中藥水煎液沖洗聯(lián)合負(fù)壓傷口治療對糖尿病足創(chuàng)面的療效及病理觀察

牟天易，湯 洋，曾 勇，譚興琴

1 川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 急診醫(yī)學(xué)科，四川南充 637000；2 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 急救部，重慶 400010；3 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 麻醉科，重慶 400010

糖尿病足(diabetic foot，DF)是糖尿病嚴(yán)重并發(fā)癥之一。大部分糖尿病足創(chuàng)面為慢性難愈合創(chuàng)面，與創(chuàng)面慢性感染后細(xì)菌生物膜(bacterial biofilm，BBF)的形成有著直接的聯(lián)系[1-2]。BBF 自身分泌的細(xì)胞外基質(zhì)將細(xì)菌群包裹在其內(nèi)，可以保護(hù)細(xì)菌逃避機(jī)體的免疫作用和抗菌藥殺傷，傳統(tǒng)的抗生素治療往往效果很差[3-6]。中醫(yī)中藥對慢性感染創(chuàng)面抑制細(xì)菌生長、化腐生肌的治療歷史源遠(yuǎn)流長，對慢性創(chuàng)面BBF 有清除作用[7]，其中黃柏、金銀花具有清熱利濕解毒、清熱消炎作用，為廣譜抗菌藥，二者對多種BBF 有抑制作用。負(fù)壓傷口治療技術(shù)(negative pressure wound therapy，NPWT)是一種全新的傷口處理技術(shù)，可以機(jī)械破壞傷口表面的BBF，減少BBF 的形成，在糖尿病足及慢性創(chuàng)面、潰瘍的治療中取得了良好的臨床療效[8-10]。本研究將中藥黃柏、金銀花自制水煎液與經(jīng)典的局部NPWT 相結(jié)合，探討中藥水煎液沖洗聯(lián)合NPWT 對糖尿病足創(chuàng)面BBF 的清除作用及對創(chuàng)面的治療作用，明確聯(lián)合應(yīng)用是否會起到協(xié)同作用。

對象與方法

1 研究對象 收集2018 年7 月 -2020 年12 月重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院急救部創(chuàng)傷燒傷科、內(nèi)分泌科、中醫(yī)科、康復(fù)理療科及門診換藥患者，經(jīng)臨床確診糖尿病足潰瘍病例(Wagner 分級[11]2～4 級)150 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)臨床確診糖尿病足Wagner 分級2～4 級；2)年齡 >18 歲，局部血供良好，踝肱指數(shù)0.7～1.2；3) 傷口已形成膜狀組織，在嚴(yán)格無菌操作下細(xì)菌培養(yǎng)陽性，激光掃描共聚焦顯微鏡觀察到包裹在細(xì)菌表面的細(xì)胞外多糖物質(zhì)；4)對本次研究內(nèi)容充分知悉，經(jīng)重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院倫理委員會監(jiān)督、核實、批準(zhǔn)研究內(nèi)容，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)非糖尿病足患者，妊娠或哺乳期婦女，癌性潰瘍或潰瘍癌變；2)合并嚴(yán)重骨髓炎，難以控制的高血糖(糖化血紅蛋白 >12%)或正在進(jìn)行化療、激素治療、透析。本研究獲得重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

