個性化內(nèi)鏡技術(shù)在經(jīng)鼻入路巖斜區(qū)病變手術(shù)中的應(yīng)用

王志成 傅駿 顏小榮 王行富 李堅 江常震 王晨陽 林元相 康德智

巖部尖系指顳骨最內(nèi)側(cè)的錐狀部分，其外側(cè)基底為耳蝸、迷路和頸內(nèi)動脈（ICA）巖骨段，內(nèi)側(cè)為斜坡和腦干，前方為頸內(nèi)動脈斜坡段，后方正對腦橋小腦角（CPA）和頸靜脈孔，上方為海綿竇、頸內(nèi)動脈海綿竇段和 Meckel憩室［1?2］。巖斜區(qū)病變的病因譜廣泛，包括膽固醇肉芽腫、膽脂瘤、表皮樣囊腫、腦膜瘤、神經(jīng)鞘瘤、神經(jīng)纖維瘤、脊索瘤、真菌性炎癥、慢性骨髓炎致骨質(zhì)增生等［2?4］。巖斜區(qū)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，位于顱底，位置深在，該部位病變常與頸內(nèi)動脈、第Ⅱ～ Ⅵ對腦神經(jīng)、腦干和海綿竇密切相關(guān)，給手術(shù)安全切除帶來極大挑戰(zhàn)［1?2，5］。目前的外科手術(shù)方式主要包括開顱經(jīng)側(cè)方入路和內(nèi)鏡下經(jīng)鼻入路。福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院近2年采用神經(jīng)導(dǎo)航輔助內(nèi)鏡下經(jīng)鼻入路手術(shù)切除6例巖斜區(qū)病變，回顧總結(jié)其臨床資料，探討內(nèi)鏡技術(shù)在經(jīng)鼻巖斜區(qū)病變切除術(shù)中的應(yīng)用及其有效性和安全性。

資料與方法

一、臨床資料

1.納入與排除標(biāo)準(zhǔn) （1）術(shù)前頭部MRI提示巖斜區(qū)占位性病變。（2）均行內(nèi)鏡下經(jīng)鼻入路手術(shù)。（3）排除巖斜區(qū)以外顱內(nèi)病變和開顱手術(shù)患者。（4）所有患者及其家屬均對手術(shù)方案知情并簽署知情同意書。

2.一般資料 選擇2018年1月至2020年12月在福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科行神經(jīng)導(dǎo)航輔助內(nèi)鏡下經(jīng)鼻入路巖斜區(qū)病變切除術(shù)的患者共6例，男性4例，女性2例；年齡30～ 56歲，中位年齡 48.50（32.25，55.25）歲；臨床表現(xiàn)為眼球外展受限占3/6，視物重影占3/6，視力下降占2/6，視野缺損占1/6，頭暈占2/6，頭痛占1/6。術(shù)前頭部MRI顯示，腫瘤累及斜坡4例，海綿竇2例，巖部尖1例。6例巖斜區(qū)病變患者的臨床資料參見表1。

表1 6例巖斜區(qū)病變患者的臨床資料Table 1. Clinical data of 6 patients with petroclival lesions

