基于內(nèi)部控制的醫(yī)院經(jīng)濟(jì)合同管理優(yōu)化探析

胡春飛 李文佳 王西雯

【關(guān)鍵詞】 醫(yī)院財(cái)務(wù); 合同管理; 內(nèi)部控制; 公立醫(yī)院

【中圖分類號(hào)】 F234.3;R197.322? 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A? 【文章編號(hào)】 1004-5937（2021）24-0085-07

一、引言

近年來，醫(yī)療衛(wèi)生體制改革已進(jìn)入深水區(qū)，公立醫(yī)院改革不斷推進(jìn)，績效改革、薪酬改革、支付制度改革等一系列改革措施對(duì)醫(yī)院的內(nèi)部控制管理建設(shè)提出了更高要求。2020年12月，國家衛(wèi)生健康委和國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布了《關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)院運(yùn)營管理的指導(dǎo)意見》（國衛(wèi)財(cái)務(wù)發(fā)〔2020〕27號(hào)），要求全國所有公立醫(yī)院均要持續(xù)加強(qiáng)運(yùn)營管理工作，“重點(diǎn)關(guān)注各類業(yè)務(wù)活動(dòng)內(nèi)涵經(jīng)濟(jì)行為的事項(xiàng)，建立健全內(nèi)部控制管理和風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控制度措施，使之既符合業(yè)務(wù)管理規(guī)范化要求，又滿足風(fēng)險(xiǎn)防控精準(zhǔn)化需要”。2021年1月，國家衛(wèi)生健康委和國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布了《關(guān)于印發(fā)公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理辦法的通知》（國衛(wèi)財(cái)務(wù)發(fā)〔2020〕31號(hào)），要求醫(yī)院內(nèi)部控制應(yīng)當(dāng)以規(guī)范經(jīng)濟(jì)活動(dòng)及相關(guān)業(yè)務(wù)活動(dòng)有序開展為主線，突出規(guī)范重點(diǎn)領(lǐng)域、重要事項(xiàng)、關(guān)鍵崗位的流程管控和制約機(jī)制。為了確保醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，適應(yīng)外部日趨嚴(yán)格的監(jiān)管要求，提升醫(yī)院運(yùn)營管理水平，全面推進(jìn)醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)已刻不容緩[1-2]。

隨著業(yè)務(wù)規(guī)模不斷擴(kuò)大，業(yè)務(wù)類型日益復(fù)雜，經(jīng)濟(jì)運(yùn)營管理活動(dòng)涉及資金量大，在醫(yī)療業(yè)務(wù)、科研、教學(xué)等活動(dòng)開展過程中，所需訂立的經(jīng)濟(jì)合同也愈發(fā)繁復(fù)[3]。新冠疫情背景下，政府向醫(yī)療行業(yè)投入大量資金，各級(jí)層面對(duì)醫(yī)療經(jīng)費(fèi)的合法合規(guī)使用和產(chǎn)出效益高度關(guān)注。經(jīng)濟(jì)合同管理是醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)的一項(xiàng)重要內(nèi)容，合同管理通常會(huì)涉及經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)活動(dòng)的全過程，是醫(yī)院業(yè)務(wù)活動(dòng)管理的重要組成部分，也是內(nèi)部控制的重要方面，有效的合同管理有助于公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)內(nèi)部控制目標(biāo)和降低其在經(jīng)濟(jì)活動(dòng)中的風(fēng)險(xiǎn)[4-5]。本文以C公立醫(yī)院為例，基于COSO內(nèi)控框架，深入分析公立醫(yī)院傳統(tǒng)經(jīng)濟(jì)合同管理存在的現(xiàn)實(shí)問題及深層次原因，設(shè)計(jì)合同控制的關(guān)鍵控制點(diǎn)，提出醫(yī)院合同管理內(nèi)部控制優(yōu)化路徑及具體措施，為完善醫(yī)院內(nèi)部控制，促進(jìn)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)合同規(guī)范管理提供建議和參考。

二、醫(yī)院經(jīng)濟(jì)合同管理現(xiàn)實(shí)問題

筆者通過對(duì)C公立醫(yī)院合同管理現(xiàn)狀的分析，發(fā)現(xiàn)該醫(yī)院合同管理無論是在制度設(shè)計(jì)方面還是執(zhí)行方面均存在不足，主要?dú)w納為以下五個(gè)方面的現(xiàn)實(shí)問題。

