某三甲腫瘤?？漆t(yī)院門診中成藥處方調(diào)查與分析

黃雯，李佳，申俊芳，簡曉順

（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院藥學(xué)部，廣東廣州 510095）

關(guān)鍵字：中成藥；處方分析；合理應(yīng)用；用藥安全

中成藥是傳統(tǒng)中藥的重要組成部分，是在中醫(yī)藥理論指導(dǎo)下，以中藥飲片為原料，按照規(guī)定的生產(chǎn)工藝和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)制成的劑型，與傳統(tǒng)中藥湯劑相比，具有攜帶、使用方便，療效相對(duì)穩(wěn)定等優(yōu)勢而受到醫(yī)生及患者的歡迎。盡管中成藥使用總體安全性較好，但如果用藥不合理，同樣會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生不同程度的危害[1]。廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院為三級(jí)甲等腫瘤?？漆t(yī)院，以腫瘤患者為主，中成藥以抗腫瘤中成藥及提高免疫中成藥居多，臨床上多與放化療聯(lián)合使用治療惡性腫瘤，可顯著減輕放化療帶來的不良反應(yīng)，改善患者生存質(zhì)量，但同樣存在一定的毒副作用。為明確該院現(xiàn)有中成藥的使用情況，根據(jù)不合理情況進(jìn)行針對(duì)性的藥學(xué)干預(yù)，提高中成藥的使用合理性，現(xiàn)從本院2020 年下半年門診中成藥處方中抽取3 655 張進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，為臨床合理使用中成藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用回顧性分析方法，抽取廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院2020 年7 月至2020 年12 月門診中成藥處方中每月隔天取樣共11天左右（該院為腫瘤?？漆t(yī)院，周末無醫(yī)生出診，每月只有工作日22天的處方）的3 655張?zhí)幏阶鳛檠芯繉?duì)象。

1.2 方法

按照《處方管理辦法》、《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》[2]、《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[3]、藥品說明書等對(duì)3 655張門診中成藥處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。

2 結(jié)果與分析

2.1 門診中成藥處方的構(gòu)成及科室分布情況

本次點(diǎn)評(píng)抽取處方范圍為全院，3 655張?zhí)幏桨磧?nèi)科、放療科、外科分類，其中內(nèi)科所占比例最大。中醫(yī)師開具處方共計(jì)2 056 張，占所選處方56.25%，不合格處方60 張，占不合格處方15%；西醫(yī)師開具處方共1 599 張，占所選處方43.75%，不合格處方340 張，占不合格處方85%。門診處方中有超過一半的中成藥為中醫(yī)師所開具，其處方合格率為97.08%。有400 張?zhí)幏酱嬖趩栴}，占處方總數(shù)的10.94%，處方合格率為89.06%。見表1。

表1 中成藥處方的分布及構(gòu)成情況Table 1 Distribution and composition of traditional Chinese medicine prescriptions

2.2 中成藥不合理處方類型

400 張不合理處方中，不規(guī)范處方17 張（占4.25%）；不適宜處方383 張（占95.75%）。處方不合理類型見表2。

表2 400張不合理處方類型Table 2 Types of 400 irrational prescriptions

2.3 中成藥不合理處方分析

本次分析統(tǒng)計(jì)的處方合格率為89.06%，低于處方合格率標(biāo)準(zhǔn)（95%），各科室代表性不合理處方見表3。不合理處方情況分析如下。

表3 各科室代表性不合理處方分析Table 3 Analysis of representative irrational prescriptions in various departments

2.3.1 不規(guī)范處方 本院已實(shí)行電子化處方管理，醫(yī)生通過本人賬號(hào)密碼進(jìn)入電子系統(tǒng)開具處方，打印出紙質(zhì)處方后，在醫(yī)生簽名欄手寫簽名。抽取的處方中出現(xiàn)不規(guī)范處方較少，主要為醫(yī)生忘記手寫加簽名，而藥師發(fā)藥審核時(shí)未發(fā)現(xiàn)。針對(duì)該情況，通過加強(qiáng)對(duì)醫(yī)生及藥師的培訓(xùn)，認(rèn)真落實(shí)處方開具和處方審核工作，可基本避免。另外一種情況為臨床診斷書寫不全，為西醫(yī)診斷，未體現(xiàn)中醫(yī)辨證論治。