二、研究方法

1.術(shù)前準(zhǔn)備及手術(shù)入路 所有患者均行神經(jīng)導(dǎo)航輔助內(nèi)鏡下經(jīng)鼻巖斜區(qū)病變切除術(shù)+鞍底修補術(shù)。術(shù)前30 min和手術(shù)時間>3 h時，分別予頭孢唑啉1 g靜脈滴注預(yù)防感染?；颊咂脚P位，氣管插管全身麻醉，頭稍向左側(cè)偏斜、右旋10°、后仰5°，立體定位頭架固定，注冊神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)。經(jīng)雙側(cè)鼻腔注入碘伏消毒，以腎上腺素生理鹽水棉片收縮雙側(cè)鼻腔黏膜和鼻甲，在神經(jīng)內(nèi)鏡（德國Karl Storz公司，0°和30°鏡頭）引導(dǎo)下根據(jù)腫瘤部位選擇性切除單側(cè)或雙側(cè)部分中鼻甲、鉤突、篩泡和后組篩竇；根據(jù)鞍底修補需要，于右側(cè)或左側(cè)鼻腔內(nèi)制備帶蒂鼻中隔黏膜瓣并置于后鼻孔處備用；確認(rèn)蝶竇開口后切開鼻中隔黏膜，顯露犁狀骨，磨開蝶竇前壁，根據(jù)需要磨除部分翼突，擴大開放蝶竇前壁，充分顯露并確認(rèn)鞍底、斜坡隱窩、頸內(nèi)動脈溝和翼管等重要解剖結(jié)構(gòu)；磨除蝶竇分隔，清除蝶竇黏膜并充分止血。

