心理解剖研究進(jìn)展及其對住院病人自殺研究的啟示

吳明娥，胡德英，丁小萍，喻 婷

1.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，湖北430022；2.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院

20 世紀(jì)50 年代洛杉磯自殺預(yù)防中心的Shneidman提出心理解剖這一概念。心理解剖（psychological autopsy，PA）作為研究自殺死亡者死因的金標(biāo)準(zhǔn)，已逐漸被證明在分析和重建原本被低估的自殺心理動機(jī)方面具有重要作用。住院病人自殺不僅是個人問題，更是社會問題，了解病人自殺心理狀態(tài)、明晰自殺方式及事件經(jīng)過、剖析自殺深層原因，不僅是理解自殺的關(guān)鍵，也是預(yù)防病人自殺的前提條件。將心理解剖研究方法應(yīng)用于住院病人自殺研究，使臨床醫(yī)務(wù)工作者了解病人自殺危險因素及保護(hù)因素，有利于及時對相應(yīng)人群進(jìn)行心理危機(jī)干預(yù)?，F(xiàn)就心理解剖研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期為我國住院病人自殺研究方法提供新視角。

1 心理解剖概述

1.1 心理解剖概念 自殺研究中的心理解剖是一種借助醫(yī)療記錄、警方記錄和與家庭成員等親密聯(lián)系人面談收集數(shù)據(jù)重建自殺死亡情況的方法，它是確定和評估自殺死亡危險因素和保護(hù)因素的主要方法之一[1]。心理解剖研究的目的是對受害者自殺前的詳細(xì)生活狀況、人格、心理健康和衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可能給予的治療進(jìn)行全面評估。國外學(xué)者已將心理解剖研究應(yīng)用于自殺死亡者自殺原因剖析，并廣泛應(yīng)用于刑事案件偵查等[2]。20 世紀(jì)90 年代開始，我國學(xué)者將心理解剖廣泛應(yīng)用于大學(xué)生自殺事件及農(nóng)村自殺學(xué)研究[3?5]。

1.2 心理解剖研究內(nèi)容 一個結(jié)構(gòu)化和系統(tǒng)化的心理解剖研究往往需要解決3 個問題：①自殺者的自殺動機(jī)是什么?（解釋死者為什么會選擇這樣做，或者通過重構(gòu)死者的動機(jī)探求是什么驅(qū)使死者選擇自殺)；②自殺者的自殺時間以及自殺過程，即為什么死者選擇在此特定時間自殺？（旨在重塑死者當(dāng)時的社會心理病理學(xué)原因）；③最確切的死亡方式是什么? 美國疾病控制中心(CDC)及多名學(xué)者[6?10]對心理解剖研究內(nèi)容進(jìn)行概括與補(bǔ)充，目前，擬定的需獲取的研究對象信息類別主要包括：一般信息資料(姓名、年齡、住址、婚姻狀況、宗教習(xí)俗、就業(yè)情況和其他信息等)；詳細(xì)死亡情況(死因或方法及其他有關(guān)方面)；既往史(婚姻生活、醫(yī)療狀況、心理治療情況和自殺未遂史)；家庭史(家庭成員是否死于自殺、癌癥或其他致命疾病以及死亡時的年齡和其他細(xì)節(jié))；人格特征及生活方式；對待壓力的情緒反應(yīng)；近12 個月內(nèi)是否表現(xiàn)出了憤怒、恐懼或焦慮感；藥物及酒精使用情況；人際關(guān)系（包括與醫(yī)務(wù)人員的互動等）；是否出現(xiàn)對死亡、事故或自殺有關(guān)的幻想、想法、預(yù)感或恐懼；行為習(xí)慣的改變（愛好、飲食模式、睡眠、性行為和其他日常行為）；信息人對受害人死亡的反應(yīng)；自殺者的自殺意念及所采取的自殺方式、致死程度評估結(jié)果等。

2 心理解剖對自殺理論的推動作用

理論是科學(xué)的基礎(chǔ)，理論的發(fā)展需要科學(xué)研究不斷驗證。自殺是各種復(fù)雜因素之間，如精神疾病、壓力性生活事件、人際沖突、健康問題和社會文化因素等相互作用的結(jié)果。心理解剖是通過采訪死者家屬或死者身邊的人推測自殺危險因素的一種方式，心理解剖研究有助于全面了解自殺死亡者及其自殺原因和自殺過程[11]，已有研究運(yùn)用心理解剖驗證了負(fù)性生活事件、精神障礙、精神障礙共病對自殺的影響[12]。進(jìn)行心理解剖研究不僅可以驗證“應(yīng)激?易感”模型理論（the stress?diathesis theory of suicide）、多維自殺模型理論、自殺扭力理論等相關(guān)理論，還能推動自殺學(xué)理論不斷完善。多項自殺理論模型表明，自殺絕非單一因素的結(jié)果，而是多因素共同作用的產(chǎn)物。