2 分組及治療方法 所有患者均給予糖尿病基礎(chǔ)治療，糖尿病宣教，控制飲食，根據(jù)血糖情況使用口服降糖藥物或皮下注射胰島素，控制血糖(空腹血糖 <8.0 mmol/L，餐后2 h 血糖 <10 mmol/L，糖化血紅蛋白 <6.5%)、血脂、血壓。留取創(chuàng)面組織行細(xì)菌培養(yǎng)+藥物敏感試驗，選擇敏感抗生素控制局部及全身感染。將150 例患者隨機(jī)分為5 組(A 組：常規(guī)換藥組，30 例；B 組：單獨(dú)NPWT組，30 例；C 組：黃柏水煎液聯(lián)合NPWT 組，30 例；D 組：金銀花水煎液聯(lián)合NPWT 組，30 例；E 組：黃柏+金銀花水煎液聯(lián)合NPWT組，30 例）。各組患者的性別比、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、病程、血糖、糖化血紅蛋白、踝肱指數(shù)、血壓水平、血脂水平、細(xì)菌感染和Wagner 分級等基線資料無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。A 組給予常規(guī)清創(chuàng)換藥治療，B 組給予清創(chuàng)+負(fù)壓封閉引流治療，C 組給予清創(chuàng)+黃柏水煎液沖洗+負(fù)壓封閉引流治療，D 組清創(chuàng)+金銀花水煎液沖洗+負(fù)壓封閉引流治療，E 組清創(chuàng)+黃柏金銀花水煎液沖洗+負(fù)壓封閉引流治療；水煎液沖洗+負(fù)壓封閉引流：水煎液每日間斷沖洗3 次(具體時間為8：30 -10：30，14：30 -16：30，19：30 -21：30)，每次2 h，負(fù)壓持續(xù)引流，每次水煎液沖洗結(jié)束視情況使用滅菌注射用水100 mL 沖管。

3 觀察指標(biāo) 1) 觀察糖尿病足潰瘍創(chuàng)面治療前后的大小、愈合時間。2) 取潰瘍創(chuàng)面治療前和治療6 周的潰瘍邊緣標(biāo)本觀察病理變化。3) 激光掃描共聚焦顯微鏡觀察治療前及治療6 周后創(chuàng)面的BBF 的密度。4) 收集所有患者糖尿病足治療前、治療6 周后的空腹外周血，檢測血清中炎癥因子[C 反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)、白細(xì)胞介素-6(interleukin-6，IL-6)和降鈣素原(procalcitonin，PCT)]、抗氧化功能[ 丙二醛(malondialdehyde，MDA)、超氧化物歧化酶(superoxide dismutase，SOD)]和內(nèi)皮功能[ 一氧化氮(nitric oxide，NO)活力、內(nèi)皮素(endothelin，ET)]，比較其治療前后變化。

4 創(chuàng)面愈合評定標(biāo)準(zhǔn) 1)痊愈：創(chuàng)面完全或大部分愈合，殘余創(chuàng)面面積 <1/4，肉芽組織新鮮，可通過換藥及點(diǎn)狀植皮愈合，周圍皮膚無紅腫熱痛，皮膚血液循環(huán)明顯改善。2)顯效：創(chuàng)面部分愈合，殘留創(chuàng)面面積1/4～1/2，肉芽組織較新鮮，可通過較長時間換藥或游離植皮愈合，周圍組織無紅腫熱痛，皮膚血液循環(huán)有改善。3)延遲：創(chuàng)面延遲愈合，殘留創(chuàng)面較深，面積1/2～3/4，肉芽組織老化，瘢痕組織增生，不能通過換藥自行愈合，需清創(chuàng)后植皮或行皮瓣移植術(shù)封閉創(chuàng)面，周圍組織血液循環(huán)改善不明顯。4)無效：創(chuàng)面無明顯愈合或擴(kuò)大，殘留創(chuàng)面面積 >3/4，創(chuàng)面感染控制不佳，局部組織壞死及滲出，肉芽組織不新鮮，需多次清創(chuàng)控制感染等，皮膚血液循環(huán)差，伴明顯皮膚營養(yǎng)性改變。

總有效率=(痊愈+顯效)/總?cè)藬?shù) × 100%。

5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS22.0 統(tǒng)計分析軟件。計量資料以表示，符合正態(tài)分布的計量資料，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用SNK 法。不符合正態(tài)分布的計量資料使用秩和檢驗；計數(shù)資料用率表示，率的比較采用χ2檢驗。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

1 各組基線資料比較 各組的性別比、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、病程、血糖、糖化血紅蛋白、踝肱指數(shù)、血壓水平、血脂水平、細(xì)菌感染和Wagner 分級等基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 5 組患者的基線情況比較Tab.1 Comparison of baseline data between the five groups