2.手術(shù)方法 根據(jù)患者腫瘤部位和大小，個性化剝離頸內(nèi)動脈并向側(cè)方移位、垂體移位、選擇性切除海綿竇壁、磨除蛋殼化骨質(zhì)、術(shù)中多普勒超聲等技術(shù)切除腫瘤。（1）內(nèi)鏡下經(jīng)鼻入路切除右側(cè)海綿竇?鞍旁區(qū)?右側(cè)巖部尖病變：1例（例1）腫瘤位于右側(cè)海綿竇?鞍旁區(qū)并累及右側(cè)巖部尖患者，術(shù)中經(jīng)神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)探測到頸內(nèi)動脈斜坡段和腫瘤部位后，沿斜坡隱窩與鞍底交界處磨除骨質(zhì)，可見斜坡骨質(zhì)異常增生，骨質(zhì)內(nèi)可見腫瘤，呈灰色，大小約4.00 cm×2.00 cm×3.50 cm，質(zhì)地柔軟，血供一般，伴鈣化，磨除增生骨質(zhì)及其內(nèi)腫瘤后，顯露巖部尖方向腫瘤，刮圈刮除后可見斜坡硬腦膜局部破損，有腦脊液滲出，以自粘人工腦膜行鞍底修補。（2）內(nèi)鏡下經(jīng)鼻入路切除斜坡右后上方、右頸內(nèi)動脈斜坡段后內(nèi)方病變：1例（例2）腫瘤位于斜坡右后上方、右頸內(nèi)動脈斜坡段后內(nèi)方患者，術(shù)中經(jīng)神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)探測到頸內(nèi)動脈斜坡段和腫瘤部位后，自斜坡隱窩外側(cè)、頸內(nèi)動脈斜坡段內(nèi)側(cè)向后下方磨開斜坡骨質(zhì)，顯露部分腫瘤后，蛋殼化骨質(zhì)磨除技術(shù)小心磨除頸內(nèi)動脈溝骨質(zhì)，顯露頸內(nèi)動脈斜坡段，繼續(xù)向后下磨除骨質(zhì)至破裂孔，充分顯露頸內(nèi)動脈，曠置并嚴(yán)密保護，繼續(xù)擴大斜坡骨窗，小心剝離頸內(nèi)動查頸內(nèi)動脈后，蛋殼化骨質(zhì)磨除技術(shù)小心磨除頸內(nèi)動脈溝骨質(zhì)，充分顯露頸內(nèi)動脈并嚴(yán)密保護；進(jìn)一步磨除斜坡隱窩左側(cè)骨質(zhì)，充分顯露腫瘤，刮圈逐步刮除，可見腫瘤侵犯左側(cè)海綿竇下后壁，選擇性切除海綿竇壁，徹底探查并刮除腫瘤，直至無明顯殘留；斜坡硬腦膜有少量澄清腦脊液滲出，以自粘人工腦膜進(jìn)行鞍底修補。（6）內(nèi)鏡下經(jīng)鼻入路切除斜坡左側(cè)、左頸內(nèi)動脈斜坡段后方病變：1例（例6）腫瘤位于斜坡左側(cè)、左頸內(nèi)動脈斜坡段后方患者，術(shù)中經(jīng)神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)確認(rèn)病變位于斜坡旁左頸內(nèi)動脈后方，磨除斜坡左側(cè)骨質(zhì)至硬腦膜，向外側(cè)蛋殼化磨除左頸內(nèi)動脈溝表面骨質(zhì)，有黃色膽固醇結(jié)晶樣囊液流出，嚴(yán)密保護頸內(nèi)動脈后繼續(xù)擴大骨窗，向下至破裂孔，吸除囊液后內(nèi)鏡進(jìn)入囊腔，可見其中存在部分黃色殘渣樣組織，夾取部分組織行病理學(xué)檢查，并盡可能分離與顱底硬腦膜的粘連，反復(fù)探查直至確認(rèn)無明顯殘留；未見腦脊液滲出，以帶蒂鼻中隔黏膜瓣進(jìn)行鞍底修補。脈并向外側(cè)化，充分顯露腫瘤，呈黃色，約3.00 cm×2.50 cm×3.00 cm，質(zhì)地柔軟，嚴(yán)重侵襲骨質(zhì)，部分斜坡和巖部尖骨質(zhì)呈蟲蝕狀，可見腫瘤浸潤，刮圈最大限度刮除腫瘤，觀察硬腦膜是否完整、有無腦脊液漏；以帶蒂鼻中隔黏膜瓣進(jìn)行鞍底修補。（3）內(nèi)鏡下經(jīng)鼻入路切除斜坡左后上方病變：1例（例3）腫瘤位于斜坡左后上方患者，于術(shù)中磨除鞍底骨質(zhì)后，經(jīng)神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)確認(rèn)雙側(cè)頸內(nèi)動脈位置，自硬腦膜外向上移位垂體，小心磨除斜坡骨質(zhì)，可見腫瘤侵襲斜坡松質(zhì)骨，呈灰白色，約2.50 cm×1.50 cm×2.50 cm，質(zhì)地較韌，以30°內(nèi)鏡向斜坡左上方探查，磨除斜坡骨質(zhì)后見硬腦膜外質(zhì)地堅硬的腫瘤組織，咬鉗分塊咬除硬腦膜外腫瘤組織，斜坡處硬有腦膜無色透明腦脊液滲出；采用自粘人工腦膜+帶蒂鼻中隔黏膜瓣+右大腿外側(cè)自體脂肪和闊筋膜進(jìn)行鞍底修補。（4）內(nèi)鏡下經(jīng)鼻入路切除斜坡隱窩旁、右頸內(nèi)動脈斜坡段后方病變：1例（例4）腫瘤位于斜坡隱窩旁、右頸內(nèi)動脈斜坡段后方患者，術(shù)中經(jīng)神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)確認(rèn)腫瘤位于斜坡隱窩旁、右頸內(nèi)動脈斜坡段后方，局部骨質(zhì)突出，內(nèi)鏡下小心磨除斜坡骨質(zhì)，顯露腫瘤包膜，經(jīng)多普勒超聲確定頸內(nèi)動脈位于腫瘤前方，鐮狀刀切開腫瘤包膜后可見腫瘤組織，呈黃白色，大小約3.00 cm×2.00 cm×2.50 cm，質(zhì)地較脆，部分囊性變，分塊切除部分腫瘤，充分減容后，以中鼻甲骨質(zhì)+帶蒂鼻中隔黏膜瓣進(jìn)行鞍底修補。（5）內(nèi)鏡下經(jīng)鼻入路切除左側(cè)海綿竇區(qū)病變：1例（例5）腫瘤位于左側(cè)海綿竇區(qū)患者，術(shù)中清除蝶竇黏膜后于左頸內(nèi)動脈溝內(nèi)側(cè)見侵襲斜坡骨質(zhì)、長入蝶竇內(nèi)的腫瘤組織，呈紅白色，大小約1 cm×1 cm×1 cm，質(zhì)地柔軟，確認(rèn)翼管位置，經(jīng)神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)探

