成人可逆性胼胝體壓部病變綜合征臨床分析

涂琪 吳成斯

可逆性胼胝體壓部病變綜合征（RESLES）是一種由多種病因引起的僅累及胼胝體壓部的臨床影像 綜 合 征 ，由 Garcia?Monco 等［1］于 2011 年 首 次 提出?？赡嫘噪蓦阵w壓部病變綜合征最常發(fā)生于抗癲藥物（AEDs）戒斷后，腦炎、癲發(fā)作也為其致病原因，還有部分由代謝性疾病引起，如低血糖、低鈉血癥、高鈉血癥等，通常預(yù)后良好。胼胝體壓部病變?cè)贛RI上表現(xiàn)為擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）高信號(hào)、表觀擴(kuò)散系數(shù)（ADC）低信號(hào)，系細(xì)胞毒性水腫形成所致［2?3］，但細(xì)胞毒性水腫形成機(jī)制目前尚不十分清楚，髓鞘興奮毒性水腫、水電解質(zhì)失衡、短暫性炎癥反應(yīng)等均可導(dǎo)致細(xì)胞毒性水腫。本研究回顧總結(jié)南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院診斷與治療的23例可逆性胼胝體壓部病變綜合征患者的臨床特點(diǎn)、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)表現(xiàn)、治療及預(yù)后，并探討可逆性細(xì)胞毒性水腫形成的作用機(jī)制。

臨床資料

一、病例選擇

1.納入與排除標(biāo)準(zhǔn) （1）符合由Garcia?Monco等［1］提出的可逆性胼胝體壓部病變綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)：病灶位于胼胝體壓部，且有局限性、可逆性特點(diǎn)。（2）年齡>14歲。（3）排除急性播散性腦脊髓炎，常見(jiàn)的累及胼胝體壓部的脫髓鞘病變，嚴(yán)重心臟、肺、腎臟等疾病，以及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室或影像學(xué)檢查不全的患者。

2.一般資料 選擇2017年1月至2019年5月在南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的可逆性胼胝體壓部病變綜合征患者共23例，男性11例，女性12例；發(fā)病年齡14～ 64歲，平均為32歲；臨床主要表現(xiàn)為發(fā)熱占56.52%（13/23）、頭痛占34.78%（8/23）、抽搐占 30.43%（7/23）、乏力占 26.09%（6/23）、頭暈占 21.74%（5/23）、意識(shí)障礙占 13.04%（3/23）、視物模糊占 8.69%（2/23），以及幻聽(tīng)、幻視、呃逆、嘔吐、暈厥、咳嗽各占4.35%（1/23）；既往合并高血壓3例（13.04%），糖尿病1例（4.35%），癲1例（4.35%），頭痛 1例（4.35%），類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 1例（4.35%），腦腫瘤切除術(shù)后 1例（4.35%），余 15例（65.22%）既往史無(wú)特殊；神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查腦膜刺激征均呈陰性。23例可逆性胼胝體壓部病變綜合征患者的臨床資料參見(jiàn)表1。

二、實(shí)驗(yàn)室檢查

1.血清學(xué)檢查 本研究23例患者均進(jìn)行血清學(xué)檢查，主要包括血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血脂、血糖、心肌酶譜等。結(jié)果顯示，僅1例（例11）電解質(zhì)檢測(cè)提示低鈉血癥，血清鈉離子為129.20 mmol/L（137～ 147 mmol/L）；23例肝功能試驗(yàn)均存在不同程度的白蛋白水平降低或正常參考值下限（正常參考值40～ 55 g/L），為28.50～ 40.00 g/L。11例患者行血清抗核抗體（ANA）譜檢測(cè)，其中1例（例17）PM?SCL抗體陽(yáng)性。有10例患者行ANA核顆粒型和核著絲點(diǎn)型檢測(cè)，均呈陰性（表1）。

