農(nóng)村輕度認(rèn)知功能障礙空巢老年病人就醫(yī)選擇的質(zhì)性研究

謝麗琴，張 婕，周 俊，鄧云龍

1.長沙民政職業(yè)技術(shù)學(xué)院,湖南410004；2.云南民族大學(xué)；3.中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院

輕度認(rèn)知功能障礙（mild cognitive impairment,MCI）是癡呆早期的重要臨床特征，每年約有15%的MCI 病人轉(zhuǎn)變?yōu)榘V呆，較正常同齡老年人高10 倍以上，80%的MCI 病人在6 年內(nèi)會轉(zhuǎn)變成老年性癡呆，一旦發(fā)展到癡呆則很難逆轉(zhuǎn)[1]。MCI 一方面會嚴(yán)重影響老年病人身心健康及生存質(zhì)量，增加老年病人死亡率，另一方面也會加大社會醫(yī)療花費及負(fù)擔(dān)。就醫(yī)選擇是指人們感到自己身體不適或出現(xiàn)某種癥狀，或感覺可能發(fā)生疾病風(fēng)險時，選擇尋求衛(wèi)生服務(wù)的行為和活動[2]。已有調(diào)查結(jié)果表明，農(nóng)村老年人MCI 發(fā)生率為37.6%，遠(yuǎn)高于城市老年人[3]。但我國統(tǒng)計研究顯示，MCI 病人就診率低，即使是城市MCI 病人就診率也僅為1.44%[4]。為延緩農(nóng)村MCI 空巢老年病人的疾病進(jìn)展，本研究在分析目標(biāo)人群就醫(yī)選擇原因的基礎(chǔ)上采取相應(yīng)措施，旨在為促進(jìn)MCI 的早期治療提供科學(xué)依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采取目的抽樣法選取2017 年9 月—2018 年1 月湖南省新田縣某村MCI 確診空巢老年病人為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60 歲；②診斷為MCI，診斷符合上海市精神衛(wèi)生中心老年科的MCI 診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；③具備正常語言溝通能力, 且無可混淆測查結(jié)果的其他精神障礙；④符合農(nóng)村空巢老年人標(biāo)準(zhǔn)[6]；⑤愿意參與本研究，對本研究知情同意。樣本量以資料達(dá)到飽和為準(zhǔn)。本研究共納入18 例（編號為P1～P18）農(nóng)村MCI 空巢老年病人參與訪談，其中，男8例，女10 例；年齡60～71（65.77±4.65）歲；確診時間1～5 年；平均患病時間3.6 年；文盲9 例，初中及以下8例，高中及以上1 例；已婚12 例，喪偶4 例，未婚2 例；無子女2 例，育有2 名子女11 例，育有3 名子女5 例。

1.2 方法

1.2.1 確定訪談提綱 課題組包括博士研究生2 名，碩士研究生5 名。其中，教授（老年病學(xué)專家）1 名，負(fù)責(zé)課題整體設(shè)計；副教授2 名，從事老年心理研究>8年，負(fù)責(zé)課題科研設(shè)計、訪談提綱制訂及資料分析；主管護(hù)師3 名，從事臨床心理護(hù)理研究與實踐>2 年，負(fù)責(zé)課題訪談實施、資料錄入與分析；臨床心理研究生1名，目前就讀于某醫(yī)學(xué)院，負(fù)責(zé)課題訪談實施與資料錄入。本研究采取一對一的半結(jié)構(gòu)式深度訪談收集資料，參考溫孟璇[7]的訪談提綱，在咨詢2 名精神科老年性癡呆專家和預(yù)訪談2 例MCI 病人后，確定訪談提綱，內(nèi)容包括對疾病的認(rèn)識、確診后的感受和體會、是否就醫(yī)、不愿去醫(yī)院的主要原因以及對治療的態(tài)度和需求等。

1.2.2 資料收集方法 訪談前，告知病人研究目的和意義，并與病人簽署知情同意書。訪談過程中，研究者使用恰當(dāng)?shù)臏贤ǚ绞剑鶕?jù)訪談提綱詢問一系列開放式問題，讓病人語言描述對疾病的感受，對較為重要但錄音無法記錄的內(nèi)容進(jìn)行文字記錄，如病人表達(dá)方式、面部表情、語音語調(diào)等，每例病人每次接受訪談的時間為30～50 min。