2 各組治療前和治療6 周后創(chuàng)面組織病理變化 治療前，各組患者皮膚的鱗狀上皮和鱗狀上皮膠原纖維增生，存在間質(zhì)炎癥反應(yīng)，鮮見皮膚附屬物。治療6 周，各組的鱗狀上皮和鱗狀上皮膠原纖維增生逐漸減少，間質(zhì)炎癥反應(yīng)減輕，個別可見皮膚附屬物，沿著A 組至E 組的順序逐漸改善。見圖1。

圖1 各組患者治療前和治療6 周創(chuàng)面組織的病理變化(50 μm，HE 染色，10 × 4 倍)A：治療前A 組；B：治療前B 組；C：治療前C 組；D：治療前D 組；E：治療前E 組；F：治療后A 組；G：治療后B 組；H：治療后C 組；I：治療后D 組；J：治療后E 組Fig.1 Pathological changes of wound tissue before and after 6 weeks of treatment (50 μm,HE dyed,10 × 4)A:Group A before treatment;B:Group B before treatment;C:Group C before treatment;D:Group D before treatment;E:Group E before treatment;F:Group A after treatment;G:Group B after treatment;H:Group C after treatment;I:Group D after treatment;J:Group E after treatment

3 各組創(chuàng)面的BBF 密度 激光掃描共聚焦顯微鏡觀察顯示：治療6 周，A 組創(chuàng)面BBF 密度高于B 組(P<0.05)；B 組創(chuàng)面BBF 密度高于C 組(P<0.05)，C 組創(chuàng)面BBF密度高于E組(P<0.05)，C 組與D 組創(chuàng)面BBF 密度差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見圖2。

圖2 治療前后各組創(chuàng)面的BBF 密度變化(2 000×，激光掃描共聚焦顯微鏡)A：治療前A 組；B：治療前B 組；C：治療前C 組；D：治療前D 組；E：治療前E 組；F：治療后A 組；G：治療后B 組；H：治療后C 組；I：治療后D 組；J：治療后E 組Fig.2 Changes of BBF density in the five groups before and after treatment (2 000×)A:Group A before treatment;B:Group B before treatment;C:Group C before treatment;D:Group D before treatment;E:Group E before treatment;F:Group A after treatment;G:Group B after treatment;H:Group C after treatment;I:Group D after treatment;J:Group E after treatment

4 各組治療前后潰瘍面積愈合時間比較 治療前5 組潰瘍面積差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后，A 組潰瘍面積大于B 組(P<0.05)；B 組潰瘍面積大于C 組(P<0.05)，C 組患者潰瘍面積大于E 組(P<0.05)，C 組與D 組潰瘍面積差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。A 組愈合時間長于B 組(P<0.05)；B 組愈合時間長于C 組(P<0.05)，C 組愈合時間長于E 組(P<0.05)，C 組與D 組愈合時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 5 組患者治療前后潰瘍面積、愈合時間的比較Tab.2 Comparison of ulcer area and healing time before and after treatment between the five groups

5 各組治療前后血清CRP、IL-6 和PCT 比較 5 組治療前血清CRP、IL-6 和PCT 差異無統(tǒng)計學(xué)意義。治療6 周后，5 組血清CRP、IL-6 和PCT 均顯著降低，A 組CRP、IL-6 和PCT 濃度均高于B 組(P<0.05)；B 組CRP、IL-6 和PCT 濃度均高于C 組(P<0.05)；C 組CRP、IL-6和PCT濃度均高于E 組(P<0.05)；C 組 與D 組CRP、IL-6、PCT 濃度差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 5 組患者治療前、治療6 周后血清CRP、IL-6 和PCT 比較Tab.3 Comparison of serum CRP,IL-6 and PCT between the five groups before and after 6 weeks of treatment

