隔代照料流動(dòng)老年人的健康特征與健康促進(jìn)策略研究進(jìn)展

余鵬蕾，劉 于，張文艷

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院,湖北430030

隔代照料是我國(guó)目前家庭照料的一種重要方式。調(diào)查表明有73%的老年人為孫輩提供隔代照料[1]。為了向?qū)O輩提供幫助，一些老年人離開戶口所在地流轉(zhuǎn)到子女所在地生活。《中國(guó)流動(dòng)人口發(fā)展報(bào)告2016》顯示，2015 年我國(guó)為照顧孫輩而流動(dòng)的老年人口達(dá)765萬(wàn)人，占老年流動(dòng)人口總量的43%[2]。隨著二胎政策全面開放、女性就業(yè)機(jī)會(huì)增多和人口流動(dòng)性進(jìn)一步增強(qiáng)，隔代照料流動(dòng)老年人口規(guī)模可能持續(xù)增長(zhǎng)。隔代照料流動(dòng)老年人面臨流動(dòng)、撫育孫輩和自身機(jī)體功能退化等多重壓力，其生活狀態(tài)、身心健康值得重視。已有研究表明，隔代照料嚴(yán)重影響老年人身心健康和老年生活質(zhì)量，造成生理健康狀況差、患病風(fēng)險(xiǎn)高、抑郁等不良后果[3?4]。也有研究表明，隔代照料提高了流動(dòng)老年人身心健康、生活滿意度[5]、成就感及自我價(jià)值感[6]。在人口老齡化大背景下，綜述隔代照料流動(dòng)老年人健康特征和健康促進(jìn)策略有助于提高對(duì)隔代照料流動(dòng)老年人健康狀況的認(rèn)識(shí)，制定個(gè)性化健康干預(yù)策略，從而加強(qiáng)對(duì)隔代照料流動(dòng)老年人的健康管理，提升隔代照料流動(dòng)老年人的健康狀況。

1 相關(guān)概念及人口學(xué)現(xiàn)狀

1.1 流動(dòng)老年人概念 流動(dòng)老年人目前尚無(wú)統(tǒng)一定義，現(xiàn)有文獻(xiàn)主要從居住地變更和年齡兩方面闡述流動(dòng)老年人概念。根據(jù)第6 次人口普查對(duì)流動(dòng)人口的劃分，流動(dòng)老年人是指現(xiàn)居住地與戶口登記地所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道不一致，且離開戶口登記地半年以上的“人戶分離”老年人[2]。流動(dòng)老年人也常被稱為隨遷老人。王雪等[7]認(rèn)為，隨遷老人是指從農(nóng)村進(jìn)入子女所在城市并在城市定居生活的農(nóng)村老年人。

1.2 隔代照料概念 隔代照料指由祖父母或外祖父母承擔(dān)未成年孫子女或外孫子女的日?？醋o(hù)、生活照料、教育輔導(dǎo)，并投入時(shí)間、精力、情感、經(jīng)濟(jì)、物質(zhì)等各方面支持的行為[8]。國(guó)內(nèi)外研究按照不同標(biāo)準(zhǔn)將隔代照料分為不同類型，如從家庭結(jié)構(gòu)角度將其分為廣義的由祖父母、成年子女、孫子女組成的三代或多代家庭照料，狹義的只包括祖父母和孫子女的隔代家庭照料[9]；從照料時(shí)長(zhǎng)角度將其分為全天照料和偶爾照料[10]，全日制照料、半天或周末兼職照料[11]；從居住方式角度將其分為候鳥型照料[12]和留守型照料[13]。

1.3 隔代照料流動(dòng)老年人概念 本研究將隔代照料流動(dòng)老年人定義為因照顧孫輩從戶籍所在地流轉(zhuǎn)到子女所在地生活，且戶籍留在家鄉(xiāng)的老年人。