2.1 “應(yīng)激?易感”模型理論 20 世紀(jì)90 年代Mann 等提出的“應(yīng)激?易感”模型理論認(rèn)為，自殺是個體易感素質(zhì)以及心理因素與環(huán)境因素相互作用的結(jié)果[13]。“應(yīng)激”即個體意外或突然遭遇軀體的、心理的、社會文化等的變化所引起的一種情緒狀態(tài)，緊張而長期的應(yīng)激狀態(tài)易于引發(fā)心理或軀體疾病?！耙赘小奔磦€體自殺行為的特質(zhì)因素，如沖動性/攻擊性人格。自殺是隨著年齡增長，伴隨而來的包括個人層面（如離婚、喪偶、失業(yè)、疾病、酗酒或人際關(guān)系破裂）以及社會層面（如負(fù)性生活事件、角色沖突等）的共同壓力作用下的病態(tài)反應(yīng)[14?15]。

2.2 多維自殺模型理論 Leenaars 等[16]運(yùn)用心理解剖構(gòu)建并驗證了自殺的多維模型，通過對自殺幸存者（在自殺研究領(lǐng)域，“幸存者”一詞是用來形容因他人自殺而失去一個重要關(guān)系的人，其并非指那些企圖自殺而幸存下來的人）的敘述和深度訪談進(jìn)行了理論?概念分析，研究結(jié)果顯示自殺行為具有多維性，自殺結(jié)局在個體內(nèi)部（如認(rèn)知不協(xié)調(diào)、精神狀態(tài)不佳、心理狀態(tài)調(diào)適嚴(yán)重失調(diào)等）及人際間、社會因素等多因素共同作用下發(fā)生。Leenaars 等[16]的多維自殺模型理論為研究者提供了一個多元視角以更好的理解自殺。

2.3 自殺扭力理論 我國學(xué)者張杰等[17]從社會心理學(xué)角度出發(fā)，運(yùn)用心理解剖學(xué)提出了用于解釋我國自殺行為與自殺率的自殺扭力理論（壓力不協(xié)調(diào)理論），這對預(yù)防和控制自殺行為的發(fā)生具有重要意義。該理論認(rèn)為，自殺的扭力來自4 種不協(xié)調(diào)的壓力源，即相互沖突的價值觀、愿望和現(xiàn)實的不一致、相對剝奪、危機(jī)和應(yīng)對技能及資源的缺乏。同時，該理論強(qiáng)調(diào)精神疾病并不是自殺的原因，自殺與精神疾病具有高度相關(guān)是因為存在第3 個變量的作用，即自殺扭力，如人際沖突、失業(yè)、法律糾紛、離婚、失去親人等負(fù)性生活事件或社會環(huán)境因素均為自殺扭力的來源[17?18]。

3 心理解剖研究方法的發(fā)展

3.1 第一代心理解剖研究 第一代心理解剖研究即臨床與個案的心理解剖研究，是指通過對自殺事件的歷史回顧、事件分析、訪談，洞察研究對象的行為與動機(jī)，側(cè)重于定性研究。這種方法需要采訪一個或多個死者的信息代理人，往往是確定研究對象的兩類信息人，通過信息人了解自殺死亡者的一般資料，通過深度訪談，獲取死者自殺深層原因。第一類信息人一般選取與自殺者親密接觸者、熟知自殺者生活習(xí)慣者，如自殺者家屬、朋友等；第二類信息人一般選取自殺者的社會相關(guān)聯(lián)系人，如醫(yī)務(wù)人員、警察、律師、保姆等。兩類信息人的選擇視研究實際情況而定，對于成年自殺者，信息人可選擇配偶、一級親屬以及二級信息人，如朋友、同事、室友、醫(yī)生、商店員工、病友等；對于青少年自殺者，信息人可選擇父母、兄弟姐妹、朋友和其他人(已得到未成年人父母或監(jiān)護(hù)人許可)以及學(xué)校輔導(dǎo)員、老師等；對于老年自殺者，可適當(dāng)擴(kuò)大信息人范圍，包括鄰居、社區(qū)服務(wù)者等。建議在可行的情況下，對多個信息人進(jìn)行獨立訪談，以增加信息的完整性，減少與單一信息人訪談帶來的偏差[19]。