（一）合同的管理分工不明確

醫(yī)院經(jīng)濟(jì)合同類型復(fù)雜多樣，不同管理歸口科室對(duì)合同的要求和管理的側(cè)重點(diǎn)不盡相同。醫(yī)院沒有制定規(guī)范清晰的歸口管理模式，導(dǎo)致合同管理的難度增加。例如有些經(jīng)濟(jì)合同應(yīng)歸口職能科室管理，臨床業(yè)務(wù)部門越過管理科室進(jìn)行采購，造成出現(xiàn)問題難以分清責(zé)任的現(xiàn)象，合同管理工作統(tǒng)一指導(dǎo)作用不能充分體現(xiàn)。此外，很多合同由多部門共同管理卻又職責(zé)分工混亂，合同存檔零散不集中不規(guī)范，甚至出現(xiàn)合同原件直接在付款時(shí)放入了付款憑證中，業(yè)務(wù)科室沒有原件存檔的情況，造成日常查詢和事后檢查困難。因此，需要根據(jù)職能部門的權(quán)責(zé)，將各類合同根據(jù)職能部門分工，統(tǒng)一劃分歸口管理，以規(guī)范同一類合同的策劃、訂立、執(zhí)行的業(yè)務(wù)流程和管理內(nèi)容，要防止業(yè)務(wù)部門只關(guān)注自身業(yè)務(wù)需要而忽視醫(yī)院對(duì)經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)的管理要求。

（二）管理權(quán)限和流程設(shè)計(jì)不合理

合同的全生命周期管理需要經(jīng)過項(xiàng)目準(zhǔn)備、起草合同、審批、履行、監(jiān)控執(zhí)行、評(píng)估、驗(yàn)收歸檔、查詢等許多道環(huán)節(jié)，不同的環(huán)節(jié)需要由相應(yīng)的崗位來處理，特別是關(guān)鍵崗位，要滿足不相容崗位相互分離原則。然而，醫(yī)院目前的合同管理系統(tǒng)審核崗位不能完全滿足內(nèi)部控制的要求，可能會(huì)產(chǎn)生同一崗位既填報(bào)又審核的現(xiàn)象，使內(nèi)部審核流于形式，產(chǎn)生風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)院對(duì)合同管理權(quán)限設(shè)置亦不合理。其一，財(cái)務(wù)部門管理權(quán)限范圍過窄，醫(yī)院財(cái)務(wù)科只進(jìn)行合同的備案，合同管理參與不夠深入，導(dǎo)致財(cái)務(wù)部門很難實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)院整體經(jīng)營情況的監(jiān)控，更不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)合同中存在的問題與風(fēng)險(xiǎn)。其二，職能權(quán)限缺少監(jiān)管和約束，使得職能科室管理人員對(duì)合同流程的執(zhí)行敷衍了事，缺乏必要的重視，合同審批不及時(shí)、合同執(zhí)行先于合同簽訂、合同收付款進(jìn)度與合同標(biāo)的物情況不匹配、合同超期驗(yàn)收和無驗(yàn)收等情況時(shí)有發(fā)生，給醫(yī)院帶來了一定的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)和法律問題。

（三）合同管理意識(shí)淡薄

醫(yī)院作為不以營利為目的公益性事業(yè)單位，其管理者更加注重醫(yī)療服務(wù)的管理，容易忽視合同管理的重要性。C醫(yī)院主要表現(xiàn)為合同管理意識(shí)淡薄，管理制度比較松散，不夠嚴(yán)謹(jǐn)。例如缺乏對(duì)合同文本的規(guī)范統(tǒng)一，實(shí)際操作過程中采用對(duì)方的合同模板的情況并不鮮見，給合同執(zhí)行造成潛在經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)和法律問題[6]。

（四）缺少復(fù)合型管理人才

C醫(yī)院的各個(gè)科室會(huì)根據(jù)需要組織采購、簽訂合同，對(duì)于合同履約采取“誰簽訂合同，誰負(fù)責(zé)執(zhí)行”的管理模式，但由于職能科室管理人員往往不具備經(jīng)濟(jì)法律專業(yè)背景，缺乏系統(tǒng)的合同管理、風(fēng)險(xiǎn)控制等專業(yè)知識(shí)，無法對(duì)合同內(nèi)容及執(zhí)行落實(shí)情況進(jìn)行全面控制，難以及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，規(guī)避糾紛。

（五）信息分散，預(yù)算執(zhí)行松弛

醫(yī)院對(duì)合同的立項(xiàng)招標(biāo)往往較為重視，但對(duì)合同的過程管理卻關(guān)注較少，合同審批流程是否規(guī)范、合同簽訂后是否按期履行、執(zhí)行成果是否符合要求標(biāo)準(zhǔn)等問題常常無人管控，導(dǎo)致醫(yī)院經(jīng)濟(jì)利益流失。尤其在手工流程控制模式下，合同執(zhí)行沒有信息化手段的提醒，主要靠合同雙方自己管理，容易造成進(jìn)度延期、資金收付不及時(shí)等問題，從而對(duì)醫(yī)院預(yù)算和資金計(jì)劃的執(zhí)行造成影響。例如合同進(jìn)度延期，容易導(dǎo)致預(yù)算松弛，造成資金使用低效率，降低醫(yī)院管理水平;資金收付不及時(shí)則會(huì)影響當(dāng)期資金計(jì)劃的完成度，增加醫(yī)院資金管理負(fù)擔(dān)。

三、醫(yī)院經(jīng)濟(jì)合同管理問題的原因分析

結(jié)合COSO內(nèi)部控制五要素的分析框架[7]，本文從內(nèi)部環(huán)境、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、控制活動(dòng)、信息與溝通、內(nèi)部監(jiān)督五個(gè)方面分析醫(yī)院合同管理存在問題的根本原因：