6 各組治療前后血清MDA、SOD、ET-1 和NO 比較 5 組治療前血清MDA、SOD、ET-1 和NO 差異無統(tǒng)計學(xué)意義。治療6 周后，5 組MDA 和ET-1均顯著降低，SOD 和NO 均顯著增高，A 組MDA 和ET-1 濃度均高于B 組，SOD 和NO 濃度均低于B 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；B 組MDA 和ET-1 濃度均高于C 組，SOD 和NO 濃度均低于C 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；C 組MDA 和ET-1 濃度均高于E 組，SOD和NO 濃度均低于E 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，C 組與D 組患者血清MDA、SOD、ET-1 和NO 濃度差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 5 組患者治療前、治療6 周后血清MDA、SOD、ET-1 和NO 比較Tab.4 Comparison of serum MDA,SOD,ET-1 and NO before and after 6 weeks of treatment in the five groups

7 各組患者6 周時創(chuàng)面愈合情況比較 與A 組比，B 組、C 組、D 組和E 組的總有效率均較高；與B 組比，C 組、D 組和E 組的總有效率均較高；與C 組比，E 組的總有效率較高。愈合率依次為E 組 >D 組≈C 組 >B 組 >A 組。見表5。

表5 各組治療6 周時創(chuàng)面愈合情況比較(n,%)Tab.5 Comparison of wound healing after 6 weeks of treatment in the five groups (n,%)

8 典型糖尿病足治療前后對比 劉xx，男，66 歲，糖尿病病史11 年，平素血糖控制差，入院時右足跟感染伴組織壞死，入院后予以加強(qiáng)控制血糖、清創(chuàng)、清除壞死組織，入院后第3 天開始使用NPWT+黃柏、金銀花自制水煎液治療，每5～7 d 更換一次NPWT 裝置，治療6 周后創(chuàng)面感染控制可，肉眼組織新型，予以刃厚植皮愈合創(chuàng)面。見圖3。

圖3 典型糖尿病足治療前后圖片展示A：入院時；B：黃柏金銀花水煎液沖洗聯(lián)合負(fù)壓封閉引流治療；C：治療6 周后創(chuàng)面；D：出院時Fig.3 Pictures before and after treatment of typical diabetic foot A:On admission;B:Phellodendron amurense Honeysuckle washing combined with NPWT for treatment;C:After six weeks of treatment;D:Discharge from the hospital

討論

隨著人們生活水平的提高，糖尿病的發(fā)生率逐漸增高；糖尿病患者往往合并高血脂、高血壓；平時血糖、血脂及血壓控制不佳，導(dǎo)致糖尿病患者處于糖尿病足的高風(fēng)險中；當(dāng)糖尿病足發(fā)生后，創(chuàng)面的潰瘍將難以愈合。本研究中發(fā)現(xiàn)：患者血脂及血壓控制差，血糖控制較可，可能是因為患者出現(xiàn)糖尿病足后使用胰島素強(qiáng)化治療。本文糖尿病足患者踝肱指數(shù)0.7～1.2，但仍發(fā)生糖尿病足，與糖尿病患者末梢神經(jīng)及微循環(huán)受損密切相關(guān)。

國內(nèi)外多項研究顯示糖尿病足患者慢性創(chuàng)面中均可見到炎癥因子、氧化應(yīng)激指標(biāo)和內(nèi)皮相關(guān)指標(biāo)表達(dá)異常，多種細(xì)胞因子和蛋白，如CRP、IL-6、PCT、MDA 和ET-1 顯著增高，SOD 和NO顯著降低，上述因子和蛋白表達(dá)與糖尿病足潰瘍大小和感染程度呈線性相關(guān)關(guān)系。如本研究結(jié)果顯示，治療前5 組患者外周血的CRP、IL-6、PCT、MDA、SOD、ET 和NO 差異無統(tǒng)計學(xué)意義，治療后患者外周血的CRP、IL-6、PCT、MDA、SOD、ET 和NO 均有不同程度改善，改善程度與療效緊密相關(guān)，該結(jié)果與文獻(xiàn)報道類似[12-14]。