3.2 第二代心理解剖研究 第二代心理解剖研究即病例對照研究（case?control study),是指在第一代心理解剖研究基礎(chǔ)之上設(shè)立對照組，并應(yīng)用心理測評工具對數(shù)據(jù)整合、分析，將研究結(jié)果以數(shù)據(jù)、模型等形式表達(dá)，側(cè)重于定量研究。確定自殺的潛在危險因素的理想方法是隊列研究，實施隊列研究需要龐大的樣本量和總體，由于自殺是一個罕見事件，隊列研究難以開展，即使進(jìn)行隊列研究，也應(yīng)在隊列研究中嵌入設(shè)計良好的病例對照研究[20]。在心理解剖病例對照研究設(shè)計中，對照組的選擇具有挑戰(zhàn)性，其一，使用因其他原因死亡的人群作為對照組而非健在者作為對照組可能造成選擇偏倚，如社會經(jīng)濟(jì)地位不僅是自殺的風(fēng)險因素，也是意外死亡的風(fēng)險因素，Gray 等[21]研究發(fā)現(xiàn)，在經(jīng)歷經(jīng)濟(jì)困難時，自殺死亡和意外死亡發(fā)生率沒有區(qū)別；其二，對采訪信息人和對照組中健在者的回憶偏倚。對照組的選擇往往由研究者的研究假設(shè)與研究目的而定[9]，其關(guān)鍵在于從自殺的相關(guān)人群中提取研究者感興趣的研究要素。近年來，心理解剖對照研究對照組的選擇主要包括特定群體（如軍隊士兵[22]、農(nóng)村地區(qū)的老年群體[23]、學(xué)生[5]等）以及有特定自殺風(fēng)險的人群（如乙醇使用障礙者[24]、精神疾病者[25]等）。

3.3 移動社交心理解剖 隨著互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)的發(fā)展，由社交網(wǎng)絡(luò)、個人電腦、智能手機(jī)和移動應(yīng)用程序進(jìn)行的標(biāo)準(zhǔn)化心理調(diào)查出現(xiàn)，心理解剖研究逐漸發(fā)展為可結(jié)合社交移動信息技術(shù)的心理解剖，未來心理解剖研究中，研究者可在第一代和第二代心理解剖法基礎(chǔ)上，利用社交移動信息技術(shù)全面剖析病人自殺原因，為預(yù)防病人自殺提供全面干預(yù)策略。Aquila 等[26]研究發(fā)現(xiàn)，在自殺情況不明、沒有確切原因的情況下，通過移動設(shè)備評估自殺者近期在社交平臺發(fā)布的帖子、照片、視頻、通話及聊天記錄等，可以間接了解自殺者喜好、情緒、情感等。

4 心理解剖與其他自殺研究方法的比較

當(dāng)前，國際上主要采用4 種假定自殺危險因素研究方法：自殺行為的流行病學(xué)研究、臨床隨訪研究、對自殺未遂者的研究和心理解剖研究。4 種方法各有其優(yōu)勢及局限性[27]。

4.1 自殺行為的流行病學(xué)研究 自殺流行病學(xué)研究本質(zhì)上是為了確定人群的發(fā)病率和死亡率趨勢，流行病學(xué)方法需要確切的人口學(xué)資料和確切的死亡病例，如我國學(xué)者通過醫(yī)院護(hù)理不良事件報告系統(tǒng)，報告了湖北省45 所綜合醫(yī)院非精神科住院病人自殺行為發(fā)生率[28]，因自殺死亡數(shù)據(jù)中可能存在漏報及誤報等系統(tǒng)性錯誤，自殺死亡實際數(shù)據(jù)與調(diào)查數(shù)據(jù)可能不相符[29], 尚需使用多種信息來源和統(tǒng)一的報告方法改進(jìn)自殺事件確定方法[30]。隨著大數(shù)據(jù)時代的到來，醫(yī)院信息化不斷完善，自殺病人的人口統(tǒng)計學(xué)資料被迅速、快捷的獲得，因此，自殺流行病學(xué)研究用以衡量自殺和潛在健康問題的關(guān)系研究，并對公共衛(wèi)生政策的制定給予決策性指導(dǎo)意見。

