。將2019年1月1日～12月31日收治的42例患者作為對(duì)照組,男23例、女19例,年齡18～50(36.48±3.61)歲；透析時(shí)間3～45(18.90±2.24)個(gè)月；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)16.35～18.63(17.82±0.78)。將2020年1月1日～2021年1月1日收治的48例患者作為觀察組,男27例、女21例,年齡20～49(36.66±3.72)歲；透析時(shí)間5～40(18.53±2.19)個(gè)月；BMI 16.10～18.94(17.76±0.70)。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 行常規(guī)干預(yù)。開展尿毒癥和維持性血液透析知識(shí)健康教育,為患者講解維持性血液透析治療期間常見不良反應(yīng)與注意事項(xiàng),重視用藥管理,督促患者遵醫(yī)囑用藥；培養(yǎng)患者良好的飲食習(xí)慣與作息,嚴(yán)格控制液體攝入量；關(guān)注患者心態(tài)變化,必要時(shí)實(shí)施心理疏導(dǎo)；鼓勵(lì)患者適當(dāng)參加運(yùn)動(dòng),增強(qiáng)體質(zhì)。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)干預(yù)基礎(chǔ)上,實(shí)施基于IMB模型的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估與支持。

1.2.2.1 構(gòu)建IMB營(yíng)養(yǎng)小組 由1名?？谱o(hù)士任組長(zhǎng),1名營(yíng)養(yǎng)師和2名科室護(hù)士任組員。小組成立后,組織小組全員學(xué)習(xí)IMB模型、維持性血液透析營(yíng)養(yǎng)管理等相關(guān)知識(shí),熟練掌握相關(guān)理論知識(shí)和操作技巧后即可開展護(hù)理工作。

1.2.2.2 信息干預(yù)(I) 安排與患者進(jìn)行首次交談,交談環(huán)境盡量安靜。交談過程中,對(duì)患者喜好食物、飲食結(jié)構(gòu)、進(jìn)食時(shí)間等飲食信息和近期是否出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)、是否發(fā)生肌力下降、是否存在貧血癥狀等營(yíng)養(yǎng)相關(guān)問題進(jìn)行詳細(xì)詢問并記錄,通過交談明確患者對(duì)維持性血液透析期間營(yíng)養(yǎng)支持的了解與重視程度。

1.2.2.3 動(dòng)機(jī)干預(yù)(M) ①無意圖期。組長(zhǎng)對(duì)信息干預(yù)所獲信息進(jìn)行整合,明確患者營(yíng)養(yǎng)支持心理與生理需求,鼓勵(lì)患者針對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持提出自己內(nèi)心想法,并對(duì)其想法予以充分尊重。②意圖期。通過一對(duì)一交談,向患者及家屬講解營(yíng)養(yǎng)支持在維持性血液透析治療中的重要性,期間指出患者不良飲食習(xí)慣,糾正其飲食觀念,如告知患者不良飲食習(xí)慣可導(dǎo)致人體出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良、血鉀過高、低蛋白血癥等表現(xiàn),甚至可引發(fā)心律不齊,用藥不合理則可導(dǎo)致患者發(fā)生貧血等癥狀,以該方式提高患者及家屬對(duì)合理飲食的重視程度,提高患者治療期間營(yíng)養(yǎng)支持配合度和積極性。③準(zhǔn)備期。營(yíng)養(yǎng)師利用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)分簡(jiǎn)表(NRS2002)評(píng)測(cè)患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),囑咐患者連續(xù)3 d記錄每日三餐飲食,包括透析日1 d、非透析日1 d及周末休息日1 d,要求患者詳細(xì)記錄食品名稱、原料名稱、原料重量及進(jìn)食地點(diǎn),以中國(guó)疾控中心發(fā)布《膳食調(diào)查食物圖冊(cè)》為標(biāo)準(zhǔn)[3],計(jì)算患者每日能量和蛋白質(zhì)攝入,取3 d平均值作為患者日常飲食營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入量?；凇堵阅I臟病蛋白營(yíng)養(yǎng)治療專家共識(shí)(2005年版)》[4],結(jié)合患者實(shí)際營(yíng)養(yǎng)狀況,為患者制訂個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)支持方案。④行動(dòng)期。NRS2002評(píng)分<3分患者,蛋白質(zhì)攝入量0.8～1.0 g/(kg·d),能量攝入量35 kcal/(kg·d)；NRS2002評(píng)分≥3分或年齡>60歲患者,蛋白質(zhì)攝入量0.6～0.8 g/(kg·d),能量攝入量30～35 kcal/(kg·d)。蛋白質(zhì)攝入以牛奶、雞蛋、魚、瘦肉等富含優(yōu)質(zhì)蛋白的食物為主,能量攝入以米飯、面食、水果等含糖量高的食物為主,具體食物種類視患者喜好而定。⑤維持期。鼓勵(lì)患者堅(jiān)持按照營(yíng)養(yǎng)支持方案進(jìn)行日常飲食,囑患者利用移動(dòng)醫(yī)療軟件或微信群將每日飲食情況匯報(bào)給護(hù)士。

