李燕 徐婷婷 仇園曌 陸凌玲 徐佳敏 付聰慧
(上海市兒童醫(yī)院 上海交通大學(xué)附屬兒童醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,上海 200062)
中心靜脈導(dǎo)管(Central venous catheter,CVC)是指末端位于上、下腔中心靜脈的靜脈導(dǎo)管[1],在維持靜脈通道、保證藥物治療、營(yíng)養(yǎng)支持、血液凈化和體外肺膜的安全開展中起到重要作用[2],因其操作簡(jiǎn)便,使用安全,已在臨床得到廣泛應(yīng)用[1-3]。在兒童重癥患者中,約21.7%的患兒接受CVC置管[4]。盡管CVC在兒童患者中的使用相對(duì)安全,但仍有近1/5的患兒發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥[2],且導(dǎo)管堵塞是最常見的非感染性并發(fā)癥之一,發(fā)生率為8.5%~30.3%[4-6];其中5%~19%為機(jī)械性堵塞,5%~26%為感染性堵塞,2%~36%為血栓性堵塞[7]。一旦發(fā)生導(dǎo)管堵塞,不僅增加深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)、導(dǎo)管重置的痛苦,還加重其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),甚至延長(zhǎng)住院時(shí)間[1,3-4]。因此在危重癥患兒中,導(dǎo)管堵塞已成為亟需解決的安全問題之一[8]。目前,兒童CVC相關(guān)研究主要聚焦在導(dǎo)管相關(guān)性感染,鮮有報(bào)道導(dǎo)管堵管相關(guān)危險(xiǎn)因素。但在成人領(lǐng)域中,導(dǎo)管堵管危險(xiǎn)因素研究已相對(duì)成熟,例如年齡>60周歲、置管部位、留置時(shí)間、導(dǎo)管類型、特殊用藥、凝血功能及合并某些基礎(chǔ)疾病(如高血壓、慢性阻塞性肺病等)等均被報(bào)道是CVC堵管的常見危險(xiǎn)因素[9-11]?;趦和后w的特殊性,有學(xué)者[12-13]發(fā)現(xiàn),胎齡或出生體質(zhì)量、導(dǎo)管管腔直徑與血管直徑比值可能是兒童CVC堵管的重要危險(xiǎn)因素。然而,兒童領(lǐng)域至今缺乏相關(guān)高質(zhì)量研究。因此,本研究對(duì)兒童重癥監(jiān)護(hù)室(Pediatric intensive care unit,PICU)收治的328例患兒資料進(jìn)行分析,篩選危重癥患兒CVC堵塞的危險(xiǎn)因素,為優(yōu)化臨床導(dǎo)管護(hù)理策略提供基礎(chǔ)和依據(jù)。
1.1一般資料 回顧性收集2020年1-8月在我院PICU收治的328例中心靜脈置管患兒的信息。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡28 d~18歲。(2)在PICU行CVC置管。(3)患兒家長(zhǎng)知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)CVC觀察時(shí)間<48 h。(2)觀察期間死亡或?yàn)l臨死亡者。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審批(批件號(hào):2020R171-E01)。
1.2方法
1.2.1調(diào)查工具 通過回顧國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)自行設(shè)計(jì)“危重癥患兒CVC堵塞危險(xiǎn)因素調(diào)查表”,請(qǐng)8位專家對(duì)調(diào)查表進(jìn)行評(píng)價(jià),專家均從事臨床醫(yī)療或護(hù)理、護(hù)理管理、護(hù)理研究等領(lǐng)域工作;具有10年以上工作經(jīng)驗(yàn)和中級(jí)以上職稱。問卷水平的內(nèi)容效度為0.833,提示該問卷內(nèi)容效度較好。問卷將可能的影響因素分為患者相關(guān)信息、置管相關(guān)信息和治療相關(guān)信息。(1)患者相關(guān)信息包括年齡、性別、入院診斷、疾病史等。(2)置管相關(guān)信息包括導(dǎo)管型號(hào)、置管位置、是否發(fā)生堵管、留置時(shí)間(置管至發(fā)生堵塞或拔管的時(shí)間)、拔管原因等。(3)治療相關(guān)信息包括生化指標(biāo)、凝血功能(采集發(fā)生堵塞或拔管前最近一次化驗(yàn)指標(biāo))、是否使用特殊藥物(甘露醇、脂肪乳劑、止血藥物、化療藥物、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物)、是否使用血制品、是否接受特殊治療(機(jī)械通氣、連續(xù)血液凈化、血漿置換、體外肺膜)、是否使用微量泵維持及泵入速度等。導(dǎo)管完全堵塞的判斷標(biāo)準(zhǔn):藥液輸注受阻,管路回抽無回血,推入時(shí)阻力大,完全不能輸入液體[14]。