1.4 健康促進(jìn)概念 世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)自1986 年開始倡導(dǎo)健康促進(jìn)，該理念于20 世紀(jì)90 年代引入我國(guó)。WHO 將健康促進(jìn)定義為促進(jìn)人們維護(hù)和提高他們自身健康的過程[14]。健康促進(jìn)主要涉及5 個(gè)領(lǐng)域：①制定促進(jìn)健康的公共政策；②創(chuàng)造支持性環(huán)境；③加強(qiáng)社區(qū)行動(dòng)；④發(fā)展個(gè)人技能；⑤調(diào)整衛(wèi)生服務(wù)方向。健康促進(jìn)行為包括的內(nèi)容是以健康促進(jìn)為導(dǎo)向，為個(gè)人達(dá)到更健康狀態(tài)所努力的指標(biāo)，而不包含避免接觸危險(xiǎn)因子的預(yù)防性行為[15]。

1.5 隔代照料流動(dòng)老年人的社會(huì)人口學(xué)現(xiàn)狀 流動(dòng)老年人健康服務(wù)專題調(diào)查顯示，流動(dòng)老年人年齡中位數(shù)為64 歲，60～64 歲所占比例最高，為54%，說(shuō)明我國(guó)隔代照料流動(dòng)老年人中絕大多數(shù)是低齡老年人[1]。唐丹等[16]研究發(fā)現(xiàn)，在流動(dòng)老年人中，農(nóng)村戶籍者約占7成，而城鎮(zhèn)戶籍者僅占3 成，跨省流動(dòng)比例最高，省內(nèi)跨市和市內(nèi)跨縣流動(dòng)老年人相對(duì)偏少。說(shuō)明大部分隔代照料流動(dòng)老年人需要適應(yīng)與原來(lái)不同的生活方式，融入不同的生活環(huán)境。

2 隔代照料流動(dòng)老年人的健康特征

2.1 自我效能提升 角色擴(kuò)張理論認(rèn)為個(gè)體可以在多重角色中實(shí)現(xiàn)社會(huì)融合并獲得滿足感，老年人的社會(huì)角色隨著年齡的增長(zhǎng)逐漸減少，隔代照料成為其社會(huì)角色缺損后的重要補(bǔ)償[17]。隔代照料會(huì)使老年人獲得更多的家庭支持和社會(huì)支持，增強(qiáng)老年人使命感、自我認(rèn)同感和幸福感，對(duì)其心理健康有非常重要的保護(hù)效應(yīng)[18]。隔代照料作為一種繼續(xù)社會(huì)參與的形式對(duì)緩解老年人認(rèn)知功能下降有很大益處[19]。自我效能是人們?cè)谀硞€(gè)特定領(lǐng)域評(píng)判自己是否有能力完成目標(biāo)任務(wù)的自信心[20]。吳凡等[21]研究表明，自我效能提升不僅對(duì)維持心理健康有極大促進(jìn)作用，還能促進(jìn)健康行為。隔代照料作為許多老年人退休后的重要社會(huì)參與補(bǔ)償，可以大大增加老年人自我效能感、價(jià)值感與成就感，對(duì)促進(jìn)積極老齡化具有重要意義。

2.2 自評(píng)報(bào)告健康狀況良好 流動(dòng)老年人自評(píng)健康狀況較一般老年人好。張靜茹等[22]研究顯示，84.8%的老年流動(dòng)人口自評(píng)健康狀況為健康或基本健康，與郭靜等[23]研究結(jié)果基本一致?？赡芘c流動(dòng)健康篩選效應(yīng)有關(guān)，即隔代照料需要身體素質(zhì)好的老年人以承擔(dān)照顧孫輩的任務(wù)。王博等[24]研究發(fā)現(xiàn)雖然流動(dòng)老年人總體健康狀況較好，但該群體中約25%的老年人面臨慢性病困擾，例如糖尿病、高血壓等。且研究表明，健康自評(píng)越差，健康促進(jìn)行為水平越差[25]。退行性疾病的出現(xiàn)和慢性病管理行為較差成為流動(dòng)老年人潛在的健康風(fēng)險(xiǎn)。