3.評價指標(biāo) 術(shù)后觀察癥狀緩解情況和緩解時間。記錄術(shù)后3個月內(nèi)腦脊液漏、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、視力較術(shù)前下降、新發(fā)視野缺損或視野缺損較術(shù)前加重等并發(fā)癥發(fā)生率，非計劃二次手術(shù)率及病死率。隨訪至術(shù)后3個月、6個月、1年、2年和5年，復(fù)查MRI觀察是否復(fù)發(fā)。

結(jié) 果

本研究6例患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時間為3.08～ 5.92 h、平均4.53 h。術(shù)后病理證實3例軟骨肉瘤（WHO 2級2例，WHO 1級1例；圖1），1例神經(jīng)鞘瘤（圖 2），1例脊索瘤（圖 3），1例膽固醇肉芽腫（圖4）。除1例術(shù)后視物重影較術(shù)前未緩解外，其余5例術(shù)前癥狀均不同程度緩解。本組患者術(shù)后住院3～ 10 d，平均5.67 d；術(shù)后隨訪0.70～ 35.77個月，中位時間14.07個月。術(shù)后3個月內(nèi)無一例出現(xiàn)腦脊液漏、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、視力較術(shù)前下降、新發(fā)視野缺損或缺損較術(shù)前加重等并發(fā)癥，均未行非計劃二次手術(shù)，無死亡病例。截至末次隨訪時，未見復(fù)發(fā)病例。本研究6例巖斜區(qū)病變患者的術(shù)后資料參見表2。

表2 6例巖斜區(qū)病變患者的術(shù)后資料Table 2. Postoperative clinical data of 6 patients with petroclival lesions

圖1 例2患者，男性，56歲，因斜坡右后上方、右頸內(nèi)動脈斜坡段后內(nèi)方占位性病變?nèi)朐?，行神?jīng)導(dǎo)航輔助內(nèi)鏡下經(jīng)鼻入路斜坡區(qū)病變切除術(shù)，最大限度切除病變，術(shù)后病理證實為軟骨肉瘤 1a 術(shù)前橫斷面T2WI顯示，斜坡右側(cè)不規(guī)則異常高信號影，界限尚清，邊緣欠規(guī)整，大小約3.20 cm×2.40 cm×2.90 cm（箭頭所示） 1b 術(shù)前橫斷面增強T1WI顯示病變呈輕度斑片樣強化（箭頭所示） 1c 組織病理學(xué)檢查顯示，軟骨樣細(xì)胞呈輕至中度增生，輕度異形性，可見雙核細(xì)胞，符合低級別（WHO 1級）軟骨肉瘤 HE染色 ×100 1d 術(shù)后6個月復(fù)查橫斷面T2WI，斜坡右側(cè)仍可見不規(guī)則略高信號影，界限尚清，邊緣欠規(guī)整（箭頭所示） 1e 術(shù)后6個月橫斷面增強T1WI顯示，病變呈輕度不均勻強化（箭頭所示）Figure 1 A 56?year?old male(Case 2)was admitted to the hospital for space?occupying lesions in the upper right posterior side of the cilvus and the posterior inner side of right ICA,and underwent neuronavigation assisted endoscopic endonasal approach resection of the lesion. The lesion was removed to the maximum extent during the operation,and which was confirmed to be chondrosarcoma by pathology Preoperative axial T2WI showed irregular long T2abnormal signal shadow on the right side of the cilvus,the boundary was still clear,the edge was not regular,the size was about 3.20 cm×2.40 cm×2.90 cm (arrow indicates,Panel 1a). Preoperative axial enhanced T1WI showed mild patchy enhancement (arrow indicates),and the adjacent clival bone was invaded(Panel 1b).Histopathological examination showed chondroid cells were mildly to moderately proliferated,mildly atypia,and binuclear cells could be seen,in line with low?grade(WHO grade 1)chondrosarcoma(Panel 1c). HE staining ×100 Axial T2WI 6 months after operation showed irregular long T2abnormal signal shadow could still be seen on the right side of the cilvus,the boundary was still clear, the edge was irregular (arrow indicates,Panel 1d).Axial enhanced T1WI 6 months after operation showed the lesion was mild uneven enhancement(arrow indicates,Panel 1e).