（一）合同管理制度及流程不健全，控制環(huán)境建設(shè)有待加強(qiáng)

醫(yī)院合同管理的內(nèi)部控制意識(shí)仍相對(duì)薄弱，認(rèn)知度不夠，沒有按照內(nèi)控管理制度制定合同管理制度，造成醫(yī)院的合同管理制度不完善且執(zhí)行不落地，未形成系統(tǒng)化、規(guī)范化的合同管理控制流程，致使合同管理缺乏全面性，出現(xiàn)各種管理意識(shí)和流程上的問題。醫(yī)院需要加強(qiáng)控制環(huán)境建設(shè)，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)要對(duì)合同的內(nèi)部控制持有正確的認(rèn)識(shí)，明確積極開展合同管理內(nèi)部控制工作的重要性，并建立健全合同管理制度，梳理合同管理流程，使全體員工提高對(duì)合同管理重要性的認(rèn)識(shí)，從而達(dá)成合同管理是醫(yī)院全體共同參與的動(dòng)態(tài)過程的共識(shí)，構(gòu)建良好的管控環(huán)境。

（二）醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)有待提升，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估機(jī)制有待建立

醫(yī)院對(duì)自身運(yùn)營管理過程中的各種風(fēng)險(xiǎn)發(fā)掘較少，業(yè)務(wù)管理人員對(duì)各種經(jīng)濟(jì)合同風(fēng)險(xiǎn)將對(duì)醫(yī)院造成怎樣的負(fù)面影響和損失缺乏準(zhǔn)確的認(rèn)知，導(dǎo)致合同管理全過程相關(guān)科室實(shí)際工作的隨意性，造成合同內(nèi)容審核、執(zhí)行監(jiān)督不到位，誘發(fā)經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)院需要基于業(yè)務(wù)層面提升整體風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，完善風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估機(jī)制，對(duì)合同進(jìn)行定期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，設(shè)置風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警，利用信息化技術(shù)提高對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估管控[8]。

（三）內(nèi)部控制執(zhí)行不到位，控制活動(dòng)仍需強(qiáng)化

醫(yī)院各科室沒有建立有效的聯(lián)動(dòng)機(jī)制，溝通不順暢，信息傳遞不及時(shí)，業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)等科室都無法整體把握合同的執(zhí)行情況，對(duì)合同履行、監(jiān)督的權(quán)責(zé)沒有有效落實(shí)，造成合同內(nèi)容審核、執(zhí)行監(jiān)督不到位，誘發(fā)經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)院需要強(qiáng)化內(nèi)部控制活動(dòng)，加強(qiáng)合同全過程管理，避免影響內(nèi)部控制實(shí)施效果。

（四）信息化建設(shè)水平落后，信息溝通與交流機(jī)制仍需完善

隨著單位OA、HRP等系統(tǒng)的建立，合同管理的前端和后端已經(jīng)逐步信息化，但醫(yī)院仍缺少合同管理信息化建設(shè)，資源共享不及時(shí)，信息呈分散狀態(tài)，合同管理和醫(yī)院的運(yùn)營業(yè)務(wù)流程、財(cái)務(wù)預(yù)算、收支管理相脫離，不利于實(shí)現(xiàn)資金的合理預(yù)測(cè)和統(tǒng)籌安排。只有建立合同管理系統(tǒng)，將各個(gè)管理環(huán)節(jié)連接起來，才能最終實(shí)現(xiàn)對(duì)合同履行情況的實(shí)時(shí)監(jiān)控。因此，醫(yī)院需要加強(qiáng)信息化建設(shè)，強(qiáng)化內(nèi)部信息溝通與交流[9]。

（五）監(jiān)督制度不具體，監(jiān)控監(jiān)督體系有待建立

合同管理貫穿醫(yī)院資金控制、采購管理、資產(chǎn)管理、建設(shè)項(xiàng)目管理等多個(gè)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)業(yè)務(wù)層面，對(duì)合同管理的監(jiān)管是一個(gè)動(dòng)態(tài)過程[10]。醫(yī)院缺乏對(duì)合同管理完備的跟蹤反饋機(jī)制，也沒有明確各個(gè)部門科室的職責(zé)權(quán)限，雖然設(shè)置了審計(jì)監(jiān)督環(huán)節(jié)，但沒有具體的內(nèi)部控制監(jiān)督制度和完整成熟的監(jiān)督體系，對(duì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)合同難以形成實(shí)質(zhì)有效的監(jiān)管。

四、醫(yī)院經(jīng)濟(jì)合同管理內(nèi)部控制優(yōu)化與改進(jìn)