2.3 健康素養(yǎng)低，公共衛(wèi)生服務(wù)利用率低 《中國(guó)流動(dòng)人口發(fā)展報(bào)告2018》顯示，流動(dòng)老年人在整個(gè)流動(dòng)人口中的健康素養(yǎng)最低，其中健康意識(shí)淡薄、基本醫(yī)療素養(yǎng)較差、醫(yī)療依從性較低、慢性病防控意識(shí)不足以及對(duì)國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)了解甚少成為制約流動(dòng)老年人口健康的主要原因[26]；報(bào)告還顯示，9 成流動(dòng)老年人參加了各種形式的醫(yī)療保險(xiǎn)，但92.9%是在戶籍地參保，異地報(bào)銷比例較低，且異地購(gòu)藥受到不同程度阻礙。楚蓓等[27]研究發(fā)現(xiàn)，54.8%的老年流動(dòng)人口僅在疼痛難忍時(shí)才選擇就醫(yī)，對(duì)慢性病重視程度不足。何婷婷[28]報(bào)道顯示，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心組織的免費(fèi)體檢中，流動(dòng)老年人口參與率為25.6%，確診患有高血壓病或糖尿病的流動(dòng)老年人參與率為36.0%。

2.4 營(yíng)養(yǎng)攝入不均衡 隨著年齡增長(zhǎng)，老年人肌肉衰減日益加快。Von Haehling 等[29]研究顯示，60～70 歲老年人肌少癥發(fā)病率為5%～13%，80 歲以上老年人肌少癥發(fā)病率為11%～50%。蛋白質(zhì)攝入對(duì)抵抗肌肉衰減有積極作用，但大部分老年人禽肉及水產(chǎn)品攝入較少，其中脂肪酸結(jié)構(gòu)不合理、優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)缺乏等問題尤為突出[30]。隔代照料流動(dòng)老年人由于個(gè)人飲食習(xí)慣和地域飲食文化差異，會(huì)出現(xiàn)飲食適應(yīng)問題。研究發(fā)現(xiàn)，部分老年人不習(xí)慣當(dāng)?shù)仫嬍?，?huì)出現(xiàn)身體消瘦和腸胃不適等情況[31]。飲食習(xí)慣改變和喚起家鄉(xiāng)記憶也可增加老年人焦慮感[32]。因此，關(guān)注流動(dòng)老年人飲食與營(yíng)養(yǎng)對(duì)于老年人身心健康和慢性病管理具有重要意義。

2.5 體育鍛煉受限 老年人在體育鍛煉項(xiàng)目選擇上更傾向于動(dòng)作簡(jiǎn)潔、無(wú)器械的鍛煉項(xiàng)目，健步走、廣場(chǎng)舞、太極拳、八段錦、棋牌和氣功是目前大多數(shù)流動(dòng)老年人喜歡的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目[33]。隔代照料老年人在體育鍛煉時(shí)會(huì)更多考慮是否適宜幼兒和兒童，缺乏祖孫皆宜參加的活動(dòng)場(chǎng)所和項(xiàng)目是隔代照料流動(dòng)老年人參與體育鍛煉面臨的一個(gè)主要問題[34]。王富百慧[35]研究發(fā)現(xiàn)，隔代照料是城市老年人參與健康鍛煉的主要障礙，沒有隔代照料負(fù)擔(dān)的老年人鍛煉參與率是有照料負(fù)擔(dān)老年人的1.22 倍。

2.6 心理健康問題 流動(dòng)老年人由于語(yǔ)言交流障礙、文化差異，在社區(qū)文化活動(dòng)中參與率較低，難以展開良好的社交網(wǎng)絡(luò)和人際關(guān)系[36]。段四來(lái)[31]研究表明，85.7%的農(nóng)村流動(dòng)老年人除與家人接觸外，很少與當(dāng)?shù)仄渌私煌从吵鲛r(nóng)村流動(dòng)老年人人際交往范圍較窄。王博等[24]研究發(fā)現(xiàn)，社會(huì)融入困難可能引發(fā)流動(dòng)老年人一系列心理健康問題，如孤獨(dú)、失落、沮喪、缺乏歸屬感、思鄉(xiāng)甚至抑郁等。胡建江等[37]研究顯示，35.9%的流動(dòng)老年人有抑郁傾向，明顯高于普通老年人。李少杰等[38]研究結(jié)果顯示，33.1%的隔代照料老年人存在睡眠習(xí)慣改變導(dǎo)致的睡眠不佳，影響其日常生活，加重了老年人身心負(fù)擔(dān)，容易引發(fā)抑郁情緒。隔代撫養(yǎng)老年人擔(dān)任配偶、父母、祖父母和朋友等多重角色，同時(shí)承受身體健康壓力、休閑娛樂受限壓力、育兒矛盾壓力、安全責(zé)任壓力和經(jīng)濟(jì)壓力，給其帶來(lái)了巨大的身心負(fù)擔(dān)[11]。