1.2.2.4 行為技巧干預(yù)(B) 指導(dǎo)患者正確計(jì)算食物的熱量和蛋白質(zhì)含量,以便患者確定攝入量；囑患者控制液體攝入量,并指導(dǎo)患者控制液體攝入的技巧,如飲水時(shí)選用帶刻度的杯子,小口慢飲,口渴時(shí)在水中加入薄荷葉等。

1.3 觀察指標(biāo) ①營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)水平：包括前白蛋白(PA)(參考值：280～360 mg/L)、白蛋白(ALB)(參考值：35～51 g/L)、血紅蛋白(HGB)(參考值：男性120～165 g/L,女性110～150 g/L)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(TRF)(參考值：2.2～4.0 g/L)及血清總鐵結(jié)合力(TIBC)(參考值：男性50～77 μmol/L,女性54～77 μmol/L)。②體質(zhì)量和骨骼肌質(zhì)量。③肌肉功能指標(biāo)：包括握力體重指數(shù)和肌力等級(jí)。a.握力體重指數(shù)：檢測(cè)患者握力和體重,根據(jù)公式計(jì)算患者握力體重指數(shù),握力體重指數(shù)=握力(kg)/體重(kg)×100。b.肌力等級(jí)：采用六級(jí)肌力標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)患者肌力等級(jí),0級(jí)：無肌肉收縮；1級(jí)：可見肌肉收縮,無法行自主動(dòng)作；2級(jí)：可將肢體抬離床面；3級(jí)：可將重物拿起；4級(jí)：可拿起重物,并可進(jìn)行一定程度抗阻運(yùn)動(dòng)；5級(jí)：可行抗重力和抗充分阻力運(yùn)動(dòng)[5]。④營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)：采用病人提供的主觀整體營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估量表(PG-SGA)、營(yíng)養(yǎng)不良炎癥評(píng)分(MIS)評(píng)價(jià)患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。a.PG-SGA涉及患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)自評(píng)(體重、膳食攝入、癥狀及活動(dòng)和功能)、疾病及其與營(yíng)養(yǎng)需求關(guān)系、代謝需求量及體格檢查4個(gè)部分,評(píng)分>1分即表明患者需要營(yíng)養(yǎng)支持,評(píng)分越高表示對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持的需求度越高,量表Cronbach′s α為0.833[6]。b.MIS評(píng)分表涉及10個(gè)條目,選用0～3分評(píng)分法,總分0～30分,評(píng)分>0分即表明患者存在營(yíng)養(yǎng)不良癥狀,評(píng)分越高,癥狀越嚴(yán)重[7]。