（一）醫(yī)院合同管理內(nèi)部控制優(yōu)化路徑

醫(yī)院合同種類繁多，涉及業(yè)務(wù)廣泛，傳統(tǒng)的合同管理方式效率低下已無法滿足醫(yī)院對(duì)管理的要求，醫(yī)院需要建立健全合同管理內(nèi)部控制制度，利用信息化手段，根據(jù)各類合同的管理要求、管理流程，建立合同管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)合同全生命周期的管理，削弱人為因素影響，減少合同風(fēng)險(xiǎn)，以期實(shí)現(xiàn)合同管理的規(guī)范化控制目標(biāo)。合同管理系統(tǒng)應(yīng)具有開放性，可以與醫(yī)院已有的綜合運(yùn)營管理系統(tǒng)（HRP）進(jìn)行有效整合，實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通，將合同管理“嵌入”到醫(yī)院運(yùn)營管理體系中，充分利用HRP系統(tǒng)流程化、規(guī)范化的控制體系對(duì)醫(yī)院合同進(jìn)行內(nèi)部管控，實(shí)現(xiàn)一體化應(yīng)用[11]。

1.建立健全合同管理內(nèi)部控制制度

根據(jù)《公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理辦法》的要求，編寫《C醫(yī)院內(nèi)部控制管理辦法》、《內(nèi)部控制手冊(cè)》和《C醫(yī)院經(jīng)濟(jì)合同財(cái)務(wù)管理規(guī)定》。其中，《C醫(yī)院內(nèi)部控制管理辦法》從管理職責(zé)、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估管理、單位層面與業(yè)務(wù)層間的內(nèi)部控制建設(shè)、醫(yī)院各項(xiàng)業(yè)務(wù)的內(nèi)部控制制度、內(nèi)控報(bào)告、評(píng)價(jià)與監(jiān)督等方面對(duì)醫(yī)院的內(nèi)部控制制定了詳細(xì)的管理辦法;《內(nèi)部控制手冊(cè)》中對(duì)合同控制的流程范圍、控制目標(biāo)、部門及崗位職責(zé)、審批權(quán)限、具體流程操作、風(fēng)險(xiǎn)控制、評(píng)價(jià)與監(jiān)督等都制定了詳細(xì)的制度規(guī)定;《C醫(yī)院經(jīng)濟(jì)合同財(cái)務(wù)管理規(guī)定》則主要從合同簽訂要求、經(jīng)濟(jì)合同履行、經(jīng)濟(jì)合同管理三個(gè)方面對(duì)醫(yī)院所有基本建設(shè)、修繕工程、新增設(shè)施、設(shè)備、藥品、物資材料采購、承包、租賃、技術(shù)開發(fā)、轉(zhuǎn)讓、咨詢等對(duì)外經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的合同進(jìn)行了統(tǒng)一規(guī)范，對(duì)合同簽訂前的評(píng)估審查、合同的具體簽訂審批流程、合同執(zhí)行、合同管理等內(nèi)容進(jìn)行明確規(guī)定。這些制度規(guī)定為醫(yī)院合同管理內(nèi)部控制提供了制度依據(jù)，完善了醫(yī)院內(nèi)部控制體系。

2.加強(qiáng)合同訂立流程管理

合同的訂立主要包括供應(yīng)商調(diào)查、合同談判、合同簽署、合同登記等流程。簽訂經(jīng)濟(jì)合同之前，合同經(jīng)辦人需對(duì)合同對(duì)象的具體情況進(jìn)行調(diào)查審核并報(bào)科室負(fù)責(zé)人，如屬于重大合同，還可聘請(qǐng)外部專家組建聯(lián)合小組進(jìn)行調(diào)查審核。同時(shí)，要求合同對(duì)象提供相關(guān)資質(zhì)證明文件，并可借助互聯(lián)網(wǎng)等各種手段進(jìn)行市場(chǎng)信息和合同主體調(diào)查，審核通過后，再按照招標(biāo)管理等相關(guān)規(guī)定進(jìn)行辦理。核實(shí)后的信息應(yīng)在合同管理信息系統(tǒng)下的供應(yīng)商信息（客戶信息）板塊內(nèi)進(jìn)行存儲(chǔ)，逐步建立供應(yīng)商信息庫，更加規(guī)范地管理合同對(duì)象，分析合同對(duì)象各項(xiàng)水平指標(biāo)，有助于規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，為簽訂合同的提供重要依據(jù)。

合同的訂立、審批、歸檔要堅(jiān)持不相容職責(zé)相分離的原則，對(duì)合同按類型、金額大小、重要程度等界定審批權(quán)限，不同關(guān)鍵崗位設(shè)定不同用戶權(quán)限，實(shí)現(xiàn)崗位制衡[12]。通過OA系統(tǒng)生成合同管理表，按線上線下雙流程并行的方式對(duì)合同進(jìn)行審核會(huì)簽。簽訂后再將紙質(zhì)原件交至歸口管理部門存檔，并由合同經(jīng)辦人進(jìn)行合同信息化錄入。C醫(yī)院合同管理內(nèi)部控制的具體流程如圖1所示。

3.建設(shè)合同管理信息系統(tǒng)平臺(tái)