2.腦脊液檢查 本組有18例患者行腰椎穿刺腦脊液檢查，2例腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加（正常參考值0～ 10/μl），分別為50/μ（l例15）、60/μ（l例8），2例蛋白定量升高（正常參考值150～ 450 mg/L），分別為2207 mg/L（例 3）、1109 mg/L（例 4，表 1）；腦脊液Pandy試驗(yàn)、墨汁染色隱球菌檢測(cè)、葡萄糖、氯化物均未見(jiàn)明顯異常。有6例患者行腦脊液自身免疫性腦炎抗體檢測(cè)，2例患者行腦脊液病原微生物高通量基因檢測(cè)，均為陰性。

表1 23例可逆性胼胝體壓部病變綜合征患者的臨床特點(diǎn)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果Table 1. Clinical characteristics and laboratory examination results of 23 patients with RESLES

三、影像學(xué)檢查

本研究23例患者均進(jìn)行MRI檢查，胼胝體壓部T1WI呈低或稍低信號(hào)、T2WI呈高或稍高信號(hào)、DWI高信號(hào)、ADC低信號(hào)，增強(qiáng)掃描無(wú)強(qiáng)化征象（圖1a～ 1d）。胼胝體壓部異常信號(hào)持續(xù)時(shí)間不等，平均于發(fā)病第14天病灶逐漸或完全消失，表現(xiàn)為胼胝體壓部T1WI呈稍低或等信號(hào)、T2WI呈稍高或等信號(hào)、DWI等信號(hào)、ADC等信號(hào)，或病灶范圍較首次MRI檢查時(shí)縮?。▓D1e～ 1h）。

圖1 例21患者頭部影像學(xué)觀察所見(jiàn) 1a 橫斷面T1WI顯示胼胝體壓部稍低信號(hào)影（箭頭所示） 1b 橫斷面T2WI顯示胼胝體壓部高信號(hào)影（箭頭所示） 1c 橫斷面DWI顯示胼胝體壓部病變呈小片狀高信號(hào)（箭頭所示） 1d 橫斷面ADC圖顯示胼胝體壓部低信號(hào)影（箭頭所示） 1e～ 1h 治療后10 d，橫斷面T1WI、T2WI、DWI和ADC顯示，原胼胝體壓部異常信號(hào)消失Figure 1 Head MRI findings of Case 21 Axial T1WI showed slight low signal in the corpus callosum(arrow indicates,Panel 1a).Axial T2WI showed high signal in the corpus callosum(arrow indicates,Panel 1b).Axial DWI showed a small pieces of high signal in the corpus callosum(arrow indicates,Panel 1c).Axial ADC showed low signal in the corpus callosum(arrow indicates,Panel 1d).After 10 d of treatment,T1WI,T2WI,DWI,ADC showed that the original lesions of corpus callosum disappeared(Panel 1e-1h).

四、治療與預(yù)后

本研究23例患者均予以靜脈滴注阿昔洛韋（0.50 g/次、3次/d）抗病毒治療以及對(duì)癥支持治療，其中13例不能排除合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染者聯(lián)合頭孢曲松（1 g/次、2次/d）靜脈滴注抗感染治療，7例癲發(fā)作患者聯(lián)合抗癲藥物（丙戊酸鈉、卡馬西平等）治療，1例（例22）以嘔吐、呃逆起病的患者聯(lián)合血漿置換療法（2 d/次×3次），1例（例11）意識(shí)障礙患者聯(lián)合靜脈注射免疫球蛋白（20 g/d×5 d）。本組有2例（例3、例4）腰椎穿刺腦脊液檢查提示蛋白定量明顯升高，考慮合并細(xì)菌性腦炎可能，予阿昔洛韋（0.50 g/次、3 次/d）聯(lián)合頭孢曲松（1 g/次、2 次/d）靜脈滴注后治愈。1例（例11）意識(shí)障礙患者復(fù)查頭部MRI提示胼胝體壓部病灶消失，但仍存在意識(shí)障礙，家屬放棄治療自動(dòng)出院，出院后30 d隨訪仍無(wú)好轉(zhuǎn)。2例（例10、例23）癲發(fā)作患者出院后仍間斷癲發(fā)作，其余患者出院時(shí)臨床癥狀均完全緩解，出院后隨訪30 d無(wú)復(fù)發(fā)。

