經(jīng)皮穴位電刺激聯(lián)合中藥膏摩對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期功能康復(fù)的臨床觀察*

陳玉柳，程桯，王紹玉，危一飛，梁佩文，肖龍文，韓錚，白天宇，陳思，溫冠楠，林新曉

（中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院，北京 100102）

單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）是目前解決膝骨關(guān)節(jié)炎末期最有效的治療方法，可以矯正患者膝關(guān)節(jié)畸形，改善患膝關(guān)節(jié)功能，提高患者生活質(zhì)量。術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)除了與手術(shù)本身有關(guān)，還與術(shù)后高質(zhì)量的關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練有關(guān)[1]，而術(shù)后的早期康復(fù)介入和康復(fù)治療是整個康復(fù)過程起著關(guān)鍵作用，不僅對患者術(shù)后的功能康復(fù)有嚴(yán)重影響，而且與手術(shù)效果也有直接關(guān)系[2]。因此，解決術(shù)后早期功能康復(fù)鍛煉問題具有重要意義，本研究旨在評價經(jīng)皮穴位電刺激聯(lián)合中藥膏摩對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期功能康復(fù)的影響，為全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期促進(jìn)功能康復(fù)提供臨床思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2019年1月—2020年1月于中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院關(guān)節(jié)二科81例行單側(cè)TKA術(shù)后患者作為研究對象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組41例和對照組40例。經(jīng)SPSS軟件統(tǒng)計分析，兩組患者的性別、年齡、術(shù)前患膝疼痛視覺模擬量表（VAS）評分、痛閾、美國特種外科醫(yī)院（HSS）評分、手術(shù)時間等一般資料無明顯差異（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）2019年1月—2020年1月于中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院關(guān)節(jié)二科81例行單側(cè)TKA的術(shù)后患者。2）能配合醫(yī)生完成患膝關(guān)節(jié)行VAS評分、痛閾和HSS評分評估，同意并簽署同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)及剔除標(biāo)準(zhǔn) 1）吸毒，對酒精、嗎啡、非甾體抗炎藥或局部麻醉藥有過敏史者。2）長期使用鎮(zhèn)靜藥品、阿片類藥品，有酒精濫用史者。3）依從性差，不能遵醫(yī)囑者。4）試驗(yàn)期間，出現(xiàn)其他病情或病情加重者。5）中途退出或不能繼續(xù)堅持試驗(yàn)者。6）發(fā)生感染影響本次試驗(yàn)數(shù)據(jù)者。

1.4 方法 所有患者入院后，完善相關(guān)檢查，明確無明顯手術(shù)禁忌癥后，由相同手術(shù)醫(yī)師團(tuán)隊(duì)于手術(shù)室完成手術(shù)操作，術(shù)后1～14 d對照組手術(shù)患者常規(guī)功能鍛煉，試驗(yàn)組在對照組處理的基礎(chǔ)上加經(jīng)皮穴位電刺激聯(lián)合中藥膏摩治療。

1.4.1 常規(guī)功能鍛煉 1）手術(shù)當(dāng)天：術(shù)后用軟枕將患肢抬高約30 cm，足尖朝上，保持輕度外展中立位；待患者清醒，囑其行踝泵運(yùn)動，每日200次。2）術(shù)后第1～3天：行踝關(guān)節(jié)屈伸和股四頭肌等長收縮功能鍛煉；在關(guān)節(jié)持續(xù)被活動（CPM）機(jī)輔助下行膝關(guān)節(jié)持續(xù)被動屈伸功能鍛煉，每日2次，每次30 min。3）術(shù)后第4～14天：在前3天的基礎(chǔ)上加臥位直腿抬高功能鍛煉，并適當(dāng)下床活動。

1.4.2 中藥膏摩 按摩手法：推揉股四頭肌、腘繩肌、小腿三頭肌等肌肉；按揉內(nèi)外膝眼、陰陽陵泉、足三里、豐隆、三陰交；輕叩髕骨，手放膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)，做上下推擦動作。術(shù)后1～14 d持續(xù)治療，每日1次，每次20 min。注意傷口敷貼完好。