基于現(xiàn)有醫(yī)院綜合運(yùn)營管理系統(tǒng)（Hospital Resource Planning，HRP）平臺(tái)開發(fā)合同管理系統(tǒng)功能應(yīng)用模塊，主要從確定合同內(nèi)容、合同履行、執(zhí)行追蹤、合同風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警、形成風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)庫、構(gòu)建供應(yīng)商信息庫等方面重點(diǎn)重構(gòu)對(duì)合同管理的內(nèi)部控制（如圖2所示）。HPR平臺(tái)中融入合同管理內(nèi)控系統(tǒng)，提升醫(yī)院運(yùn)營管理水平，強(qiáng)化對(duì)合同管理的動(dòng)態(tài)監(jiān)管，較大程度防范合同管理風(fēng)險(xiǎn)。

4.加強(qiáng)合同的績效評(píng)價(jià)

醫(yī)院要設(shè)置合理的業(yè)務(wù)考核指標(biāo)體系，在明確了合同管理流程中崗位責(zé)任制的基礎(chǔ)上，對(duì)合同管理的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行績效考評(píng)，樹立管理人員的績效意識(shí)，以績效評(píng)價(jià)為手段進(jìn)一步強(qiáng)化人員責(zé)任意識(shí)，提升管理控制的實(shí)施效果[13]。同時(shí)，對(duì)合同項(xiàng)目本身的執(zhí)行情況可按產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益進(jìn)行評(píng)價(jià)考量。

（二）醫(yī)院合同管理內(nèi)部控制優(yōu)化的具體措施

以C醫(yī)院為例，在經(jīng)濟(jì)合同管理過程中將所有合同劃分為收款合同、付款合同、付款協(xié)議三個(gè)板塊，按照業(yè)務(wù)類型分為固定資產(chǎn)、服務(wù)、基建、設(shè)備維修、總務(wù)維修、信息化建設(shè)、勞務(wù)、物耗、混合和其他類11個(gè)種類，分別通過在HRP中搭建合同管理系統(tǒng)模塊進(jìn)行智能化管理。以下將從合同訂立、合同執(zhí)行、合同歸檔管理、監(jiān)督與評(píng)價(jià)四個(gè)方面詳述合同管理內(nèi)部控制的具體措施。

1.合同訂立

業(yè)務(wù)科室負(fù)責(zé)起草合同并對(duì)合同進(jìn)行初審。初審合格后的經(jīng)濟(jì)合同報(bào)監(jiān)審科和法制辦進(jìn)行二次審核。其中，法制辦法律顧問要結(jié)合法律和相關(guān)專業(yè)知識(shí)對(duì)合同內(nèi)容進(jìn)行全面把關(guān)，逐條審核，保證醫(yī)院各種不同類型的合同均要合法合規(guī)，如果涉及金額重大、內(nèi)容重要或者復(fù)雜的合同，需要合同雙方進(jìn)行協(xié)商或談判時(shí)，需組織法律顧問和相關(guān)內(nèi)容負(fù)責(zé)人一同參與，并對(duì)協(xié)商或談判過程進(jìn)行記錄存檔，以規(guī)避潛在的合同糾紛及風(fēng)險(xiǎn)[14-15]。

合同審核通過后，再報(bào)主管業(yè)務(wù)/財(cái)務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)審核。若合同達(dá)到一定金額或重要程度，還需報(bào)送至院長，或提交院長辦公會(huì)、黨委會(huì)審議通過方可正式簽署。以上審核環(huán)節(jié)，均要求各級(jí)審核負(fù)責(zé)人在合同管理表上簽署明確的審核意見。

合同簽訂之后，合同經(jīng)辦人應(yīng)將紙質(zhì)合同原件、合同管理表以及合同談判記錄等相關(guān)紙質(zhì)文件交至院辦公室合同管理員處，進(jìn)行合同登記并存檔。同時(shí)，經(jīng)辦人還要將合同的基本信息錄入合同管理信息系統(tǒng)，包括合同編號(hào)、合同名稱、合同標(biāo)的、公司名稱、簽訂科室、付款計(jì)劃等，合同相關(guān)的紙質(zhì)文件也需同步掃描上傳至合同管理信息系統(tǒng)存檔。從合同管理信息系統(tǒng)中隨時(shí)可調(diào)閱相關(guān)合同信息以及合同的填報(bào)、審核等各個(gè)流程操作人員信息，方便后續(xù)查詢、檢查和審計(jì)監(jiān)督，提高管理效率以及對(duì)相關(guān)人員的約束力，做到環(huán)環(huán)可追溯，責(zé)任可到人[16]。

2.合同執(zhí)行

（1）合同變更

當(dāng)已簽署、審核的合同由于某些特殊原因需要變更時(shí)，合同經(jīng)辦人應(yīng)及時(shí)提出解決方案，需要簽訂補(bǔ)充協(xié)議的，按合同簽訂的控制程序執(zhí)行，同時(shí)在合同管理信息系統(tǒng)中填寫合同變更單，變更單經(jīng)審核確認(rèn)后及時(shí)更新系統(tǒng)中的合同信息。系統(tǒng)會(huì)保留合同修改記錄，以便清晰地查看合同內(nèi)容和修改過程，做到合同變更過程可追溯。