討 論

可逆性胼胝體壓部病變綜合征的臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，其特征性改變?yōu)橛跋駥W(xué)檢查可見(jiàn)胼胝體壓部病變，故頭部MRI檢查是診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。Garcia?Monco 等［1］認(rèn)為，可逆性胼胝體壓部病變綜合征病因包括發(fā)作性疾病、感染、代謝性疾病、藥物性及其他不明原因。發(fā)作性疾病原因主要包括癲發(fā)作和抗癲藥物戒斷，相比癲發(fā)作，可逆性胼胝體壓部病變綜合征的發(fā)生與突然抗癲藥物戒斷更具相關(guān)性。研究表明，幾乎所有抗癲藥物開(kāi)始使用或停藥時(shí)都可能導(dǎo)致胼胝體病變，尤其是卡馬西平突然停藥［1］。感染原因以流行性感冒病毒感染最為常見(jiàn)，其他還包括輪狀病毒、麻疹、EB病毒（EBV）、腺病毒等。代謝性疾病原因主要包括低血糖、低鈉血癥、高鈉血癥等。藥物性原因常見(jiàn)于一些腫瘤化療藥物的應(yīng)用，如5?氟尿嘧啶、順鉑等，其中順鉑已被證實(shí)存在神經(jīng)系統(tǒng)毒性［4］。可逆性胼胝體壓部病變綜合征最為常見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為癲發(fā)作和意識(shí)障礙，多以腦炎、腦病形式起?。?］。本研究23例患者表現(xiàn)形式與之基本相符，本研究有8例患者出現(xiàn)頭痛癥狀，這可能與發(fā)熱應(yīng)激性改變，腦炎或腦病導(dǎo)致腦實(shí)質(zhì)水腫、顱內(nèi)壓增高相關(guān)，該8例患者頭痛癥狀隨治療而逐漸好轉(zhuǎn)，但頭痛并非為可逆性胼胝體壓部病變綜合征的特異性表現(xiàn)。

MRI是診斷可逆性胼胝體壓部病變綜合征的重要手段。頭部MRI主要表現(xiàn)為胼胝體壓部T1WI低或稍低信號(hào)、T2WI高或稍高信號(hào)、FLAIR成像高或稍高信號(hào)、DWI高信號(hào)、ADC低信號(hào)，增強(qiáng)掃描無(wú)強(qiáng)化征象［5］。其病灶形態(tài)多為橢圓形或類圓形斑片狀，多位于胼胝體壓部中間部位，部分可表現(xiàn)為“回旋鏢征（boomerang sign）”。影像學(xué)異常信號(hào)的形成與發(fā)病時(shí)間間隔為3～ 27天，大多數(shù)患者病灶約于1個(gè)月內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)樾盘?hào)降低或消失［6］，本組23例患者發(fā)病后首次MRI表現(xiàn)與之相一致。