按摩介質(zhì)：采用中藥膏治傷軟膏（批準(zhǔn)文號：國家準(zhǔn)字Z20027559）。藥物組成：毛冬青、楤木、矩形葉鼠刺根、朱砂根、三葉赤楠根、地龍、黃毛耳草、馬尾松根、蛇葡萄根、花木根、苦參、金燈藤、骨碎補(bǔ)、水楊酸根、穿破石。功效：散瘀、消腫、止痛。每次5 g，每日 1 次。

1.4.3 經(jīng)皮穴位電刺激 用韓式穴位神經(jīng)刺激儀（南京濟(jì)生醫(yī)療科技有限公司型號HANS-200F）在患膝足三里、血海、梁丘、陰陵泉、陽陵泉、委中穴位進(jìn)行電刺激，具體治療方法如下：穴位局部消毒后，用韓式穴位神經(jīng)刺激儀在以上穴位進(jìn)行2/100 Hz交替刺激（正負(fù)雙向?qū)ΨQ脈沖波，兩電極刺激量完全相同，無正負(fù)極性）。一對電極置于血海與梁丘，一對電極置于足三里與委中，一對電極置于陰陵泉與陽陵泉。強(qiáng)度以達(dá)到患者能耐受的最大震顫感而無刺激性疼痛時為宜，多在5 mA左右。術(shù)后1～14 d持續(xù)治療，每日3次，每次30 min。

1.5 觀察指標(biāo) 1）膝疼痛VAS評分[4]：用整數(shù)0～10表示，0表示無痛，10表示劇痛，疼痛程度隨著數(shù)字的增大而加重。分別記錄患者術(shù)后第1、3、7、14天患膝行功能康復(fù)鍛煉時的VAS評分進(jìn)行評估。2）痛閾值：最小值為0 mA，最大值為5 mA。痛閾值越大，表示機(jī)體耐痛能力越強(qiáng)。術(shù)后第1、3、7、14天，用低頻電子脈沖刺激儀（深圳市訊豐電子有限公司型號XFT-2001D）刺激患膝，記錄引起患膝疼痛的最小電流值，重復(fù)3次，取均值。3）膝關(guān)節(jié)HSS評分[5]：由疼痛、功能、活動度、肌力、屈曲畸形、穩(wěn)定性及減分項(xiàng)目7個部分組成，共100分，分?jǐn)?shù)值越大，表示患膝關(guān)節(jié)恢復(fù)狀態(tài)越好。分別記錄患者術(shù)后第7、14天患肢膝關(guān)節(jié)HSS評分行評估。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 用SPSS 23.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，正態(tài)分布計量資料采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布資料采用非參數(shù)檢驗(yàn)；計數(shù)資料以率（%）表示，組間采用χ2檢驗(yàn)，當(dāng)P<0.05時，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后VAS評分比較 術(shù)后第1天兩組患者 VAS評分分別為（7.59±1.36）和（7.53±1.47）分，沒有統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）。術(shù)后第 3、7、14天，試驗(yàn)組 VAS 評分分別為（5.15±1.94）、（2.24±1.42）、（1.17±0.83）分，均低于對照組（6.28±1.77）、（3.40±1.63）、（1.65±1.14）分，兩組患者間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后VAS評分比較（±s） 分

表2 兩組患者術(shù)后VAS評分比較（±s） 分

術(shù)后第1天 術(shù)后第3天 術(shù)后第7天 術(shù)后第14天組別 例數(shù)對照組 40試驗(yàn)組 41 7.59±1.36 5.15±1.94 2.24±1.42 1.17±0.83 7.53±1.47 6.28±1.77 3..40±1.63 1.65±1.14

2.2 兩組患者術(shù)后患膝關(guān)節(jié)痛閾值的比較 術(shù)后第1天兩組患者患膝痛閾值分別為（1.36±0.36）和（1.30±0.31），沒有統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）；術(shù)后第 3、7、14 天試驗(yàn)組患膝痛閾值分別為（2.10±0.63）、（2.68±0.44）和（3.39±0.59）均高于對照組（1.73±0.62）、（2.19±0.43）和（2.87±0.54），兩組患者患膝痛閾存在統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后患膝關(guān)節(jié)痛閾值的比較（±s） 分