圖2 例4患者，女性，55歲，因斜坡隱窩旁、右頸內(nèi)動脈斜坡段后方占位性病變?nèi)朐海猩窠?jīng)導(dǎo)航輔助內(nèi)鏡下經(jīng)鼻入路斜坡區(qū)病變切除術(shù)，部分切除病變，充分減容，術(shù)后病理證實為神經(jīng)鞘瘤 2a 術(shù)前橫斷面T2WI顯示，右側(cè)巖部尖可見一囊實性異常信號影，大小約3.00 cm×2.30 cm×2.50 cm，實性部分呈稍高信號，邊界尚清（箭頭所示） 2b 術(shù)前橫斷面增強T1WI顯示，病變實性部分和囊壁明顯強化（箭頭所示），鄰近骨質(zhì)破壞 2c 組織病理學(xué)顯示，腫瘤細(xì)胞呈梭形，符合神經(jīng)鞘瘤 HE染色 ×100 2d 術(shù)后5個月橫斷面T2WI顯示，右側(cè)巖部尖可見囊實性病變范圍較術(shù)前減?。^所示） 2e 術(shù)后5個月橫斷面增強T1WI顯示，病變實性部分和囊壁明顯強化Figure 2 A 55?year?old female(Case 4)was admitted to the hospital due to space?occupying lesions near the recess of the clivus and behind right ICA, and underwent neuronavigation?assisted endoscopic endonasal approach resection of the lesions. Part of the lesion was surgically removed,the volume was fully reduced. Postoperative pathology confirmed that the lesion was schwannoma Preoperative axial T2WI showed a cystic solid abnormal signal shadow could be seen in the right apex of petrous part,and the size was about 3.00 cm×2.30 cm×2.50 cm,and the solid part showed a slightly long T2signal,the boundary was still clear(arrow indicates, Panel 2a). Preoperative axial enhanced T1WI showed the solid part and capsule wall of the lesion were significantly strengthened(arrow indicates),and the adjacent bone was invaded(Panel2b). Histopathological examination showed spindle cell tumor in line with schwannoma(Panel 2c). HE staining ×100 Axial T2WI 5 months after operation showed that cystic solid abnormal signal shadow was smaller than thatof before operation (arrow indicates, Panel 2d). Axial enhanced T1WI 5 months after operation showed the solid part and capsule wall of the lesion were significantly strengthened(arrow indicates,Panel 2e).

