從月壇中心全科護(hù)士護(hù)理工作內(nèi)容看社區(qū)護(hù)理服務(wù)發(fā)展

劉靜,嚴(yán)春澤,丁蘭,丁靜,季燕,衡慶英,蔡澍（首都醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)?fù)興醫(yī)院月壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,北京 100038）

黨的十九屆四中全會(huì)提出，“病有所醫(yī)”是深化醫(yī)改的重要目標(biāo)，是以人為中心的具體體現(xiàn)，是踐行黨的初心使命的自覺行動(dòng)，是滿足新時(shí)代人民日益增長(zhǎng)的生活需要的重要舉措；同時(shí)，伴隨分級(jí)診療舉措的效果顯現(xiàn)，社區(qū)的慢性病病人數(shù)量也進(jìn)一步增長(zhǎng)[1]。因此，廣大人民群眾不僅對(duì)醫(yī)療有了更高的要求，對(duì)護(hù)理的需求也越來(lái)越大；而隨著家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)（以下簡(jiǎn)稱“家醫(yī)團(tuán)隊(duì)”）的實(shí)施，以家醫(yī)團(tuán)隊(duì)的形式開展落實(shí)基本公共衛(wèi)生已經(jīng)形成共識(shí)，全科護(hù)士作為團(tuán)隊(duì)成員之一，在家醫(yī)團(tuán)隊(duì)工作中承擔(dān)著重要任務(wù)，護(hù)理工作內(nèi)容也從以滿足基本醫(yī)療為主的傳統(tǒng)的醫(yī)院護(hù)理過渡到了社區(qū)護(hù)理[2]。社區(qū)護(hù)理是不同于臨床護(hù)理的以疾病為中心的護(hù)理，它是以社區(qū)居民健康為中心的護(hù)理，是涵蓋基本醫(yī)療護(hù)理服務(wù)（以下簡(jiǎn)稱“基本護(hù)理”）以及公共衛(wèi)生護(hù)理服務(wù)（以下簡(jiǎn)稱“公衛(wèi)護(hù)理”）的護(hù)理[3-4]。目前針對(duì)社區(qū)護(hù)理中“基本護(hù)理”和“公衛(wèi)護(hù)理”的相關(guān)研究比較少，本文以月壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科護(hù)士（以下簡(jiǎn)稱“月壇中心全科護(hù)士”）為背景對(duì)全科護(hù)士的“基本護(hù)理”和“公衛(wèi)護(hù)理”工作情況進(jìn)行匯總分析，為創(chuàng)新護(hù)理服務(wù)模式，拓展護(hù)理工作內(nèi)涵提供數(shù)據(jù)和參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象與方法

1.1.1 對(duì)象 僅以月壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科組全科護(hù)士為例。

1.1.2 方法 依據(jù)月壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心每月統(tǒng)計(jì)報(bào)表數(shù)據(jù)，統(tǒng)計(jì)2018年11月-2019年10月，月壇中心全科護(hù)士護(hù)理工作具體項(xiàng)目及數(shù)量。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示，t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

統(tǒng)計(jì)期間月壇中心全科護(hù)士的護(hù)理工作內(nèi)容主要分為基本護(hù)理服務(wù)和公衛(wèi)護(hù)理服務(wù)兩大方面，共21項(xiàng)具體工作，269143人次。其中，基本護(hù)理16項(xiàng)，118997人次，占整體工作量的44.21%；公衛(wèi)護(hù)理5項(xiàng)，150146人次，占55.79%。

2.1 基本護(hù)理 月壇中心全科護(hù)士的基本護(hù)理工作內(nèi)容主要涵蓋基礎(chǔ)護(hù)理操作、輔助檢查及物理理療兩方面，共16項(xiàng)，118997人次?；A(chǔ)護(hù)理操作12項(xiàng)，105990人次，包括靜脈輸液、靜脈注射、靜脈抽血、皮下注射、皮內(nèi)注射、肌肉注射、放置胃管及鼻飼護(hù)理、導(dǎo)尿術(shù)、霧化吸入、吸氧療法、外科換藥、拆線。輔助檢查及物理理療2項(xiàng)，11583人次，包括心電圖檢查、理療治療。出診2項(xiàng)，1424人次，包括普通出診、老年人出診，見表1。

表1 月壇中心全科護(hù)士基本護(hù)理工作中各項(xiàng)護(hù)理服務(wù)占比情況

2.2 公衛(wèi)護(hù)理 月壇中心全科護(hù)士的公衛(wèi)護(hù)理工作內(nèi)容主要分為：健康教育、慢性病隨訪、老年人健康管理這三方面，共5項(xiàng)，150146人次。健康教育1項(xiàng)，30552人次，主要是提供“一對(duì)一”的健康咨詢和群體健康知識(shí)講座。慢性病隨訪3項(xiàng)，105766人次，包括建立健康檔后電話隨訪慢性病病人、面對(duì)面隨訪和下居委會(huì)隨訪。老年人健康管理1項(xiàng)，13828人次，主要是65歲以上老年人24項(xiàng)的免費(fèi)健康體檢，見表2。