表3 兩組患者術(shù)后患膝關(guān)節(jié)痛閾值的比較（±s） 分

對照組 40試驗(yàn)組 41 1.36±0.36 2.10±0.63 2.68±0.44 3.39±0.59 1.30±0.31 1.73±0.62 2.19±0.43 2.87±0.54

2.2 術(shù)后2組患者膝關(guān)節(jié)HSS評分的比較 術(shù)后第7天和第14天，試驗(yàn)組患膝HSS評分分別為（78.95±7.39）和（91.73±6.14）分，均高于對照組（75.30±5.85）和（87.85±6.64）分，兩組患者間 HSS評分均具有統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05）。見表4。

表4 2組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)HSS評分比較（±s） 分

表4 2組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)HSS評分比較（±s） 分

組別 例數(shù) 術(shù)后第7天 術(shù)后14天對照組 40 75.30±5.85 87.85±6.46試驗(yàn)組 41 78..95±7.39 91.73±6.14

3 討論

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和人工關(guān)節(jié)材料的完善，TKA手術(shù)技術(shù)日益成熟且被廣泛運(yùn)用于臨床，為嚴(yán)重膝骨關(guān)節(jié)炎患者提供有效治療方案。術(shù)后早期，一方面，手術(shù)引起的疼痛、滲液、關(guān)節(jié)腫脹使患者產(chǎn)生緊張情緒，降低患者功能鍛煉的積極性，另一方面，出血、滲液等會造成局部組織粘連，影響術(shù)后康復(fù)效果，降低手術(shù)療效。因此，讓患者術(shù)后得到合理的康復(fù)方案對患膝關(guān)節(jié)功能的康復(fù)有著重要意義。近年來，大量研究指出，經(jīng)皮穴位電刺激以及中藥膏摩對術(shù)后早期康復(fù)都具有明顯促進(jìn)作用。故文章探究了經(jīng)皮穴位電刺激聯(lián)合中藥膏摩對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期功能康復(fù)的影響。

TKA術(shù)后膝關(guān)節(jié)筋脈受損，血凝氣滯，脈絡(luò)壅阻，出現(xiàn)“不通則痛”，治療上應(yīng)調(diào)節(jié)氣血，疏通經(jīng)絡(luò)，到達(dá)“通則不痛”的目的。經(jīng)皮穴位電刺激是在經(jīng)絡(luò)學(xué)說的基礎(chǔ)上發(fā)展而來，和針刺一樣，具有平衡陰陽，疏通經(jīng)絡(luò)，扶正驅(qū)邪的作用。近年來，大量研究證實(shí)TEAS有較好的鎮(zhèn)痛效果。用于TKA術(shù)后，能有效緩解術(shù)后疼痛，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)活動。陳飄飄等[8]在常規(guī)鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上結(jié)合TEAS輔助全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛，結(jié)果術(shù)后患膝疼痛VAS評分常規(guī)鎮(zhèn)痛結(jié)合經(jīng)皮穴位電刺激組的均低于單純常規(guī)鎮(zhèn)痛組（P<0.05）；膝關(guān)節(jié)HSS評分常規(guī)鎮(zhèn)痛結(jié)合經(jīng)皮穴位電刺激組均高于單純常規(guī)鎮(zhèn)痛組（P<0.05）。梁永瑛等[1]對比了常規(guī)康復(fù)鍛煉與TEAS配合輔助康復(fù)訓(xùn)練對TKA術(shù)后患者膝功能康復(fù)的影響，結(jié)果4周后試驗(yàn)組KSS臨床評分和功能評分均及HSS評分高于對照組（P<0.05）。陰、陽陵泉、梁丘、血海、足三里、委中穴是針刺治療膝骨關(guān)節(jié)炎的常用穴位。陰陵泉為足太陰脾經(jīng)之合穴，針刺該穴具有健脾利濕、益氣固本、消腫止痛的作用；陽陵泉穴屬八會穴中的筋會穴，針刺該穴可以起到疏通經(jīng)絡(luò)、活血化瘀、消腫止痛及強(qiáng)筋壯骨的作用；梁丘穴是治療疼痛的常用穴位，針刺該穴可以起到活血止痛的作用；血海穴是治療氣血虧虛證的常用穴位，針刺該穴可以起到益氣活血的作用；足三里穴是治療胃腸病證、下肢痿痹及虛勞諸證的常用穴位，針刺該穴可以起到補(bǔ)益脾胃、調(diào)補(bǔ)氣血的作用。委中穴是為膀胱經(jīng)氣血的匯合之處，是腰背下肢氣血的總開關(guān)，針刺該穴疏經(jīng)調(diào)氣活血止痛，強(qiáng)健腰膝的作用。TKA術(shù)后針刺上述穴位，可達(dá)到活血化瘀、消腫止痛的作用，有助于患者早期進(jìn)行功能鍛煉，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