1.2.2導(dǎo)管維護(hù)方法 根據(jù)患者的病情,選擇合適的管路規(guī)格和置管位置。按照常規(guī)方法給予置管,實(shí)施導(dǎo)管維護(hù)的A-C-L原則[15],即Assessment-評(píng)估導(dǎo)管功能,Clear-沖管,Lock-封管。每8 h進(jìn)行脈沖式封管1次(使用微量注射泵維持血管活性藥物的除外,避免引起患者血流動(dòng)力學(xué)變化),每腔導(dǎo)管使用5 mL封管液正壓封管。腫瘤患者及血液高凝狀態(tài)患者沖、封管遵循SASH原則[16](S-生理鹽水,A-藥物,S-生理鹽水,H-肝素鹽水),一般患者及血小板低下患者采用SAS原則沖、封管。肝素鹽水濃度為10 U/mL。
1.3資料收集方法 病歷資料的收集由2名專科護(hù)士于2020年9-10月完成。應(yīng)用住院、危重癥電子病歷系統(tǒng)和護(hù)理信息系統(tǒng)填寫“危重癥患兒CVC堵塞危險(xiǎn)因素調(diào)查表”,剔除重要資料缺失的患者。收集的數(shù)據(jù)經(jīng)課題組第3名研究人員核對(duì),以確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性。
1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。偏態(tài)分布的連續(xù)變量用中位數(shù)和四分位數(shù)表示,計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和百分率表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn),初步篩選影響因素后納入Logistic回歸分析,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1危重患兒一般資料 本研究共納入328例危重患兒為樣本,其中男206例,女122例,年齡1~198個(gè)月,其中位數(shù)年齡為28個(gè)月,危重患兒一般資料,見表1。
表1 危重患兒一般資料(n=328)
續(xù)表1 危重患兒一般資料(n=328)
2.2危重癥患兒CVC堵塞發(fā)生率 在328例CVC置管患兒中,60例發(fā)生CVC堵塞,發(fā)生率為18.3%。
2.3危重癥患兒CVC堵塞影響因素的單因素分析 依據(jù)是否發(fā)生CVC堵塞將研究對(duì)象分為2組,在年齡、住院時(shí)間、凝血酶原時(shí)間(Prothrombin time,PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(Activated partial thromboplastin time,APTT)水平、微量泵泵速、是否使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物,是否使用甘露醇、是否接受機(jī)械通氣治療等方面,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。
表2 危重癥患兒發(fā)生CVC堵塞的單因素分析[M(P25,P75)]
2.4危重癥患兒CVC堵塞影響因素的多因素分析 將年齡、PT、是否使用甘露醇、是否使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物、是否接受機(jī)械通氣治療、APTT水平、微量泵泵速7個(gè)因素納入回歸模型進(jìn)行二元Logistic回歸分析。連續(xù)變量以原值輸入,分類變量賦值,見表3。結(jié)果顯示,使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的患兒發(fā)生CVC堵塞的風(fēng)險(xiǎn)增加4.39倍,使用甘露醇則風(fēng)險(xiǎn)增加1.43倍,APTT低于正常值的患兒,CVC堵塞風(fēng)險(xiǎn)增加3.96倍,而微量泵泵速≥10 mL/h是保護(hù)性因素,見表4。
表3 變量賦值情況
表4 危重癥患兒發(fā)生CVC堵塞的Logistic回歸(n=328)
3.1危重癥患兒CVC堵塞的發(fā)生率較高 各研究[4-6]報(bào)道的CVC堵塞發(fā)生率為8.5%~30.3%,可能與研究對(duì)象的疾病特點(diǎn)不同、導(dǎo)管堵塞的判斷標(biāo)準(zhǔn)不一等原因有關(guān)。Ruqaiah等[6]對(duì)248名PICU收治的CVC置管患兒展開調(diào)查,其中21例患兒發(fā)生了CVC堵塞,發(fā)生率為8.5%。但該研究未納入患腫瘤疾病的患兒,而這類患兒常常是發(fā)生CVC堵塞的高危人群[8],因此可能導(dǎo)致結(jié)果的偏差。Stlund等[4]通過多普勒超聲診斷CVC堵塞,發(fā)生率為30.3%。該研究中,無臨床癥狀的血栓也納入在內(nèi),可能會(huì)導(dǎo)致其CVC堵塞發(fā)生率偏高。本研究中18.3%的PICU患兒發(fā)生CVC堵塞,與Beck等[2]的研究結(jié)果相仿??紤]導(dǎo)管堵塞發(fā)生率較高可能與大部分置管是雙腔導(dǎo)管有關(guān),而管腔增多是發(fā)生血栓性堵塞的高危因素[17]。