（2）合同執(zhí)行追蹤

合同經(jīng)辦人、需求科室和歸口管理科室不僅要隨時(shí)跟蹤合同執(zhí)行情況，還要對(duì)歸口本科室管理的合同的各個(gè)階段辦理時(shí)效、審批程序完整性等具體執(zhí)行管理以及合同標(biāo)的物承擔(dān)起監(jiān)管責(zé)任[17]。醫(yī)院有些合同對(duì)應(yīng)特定的項(xiàng)目或設(shè)備資產(chǎn)，如科研項(xiàng)目或一些貴重醫(yī)療儀器，科室工作人員應(yīng)當(dāng)對(duì)科研進(jìn)度、儀器的運(yùn)行使用情況、設(shè)備后期維修與保養(yǎng)情況等合同標(biāo)的信息進(jìn)行跟蹤管理，若發(fā)生異常情況要隨時(shí)向科室負(fù)責(zé)人、合同管理員報(bào)告，以便及時(shí)采取措施。付款環(huán)節(jié)，財(cái)務(wù)科根據(jù)合同履行階段進(jìn)行付款，出納人員會(huì)在合同管理系統(tǒng)中對(duì)合同狀態(tài)、合同付款計(jì)劃、執(zhí)行進(jìn)度、發(fā)票等進(jìn)行復(fù)核，財(cái)務(wù)人員再將合同付款提醒信息提交給合同歸口科室負(fù)責(zé)人確認(rèn)，待負(fù)責(zé)人查閱批復(fù)后，再確認(rèn)付款。合同管理信息系統(tǒng)中可以設(shè)置預(yù)警條件，主要包括合同截止日提醒、質(zhì)保金提醒、保質(zhì)期提醒和應(yīng)付款提醒等，對(duì)不同類型的合同信息提醒近期、到期、過期等信息，確保合同執(zhí)行進(jìn)度與資金收付進(jìn)度相匹配，降低風(fēng)險(xiǎn)。

合同歸口管理科室建立合同管理臺(tái)賬，實(shí)時(shí)記錄合同的后續(xù)執(zhí)行情況及標(biāo)的物信息，以此梳理合同不同節(jié)點(diǎn)的風(fēng)險(xiǎn)因素和信息要素，錄入合同管理系統(tǒng)，形成合同風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)庫，方便今后在各個(gè)關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)設(shè)置風(fēng)險(xiǎn)防控提醒，完成對(duì)合同的動(dòng)態(tài)監(jiān)管和控制優(yōu)化。

（3）合同糾紛處理

法制辦法律顧問會(huì)在發(fā)生糾紛3日內(nèi)通知合同經(jīng)辦人將合同有關(guān)材料交至法制辦用于了解情況，并根據(jù)實(shí)際情況，積極與對(duì)方聯(lián)系協(xié)商，同時(shí)注意收集相關(guān)證據(jù)材料，做好起訴或應(yīng)訴的準(zhǔn)備，保證及時(shí)采取應(yīng)對(duì)措施，確保解決問題的時(shí)效性。

3.合同歸檔管理

合同履行完成后，對(duì)應(yīng)歸口科室要對(duì)合同內(nèi)容進(jìn)行驗(yàn)收，驗(yàn)收合格后反饋至財(cái)務(wù)科，出納人員在合同管理系統(tǒng)中確認(rèn)支付尾款，杜絕無驗(yàn)收或無效驗(yàn)收的情況出現(xiàn)，保證財(cái)政資金充分發(fā)揮其使用效益。對(duì)已結(jié)項(xiàng)合同或完成交付的合同，財(cái)務(wù)人員會(huì)在合同管理系統(tǒng)中將合同信息從履行狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)闅w檔狀態(tài)。歸檔的合同將不能再執(zhí)行其他操作，但支持合同歸口管理科室及各職能科室對(duì)合同檔案進(jìn)行實(shí)時(shí)查閱和提取使用信息數(shù)據(jù)，幫助有效分析合同對(duì)象的合同執(zhí)行效率、管理水平、資信等情況，提高合同管理透明度和效率，以作為后續(xù)簽訂合同的信息依據(jù)，提供合同風(fēng)險(xiǎn)管控信息支持，有利于提升醫(yī)院合同管理內(nèi)部控制效率和效果。

4.監(jiān)督與評(píng)價(jià)

除了日常監(jiān)督，每年末，監(jiān)審科牽頭組織成立內(nèi)部控制評(píng)價(jià)小組，由院長擔(dān)當(dāng)組長，明確組內(nèi)成員相應(yīng)職責(zé)，對(duì)全院包括合同管理內(nèi)部控制建設(shè)在內(nèi)進(jìn)行內(nèi)部控制評(píng)價(jià)工作，編寫《內(nèi)部控制評(píng)價(jià)報(bào)告》，并針對(duì)內(nèi)部控制缺陷落實(shí)整改。