1.2.3 資料分析方法 訪談資料收集后，研究者立刻對資料進(jìn)行轉(zhuǎn)錄、整理和分析，并在轉(zhuǎn)錄的文本上加入文字記錄的重要信息。為保證資料的合理性和完整性，邀請本地另1 名具有?？茖W(xué)歷的人員進(jìn)行語言轉(zhuǎn)錄復(fù)核。資料分析思路采用Huberman 的互動模式[8]，資料分析方法采取Colaizzi 7 步分析法[9]。

2 結(jié)果

對18 例病人的訪談資料進(jìn)行反復(fù)分析，對訪談獲得的主題進(jìn)行提煉和合并，歸納農(nóng)村MCI 空巢老年病人就醫(yī)選擇的4 個主題：疾病認(rèn)知不足、患病體驗缺乏、農(nóng)村專業(yè)醫(yī)療資源獲取不足、家庭及社會支持系統(tǒng)缺乏。

2.1 主題1：疾病認(rèn)知不足

2.1.1 次級主題1：對MCI 定義和癥狀認(rèn)識不足 所有病人均沒有聽說過MCI，部分病人對MCI 的表現(xiàn)、進(jìn)展以及危害缺乏認(rèn)識，認(rèn)為是自然衰老的結(jié)果。P5：“這哪是什么病咯，就是忘記東西而已嘛。”P2：“這算個什么??？能吃能喝能動，我操那個心去醫(yī)院看什么看？那不是給自己添堵??？”大部分病人無法說出導(dǎo)致MCI 的原因，部分病人認(rèn)為MCI 發(fā)生的原因是自然衰老。P8：“我的鄰居80 多歲了就是這樣啊，都忘記怎么吃飯了，這能有什么原因？無非就是年紀(jì)大了一點而已，那我比他好了好多倍去了嘛?！崩夏瓴∪薖3：“記性差的原因？哪里有什么原因??？反正我覺得我還蠻好的，就是年紀(jì)大了嘛。”P12：“那應(yīng)該從60 歲就開始了吧，那年紀(jì)大了記憶力就退化了嘛”。

2.1.2 次級主題2：對疾病的不正確歸因 P15 和P17將MCI 歸因為疾病。P15：“自從單干（承包責(zé)任制）以后記憶力就變得不行了，尤其是被狗咬了，打了幾次狂犬疫苗以后就變得更差了，很多東西都記不太清楚了，現(xiàn)在想來，肯定是當(dāng)年狂犬疫苗出了問題啊。”P17 將其歸為受高血壓影響：“記性不好肯定跟高血壓有關(guān)系嘛，血壓一高，人就好像做夢一樣，什么都記不清楚?！贝送?，7 例農(nóng)村空巢老年病人將其歸因為生活性事件。農(nóng)村空巢老年人面臨多種生活性事件，如子女遠(yuǎn)離家庭、撫養(yǎng)孫輩孩子等，很多事情都需要獨自面對，由此導(dǎo)致農(nóng)村空巢老年人心理困擾較多，壓力較大。P4 將MCI 歸因為家庭生活性事件：“前幾年家里出了很多事，我老伴身體不好，住在醫(yī)院里錢都花完了，后來小孩又得病。所以我這個（MCI）純粹就是被急壞的”。

2.1.3 次級主題3：認(rèn)為MCI 的治療不重要 6 例病人（P2、P3、P5、P8、P11、P16）認(rèn)為MCI 無關(guān)緊要，不需要治療。P3：“這（MCI）有什么影響啊，我們老了，又沒什么重要的事情要做，記憶力不好也沒什么啊?！盤11 已經(jīng)出現(xiàn)MCI 相關(guān)癥狀，經(jīng)常忘記回家的路，但本人并沒有重視：“我那年去街上（縣城），去了3 次，丟了3 次。不過也沒關(guān)系，有什么好治的？反正總能找回來嘛，總不能真丟了吧！”大部分病人表示，只要不出現(xiàn)身體疼痛、無法下地干活等嚴(yán)重癥狀，就不會去醫(yī)院就醫(yī)?？梢?，部分農(nóng)村MCI 空巢老年病人雖然知道自己患病，但并未認(rèn)識到疾病的嚴(yán)重后果，覺得治療不重要。

2.1.4 次級主題4：對疾病的消極應(yīng)對 大部分農(nóng)村MCI 空巢老年病人即使知道MCI 是一種疾病狀態(tài)，仍然選擇忽略，這可能與其“諱疾忌醫(yī)”的心理有關(guān)。P6：“我肯定不會去醫(yī)院看這個病，現(xiàn)在能做事就挺好?！辈糠洲r(nóng)村MCI 空巢老年病人擔(dān)心就醫(yī)后發(fā)現(xiàn)患有疾病會造成心理負(fù)擔(dān)。P18：“我肯定不會去醫(yī)院的。小病都不會去，更不用提這種病了?？隙〞缓弥?，不去看還沒什么，一看要是有問題還麻煩得很?！辈糠洲r(nóng)村MCI 空巢老年病人會因MCI 產(chǎn)生社會回避，導(dǎo)致活動量減少。P13：“我哪里敢去打牌啊，這幾年感覺記憶力變得好差，我怕給別人錢時給了一次再給一次,什么話說完我也不記得了”。