圖3 例5患者，男性，55歲，因左側(cè)海綿竇區(qū)占位性病變?nèi)朐?，行神?jīng)導(dǎo)航輔助內(nèi)鏡下經(jīng)鼻入路斜坡區(qū)病變切除術(shù)，手術(shù)全切除病變，術(shù)后病理證實為脊索瘤 3a 術(shù)前橫斷面T2WI顯示，左側(cè)海綿竇區(qū)可見一類圓形異常稍高信號影，大小約0.80 cm×1.00 cm×1.10 cm，邊界尚清，病變后向突入橋前池（箭頭所示） 3b 術(shù)前橫斷面增強T1WI顯示，病變明顯強化（箭頭所示） 3c 組織病理學(xué)顯示，腫瘤細(xì)胞呈片狀排列，胞質(zhì)豐富、嗜酸性，可見黏液性間質(zhì)，符合脊索瘤 HE染色 ×100 3d 術(shù)后3個月橫斷面增強T1WI顯示，術(shù)區(qū)原病變消失Figure 3 A 55?year?old male(Case 5)was admitted to the hospital due to a space?occupying lesion in the left cavernous sinus,and underwent neuronavigation?assisted endoscopic endonasal approach resection of the lesion. The lesion was completely resected，which was confirmed to be chordoma by postoperative pathology Preoperative axial T2WI showed a kind of circular abnormal signal shadow could be seen in the left cavernous sinus area,showing slightly long T2signal,and the size of the lesion was about 0.80 cm×1.00 cm×1.10 cm with clear boundary,the focus protruded into the prepontile cistern(arrow indicates,Panel 3a). Preoperative axial enhanced T1WI showed obvious enhancement of lesion(arrow indicates,Panel 3b).Histopathological examination showed the tumor cells were arranged in flakes,with rich cytoplasm and eosinophilic.Mucinous stroma could be seen,which was in line with chordoma(Panel 3c). HE staining ×100 Axial enhanced T1WI 3 months after operation showed no obvious abnormal signalshadow and enhancement focus were found in the operation area(Panel 3d).

圖4 例6患者，男性，30歲，因斜坡左側(cè)、左頸內(nèi)動脈斜坡段后方占位性病變?nèi)朐?，行神?jīng)導(dǎo)航輔助內(nèi)鏡下經(jīng)鼻入路斜坡區(qū)病變切除術(shù)，術(shù)后病理證實為膽固醇肉芽腫 4a 術(shù)前橫斷面T2WI顯示，左側(cè)巖部尖可見團塊狀異常高低混雜信號影，病變略突向左側(cè)腦橋小腦角區(qū)，邊界尚清，大小約為2.40 cm×3.60 cm×2.50 cm（箭頭所示） 4b 術(shù)前矢狀位T1WI顯示病灶呈不均勻高信號影（箭頭所示） 4c組織病理學(xué)可見凝血組織，周圍纖維結(jié)締組織形成，伴含鐵血黃素沉積和膽固醇結(jié)晶形成，以及少量淋巴單核細(xì)胞浸潤，符合膽固醇肉芽腫 HE染色 ×100 4d 術(shù)后3個月復(fù)查橫斷面 T2WI，可見術(shù)區(qū)片狀高信號影（箭頭所示） 4e 術(shù)后3個月復(fù)查矢狀位T1WI顯示術(shù)區(qū)可見片狀高信號影（箭頭所示）Figure 4 A 30?year?old male(Case 6)was admitted to the hospital with a space?occupying lesion on the left side of the clivus and behind the left ICA,and underwent neuronavigation?assisted endoscopic endonasal approach resection of the lesion.Postoperative pathology confirmed that the lesion was cholesterol granuloma Preoperative axial T2WI showed a mass of abnormal signal shadow could be seen in the left apex of petrous part area,high and low mixed signals,slightly protruding to the left CPA area. The boundary was still clear,with a size of about 2.40 cm×3.60 cm×2.50 cm(arrow indicates,Panel 4a). Preoperative sagittal T1WI showed heterogeneous short T1signal of the lesion (arrow indicates,Panel 4b). Histopathological examination showed coagulation tissue surrounding by fibrous connective tissue,hemosiderin deposition,cholesterol crystallization, and a small amount of lymphomonocyte infiltration were seen,which was in line with cholesterol granuloma (Panel4c). HE staining × 100 Axial T2WI 3 months after operation showed flake long T2signal shadow in the operation area(arrow indicates,Panel 4d). Sagittal T1WI 3 months after operation showed flake short T1 signal shadow in the operation area(arrow indicates,Panel 4e).

