跨理論模式的飲食干預(yù)對初診2型糖尿病患者的影響

王萍萍,肖凌鳳,李宗云,王 潔,于成麗,吳朝陽

(1.山東第一醫(yī)科大學(xué)(山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院)護理學(xué)院 山東泰安271016；2.山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬中心醫(yī)院；3.濰坊醫(yī)學(xué)院護理學(xué)院；4.山東英才學(xué)院)

隨著中國經(jīng)濟的蓬勃發(fā)展,居民的飲食結(jié)構(gòu)、生活方式發(fā)生巨大改變,由此帶來糖尿病人數(shù)的急劇攀升[1]。最新統(tǒng)計,我國2型糖尿病(T2DM)患病率已達11.2%[2]。T2DM的慢性、不可治愈性、終身伴隨等特點決定了患者是控制、管理疾病的主要承擔(dān)者[3]；良好的自我管理可有效控制血糖,而飲食干預(yù)是糖尿病自我管理的基礎(chǔ),對初診T2DM患者實施合理的飲食干預(yù)能有效控制血糖[4]。但有研究表明,初診T2DM患者飲食狀況不容樂觀,傳統(tǒng)的長期飲食干預(yù)會影響患者情緒,從而降低生存質(zhì)量[5-6]。因此,實施有效的飲食干預(yù),改善患者的生存質(zhì)量顯得尤為重要?？缋碚撃Ｊ?TTM)通過理論指導(dǎo)制定行為干預(yù)方案,經(jīng)前意向、意向、準(zhǔn)備、行動、維持5個階段,逐步改變受試者的相關(guān)行為,從而達到提升健康水準(zhǔn)的目的[7]。有研究表明,以TTM為依據(jù)制定的健康教育方案對患者提升自我管理水平,構(gòu)建良好的生活習(xí)慣有顯著效果[8]。因此,本研究將TTM的飲食干預(yù)應(yīng)用于初診T2DM患者的飲食療法中,通過構(gòu)建簡單、實用的飲食干預(yù)方案,為改善初診T2DM患者臨床指標(biāo)、提升生存質(zhì)量提供參考依據(jù)?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取濟南市某三甲綜合醫(yī)院2020年8月1日～10月31日收治的41例初診T2DM患者作為對照組；選取2020年11月1日～2021年1月31日收治的41例初診T2DM患者作為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國2型糖尿病防治指南》(2020年版)[9]診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②初次明確診斷為T2DM者；③擁有固定聯(lián)系方式并能正確使用微信功能者；④生活自理,能獨立完成干預(yù)活動者；⑤自愿參加本研究并簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴重心肝腎及惡性腫瘤疾病者；②嚴重傳染病者；③同時參加其他課題研究者；④急性糖尿病并發(fā)癥者。對照組男26例、女15例,年齡<45歲23例、≥45歲18例；月收入：<2000元5例,2000～3999元7例,4000～5999元15例,6000～7999元10例,≥8000元4例；身高(1.720±0.083)m；體重(78.36±13.90)kg；內(nèi)臟脂肪(122.000±39.667)cm2；腹部皮下脂肪(210.900±66.846)cm2；工作性質(zhì)：體力4例,腦力6例,其他31例；保險類型：職工醫(yī)保18例,居民醫(yī)保14例,商業(yè)保險4例,自費2例,新農(nóng)合3例；居住方式：獨居4例,與配偶居住10例,與配偶子女居住23例,與父母同住4例；受教育程度：小學(xué)及以下3例,初中3例,高中或中專11例,大專16例,本科及以上8例；工作情況：在崗19例,離休2例,退休8例,無業(yè)8例,其他4例；從事職業(yè)：工人8例,農(nóng)民3例,個體工商業(yè)8例,公職人員9例,無業(yè)8例,其他5例；合并癥：高血壓31例,高血脂26例,心腦血管疾病35例；直系親屬有糖尿病23例。觀察組男32例、女9例,年齡<45歲22例、≥45歲19例；月收入：<2000元3例,2000～3999元8例,4000～5999元15例,6000～7999元6例,≥8000元9例；身高(1.720±0.107)m；體重(77.02±15.80)kg；內(nèi)臟脂肪(118.700±45.986)cm2；腹部皮下脂肪(204.100±59.988)cm2；工作性質(zhì)：體力8例,腦力9例,其他24例；保險類型：職工醫(yī)保14例,居民醫(yī)保10例,商業(yè)保險10例,自費2例,新農(nóng)合5例；居住方式：獨居5例,與配偶居住8例,與配偶子女居住18例,與父母同住10例；受教育程度：小學(xué)及以下1例,初中8例,高中或中專8例,大專14例,本科及以上10例；工作情況：在崗25例,退休6例,無業(yè)3例,其他7例；從事職業(yè)：工人6例,農(nóng)民3例,個體工商業(yè)9例,公職人員14例,無業(yè)1例,其他8例；合并癥：高血壓24例,高血脂21例,心腦血管疾病33例；直系親屬有糖尿病33例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過。