4.2 臨床隨訪研究 相對有效的獲取住院病人自殺潛在危險因素數(shù)據(jù)的方法是跟蹤高自殺風(fēng)險人群，如精神障礙病人、晚期癌癥病人、抑郁癥病人等。雖然臨床上抑郁癥是導(dǎo)致病人自殺的一個促進(jìn)因素，但其本身并不足以成為自殺發(fā)生的原因。臨床隨訪研究有利于探查其他潛在的重要危險因素，如絕望程度、應(yīng)對方式、情感痛苦、躁動、妄想、軀體障礙、病態(tài)偏見、內(nèi)疚、疼痛、殘疾和對毀容的感知等[31]。臨床隨訪大多通過回顧性臨床隊列研究進(jìn)行，該方法的局限性在于盡管擁有高風(fēng)險樣本、樣本選擇偏差和處理設(shè)計，但完全自殺的基礎(chǔ)率仍較低。

4.3 對自殺未遂者的研究 對自殺未遂者的研究可以減少心理解剖研究回憶偏倚等的影響，通過采訪自殺未遂者，可以評估更多自殺者個人的自我認(rèn)知。但對自殺未遂者開展對照研究具有一定挑戰(zhàn)性，這些挑戰(zhàn)包括在自殺多因素條件下確定控制因素、避免因臨床醫(yī)務(wù)人員關(guān)注高自殺風(fēng)險病人而忽視低自殺風(fēng)險病人導(dǎo)致的自殺風(fēng)險及保護(hù)因素數(shù)據(jù)收集不完整等[32]。

4.4 心理解剖研究 心理解剖研究通過對自殺死亡者死亡事實重構(gòu)進(jìn)行研究，其樣本選擇往往界定明確，可選擇某地區(qū)、某群體中所有自殺死亡的人。無論從社會學(xué)角度還是心理學(xué)角度，心理解剖研究均被認(rèn)為是研究自殺問題的首選研究方法[6]，大量研究結(jié)果顯示，心理解剖法具有較好的信度與效度，心理解剖法作為研究自殺死亡者死因最具科學(xué)性及可操作性的方法，已在國際、國內(nèi)廣泛使用，并在不斷進(jìn)行跨文化研究。但由于心理解剖研究為回顧性研究，其最大的局限性在于有些問題只有死者才知道答案，重要的自我感知或認(rèn)知扭曲可能從未被記錄或被他人所感知[33]。

5 心理解剖對住院病人自殺研究的啟示

5.1 明確研究目的 目前心理解剖研究已在亞洲、歐洲、美洲等多個地區(qū)開展，1 項心理解剖研究綜述表明，研究結(jié)果受地理人文環(huán)境、文化背景、社會背景影響較大，如我國觀察到的自殺死亡率（女性自殺率高于男性)具有特殊性，不能推廣到亞洲其他地區(qū)，因此在解釋調(diào)查結(jié)果時應(yīng)與其他國家區(qū)分開來[34]。其次，與許多歐洲國家相比，我國自殺者人格障礙比例較低，研究結(jié)果不同可能與跨文化群體的人格障礙建構(gòu)效度有關(guān)[35]。近年來，我國學(xué)者已相繼對不同人群，如農(nóng)村老年人[3]、大學(xué)生[5]及住院病人[36]等自殺者展開了心理解剖研究，然而，不同人群自殺原因不盡相同，同一人群不同個體自殺原因又具有特殊性，研究者需根據(jù)各地文化背景，在研究者數(shù)量及地區(qū)方面拓寬研究范圍，在研究方法方面提高研究質(zhì)量，在研究內(nèi)容方面不斷剖析自殺更深層次原因及各原因的內(nèi)在聯(lián)系，并不斷探索自殺保護(hù)因素，通過找出住院病人自殺事件發(fā)生原因和促成因素，為防止同一事件再次發(fā)生提出改進(jìn)措施。

5.2 培訓(xùn)研究者 心理解剖研究方法往往將以訪談為主的定性研究以及以病歷對照研究為主的定量研究相結(jié)合。在進(jìn)行心理解剖研究之前，需對研究者的研究內(nèi)容和方案、訪談和傾聽技術(shù)、保密程序、啟動轉(zhuǎn)診途徑以及研究的其他倫理方面進(jìn)行培訓(xùn)，主要培訓(xùn)信息人的選擇以及如何聯(lián)系信息人并取得信息人的同意、訪談時間及訪談地點的選擇、評估工具的選擇、當(dāng)實施對照研究時對照組的選擇等相關(guān)內(nèi)容；在開展心理解剖研究過程中，應(yīng)定期召開組會對研究進(jìn)程進(jìn)行匯報，針對研究過程中出現(xiàn)的問題及時調(diào)整研究策略[37]。