2.2 主題2：患病體驗缺乏 病人暫未感受到疾病癥狀及其對自身健康和日常生活的影響，缺少患病帶來的不良體驗。同時，MCI 早期出現(xiàn)的記憶力衰退癥狀常被忽視，被病人認(rèn)為是正常狀態(tài)。P7：“患??？沒什么壓力，能吃能喝能動就行?！盤14：“每天忙家務(wù)事都忙不完，記憶力不好又不會怎樣，這個（?。┈F(xiàn)在不痛不癢不難受，無所謂吧?！盤12：“現(xiàn)在患癌癥的都那么多，這個病橫豎死不了”。

2.3 主題3：農(nóng)村專業(yè)醫(yī)療資源獲取不足 訪談發(fā)現(xiàn)農(nóng)村部分基本醫(yī)療惠民服務(wù)政策沒有得到良好的貫徹執(zhí)行。P11：“你看這里的鄉(xiāng)衛(wèi)生院，衛(wèi)生政策要求交100 元包病看好，我們?nèi)バl(wèi)生院確實也就交100 元，但作用不能達(dá)到預(yù)期。很多人覺得私人診所好得快些，有時候還不需要100 元。所以說，政策還是好的，就是在實施過程中存在問題?！盤7：“是有這個檢查身體的政策啊，每年也有人下來做檢查，但就是檢查一下身高、體重、血壓什么的，其他項目沒做”。

農(nóng)村MCI 空巢老年病人普遍反映渴望獲得免費或者部分減免的專業(yè)醫(yī)療資源供給。P15：“如果有經(jīng)過訓(xùn)練的護(hù)士，哪怕是赤腳醫(yī)生上門服務(wù)，定時過來給我們檢查身體，告訴我們應(yīng)該如何治?。∕CI），收費又非常公平合理或者能夠減免一部分，那我們肯定會配合治療。”此外，部分農(nóng)村MCI 空巢老年病人渴望得到疾病相關(guān)信息，如疾病癥狀、嚴(yán)重程度等。P10：“這個到底是什么??？有些什么樣的癥狀？如果我們沒有好好吃藥，將來會怎么樣？這個我們可以去問誰呢？”

2.4 主題4：家庭及社會支持系統(tǒng)缺乏 社會照顧體系是指由家人、親戚、朋友和鄰居提供的非正式支持以及由社會服務(wù)機構(gòu)及其工作人員所提供的服務(wù)[10]。大部分病人在決定是否就醫(yī)前，會考慮自身的社會照顧體系。P1：“孩子在廣東打工，工作非常忙，只有年底才能回來，留下2 個孩子在家里，我既要忙農(nóng)活還要忙孩子，實在是沒有心思去醫(yī)院看（病）?！盤2：“這個病沒什么不舒服，家里經(jīng)濟(jì)狀況不好，我不想告訴他們，更不想浪費錢”。P6“我們這個村子沒什么年輕人了，鄰居都跟我差不多，年紀(jì)大腿腳不方便，衛(wèi)生所嘛又看不出名堂，大醫(yī)院又那么遠(yuǎn)，誰能帶我去？”