表2 月壇中心全科護(hù)士公衛(wèi)護(hù)理工作中各項(xiàng)護(hù)理服務(wù)占比情況

3 討論

3.1 傳統(tǒng)的常規(guī)基本護(hù)理工作量占比明顯減少 社區(qū)護(hù)理的發(fā)展要以居民的需求為導(dǎo)向，張玉梅[5]等的研究認(rèn)為57.4%及以上的居民應(yīng)從單一的疾病護(hù)理增加疾病預(yù)防和健康促進(jìn)方面的護(hù)理服務(wù)以提高居民的健康水平。月壇中心全科護(hù)士的基本護(hù)理工作內(nèi)容統(tǒng)計(jì)情況顯示，基本護(hù)理占總護(hù)理工作的44.21%，主要為基礎(chǔ)護(hù)理操作、基礎(chǔ)檢查及物理治療。侵入性操作占比明顯減少，如靜脈輸液占基本護(hù)理的5.11%，導(dǎo)尿術(shù)占0.12%，放置胃管及鼻飼護(hù)理占0.11%，占總護(hù)理量的比例很少。分析原因如下：①新醫(yī)改政策發(fā)展趨勢(shì)下，月壇中心為踐行“慢性病、常見病在社區(qū)，疑難重病去大醫(yī)院”的分級(jí)診療制度，堅(jiān)持“杜絕醫(yī)療護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生、減少過度醫(yī)療護(hù)理”的原則，診療愈加規(guī)范，一些容易感染、侵入且有風(fēng)險(xiǎn)性的操作如導(dǎo)尿術(shù)、放置胃管、靜脈輸液等盡可能在?？茩C(jī)構(gòu)完成，客觀上也減少了社區(qū)侵入性操作的數(shù)量。②社區(qū)居民的健康觀念也在轉(zhuǎn)變，急危重病人，能夠接受家醫(yī)團(tuán)隊(duì)的轉(zhuǎn)診建議，推動(dòng)了社區(qū)醫(yī)院與上級(jí)醫(yī)院的雙向轉(zhuǎn)診工作落實(shí)到位[6-7]。

綜上分析，服務(wù)對(duì)象從個(gè)體到群體、家庭，服務(wù)模式從單純疾病的基本護(hù)理到疾病康復(fù)、預(yù)防、健康促進(jìn)的轉(zhuǎn)變，是目前全科護(hù)士在基本護(hù)理操作方面的工作量占比減少的主要原因[8]。

3.2 公衛(wèi)護(hù)理工作量占比顯著增加 月壇中心全科護(hù)士的公衛(wèi)護(hù)理工作也經(jīng)歷了從很少承擔(dān)到大部分承擔(dān)的工作量明顯發(fā)生變化的過程，隨著家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的扎實(shí)推進(jìn)，給每一位簽約者提供量身定制的健康服務(wù)，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，方便了家庭醫(yī)生更好地為病人解決實(shí)際問題，讓病人切身體會(huì)到了簽約服務(wù)的實(shí)惠[9]。家醫(yī)團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式作為社區(qū)衛(wèi)生工作的重要工作方法，也是社區(qū)護(hù)理實(shí)踐的著力點(diǎn)，從整體上保證社區(qū)護(hù)理工作效果，提升護(hù)理服務(wù)體系的質(zhì)量和水平，全科護(hù)士作為家醫(yī)團(tuán)隊(duì)重要成員，要充分認(rèn)識(shí)社區(qū)護(hù)理工作的重要性[10]。公衛(wèi)護(hù)理目前占總護(hù)理工作的55.79%，全科護(hù)士承擔(dān)著轄區(qū)居民的建立健康檔案、健康教育、慢性病隨訪、老年人健康管理工作。

3.2.1 建立健康檔案 建立健康檔案是開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的基礎(chǔ)性工作，是更好地了解和掌握轄區(qū)內(nèi)居民的基本健康狀況及其變化和趨勢(shì)，做出正確的社區(qū)診斷，從而更有效提供醫(yī)療、預(yù)防、保健等健康教育指導(dǎo)服務(wù)。目前，月壇中心對(duì)在轄區(qū)居住6個(gè)月以上來(lái)就診的病人全部建檔，其主要內(nèi)容包括家庭每個(gè)成員的基本情況：成員的姓名、性別、身份證號(hào)、文化程度、職業(yè)、婚姻狀況以及每個(gè)家庭成員的健康狀況，包括既往史、家族史、遺傳病史、身高、體重、血壓、血糖、腰圍、吸煙、飲酒、飲食、睡眠情況、歷次體檢結(jié)果、就診記錄等信息。系統(tǒng)的健康檔案記錄是醫(yī)護(hù)人員本身繼續(xù)教育的一個(gè)重要資料，建立和完善全科醫(yī)療的健康檔案具有十分重要的意義。