3.2危重癥患兒發(fā)生CVC堵塞的影響因素較多
3.2.1使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的患兒發(fā)生CVC堵塞風(fēng)險(xiǎn)更高 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療是PICU最常規(guī)、最重要的治療方法之一,是其他治療安全性和有效性的保障[18],約68.5%的患兒使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物[19]。有研究[20]指出,患者使用鎮(zhèn)靜藥物后需長(zhǎng)期臥床,長(zhǎng)期靜脈輸液或輸注營(yíng)養(yǎng)液,肢體活動(dòng)減少,骨骼肌處于松弛狀態(tài),靜脈血流瘀滯。若合并肢體制動(dòng),將增加血栓性堵塞的風(fēng)險(xiǎn)。也有學(xué)者[19]指出,患者使用鎮(zhèn)靜或肌松藥物時(shí),導(dǎo)致肢體活動(dòng)量降低,下肢肌肉收縮力下降。患者使用機(jī)械輔助通氣也會(huì)改變胸腔內(nèi)的負(fù)壓狀態(tài),減少回心血量、心排血量并降低血壓,將增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果顯示,使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的患兒CVC堵塞發(fā)生率為20.9%,明顯高于未使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的患兒。因此,醫(yī)護(hù)應(yīng)共同參與鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的安全管理,減少使用不必要的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物。護(hù)士應(yīng)使用合適的量表準(zhǔn)確、客觀地評(píng)估患者的狀態(tài),協(xié)助醫(yī)生做好每日喚醒工作[20],共同討論,選擇最佳的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方案。此外,對(duì)于接受必要鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療的患兒,應(yīng)在生理功能穩(wěn)定后,即協(xié)助其開展早期功能鍛煉[21]。適當(dāng)功能鍛煉活動(dòng)可以促進(jìn)血液循環(huán),有利于受損的靜脈內(nèi)膜修復(fù)[22],從而減少發(fā)生血栓性阻塞的風(fēng)險(xiǎn)。
3.2.2APTT水平偏低將增加CVC堵塞的風(fēng)險(xiǎn) 血栓性堵塞是CVC堵管最常見的因素,其占比達(dá)50%[5],因此監(jiān)測(cè)CVC置管患兒的凝血功能尤為重要?;純菏杖隤ICU后活動(dòng)情況減少,血液粘稠度上升。而在高凝狀態(tài)下進(jìn)行CVC置管,將會(huì)進(jìn)一步造成血管內(nèi)皮損傷。長(zhǎng)期的導(dǎo)管留置也會(huì)減慢血流速度,加劇高凝狀態(tài),增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn),引起血凝栓塞堵管[9]。Ruqaiah等[6]對(duì)248例收入重癥監(jiān)護(hù)室(Intensive care unit,ICU)的CVC置管患兒進(jìn)行調(diào)查研究,發(fā)現(xiàn)CVC堵塞的患兒纖維蛋白酶原計(jì)數(shù)明顯增高。Viana等[23]研究也發(fā)現(xiàn),D-二聚體、纖維蛋白降解產(chǎn)物等凝血指標(biāo)較高的ICU患者,發(fā)生CVC堵塞的風(fēng)險(xiǎn)也越大。本研究結(jié)果顯示,APTT低于正常值的患兒,CVC堵塞風(fēng)險(xiǎn)將增加3.96倍。因此,護(hù)士應(yīng)關(guān)注患兒的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果,重視其凝血功能的評(píng)估。若患兒處于高凝狀態(tài),則應(yīng)遵循SASH原則進(jìn)行導(dǎo)管護(hù)理,并提醒醫(yī)生定期評(píng)估其凝血功能。與此同時(shí),深靜脈血栓的觀察也十分重要,若患兒出現(xiàn)肢體腫脹、疼痛,皮膚顏色改變等癥狀時(shí),應(yīng)立即處理,也可使用超聲檢查對(duì)血栓性堵塞進(jìn)行診斷和隨訪。近年來,血栓彈力圖也逐漸應(yīng)用于兒童凝血指標(biāo)的監(jiān)測(cè)中,它可以反映血液凝固的動(dòng)態(tài)變化,更全面地展現(xiàn)整體凝血狀況[24]。臨床護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)對(duì)新設(shè)備、新知識(shí)的培訓(xùn),更客觀、全面地評(píng)估患者凝血狀態(tài),為臨床治療和護(hù)理提供參考。