5.3 掌握訪談技巧 訪談前需擬定訪談時間。關(guān)于自殺后最佳訪談時間的研究尚處于早期階段，但已有研究表明，近期訪談有利于研究順利進(jìn)行，一般推薦訪談時間為自殺后2～6 個月，且最好不超過1 年，訪談時間應(yīng)避開死者生日、紀(jì)念日、清明節(jié)等特殊時間。在訪談前，需通過電話、短信或登門拜訪等形式與信息人取得聯(lián)系，向信息人解釋訪談目的[38]。訪談開始前，需遵守倫理審查委員會要求，再次向信息人解釋訪談目的及性質(zhì)，告知信息人有權(quán)跳過問題或終止采訪請求，尊重信息人隱私權(quán)、知情同意權(quán)。推薦以半結(jié)構(gòu)化的形式開始訪談，如可以詢問信息人和死者之間的關(guān)系；可以詢問信息人是否可以分享導(dǎo)致自殺的事件以及他們所能記得的關(guān)于自殺的一切。當(dāng)信息人逐漸進(jìn)入狀態(tài)，研究者可以根據(jù)經(jīng)驗判斷將半結(jié)構(gòu)化訪談轉(zhuǎn)換為結(jié)構(gòu)化訪談[39]。有多個信息人時，最好對信息人進(jìn)行單獨采訪，但當(dāng)信息人（自殺者父母）要求共同接受采訪時，研究者應(yīng)向其解釋單獨采訪可充分考慮每個人的獨特觀點，當(dāng)信息人仍然不接受單獨采訪時，研究者應(yīng)記錄參與者的數(shù)量和每個人的一般特征(年齡、性別、與自殺者的關(guān)系)。訪談時通常由2 名研究員共同進(jìn)行，1 名負(fù)責(zé)采訪，另1 名負(fù)責(zé)做筆記。訪談結(jié)束后，匯總整理筆記。在回顧性研究中，信息人對積極特征的選擇性回憶和對消極特征的選擇性遺忘不可避免，為避免信息人故意隱瞞信息，可采取多次面談的方式保證內(nèi)容完整性[40]。訪談結(jié)束后，應(yīng)對信息人書面或口頭表示感謝，當(dāng)發(fā)現(xiàn)信息人在訪談過程中存在強(qiáng)烈的悲傷反應(yīng)時, 如抑郁或自殺風(fēng)險, 普遍的做法是給予心理援助或及時轉(zhuǎn)介。

5.4 高效整合信息 對多項分析數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總方能產(chǎn)生更有意義的行動改進(jìn)計劃。如何整合心理解剖中2 個或2 個以上信息人的訪談資料，是心理解剖研究面臨的一個重要方法論問題。不同的信息人可能對研究對象的不同方面有不同的熟悉程度。如果使用不恰當(dāng)?shù)姆椒ㄕ喜煌畔⑷说牟煌畔?，則可能無法充分利用這些信息，甚至獲取不準(zhǔn)確信息，最終得出錯誤結(jié)論。周莉[41]研究表明，為保證訪談信息的準(zhǔn)確性，除考慮信息人對研究對象及自殺事件的了解程度外，還應(yīng)考慮其年齡、文化水平、性別等，定量資料取均值，定性資料取陽性信息。Zhang 等[42]的研究表明，在壓力性生活事件評估中，對2 名信息提供者提供的信息進(jìn)行整合時，“取陽性值(rate?up)”的方法（即某一方闡述這個信息存在,那么這個癥狀和行為就被認(rèn)為存在）是一種相對較好的方法，而對家庭生活相關(guān)事件，建議使用第一信息提供者(最了解死者的信息人，主要是家庭成員)提供的信息。當(dāng)信息人提供的均為“不詳”信息時，則互為補(bǔ)充。

6 小結(jié)

心理解剖在我國自殺學(xué)研究中具有可行性，由信息人提供的信息具有可靠性和有效性。在開展住院病人心理解剖研究過程中應(yīng)注重訪談?wù)吲嘤?xùn)，在未來心理解剖研究中，應(yīng)探索具有中國人口特異性的自殺危險因素與干預(yù)策略，同時開展跨文化研究，加強(qiáng)對自殺保護(hù)性因素的研究，關(guān)注自殺危險因素的交互作用，將更多的中華本土文化注入心理解剖研究中。