討 論

巖斜區(qū)病變的傳統(tǒng)手術(shù)入路為經(jīng)側(cè)方入路，主要包括經(jīng)顳骨入路和經(jīng)顱中窩入路。需保留患側(cè)聽力時，通常選擇經(jīng)迷路下入路、經(jīng)耳蝸下入路和經(jīng)顱中窩入路；而無保留患側(cè)聽力要求的患者，則選擇經(jīng)迷路入路［5?6］。經(jīng)側(cè)方入路過程中常遇到許多重要解剖結(jié)構(gòu)，包括頸內(nèi)動脈巖骨段、第Ⅱ～ Ⅵ對腦神經(jīng)、海綿竇等，手術(shù)創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多［2］，而且?guī)r斜區(qū)膽固醇肉芽腫等囊性病變，術(shù)后難以長期保持良好的引流通道［5］。此外，經(jīng)側(cè)方顳骨入路還受顳骨氣化程度的影響，術(shù)中存在前庭蝸神經(jīng)和面神經(jīng)損傷之風(fēng)險，而經(jīng)顱中窩入路手術(shù)難度大，術(shù)中對腦組織的牽拉難以避免地造成一定程度的腦組織損傷［6］。

1977 年，Montgomery［7］首次報告顯微鏡下經(jīng)鼻入路手術(shù)切除巖斜區(qū)病變，并提出該入路適用于進(jìn)展至蝶竇的膽固醇肉芽腫等囊性病變，但在未向內(nèi)側(cè)生長的其他巖斜區(qū)病變的處理上則較為困難。此后的一段時間內(nèi)，該入路主要用于巖斜區(qū)膽固醇肉芽腫的外科手術(shù)。1994年，F(xiàn)ucci等［8］采用內(nèi)鏡下經(jīng)鼻入路手術(shù)切除巖斜區(qū)膽固醇肉芽腫并獲得成功。此后，隨著內(nèi)鏡設(shè)備和內(nèi)鏡技術(shù)的進(jìn)步、對內(nèi)鏡下顱底解剖學(xué)研究的深入以及術(shù)中神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)和超聲定位技術(shù)的應(yīng)用，內(nèi)鏡下經(jīng)鼻入路逐步應(yīng)用于其他巖斜區(qū)病變的治療。1999年，Goravalingappa等［9］對蝶巖斜復(fù)合體進(jìn)行內(nèi)鏡下和顯微鏡下解剖學(xué)研究，揭示其神經(jīng)血管三維解剖關(guān)系。2004 年，Jho和 Ha［10］提出，內(nèi)鏡下經(jīng)鼻入路向側(cè)方的手術(shù)范圍并不局限于頸內(nèi)動脈，還可顯露至卵圓孔、圓孔、巖部尖和頸內(nèi)靜脈球。2007年，Herzallah和Casiano［11］將內(nèi)鏡手術(shù)中涉及的頸內(nèi)動脈分為巖骨段、破裂孔段、斜坡旁段、海綿竇段和鞍旁段，并提出可以將翼管神經(jīng)作為定位頸內(nèi)動脈破裂孔段的標(biāo)記。