（三）醫(yī)院合同管理內(nèi)部控制建設(shè)取得的成效

1.歸口管理加強(qiáng)，職能部門合同管理意識(shí)提升

合同管理信息系統(tǒng)正式上線后，由各歸口科室將相關(guān)合同的基礎(chǔ)信息錄入到系統(tǒng)中，并在執(zhí)行的每一階段對(duì)合同進(jìn)行審核和確認(rèn)，明確合同管理責(zé)任，完善合同歸口管理，各部門分工明確。歸口科室參與到合同從簽訂到執(zhí)行完畢的每一過程，合同管理意識(shí)得到大幅提升。

2.醫(yī)院整體風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估水平提高

醫(yī)院在合同管理過程中通過各歸口科室合同管理人員的操作搭建了供應(yīng)商信息庫，通過梳理合同不同節(jié)點(diǎn)的風(fēng)險(xiǎn)因素和信息要素形成風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)庫，在各個(gè)關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)設(shè)置風(fēng)險(xiǎn)防控提醒，將風(fēng)險(xiǎn)防控的概念推送至每一個(gè)工作人員，增強(qiáng)了醫(yī)院整體風(fēng)險(xiǎn)防控意識(shí)，大大提高了醫(yī)院的整體風(fēng)險(xiǎn)管控能力和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估水平。

3.合同存檔管理完善，實(shí)現(xiàn)了對(duì)合同管理全程跟蹤

合同檔案既是合同執(zhí)行的依據(jù)，也是事后檢驗(yàn)經(jīng)濟(jì)行為的歷史資料。經(jīng)辦科室在發(fā)起合同電子審批時(shí)，將招標(biāo)資料、三重一大事項(xiàng)的黨政聯(lián)席會(huì)會(huì)議批復(fù)等重要附件一并上傳系統(tǒng)，做好了紙質(zhì)和電子資料的雙重存檔。在保障數(shù)據(jù)安全的前提條件下，通過關(guān)鍵信息搜索提高查檔的便捷性和完整性。

在醫(yī)院搭建合同管理信息系統(tǒng)以后，醫(yī)院已有超過六百份合同在信息化系統(tǒng)中完成基礎(chǔ)信息錄入，實(shí)現(xiàn)了對(duì)合同的執(zhí)行和付款記錄進(jìn)行跟蹤查詢，提高了醫(yī)院合同信息和執(zhí)行情況的準(zhǔn)確和透明。

4.健全了全面預(yù)算和資金收支管理

在合同簽訂和采購環(huán)節(jié)中，醫(yī)院會(huì)結(jié)合全面預(yù)算管理的方式，完善預(yù)算的編制、審核和執(zhí)行等步驟，有效地對(duì)醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)進(jìn)行控制[18]。同時(shí)，各個(gè)部門在采購中應(yīng)該按照預(yù)算和合同管理辦法進(jìn)行。在預(yù)算外的采購項(xiàng)目中，醫(yī)院經(jīng)過相關(guān)部門的審批，審批通過后才能執(zhí)行。此外，在資金的收支管理環(huán)節(jié)中，醫(yī)院對(duì)合同的履行情況進(jìn)行合理的監(jiān)督，根據(jù)合同的條款和審批流程開展相關(guān)工作。當(dāng)申請(qǐng)獲得批準(zhǔn)后，工作人員要將合同和審批報(bào)告交給財(cái)務(wù)部，財(cái)務(wù)部在了解合同條款且預(yù)算審批通過后，才能進(jìn)行下一步操作。通過對(duì)合同管理內(nèi)部控制建設(shè)，醫(yī)院也健全了全面預(yù)算和資金收支的管理。

5.強(qiáng)化了職能科室間的信息互通

醫(yī)院借助信息化系統(tǒng)，完成合同基礎(chǔ)信息錄入，提升了合同信息的透明度。通過合同管理平臺(tái)，合同簽訂與供應(yīng)商信息、標(biāo)的物信息、資金收支、預(yù)算等多方面信息聯(lián)通整合，實(shí)現(xiàn)了數(shù)據(jù)的互聯(lián)互通。

6.建立了有效透明的監(jiān)管機(jī)制

合同管理內(nèi)部控制要求醫(yī)院各個(gè)歸口管理科室及相關(guān)協(xié)同科室明確自己的崗位和職責(zé)，參與合同管理的各項(xiàng)流程，根據(jù)內(nèi)控管理辦法和合同管理規(guī)定的要求，實(shí)現(xiàn)“不相容崗位相互分離、相互制約、相互監(jiān)督”的目標(biāo)。通過信息化手段將合同全生命周期流程實(shí)時(shí)記錄，使醫(yī)院監(jiān)管機(jī)制變得效率化、透明化。

五、改進(jìn)建議

C院在合同管理內(nèi)部控制建設(shè)方面取得了一定的成效，通過信息系統(tǒng)作為支撐，結(jié)合制度與流程建設(shè)實(shí)施內(nèi)部控制，較大程度提升了經(jīng)濟(jì)合同管理的效率和效果。但在人員管理、監(jiān)督和系統(tǒng)融合三方面，C院仍需要進(jìn)一步改進(jìn)優(yōu)化。