大部分糖尿病足為慢性難愈合創(chuàng)面，與創(chuàng)面慢性感染BBF 形成有著直接的聯(lián)系。研究發(fā)現(xiàn)，創(chuàng)面細(xì)菌數(shù)量與BBF 形成存在量效關(guān)系，傷口清潔、降低細(xì)菌數(shù)量和定植機(jī)會有助于控制BBF 形成。如本課題結(jié)果所示，治療6 周后的各組糖尿病足均有不同程度的BBF 存在。但糖尿病足病因及發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，治療困難，單一手段治療效果較差，須在控制血糖基礎(chǔ)上進(jìn)行全身及局部的綜合性治療。

常規(guī)換藥組治療效果差于其他組，可能是因為單純的清創(chuàng)治療不能有效清除BBF，雖然清創(chuàng)術(shù)是清除BBF 最有效的方式，但清創(chuàng)后菌落計數(shù)分析揭示細(xì)菌負(fù)荷量的降低是短時間的，在清創(chuàng)后48 h 內(nèi)，細(xì)菌負(fù)荷量幾乎恢復(fù)到初始水平，清創(chuàng)術(shù)只能短暫消除BBF 感染[15]。NPWT 通過局部持續(xù)負(fù)壓吸引引流，可以改變創(chuàng)面BBF 的滲透壓，機(jī)械破壞傷口表面的BBF，及時促進(jìn)創(chuàng)面分泌物的引流，減少BBF 的形成，改善創(chuàng)面的血供，有利于減輕炎癥和氧化應(yīng)激反應(yīng)，控制局部感染，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。中藥黃柏和金銀花等治療糖尿病足創(chuàng)面有獨(dú)特的優(yōu)勢[16-19]，體外研究證明黃柏和金銀花有抑制或破壞BBF 的作用[20-23]。通過本組分析比較，黃柏、金銀花自制水煎液與NPWT 聯(lián)合給藥組均可改善糖尿病足的HE 病理、潰瘍創(chuàng)面愈合、BBF、CRP、IL-6、PCT、MDA、SOD、ET 和NO。王慧娟等[24]采用含有黃柏的中藥沖洗方陰道灌洗經(jīng)陰道瘺皮瓣修補(bǔ)術(shù)前5 d 的直腸陰道瘺患者，外周血的CRP 和PCT 明顯降低；梁華益等[25]研究顯示黃柏提取液通過提高血清和肝組織中SOD 活性，降低MDA 水平，改善肝組織損傷，且存在劑量依賴性關(guān)系；周英等[26]研究顯示金銀花所含的主要成分綠原酸可通過平衡ET-1和NO 而改善對微血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷；楊友軍[27]認(rèn)為含有金銀花的參芪血痹方通過改善患者微血管的內(nèi)皮功能，調(diào)節(jié)周圍血管舒縮功能，進(jìn)而改善周圍神經(jīng)的供血、供氧，修復(fù)神經(jīng)功能損傷。將中藥黃柏、金銀花水煎液沖洗聯(lián)合NPWT 治療糖尿病足創(chuàng)面BBF，既利用了中藥局部抗菌藥物的活性，液體對創(chuàng)面的沖洗，也充分利用了NPWT 持續(xù)負(fù)壓吸引作用，使創(chuàng)面分泌物及時排出，有效減少創(chuàng)面的細(xì)菌負(fù)荷，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。由此可見，黃柏、金銀花自制水煎液與NPWT 聯(lián)合給藥可協(xié)同增效。黃柏與金銀花具有藥物來源廣、價格低廉、不良反應(yīng)程度低、不易導(dǎo)致細(xì)菌耐藥、在菌體內(nèi)作用途徑多樣化、可產(chǎn)生多方面藥理效應(yīng)等優(yōu)點(diǎn)，已成為中藥抗感染藥物研究的重點(diǎn)。

綜上所述，中藥黃柏、金銀花水煎液沖洗聯(lián)合NPWT 治療可有效清糖尿病足創(chuàng)面BBF，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，二者聯(lián)合應(yīng)用會起到協(xié)同作用，可推廣應(yīng)用于臨床。中藥水煎液沖洗聯(lián)合NPWT 治療可能為臨床治療糖尿病足難愈合創(chuàng)面提供新的思路。