2 結(jié)果

2.1 兩組實(shí)施前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)水平比較 見表1。

表1 兩組實(shí)施前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)水平比較

2.2 兩組實(shí)施前后體質(zhì)量、骨骼肌質(zhì)量、肌肉功能比較 見表2。

表2 兩組實(shí)施前后體質(zhì)量、骨骼肌質(zhì)量、肌肉功能比較

2.3 兩組實(shí)施前后PG-SGA和MIS評(píng)分比較 見表3。

表3 兩組實(shí)施前后PG-SGA和MIS評(píng)分比較(分,

3 討論

IMB模型起源于20世紀(jì)90年代初期,最早被運(yùn)用于性健康行為預(yù)測(cè)和艾滋病知識(shí)教育中,作用突出。該模型通過查明影響患者行為轉(zhuǎn)變的主要因素,明確這些因素與其行為的關(guān)聯(lián)性,據(jù)此制訂具體干預(yù)方案對(duì)患者不良行為予以糾正,從而達(dá)到提高治療效果的目的,目前被廣泛運(yùn)用于各類疾病的臨床護(hù)理中。楊羚等[8]在支氣管哮喘患者健康教育中運(yùn)用IMB模型,6個(gè)月后隨訪發(fā)現(xiàn),患者自我管理能力、癥狀控制能力及生活質(zhì)量均有改善；周建儀等[9]則在其研究中探討了運(yùn)用于腦卒中患者的IMB模型護(hù)理模式的構(gòu)建及其應(yīng)用效果,結(jié)果顯示,經(jīng)6個(gè)月干預(yù),患者神經(jīng)功能和認(rèn)知功能得到改善,以上兩項(xiàng)研究表明IMB模型在臨床護(hù)理中應(yīng)用價(jià)值極高。

維持良好營(yíng)養(yǎng)支持可為尿毒癥患者血液透析治療期間保持良好營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)提供保障,傳統(tǒng)營(yíng)養(yǎng)支持缺乏針對(duì)性,患者錯(cuò)誤飲食也未得到糾正,部分患者還常受心理因素影響,無視醫(yī)囑依然保持不良飲食習(xí)慣,致使患者透析并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)大幅提升[10]。IMB模型中信息、動(dòng)機(jī)及行為技巧干預(yù)同時(shí)作用于同一行為,在三者共同引導(dǎo)下,尿毒癥維持性血液透析患者在營(yíng)養(yǎng)支持中的行為可得到積極改變,并能維持改變后的行為,促使患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)得以改善[11]。信息干預(yù)可使醫(yī)護(hù)人員明確患者營(yíng)養(yǎng)支持相關(guān)信息,為接下來營(yíng)養(yǎng)支持方案的制定奠定基礎(chǔ)；動(dòng)機(jī)干預(yù)有利于患者熟悉掌握尿毒癥、維持性血液透析及營(yíng)養(yǎng)支持相關(guān)知識(shí),使其清楚認(rèn)識(shí)到營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)透析效果和自身身體恢復(fù)的積極影響,改變患者治療態(tài)度,由被動(dòng)變主動(dòng),以便于患者樂于依據(jù)個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)支持方案進(jìn)行飲食,保證合理膳食[12]；行為技巧干預(yù)則能幫助患者學(xué)會(huì)食物營(yíng)養(yǎng)成分計(jì)算方法、液體攝入控制方法等,各種營(yíng)養(yǎng)成分的精準(zhǔn)攝入得以實(shí)現(xiàn),患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)逐漸改善也可對(duì)其起到激勵(lì)作用[13]。本研究結(jié)果顯示,實(shí)施后,觀察組PA、ALB、HGB、TRF及TIBC等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01),表明營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)不斷恢復(fù),能促進(jìn)患者體質(zhì)量逐步提升和肌肉增長(zhǎng),患者肌肉功能也可得到改善[14]。觀察組實(shí)施后體質(zhì)量、骨骼肌質(zhì)量、握力體重指數(shù)及肌力等級(jí)均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05,P<0.01)。此外,維持性血液透析過程中,透析液污染、透析膜生物不相容性、反復(fù)穿刺等因素還可導(dǎo)致患者出現(xiàn)微炎癥狀態(tài),提高患者并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。有研究表明,微炎性狀態(tài)與血液透析患者營(yíng)養(yǎng)不良互為因果關(guān)系,患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)得到改善后,可促使這種微炎癥狀態(tài)逐漸減弱,進(jìn)而避免患者在透析期間引發(fā)并發(fā)癥[15]。本研究結(jié)果顯示,觀察組實(shí)施后PG-SGA和MIS評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.01)。

綜上所述,在IMB模型引導(dǎo)下開展?fàn)I養(yǎng)評(píng)估與支持,可改善尿毒癥維持性血液透析患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和肌肉質(zhì)量,對(duì)提高患者生活質(zhì)量具有重要意義。