（一）加大對(duì)業(yè)財(cái)融合型財(cái)務(wù)和業(yè)務(wù)管理人員的培養(yǎng)力度

醫(yī)院業(yè)務(wù)系統(tǒng)與管理系統(tǒng)作業(yè)的科學(xué)高效不僅要充分利用現(xiàn)代化信息技術(shù)，還要從“軟實(shí)力”入手。特別是融入業(yè)財(cái)融合理念，培養(yǎng)復(fù)合型人才[19]。醫(yī)院業(yè)財(cái)融合要求管理人員既要具備財(cái)務(wù)預(yù)算能力，又要具備一定的醫(yī)療業(yè)務(wù)專業(yè)知識(shí)。業(yè)財(cái)融合型財(cái)務(wù)人員可以使得財(cái)務(wù)從事后核算監(jiān)督進(jìn)入事前和事中業(yè)務(wù)流程，讓財(cái)務(wù)緊密地參與全過程管理，更好地完成預(yù)算和財(cái)務(wù)分析工作。同時(shí)，醫(yī)院業(yè)財(cái)融合型管理人員可以幫助業(yè)務(wù)部門更深入地理解財(cái)務(wù)理念，進(jìn)而協(xié)助醫(yī)院業(yè)務(wù)部門高效精準(zhǔn)地完成部門預(yù)算計(jì)劃和執(zhí)行工作。

（二）建立內(nèi)控建設(shè)與評(píng)價(jià)雙管齊下的監(jiān)管模式

合同信息化管理的實(shí)現(xiàn)為貫穿整個(gè)經(jīng)濟(jì)合同全生命周期的監(jiān)督活動(dòng)提供了有利條件，在此基礎(chǔ)之上，應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)控建設(shè)，實(shí)現(xiàn)事前、事中、事后全流程全方位的閉環(huán)管理，打造清廉、智慧、低碳、優(yōu)效、廉政的內(nèi)控管理體系[20]。同時(shí)，建立合理的業(yè)務(wù)考核評(píng)價(jià)機(jī)制，對(duì)合同管理各個(gè)環(huán)節(jié)的執(zhí)行情況進(jìn)行考評(píng)，實(shí)行獎(jiǎng)懲制度，落實(shí)責(zé)任追究，確保內(nèi)控制度能切實(shí)有效地執(zhí)行。

（三）建立更高融合度的全面運(yùn)營管理信息系統(tǒng)

醫(yī)院將進(jìn)一步加快合同管理系統(tǒng)與全面預(yù)算管理系統(tǒng)、資金支出控制系統(tǒng)、物流管理系統(tǒng)、采購管理系統(tǒng)、科研項(xiàng)目管理系統(tǒng)等信息系統(tǒng)的一體化整合，實(shí)現(xiàn)多系統(tǒng)聯(lián)動(dòng)，完整追蹤經(jīng)濟(jì)活動(dòng)，將合同簽訂與預(yù)算編制、采購、資金支付等活動(dòng)相關(guān)聯(lián)，讓財(cái)務(wù)部門參與經(jīng)濟(jì)合同簽訂、執(zhí)行與結(jié)算的全過程[21]。爭(zhēng)取實(shí)現(xiàn)“合同與實(shí)物的一致性監(jiān)管”“合同與賬務(wù)的一致性監(jiān)管”“合同履行情況的全過程追蹤監(jiān)管”“合同往來賬款的追蹤監(jiān)管”“合同全階段資料文檔的監(jiān)管”，打造多維度管理的全面運(yùn)營管理系統(tǒng)，達(dá)成一體化業(yè)務(wù)整合，提升醫(yī)院整體運(yùn)營與管理水平。

六、結(jié)語

醫(yī)院規(guī)模日益擴(kuò)大，業(yè)務(wù)范疇愈加繁雜，合同管理問題愈發(fā)突出。以C公立醫(yī)院為例，醫(yī)院合同管理存在合同的管理分工不明確、管理權(quán)限和流程設(shè)計(jì)不合理、合同管理意識(shí)淡薄、缺少復(fù)合型管理人才等現(xiàn)實(shí)問題，因此，優(yōu)化醫(yī)院合同管理內(nèi)部控制成為亟待解決的問題。本文基于內(nèi)部控制視角，從內(nèi)部環(huán)境、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、控制活動(dòng)、信息與溝通、內(nèi)部監(jiān)督五個(gè)方面對(duì)醫(yī)院合同管理內(nèi)部控制存在的現(xiàn)實(shí)問題進(jìn)行了深入的原因分析，提出了建立健全合同管理內(nèi)部控制制度、加強(qiáng)合同訂立流程管理、建設(shè)合同管理信息系統(tǒng)平臺(tái)、加強(qiáng)合同的績效評(píng)價(jià)的合同管理內(nèi)部控制優(yōu)化路徑及一系列具體改進(jìn)措施。C醫(yī)院合同管理內(nèi)部控制建設(shè)卓有成效，但在管理人才、監(jiān)督模式及信息體統(tǒng)三個(gè)方面仍有待進(jìn)一步改進(jìn)優(yōu)化。

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