3 隔代照料流動(dòng)老年人的健康促進(jìn)策略

3.1 社會(huì)方面 Chen 等[39]研究表明，社會(huì)支持和家庭支持可以調(diào)節(jié)和緩沖壓力，減少抑郁發(fā)生。由于祖父母和孫輩身心健康是相互交織的，社會(huì)支持可能不僅直接影響祖父母福祉，也間接影響孫輩福祉[40]。國(guó)家和社會(huì)應(yīng)給予足夠的政策與環(huán)境支持，如減少戶籍制度對(duì)流動(dòng)老年人就醫(yī)的影響；加快嬰幼兒照護(hù)服務(wù)體系建設(shè)，關(guān)注入園前3 歲以下兒童托育服務(wù)，減少隔代照料壓力；建設(shè)社會(huì)老年大學(xué)與幼兒教育一體化試點(diǎn)，老年人在享受繼續(xù)教育的同時(shí)，也能承擔(dān)孫輩托管服務(wù)，緩沖老年人與子女在育兒?jiǎn)栴}上的矛盾，改善家庭關(guān)系。

3.2 社區(qū)方面 李良明等[41]研究表明，休閑體育的社會(huì)參與性、社會(huì)互動(dòng)性、社會(huì)學(xué)習(xí)性能消除隨遷老人城市空間隔離感，促進(jìn)流動(dòng)老年人重構(gòu)社交網(wǎng)絡(luò)，進(jìn)而從文化及心理層面促進(jìn)流動(dòng)老年人融入城市社會(huì)。Kelley 等[42]對(duì)120 名非裔美國(guó)祖母開展為期12 個(gè)月的干預(yù)研究，其中包括社區(qū)護(hù)士為主導(dǎo)的家庭訪視、社會(huì)志愿者服務(wù)、社區(qū)支持小組會(huì)議和養(yǎng)育子女培訓(xùn)班，研究結(jié)果顯示此干預(yù)改善了祖母心理痛苦及家庭應(yīng)對(duì)能力，增進(jìn)了祖母撫養(yǎng)孫輩的幸福感，提高了祖母社會(huì)心理健康水平，但該研究缺乏對(duì)照組，需要進(jìn)一步驗(yàn)證。建議政府與社區(qū)聯(lián)動(dòng)，完善社區(qū)醫(yī)療服務(wù)體系，多開展針對(duì)老年人的健康知識(shí)普及教育，如進(jìn)行老年人營(yíng)養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)、慢性病管理等健康相關(guān)知識(shí)宣教，以提高老年人健康素養(yǎng)，同時(shí)可建立流動(dòng)老年人口健康檔案，及時(shí)登記流動(dòng)人口信息；三級(jí)綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將優(yōu)質(zhì)資源主動(dòng)下沉到社區(qū)，通過多種形式提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療和護(hù)理服務(wù)；社區(qū)應(yīng)協(xié)助開展育兒培訓(xùn)班，幫助老年人更快適應(yīng)照顧孫輩的生活；社區(qū)應(yīng)多提供運(yùn)動(dòng)鍛煉場(chǎng)地，舉辦祖孫能共同參加的文體活動(dòng)，幫助老年人融入社會(huì)。