中藥膏摩療法是將特定中藥膏劑涂抹于體表，然后施以各種推拿手法，以達(dá)到藥物和推拿手法綜合作用的一種治療方法[9-10]。TKA術(shù)后軟組織損傷屬中醫(yī)“筋傷”范疇，據(jù)《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》記載，推拿手法具有活血化瘀、消腫止痛、舒筋活絡(luò)、松解粘連、軟化瘢痕的作用，是傷筋證的主要治療手法。研究表明，予TKA術(shù)后患者行推拿手法，可促進(jìn)術(shù)后患膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)。吳志遠(yuǎn)等[11]對比了常規(guī)康復(fù)治療與配合綜合推拿手法輔助康復(fù)訓(xùn)練對TKA術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)的影響，結(jié)果兩組患者療后膝關(guān)節(jié)功能HSS評分比療前均有有顯著提高（P<0.05），且推拿組優(yōu)于對照組（P<0.05）。首先推揉股四頭肌、腘繩肌、小腿三頭肌等肌肉可以緩解肌肉緊張，防止組織粘連，按揉內(nèi)外膝眼可以緩解膝關(guān)節(jié)疼痛，下肢麻木的產(chǎn)生的身體不適。三陰交是足三陰的交會穴，對肝、腎、脾都有調(diào)理功能，對全身水腫以及下肢疼痛、麻木和無力等癥狀都具有改善作用。陰陵泉、陽陵泉、足三里、豐隆是治療下肢痿證、痹癥及下肢癱瘓的常用穴。按揉諸穴位，可使局部血管擴(kuò)張，促進(jìn)血液循環(huán)，加快新成代謝，促進(jìn)炎癥吸收和軟骨修復(fù)，有效緩解患膝疼痛、腫脹等癥狀。輕叩髕骨，上下推擦膝關(guān)節(jié)，可松解粘連，增加髕股關(guān)節(jié)面的血運(yùn)。TKA術(shù)后，通過這一系列手法可達(dá)到加快患膝關(guān)血液循環(huán)，減輕周圍組織粘連，消退局部積液水腫，同時，維持膝關(guān)節(jié)的力學(xué)平衡的作用[12-13]。本研究所用藥膏為治傷軟膏，藥物組成為毛冬青、楤木、朱砂根、三葉赤楠根、地龍、黃毛耳草、蛇葡萄根、苦參等，具有散瘀、消腫、止痛的功能，配合按摩手法以期達(dá)到舒筋活血、消腫止痛的作用，更好地促使患者完成康復(fù)訓(xùn)練。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后第1天，兩組患者患膝疼痛VAS評分和痛閾無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05），這可能與術(shù)后自控靜脈泵鎮(zhèn)痛有關(guān)，也可能由于樣本量不夠大所致；術(shù)后第3、7、14天，試驗(yàn)組患膝疼痛VAS評分均低于對照組（P<0.05），痛閾值均高于對照組（P<0.05）；術(shù)后第7天和第14天，試驗(yàn)組膝關(guān)節(jié)HSS評分均高于對照組（P<0.05），表明經(jīng)皮穴位電刺激聯(lián)合中藥膏摩可有效改善全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期疼痛，促進(jìn)術(shù)后患者的功能康復(fù)。且整個治療過程，操作簡便、安全無創(chuàng)，是一種較好的輔助康復(fù)手段。

綜上所述，經(jīng)皮穴位電刺激聯(lián)合中藥膏摩可以有效緩解TKA術(shù)后患者早期疼痛，促進(jìn)患膝功能康復(fù)活動。除此之外，還有操作簡便、安全無創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床借鑒推廣。