2009 年 ，Zanation 等［6］將 內(nèi) 鏡 下 經(jīng) 鼻 入 路 切 除巖斜區(qū)病變的手術(shù)入路進(jìn)一步分為內(nèi)側(cè)入路、頸內(nèi)動脈側(cè)化的內(nèi)側(cè)入路和經(jīng)翼突巖下入路。這3種入路的選擇主要依據(jù)腫瘤性質(zhì)、腫瘤與頸內(nèi)動脈位置關(guān)系和腫瘤向內(nèi)側(cè)擴展程度。當(dāng)病變位于巖部尖內(nèi)側(cè)或囊性病變向內(nèi)側(cè)擴展且蝶竇氣化良好時，可采用內(nèi)側(cè)入路經(jīng)蝶竇達(dá)病變部位，該入路技術(shù)難度最低、風(fēng)險最小。對于位于斜坡后上方的病變，可經(jīng)該入路采用硬膜外垂體移位技術(shù)進(jìn)行有效顯露。當(dāng)?shù)]氣化不良、病變較少向內(nèi)側(cè)擴展或位于頸內(nèi)動脈后側(cè)方時，腦干與頸內(nèi)動脈斜坡旁段之間的空間狹小，需磨除頸內(nèi)動脈溝骨質(zhì)，將其內(nèi)的頸內(nèi)動脈向側(cè)方移位以提供更開闊的入路空間。磨除頸內(nèi)動脈溝骨質(zhì)時應(yīng)注意采用蛋殼化骨質(zhì)磨除技術(shù)，即先將頸內(nèi)動脈表面骨質(zhì)磨成纖薄骨片，再以咬骨鉗小心剝除，最大限度減少對頸內(nèi)動脈的損傷。盡管既往認(rèn)為腦干與頸內(nèi)動脈斜坡旁段之間的空間是經(jīng)鼻入路手術(shù)的相對禁區(qū)，但神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)的應(yīng)用以及經(jīng)驗豐富的手術(shù)團隊可使該入路的風(fēng)險可控。對于經(jīng)內(nèi)側(cè)入路和頸內(nèi)動脈側(cè)化的內(nèi)側(cè)入路難以到達(dá)的部分病變，經(jīng)翼突巖下入路可能更加合適，經(jīng)該入路可沿頸內(nèi)動脈巖骨段下表面磨除巖部尖骨質(zhì)，充分顯露腫瘤，但該入路難度較大，對手術(shù)技術(shù)要求較高。

有文獻(xiàn)報道，開顱經(jīng)顳骨入路手術(shù)切除巖斜區(qū)病變的癥狀緩解率為77%～ 84%，非計劃二次手術(shù)率約為9.6%，前庭蝸神經(jīng)和面神經(jīng)損傷、腦脊液漏、頸內(nèi)動脈損傷等并發(fā)癥發(fā)生率約為32%［12?14］；內(nèi)鏡下經(jīng)鼻入路手術(shù)切除巖斜區(qū)病變的癥狀緩解率約84%，癥狀性膽固醇肉芽腫復(fù)發(fā)率約7.5%，鼻衄、慢性蝶竇炎、腦脊液漏、短暫性面神經(jīng)麻痹等并發(fā)癥發(fā)生率約 13%［15?17］。本研究除1例（例1）術(shù)前視物重影癥狀術(shù)后未緩解外，余5例術(shù)前癥狀均不同程度緩解；術(shù)后3個月內(nèi)無一例患者出現(xiàn)腦脊液漏、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、腦神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，未行非計劃二次手術(shù)，無死亡病例；截至末次隨訪，無一例患者病變復(fù)發(fā)。

綜上所述，內(nèi)鏡下經(jīng)鼻入路巖斜區(qū)病變切除術(shù)相對安全、有效。該入路具有以下優(yōu)點：（1）充分利用人體自然孔道達(dá)到減少手術(shù)創(chuàng)傷、微侵襲的目的。（2）經(jīng)前方入路手術(shù)可保留前庭蝸神經(jīng)和面神經(jīng)功能。（3）神經(jīng)內(nèi)鏡自身具有能夠局部抵近放大觀察、靈活變換角度的優(yōu)勢。（4）手術(shù)和住院時間短，術(shù)后恢復(fù)迅速。（5）頭面部無瘢痕，美容效果較好，患者在心理上更易接受。（6）術(shù)后可在門診進(jìn)行內(nèi)鏡下觀察和隨訪，對于術(shù)后引流通道輕度梗阻的患者可方便進(jìn)行再通。本研究亦存在不足之處：（1）作為單中心回顧性研究，存在研究對象選擇偏倚等固有缺陷。（2）均由同一術(shù)者施行手術(shù)，受其手術(shù)技術(shù)的影響較大。（3）樣本量較小。今后尚待納入更多樣本并開展更全面的臨床研究。

利益沖突 無