2.3.2 用藥不適宜處方

2.3.2.1 重復(fù)用藥 本次點(diǎn)評(píng)中重復(fù)用藥情況最為嚴(yán)重，占比高達(dá)58.50%，而對(duì)于重復(fù)用藥標(biāo)準(zhǔn)的判定從各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)及點(diǎn)評(píng)結(jié)果可以看出，結(jié)果差異較大。例如，有研究以“同一處方中同時(shí)使用兩種或以上組方基本相同或功效相識(shí)的中成藥”為標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)重復(fù)用藥的百分比為45.7%[4]；也有研究以“同時(shí)使用兩種以上組方基本相同的藥物治療一種疾病”為標(biāo)準(zhǔn)，百分比為20.4%[5]，這一方面反映出“重復(fù)用藥”概念所對(duì)應(yīng)的實(shí)際藥品聯(lián)用情況的復(fù)雜性，另一方面也反映出中成藥重復(fù)用藥處方點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)有待規(guī)范[6-7]。根據(jù)《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》指出，功能相同或基本相同的多種中成藥原則上不宜疊加使用，尤其是藥性劇烈或含有毒性成分的藥物應(yīng)避免重復(fù)使用[3]。本研究中除有1 張?zhí)幏绞菍儆诒容^極端的例子：百令膠囊和金水寶片聯(lián)用（100%）外，其余涉及是否為重復(fù)用藥的主要為小金片與西黃膠囊的聯(lián)用，兩藥均含有人工麝香、醋乳香、醋沒藥，功效均為散結(jié)消腫、化瘀止痛。根據(jù)以上文獻(xiàn)資料，本研究中將其判定為重復(fù)用藥。雖然重復(fù)用藥占比較高，但涉及醫(yī)生主要為2～3 名西醫(yī)生，針對(duì)該情況，可通過直接與該醫(yī)生溝通，詳細(xì)介紹中成藥組方及主治，強(qiáng)調(diào)重復(fù)用藥所可能導(dǎo)致的不良后果，可有所改善。

2.3.2.2 用藥配伍存在禁忌 臨床使用中當(dāng)一種藥物療效不佳時(shí)，選擇其他藥物聯(lián)合使用，在使用過程中應(yīng)重點(diǎn)了解配伍各藥的成分，避免違反中醫(yī)基礎(chǔ)理論及“十八反”“十九畏”的配伍禁忌。配伍禁忌屬于聯(lián)合用藥不適宜范疇，但預(yù)期后果更為嚴(yán)重。本研究中的13 張?zhí)幏缴婕暗降呐湮榻芍饕獮椋簠⒌ど⒔Y(jié)膠囊（含郁金）與化癥回生口服液（含丁香）；腎衰寧膠囊（含半夏）與小金片（含制草烏）。針對(duì)該情況，應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)生和藥師的中醫(yī)基礎(chǔ)理論知識(shí)，了解各中成藥的組方情況，認(rèn)真落實(shí)處方開具和處方審核工作，對(duì)于醫(yī)生拒不修改之不合理處方，藥師有權(quán)拒絕調(diào)配。

2.3.2.3 用法用量不適宜 抗腫瘤中成藥有效成分的藥性相對(duì)較強(qiáng)，部分中藥含毒性，因此其用法用量應(yīng)按說明書規(guī)定使用。劑量與療效密切相關(guān)，劑量不足血藥濃度過低，起不到治療作用，劑量過大血藥濃度過高會(huì)導(dǎo)致一定的損傷[8]。本案例中用法用量不適宜比例為27.75%，主要表現(xiàn)在給藥頻次或給藥劑量不合理。部分醫(yī)師追求短期療效或?yàn)榻o患者開具多天藥物，加大用量，例如西黃膠囊，說明書規(guī)定為每天2次，每次4～8粒，但處方為每天3或4次，每次8 粒，針對(duì)該情況，應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)生和藥師的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，規(guī)范用藥，改變醫(yī)生認(rèn)為中成藥無不良反應(yīng)的思維慣式，提高藥師處方審核的能力，盡量避免該情況的發(fā)生。