1.2 方法

1.2.1 成立干預(yù)小組 由10人組成,內(nèi)分泌科、營養(yǎng)科專家、主任護師、內(nèi)分泌科護士長各1名,糖尿病?？谱o士2名,在讀碩士4名。

1.2.2 建立電子檔案 受試者均簽署知情同意書,建立個人電子檔案。

1.2.3 干預(yù)方法

1.2.3.1 對照組 在進行基線調(diào)查后,邀請患者進入微信“云課堂1”,給予常規(guī)飲食教育。出院后1周進行1次電話隨訪,出院后每月第1周的周四下午,在微信平臺交流、分享教育視頻、PPT,開展糖尿病飲食控制的健康教育,時間45 min,每個月1次,連續(xù)6個月,對患者在飲食控制過程中存在的問題給予隨機解答。具體內(nèi)容：①三大營養(yǎng)物質(zhì)的介紹；②攝入與消耗平衡、調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)；③食物交換份法；④低血糖指數(shù)、低血糖負荷；⑤糖尿病飲食計劃設(shè)計及誤區(qū)識別；⑥糖尿病的綜合防控。目標(biāo)：①能合理飲食,逐步建立良好的飲食習(xí)慣；②根據(jù)食物交換份法,自制食譜。

1.2.3.2 觀察組 在常規(guī)飲食教育基礎(chǔ)上邀請患者進入微信“云課堂2”,根據(jù)其所處階段制訂相應(yīng)的跨理論模式的飲食干預(yù)措施,根據(jù)飲食方案實施,每個月1次,連續(xù)6個月。具體內(nèi)容見表1。

表1 跨理論模式的飲食干預(yù)措施

1.3 研究工具

1.3.1 一般資料 包括年齡、性別、身高、體重、內(nèi)臟脂肪、腹部皮下脂肪、月收入、受教育程度、婚姻狀態(tài)、工作性質(zhì)等。

1.3.2 臨床指標(biāo) 于干預(yù)前后比較兩組體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、餐后2 h血糖(2 hPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)。

1.3.3 生存質(zhì)量 采用由葉海油等[9]編制糖尿病患者生存質(zhì)量特異性量表(DSQL),在干預(yù)前、干預(yù)后1、3、6個月評估兩組生存質(zhì)量,共27個條目、4個維度,采用Likert 5級評分法,1～5對應(yīng)“根本沒有”到“極度損害”,各條目得分之和為總得分。分數(shù)越高說明損害越大,得分>80分、40～80分、<40分分別對應(yīng)得分較低、中等、較高。此量表的Cronbach′s α為0.95,信效度良好。

1.4 質(zhì)量控制 本研究對干預(yù)人員進行統(tǒng)一培訓(xùn),學(xué)習(xí)相關(guān)知識,掌握干預(yù)方法,明確干預(yù)內(nèi)容,學(xué)習(xí)溝通技巧。干預(yù)過程中詳細記錄隨訪筆記,并錄入電子檔案。采用問卷星進行資料收集,首次由干預(yù)者當(dāng)面詢問、填寫,并告知患者注意事項及填寫要求,確認無誤后提交保存。后期線上一對一填寫,對存在問題立即詢問,確認無誤后整理收錄。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后臨床指標(biāo)比較 見表2。