3.2.2 社區(qū)健康教育 社區(qū)人群的健康教育是疾病防治、提升社區(qū)人群生活與健康水平的重要手段。把社區(qū)居民的健康需求與社區(qū)護(hù)理工作有機(jī)結(jié)合，有計(jì)劃有組織、多方位地開展健康教育，滿足居民對(duì)疾病預(yù)防和健康促進(jìn)方面的需求。王麗[11]等人的研究顯示全科護(hù)士開展健康教育工作是切實(shí)可行的并且具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。月壇中心全科護(hù)士采取面對(duì)面的健康咨詢和群體健康教育形式，方法包括書面教育，比如板報(bào)圖文、宣傳欄、宣傳手冊(cè)等定期更新發(fā)放，講座教育，比如糖尿病、高血壓、冠心病的預(yù)防、康復(fù)、維護(hù)等的指導(dǎo)，口頭交流教育，比如慢性病、常見病等疾病用藥的藥理知識(shí)、藥物治療等口頭講解。從知識(shí)、信念和行為方面對(duì)病人進(jìn)行健康教育，有效地幫助病人樹立健康的信念，轉(zhuǎn)變不良的生活習(xí)慣，促進(jìn)健康行為[12]。

3.2.3 社區(qū)慢病隨訪 慢性病病人每年4次面對(duì)面、電話隨訪和下居委會(huì)隨訪工作，是家醫(yī)團(tuán)隊(duì)醫(yī)護(hù)共同承擔(dān)完成的工作，是家醫(yī)團(tuán)隊(duì)慢性病管理工作的重點(diǎn)。全科護(hù)士參與診前、診中、診后服務(wù)，對(duì)不同病情、不同依從性病人，展開不同級(jí)別的隨訪，實(shí)現(xiàn)全體病人的持續(xù)隨訪。長(zhǎng)期規(guī)范的隨訪保證了慢性病病人的連續(xù)性管理，為有效地實(shí)施健康教育提供基礎(chǔ)，可促進(jìn)患者的康復(fù)，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，提高患者的生活質(zhì)量[13]。

3.2.4 老年健康管理 老年人健康管理也是社區(qū)重點(diǎn)工作之一，落實(shí)國(guó)家基本公共衛(wèi)生政策項(xiàng)目中的65歲以上老年人免費(fèi)體檢工作，對(duì)轄區(qū)65歲及以上老年人進(jìn)行登記管理并建立健康檔案，家醫(yī)團(tuán)隊(duì)責(zé)任下居委會(huì)、進(jìn)入家庭，開展老年人健康生活方式和健康狀況走訪、評(píng)估，包括對(duì)老年人個(gè)體的身體健康情況、生活習(xí)慣、飲食習(xí)慣、吸煙、飲酒、體育鍛煉等問詢記錄，還包括血壓、心率、呼吸、體溫等生命體征檢查，體重、皮膚、淋巴結(jié)、乳腺、心臟、肺部、四肢肌肉關(guān)節(jié)等體格檢查，視力、聽力的一般檢查以及日常生活能力評(píng)估等。安排預(yù)約腹部超聲和肺部X線的輔助檢查，血常規(guī)、空腹血糖、血脂、肝腎功等生化的采血檢查，慢性疾病常見癥狀和既往病史、疾病治療及目前用藥情況等諸方面進(jìn)行全方面的問詢、檢查、記錄。每一位65歲老年人體檢的項(xiàng)目累計(jì)約24項(xiàng)，這些工作大部分需要全科護(hù)士和老年人溝通交流檢查后完成[14]。

3.3 提高社區(qū)護(hù)士能力是提質(zhì)增效的基礎(chǔ) 從月壇中心全科護(hù)士工作內(nèi)容和工作量的統(tǒng)計(jì)來(lái)看，隨著分級(jí)診療制度的形成和社區(qū)就診人數(shù)的不斷增加。從單一的基本護(hù)理擴(kuò)大到公衛(wèi)護(hù)理，工作內(nèi)容不斷地增加，與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展、分級(jí)診療制度的落實(shí)相適應(yīng)，與社區(qū)護(hù)理工作的定位和性質(zhì)相吻合[15-16]。社區(qū)居民的健康需求需要越來(lái)越多的全科護(hù)士從事社區(qū)護(hù)理工作，社區(qū)護(hù)理也被越來(lái)越多的居民接受[17]。因此，社區(qū)護(hù)理內(nèi)容增加的同時(shí)要全面加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量控制，提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)[18]。保障護(hù)理安全，提升護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。