3 討論

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院為三級(jí)甲等腫瘤?？漆t(yī)院，以腫瘤患者為主，經(jīng)常單用或聯(lián)合使用藥物為西黃膠囊、華蟾素膠囊、金水寶片、貞芪扶正膠囊、小金片、生血寶合劑等中成藥，其目的為提高患者免疫功能同時(shí)減輕患者放化療所引起的不良反應(yīng)，但大多數(shù)時(shí)候醫(yī)生往往忽略中成藥的不良反應(yīng)，臨床中就算出現(xiàn)不良反應(yīng)，醫(yī)生首先會(huì)認(rèn)為是放化療引起的，因此對(duì)中成藥的不良反應(yīng)沒有引起足夠的重視。例如，曾有患者在住院化療期間同時(shí)服用生血寶合劑，出現(xiàn)腹痛、腹瀉癥狀，醫(yī)生首先以為是化療引起的胃腸道反應(yīng)，僅給予對(duì)癥處理。而患者第二次住院期間主訴上次出院后繼續(xù)服用生血寶合劑仍有出現(xiàn)腹痛、腹瀉現(xiàn)象，醫(yī)生囑其停用后本次化療期間胃腸道反應(yīng)明顯減輕，因此綜合考慮患者的胃腸道反應(yīng)有可能是生血寶合劑所引起。蔣曉梅[9]報(bào)道不合理使用中成藥，導(dǎo)致患者皮膚及附屬器官和消化系統(tǒng)不良反應(yīng)高達(dá)50.5%，因此應(yīng)加強(qiáng)對(duì)中成藥的處方點(diǎn)評(píng)，以保證用藥安全。另外，因?yàn)樵撛簽槟[瘤?？漆t(yī)院，門診患者多為到期復(fù)診患者，醫(yī)生多數(shù)會(huì)給其開具相同藥物，因此該研究中不合理處方存在同一患者不同時(shí)間開具相同處方的情況，而且對(duì)于含有劇毒藥物的中成藥，如小金片（含制草烏），不適宜長期服用。

傳統(tǒng)中成藥在我國已使用數(shù)千年，已形成中醫(yī)藥理論體系和臨床思維模式，其基本特點(diǎn)為“辨證論治”。然而，多數(shù)西醫(yī)師通常缺乏相關(guān)的中醫(yī)藥基礎(chǔ)理論知識(shí)，其開具的中成藥多半以西醫(yī)診斷為基礎(chǔ)，許多中成藥的應(yīng)用未能按照中醫(yī)理論的理念來施行，這種不規(guī)范用藥往往導(dǎo)致藥品不良反應(yīng)增加[10-13]。本研究中也可看出西醫(yī)師開具的不合理處方占比最大，其中占比高達(dá)58.5%的重復(fù)用藥為西醫(yī)師開具的處方，因此，西醫(yī)師應(yīng)按照國家衛(wèi)健委規(guī)定系統(tǒng)學(xué)習(xí)中醫(yī)藥專業(yè)知識(shí)并考核合格后，才能開具中成藥處方，以保證患者用藥安全。從表2 中可看出，西醫(yī)內(nèi)科所開具中成藥處方相較外科和放療科多，而處方合格率最低。針對(duì)此情況，應(yīng)對(duì)3個(gè)西醫(yī)內(nèi)科進(jìn)行定期專題講座，并將收集的中成藥不良反應(yīng)病例及特殊中成藥的使用注意事項(xiàng)整理編輯后向臨床醫(yī)生傳閱，搭建醫(yī)師和藥師溝通平臺(tái)，通力合作，為合理使用中成藥保駕護(hù)航。

針對(duì)上述情況，除了規(guī)定醫(yī)師加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高業(yè)務(wù)能力外，醫(yī)院及科室應(yīng)完善中成藥處方點(diǎn)評(píng)制度，搭建醫(yī)師和藥師溝通平臺(tái)，成立中成藥處方點(diǎn)評(píng)小組，由主任（中）藥師和主任中醫(yī)師共同組建，每月組織專家進(jìn)行討論，最終確定中成藥點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)。處方點(diǎn)評(píng)小組將發(fā)現(xiàn)的問題通過直接與醫(yī)生溝通，或通過管理部門公示、通報(bào)、處罰等措施，及時(shí)反饋給臨床醫(yī)生，并將發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行匯總、分析，提出合理建議。

合理使用中成藥需要醫(yī)生、藥師、患者三方共同努力，藥學(xué)部要不斷收集中成藥不良反應(yīng)病例及特殊中成藥的使用注意事項(xiàng)，并將其整理編輯后向臨床醫(yī)生傳閱；科室內(nèi)部定期舉辦專題講座，集中學(xué)習(xí)，提高中成藥處方審核能力，對(duì)于不合理處方，無正當(dāng)理由，可拒絕調(diào)配，提高處方審核的時(shí)效性。通過藥學(xué)干預(yù)及各部門通力合作后，相信處方合格率會(huì)大幅度提高。