表2 兩組干預(yù)前后臨床指標(biāo)比較

2.2 兩組干預(yù)前后DSQL評分比較 見表3。

表3 兩組干預(yù)前后DSQL評分比較(分,

3 討論

3.1 TTM飲食干預(yù)的意義 健康中國2030規(guī)劃綱要明確指出,“以人們健康為中心”的發(fā)展理念,致力于滿足患者更高層次的需求和生存質(zhì)量的提升,TTM的飲食干預(yù)與此理念不謀而合。傳統(tǒng)飲食教育往往是說教式傳授、填鴨式教學(xué)、被動式接受,導(dǎo)致內(nèi)容與患者需求脫節(jié)。TTM根據(jù)不同患者的個體需求和行為改變階段的心理特點對個體進行曲折式循環(huán)往復(fù)的干預(yù)措施[10-11]。指導(dǎo)患者運用“糖醫(yī)生”App記錄進餐情況,并在群內(nèi)血糖值定期打卡,根據(jù)其記錄及打卡情況對患者進行激勵和反饋,使患者將規(guī)律的飲食習(xí)慣內(nèi)化于心。此外,結(jié)合研究者不同階段的干預(yù)方案[12],提高患者的積極性,使其將飲食行動外化于行。本研究初診T2DM患者中青年占87.8%,呈年輕化趨勢[13],因其面臨著繁重的家庭負擔(dān)和工作壓力、迫不得已的應(yīng)酬、泛化性的患病率、年齡優(yōu)勢等使患者對疾病認識不足,缺乏對高糖飲食的辨識度及抵制美食誘惑的能力,通過TTM的飲食干預(yù),可提高初診T2DM患者的飲食依從性,達到控制血糖、提高生存質(zhì)量的目的。

3.2 TTM的飲食干預(yù)對臨床指標(biāo)的影響

3.2.1 對血糖的影響 血糖是監(jiān)測T2DM最直接、有效的方法,長期高血糖可誘發(fā)T2DM并發(fā)癥[14]。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后,觀察組2 hPG、HbA1c低于對照組(P<0.05),說明TTM的飲食干預(yù)能幫助初診T2DM患者更好地控制血糖。

3.2.2 對BMI的影響 本研究中患者大多處于超重、肥胖、過度肥胖狀態(tài),且多為腹部肥胖[2]。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后,觀察組BMI低于對照組(P<0.05),說明TTM的飲食干預(yù)對改善患者BMI較傳統(tǒng)飲食干預(yù)效果更佳。

3.2.3 對血壓的影響 高血壓與T2DM并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展存在相關(guān)性。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后,觀察組SBP低于對照組(P<0.05),對DBP的影響雖與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),但較干預(yù)前也有輕微下降。說明實施的低鹽、低脂TTM的飲食干預(yù)方案改善患者血壓效果顯著。

3.2.4 對血脂的影響 長期的脂質(zhì)代謝異常,會導(dǎo)致內(nèi)臟脂肪的聚集,引起胰島素敏感性下降。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后,觀察組TG低于對照組(P<0.05),與其他研究結(jié)果一致,說明TTM的飲食干預(yù)可以降低患者TG,而對TC、HDL、LDL的影響效果有待進一步考證。

3.3 TTM的飲食干預(yù)對生存質(zhì)量的影響 本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后3、6個月,觀察組DSQL總分低于對照組(P<0.05,P<0.01),重復(fù)測量方差分析的時間、組間、交互效應(yīng)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01),即生存質(zhì)量隨著干預(yù)時間的延長而有所改善,且觀察組改善效果更為明顯,與其他研究結(jié)果一致。觀察組心理/精神、社會關(guān)系維度與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05,P<0.01),即通過微信群干預(yù),幫助患者從認知層面排解心理、社會關(guān)系負擔(dān),使其意識到自己并非孤軍奮戰(zhàn),從而使心理及社會關(guān)系狀態(tài)得以改善,與其他研究一致。觀察組生理功能、治療維度與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),與郭玉敏等[12]研究結(jié)果不同。可能與初診T2DM患者病程、服藥時間偏短、嚴格遵循醫(yī)囑有關(guān),且治療用藥慎之又慎,因此,并未出現(xiàn)較為嚴重的生理改變和治療維度的相關(guān)不適。

綜上所述,醫(yī)護人員在及時、準(zhǔn)確了解初診T2DM患者不同階段需求的同時,對患者實施規(guī)范、連續(xù)、計劃性的TTM的飲食干預(yù),可促使患者形成健康的飲食態(tài)度和信念,從而對生存質(zhì)量產(chǎn)生影響。究其原因是由于TTM的飲食干預(yù)采取循序漸進的方式,針對不同階段的心理特征、行為狀態(tài)制訂相關(guān)措施,用通俗易懂的教育方式激發(fā)患者主動參與的熱情,使患者更樂于接受,提高積極性、依從性的同時,潛移默化地影響其生存質(zhì)量。因此,將基于TTM的飲食干預(yù)應(yīng)用于初診T2DM患者中,可有效提高患者生存質(zhì)量,有利于患者預(yù)后,值得臨床推廣。