患者頭部MRI顯示DWI呈高信號(hào)和ADC呈低信號(hào)，提示細(xì)胞外水分子擴(kuò)散受限，表明胼胝體壓部存在細(xì)胞毒性水腫［2?3］，但病變局限于胼胝體壓部及其可逆性的原因尚不明確，可能原因?yàn)椋海?）胼胝體壓部是雙側(cè)大腦半球最重要的橫形聯(lián)系纖維，主要由白質(zhì)纖維板構(gòu)成，此種解剖結(jié)構(gòu)缺乏腎上腺素能受體，故發(fā)病時(shí)受缺血、缺氧的影響易導(dǎo)致血管舒張障礙和自身調(diào)節(jié)障礙［7］，極易發(fā)生細(xì)胞毒性水腫；且與周圍髓鞘組織相比，胼胝體壓部髓鞘含水量多，可能導(dǎo)致水電解質(zhì)平衡以及離子轉(zhuǎn)運(yùn)調(diào)節(jié)機(jī)制障礙［8］，使水分子擴(kuò)散受限，細(xì)胞外水分子內(nèi)移減少［9］，從而導(dǎo)致髓鞘內(nèi)水腫。上述原因可能導(dǎo)致病灶局限于胼胝體壓部。（2）谷氨酸、天冬氨酸是大腦半數(shù)以上突觸傳遞信息的神經(jīng)遞質(zhì)，也是主要的興奮性氨基酸。在病理情況下，谷氨酸可以通過(guò)激活N?甲基?D?天冬氨酸（NMDA）受體介導(dǎo)神經(jīng)細(xì)胞損傷或死亡。Anneken等［10］對(duì)可逆性胼胝體壓部病變綜合征患者進(jìn)行DTI檢查。結(jié)果顯示，胼胝體壓部細(xì)胞毒性水腫屬于神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞水腫，水腫局限于神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞和髓鞘內(nèi)，不破壞神經(jīng)纖維。因此，胼胝體壓部的損傷導(dǎo)致周圍纖維釋放谷氨酸，細(xì)胞外谷氨酸被髓鞘和神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞攝取，導(dǎo)致髓鞘水腫，不至于造成神經(jīng)細(xì)胞能量衰竭，從而避免神經(jīng)細(xì)胞死亡，這可能是水腫具有可逆性的原因。

本組23例患者均存在不同程度血清白蛋白降低，提示血清白蛋白水平變化可能是導(dǎo)致可逆性胼胝體壓部病變綜合征患者水腫發(fā)展的潛在危險(xiǎn)因素?？赡茉?yàn)?，血清白蛋白是膠體滲透壓（COP）的主要成分，血清白蛋白下降可降低灌注壓，引起血管內(nèi)液體潴留［11］。在正常腦組織中單獨(dú)膠體滲透壓降低不能引起水腫［12］，但在炎癥過(guò)程血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷的條件下，膠體滲透壓下降有利于液體外滲和水腫形成［13］。而細(xì)胞毒性水腫的產(chǎn)生與血管痙攣、血管內(nèi)皮細(xì)胞激活和損傷導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)相關(guān)［11］，故當(dāng)細(xì)胞毒性水腫患者血清白蛋白水平降低時(shí)，膠體滲透壓下降，在炎癥反應(yīng)的作用下可使液體外滲，從而促進(jìn)水腫形成。低血清白蛋白可能是反應(yīng)疾病嚴(yán)重程度的標(biāo)志物，是可逆性胼胝體壓部病變綜合征患者胼胝體壓部細(xì)胞毒性水腫加重的危險(xiǎn)因素，但并非主要致病因素。

綜上所述，成人可逆性胼胝體壓部病變綜合征主要由發(fā)作性疾病、顱內(nèi)病毒感染、代謝性相關(guān)疾病引起，以癲發(fā)作、意識(shí)障礙等為主要臨床表現(xiàn)，前驅(qū)癥狀可表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛等，發(fā)病人群以青年人（≤40歲）為主，預(yù)后較好。早期診斷主要依靠頭部MRI檢查：胼胝體壓部T1WI低或稍低信號(hào)、T2WI高或稍高信號(hào)、DWI高信號(hào)、ADC低信號(hào)。低血清白蛋白與胼胝體壓部可逆性細(xì)胞毒性水腫相關(guān)，可能為其危險(xiǎn)因素。以癲發(fā)作或腦病形式起病的成年患者，頭部MRI提示胼胝體壓部局限性細(xì)胞毒性水腫時(shí)，均應(yīng)考慮此病，同時(shí)需注意與急性播散性腦脊髓炎、原發(fā)性胼胝體變性、可逆性后部腦病綜合征（RPES）、胼胝體壓部梗死等疾病相鑒別。治療上以對(duì)因治療為主，血漿置換療法的效果更佳。建議可逆性胼胝體壓部病變綜合征患者盡早行血清學(xué)檢查，如有低蛋白血癥應(yīng)盡早糾正誘因并及時(shí)進(jìn)行補(bǔ)充，可能有助于縮短疾病病程。

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