3.4 加強(qiáng)社區(qū)護(hù)士規(guī)范培養(yǎng)，促進(jìn)社區(qū)護(hù)理學(xué)科建設(shè) 在家醫(yī)團(tuán)隊(duì)服務(wù)工作中，全科護(hù)士的作用將是不可替代的主導(dǎo)者[19]。在社區(qū)護(hù)理服務(wù)體系中，社區(qū)護(hù)士將承擔(dān)更多的預(yù)防、保健、健康教育等工作，其工作范圍廣、覆蓋面大，加之居民需求越來(lái)越高，提高全科護(hù)士的職業(yè)能力和文化素養(yǎng)至關(guān)重要[20]。

在英國(guó)，社區(qū)護(hù)士要經(jīng)過3年規(guī)范的公共衛(wèi)生護(hù)理的基礎(chǔ)教育的進(jìn)修課學(xué)習(xí)，畢業(yè)后還要進(jìn)行1年社區(qū)護(hù)理技能培訓(xùn)，使之有較強(qiáng)獨(dú)立的工作能力，以適應(yīng)社區(qū)保健工作的需要。在美國(guó)，社區(qū)護(hù)士逐漸趨向于具有碩士學(xué)位者，2000年在社區(qū)護(hù)士中具有碩上以上學(xué)歷者高達(dá)11.6%[21]。取得學(xué)士學(xué)位的注冊(cè)護(hù)士允許根據(jù)醫(yī)生批準(zhǔn)的方案開藥和靜脈給藥，完成患者在就診前的生命體征、病歷管理、高血壓、糖尿病等慢性病管理，進(jìn)行電話分診和解釋實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的獨(dú)立實(shí)踐和工作的權(quán)力。借鑒國(guó)外在社區(qū)護(hù)理工作方面的做法與成效，結(jié)合我國(guó)實(shí)際，在家醫(yī)團(tuán)隊(duì)模式下，發(fā)揮社區(qū)護(hù)士診前指導(dǎo)、診后團(tuán)隊(duì)康復(fù)的作用，探索建立一支有中國(guó)特色的社區(qū)護(hù)理服務(wù)隊(duì)伍。

胡宇樂[22]研究認(rèn)為由于社區(qū)護(hù)理涉及多領(lǐng)域以及各層次人群，開設(shè)社區(qū)護(hù)理專業(yè)或者增設(shè)與社區(qū)護(hù)理有關(guān)的學(xué)科，以培養(yǎng)適應(yīng)社區(qū)護(hù)理事業(yè)發(fā)展需要的專業(yè)人才，加強(qiáng)從業(yè)培訓(xùn)，以健全社區(qū)護(hù)理隊(duì)伍。在現(xiàn)有的護(hù)理教育模式改革形勢(shì)下，積極培養(yǎng)全科護(hù)士，加強(qiáng)社區(qū)護(hù)理基礎(chǔ)教育顯得尤為重要[23]。提高專業(yè)理論水平，使護(hù)理服務(wù)工作內(nèi)容理論與實(shí)踐相結(jié)合[24]。提高全科護(hù)士對(duì)自身角色功能的認(rèn)知程度，明確定位社區(qū)護(hù)理服務(wù)內(nèi)容和崗位職責(zé)，促進(jìn)社區(qū)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的持續(xù)提高，更好地為社區(qū)居民服務(wù)[25-26]。此外，應(yīng)側(cè)重全科護(hù)士的師資培養(yǎng)力度，鼓勵(lì)高年資護(hù)士“傳幫帶”開展帶教工作，加強(qiáng)新老護(hù)士之間的互相交流和學(xué)習(xí)，有助于在家醫(yī)團(tuán)隊(duì)合作中護(hù)士服務(wù)能力的提高，為培養(yǎng)更多更優(yōu)秀的全科護(hù)理人才打下基礎(chǔ)[27-30]。

綜上所述，月壇中心全科護(hù)士的工作內(nèi)容中，公衛(wèi)護(hù)理的總量明顯超過基本護(hù)理。隨著分級(jí)診療制度的形成和社區(qū)就診人數(shù)的不斷增加，公共衛(wèi)生護(hù)理的需求量會(huì)不斷增加，全科護(hù)士需不斷擴(kuò)展業(yè)務(wù)內(nèi)容來(lái)滿足更多需求。