3.3 家庭情感和人際關(guān)系方面 申琳琳等[43]研究發(fā)現(xiàn)家庭支持對(duì)隔代撫養(yǎng)老年人壓力調(diào)節(jié)能力影響較大，可能與身處異地的流動(dòng)老年人朋友較少，可利用的社會(huì)網(wǎng)絡(luò)支持減少有關(guān)，他們會(huì)更多地向家屬尋求幫助，也會(huì)更依賴家庭的情感支持。隔代照料讓老年人與家人有更緊密的情感連接，但流動(dòng)異地產(chǎn)生的社交隔離和朋友隔離也會(huì)對(duì)老年人健康促進(jìn)行為產(chǎn)生消極影響[44]，朋友不僅能夠影響老年人對(duì)健康的認(rèn)知，也能夠給予老年人更多精神安慰。已有研究表明，子女對(duì)老年人的經(jīng)濟(jì)支持有利于減輕其生活壓力，使其主動(dòng)承擔(dān)照料孫輩的責(zé)任，認(rèn)識(shí)到其只是撫養(yǎng)孫輩的助手，減輕其壓力[45]。此外，子女也應(yīng)主動(dòng)關(guān)心老年人身心健康，盡量多與老年人聊天進(jìn)行情感溝通，鼓勵(lì)老年人積極參與社區(qū)為老年人舉行的活動(dòng)；督促老年人定期體檢，正確認(rèn)識(shí)身體狀況；閑暇時(shí)參與家庭勞動(dòng)，緩解老年人家務(wù)負(fù)擔(dān)；教會(huì)老年人使用手機(jī)及相關(guān)電子設(shè)備，方便日常娛樂及聯(lián)系親友，增進(jìn)朋友支持。

3.4 健康責(zé)任方面 習(xí)近平同志在2016 年全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)上提出“將健康融入所有政策，人民共建共享”?！肮步ü蚕怼泵鞔_了每個(gè)人都是自己健康的第一責(zé)任人。挪威1 項(xiàng)關(guān)于健康責(zé)任的研究指出，個(gè)人健康責(zé)任概念已引起醫(yī)療保健政策制定者的廣泛關(guān)注，在面對(duì)非傳染性疾病醫(yī)療負(fù)擔(dān)日益加重和醫(yī)療資源有限的挑戰(zhàn)時(shí)，能否依據(jù)健康責(zé)任重新配置醫(yī)療保健資源存在爭(zhēng)議，這也提醒公民都應(yīng)為自己的健康負(fù)責(zé)，減少損害自身健康的行為[46]。徐麗丹等[47]研究發(fā)現(xiàn)，患有慢性病的老年人健康責(zé)任行為表現(xiàn)比未患病老年人好，可能是由于患有慢性病的老年人需要到醫(yī)院或社區(qū)進(jìn)行健康監(jiān)測(cè)，接受醫(yī)務(wù)人員健康宣教和指導(dǎo)較多，從而有了更好的健康行為意識(shí)。我國(guó)老年人文化程度整體較低，健康知識(shí)儲(chǔ)備不足，提示基層醫(yī)療服務(wù)體系應(yīng)給予老年人更多的健康教育，增強(qiáng)其健康責(zé)任意識(shí)。

4 小結(jié)

本研究提示隔代照料流動(dòng)老年人的健康行為問題突出，亟須解決。隔代照料和流動(dòng)作為我國(guó)現(xiàn)代化進(jìn)程中伴隨社會(huì)深刻變遷出現(xiàn)的一種普遍現(xiàn)象，不能被簡(jiǎn)單理解成我國(guó)傳統(tǒng)家庭主義文化的自然延續(xù)，這是社會(huì)平衡發(fā)展出現(xiàn)的現(xiàn)象，需要引起重視。流動(dòng)老年人身體功能逐漸退化，學(xué)習(xí)能力下降，其思想、生活習(xí)慣、思維方式等在短時(shí)間內(nèi)很難發(fā)生質(zhì)的改變以完全適應(yīng)遷入地新環(huán)境。雖然隔代照料在某些方面會(huì)增加老年人社會(huì)參與行為，并能提供給老年人獨(dú)特的成就感，但也涉及許多照顧者角色固有的壓力，這些壓力源會(huì)對(duì)精神和認(rèn)知健康產(chǎn)生負(fù)面影響。如何幫助隔代照料流動(dòng)老年人快速適應(yīng)新環(huán)境，重新建立適當(dāng)?shù)娜穗H關(guān)系網(wǎng)絡(luò)，平衡流動(dòng)老年人照顧壓力，促進(jìn)其形成健康行為，實(shí)現(xiàn)健康老齡化，是需要國(guó)家、社會(huì)、家庭及個(gè)人共同努力解決的問題。