3.2.3使用甘露醇的患兒發(fā)生CVC堵塞風(fēng)險(xiǎn)更高 輸注高滲性、高刺激、pH過高或過低的藥物容易導(dǎo)致血漿滲透壓改變,形成血栓,堵塞導(dǎo)管尖端,形成血凝性堵管[25-27]。與本研究得到相似的結(jié)論:使用甘露醇的PICU患兒CVC堵塞發(fā)生率為28.1%,明顯高于未使用甘露醇的患兒。有學(xué)者[28]也認(rèn)為,輸入大量藥物,尤其是刺激性大、高濃度的藥物,極易對(duì)靜脈內(nèi)膜造成損傷,導(dǎo)致血栓性靜脈炎,使血小板易聚集而形成血栓性堵塞。因此,應(yīng)展開針對(duì)性培訓(xùn),內(nèi)容包括常用高滲性、pH過高或過低的藥物種類,藥理特性,藥物的配伍禁忌等。在使用特殊藥物時(shí),應(yīng)合理安排用藥順序和管路,避免產(chǎn)生結(jié)晶。同時(shí),應(yīng)再次評(píng)估導(dǎo)管通暢程度,盡量避免體位和管路固定等因素的影響。在輸液過程中,應(yīng)做好巡視工作,若發(fā)現(xiàn)輸液速度減慢則及時(shí)予以處理。輸液完成后,應(yīng)使用脈沖式手法進(jìn)行沖封管,確保三通或管路內(nèi)沒有藥液殘留。
3.2.4微量泵泵速≥10 mL/h的患兒發(fā)生CVC堵塞的風(fēng)險(xiǎn)低 PICU患兒病情危重,常常需要血管活性藥物或鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物持續(xù)泵入,但又因?yàn)槟挲g小、體質(zhì)量輕,每小時(shí)泵入量往往很少。本研究結(jié)果表明,微量泵泵速低于5 mL/h組,導(dǎo)管堵塞發(fā)生率36.9%,微量泵泵速5~10 mL/h組,導(dǎo)管堵塞發(fā)生率10%,微量泵泵速≥10 mL/h組,導(dǎo)管堵塞發(fā)生率5.1%,微量泵泵速≥10 mL/h是危重癥患兒發(fā)生CVC堵塞的保護(hù)性因素。這一結(jié)論與肖熙[29]的研究相近,但該研究?jī)H在心內(nèi)科患者中開展,推廣性不強(qiáng),考慮原因可能與成人輸液量較兒童大,輸液速度快有關(guān)。因此,護(hù)士應(yīng)密切觀察管路通暢情況,落實(shí)各項(xiàng)管路護(hù)理措施,在保證治療連續(xù)性的同時(shí),降低CVC堵塞的發(fā)生率。也有學(xué)者[7]建議,在容量允許的情況下,可適當(dāng)增加通管次數(shù),盡早發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管堵塞,及時(shí)處理,保持導(dǎo)管通暢。
3.2.5置管部位對(duì)危重癥患兒CVC堵塞發(fā)生率的影響尚不明確 有研究[11-12]發(fā)現(xiàn),股靜脈置管是成人CVC堵塞首要的危險(xiǎn)因素,其堵塞發(fā)生率是鎖骨下靜脈置管的4倍,較頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈分別增加了1.25倍和2.6倍,但在兒童中少有報(bào)道。考慮原因可能與兒童自身好動(dòng)、缺乏依從性等有關(guān),從而降低了股靜脈置管對(duì)導(dǎo)管堵塞的負(fù)面影響[30],但這一結(jié)論在兒童中尚無高質(zhì)量證據(jù)支持。此外,本研究中均為頸靜脈或股靜脈置管,且頸靜脈置管樣本量少,可能影響分析結(jié)果。置管位置對(duì)重癥患兒CVC堵塞發(fā)生率的影響尚不明確,仍需開展相關(guān)研究進(jìn)行探索。
綜上所述,本研究結(jié)果顯示:危重癥患兒中心靜脈導(dǎo)管堵塞的發(fā)生與其APTT水平、微量泵泵速、是否使用甘露醇和鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物密切相關(guān)。其中,微量泵泵速≥10 mL/h是其保護(hù)性因素。成人CVC堵塞發(fā)生率還與置管位置密切相關(guān)[26-27],而本研究并未發(fā)現(xiàn)相似結(jié)論,需進(jìn)一步開展研究探索其相關(guān)性。臨床工作中應(yīng)重視上述危險(xiǎn)因素,全面評(píng)估危重癥患兒發(fā)生CVC堵塞的風(fēng)險(xiǎn),針對(duì)其危險(xiǎn)因素形成個(gè)體化導(dǎo)管護(hù)理策略,以降低導(dǎo)管堵塞發(fā)生率。本研究?jī)H在單中心展開,納入的患者有一定的局限性,未來可開展多中心、大樣本研究,以獲得更具代表性的研究結(jié)果。