3 討論

3.1 缺乏疾病知識是農(nóng)村MCI 空巢老年病人不主動就醫(yī)的主要原因 MCI 被認(rèn)為是各種癡呆性、神經(jīng)變性疾病的前驅(qū)階段，其認(rèn)知功能損害程度較正常老化嚴(yán)重。已有研究表明，MCI 的認(rèn)知損害逐年加重，將導(dǎo)致嚴(yán)重認(rèn)知功能性障礙[11]。眾多研究者認(rèn)為，MCI是阿爾茨海默病等神經(jīng)性病癥防治的最佳干預(yù)窗口期[12]。本研究中病人普遍缺乏對疾病的認(rèn)知，不清楚MCI 的定義、癥狀及其意義，可能錯過最佳干預(yù)期，加速認(rèn)知功能損害進(jìn)展。潘惠英等[13]對金華市154 例MCI 病人進(jìn)行疾病相關(guān)知識調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，社區(qū)老年MCI 病人疾病認(rèn)知水平普遍較低，合格率僅為8.4%，且有94.8%的病人認(rèn)為出現(xiàn)認(rèn)知障礙是衰老的正常表現(xiàn)。Kuo 等[12]研究后認(rèn)為，對自身狀況認(rèn)識程度會直接影響個體做出疾病應(yīng)對的動機和意愿。本研究結(jié)果顯示：缺乏對疾病的認(rèn)知會影響病人對治療及疾病后續(xù)發(fā)展嚴(yán)重性的認(rèn)知，阻礙其就醫(yī)選擇，是農(nóng)村空巢老年病人不主動就醫(yī)的主要原因。僅單純告知病人疾病相關(guān)知識不足以促使個體高度重視疾病的防治，Lingler 等[14]認(rèn)為，MCI 防治最重要的是醫(yī)護(hù)人員的支持，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)幫助病人面對被診斷為MCI 這一事實，并通過社區(qū)力量幫助病人正視疾病，積極普及疾病治療知識，尤其要在充分進(jìn)行疾病健康宣教的基礎(chǔ)上加強農(nóng)村空巢老年病人對自身疾病狀況的認(rèn)識，促使其主動尋求專業(yè)醫(yī)療幫助。

3.2 缺少患病帶來的不良體驗會影響病人正確的就醫(yī)選擇 Huckans 等[15]研究表明，MCI 存在3 類癥狀，即輕度認(rèn)知損害、不妨礙獨立生活的輕度認(rèn)知功能損害、合并的神經(jīng)精神癥狀。該研究結(jié)果與MCI 國際工作組診斷標(biāo)準(zhǔn)[16]一致。這些癥狀的出現(xiàn)是隱匿的，與正常老化相伴隨，病人不易覺察。病人缺少疾病相關(guān)生理或心理體驗，容易產(chǎn)生對MCI 的錯誤認(rèn)知，導(dǎo)致病人錯誤判斷病情、消極應(yīng)對疾病，從而影響病人做出正確的就醫(yī)選擇。Paans 等[17]研究表明，認(rèn)知功能障礙與消極應(yīng)對密切相關(guān)。Huis 等［18］研究認(rèn)為，只有正確了解疾病，充分獲得疾病體驗相關(guān)知識，病人才能運用更多的應(yīng)對策略?？梢?，患病體驗是農(nóng)村空巢老年病人是否主動就醫(yī)的影響因素。

3.3 衛(wèi)生資源匱乏、家庭及社會支持不足是影響病人就醫(yī)選擇的客觀因素 張曉瓊等[19]調(diào)研結(jié)果顯示，農(nóng)村空巢老年人患病率>80%，>50%的老年人患有2種以上慢性疾病。徐童等[20]研究表明，農(nóng)村老年人2周患病率為40.0%，但就診率僅14.4%。其原因可能為農(nóng)村老年人經(jīng)濟(jì)狀況較差、生活中困難較多、醫(yī)療費用支付困難；同時，農(nóng)村社區(qū)服務(wù)供給不足，也可導(dǎo)致農(nóng)村空巢老年人處于“外在危險”“內(nèi)在疾患”的環(huán)境。本研究訪談結(jié)果顯示：農(nóng)村MCI 空巢老年病人治療的3 個特點為經(jīng)濟(jì)壓力大、外部衛(wèi)生資源匱乏、社會支持不足。微觀上，空巢老年人具有突出特點——“空巢”，即子女不在身邊或每年回來1 次或2 次，許多老年人支持系統(tǒng)不足，甚至有病人必須自己解決生活來源問題，經(jīng)濟(jì)壓力較大[20]；宏觀上，農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系由縣、鄉(xiāng)、村三級衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)、鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍和農(nóng)村合作醫(yī)療制度組成，農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)項目主要內(nèi)容包括三大類、12 項，基本醫(yī)療惠民服務(wù)、老年人和困難群體保健服務(wù)囊括其中。但由于農(nóng)村地區(qū)衛(wèi)生資源匱乏，扶持政策在實施過程中難以充分發(fā)揮其作用?？梢?，農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)無法充分為MCI 病人提供及時的健康教育與健康促進(jìn)服務(wù)會間接影響MCI 病人對疾病的認(rèn)知水平；社會支持不足直接阻礙病人主動求醫(yī)，這些因素是影響MCI 病人就醫(yī)選擇的客觀因素。

4 小結(jié)

本研究通過對農(nóng)村MCI 空巢老年病人進(jìn)行訪談，發(fā)現(xiàn)阻礙其就醫(yī)選擇的問題較多，包括病人缺乏疾病認(rèn)知、治療與應(yīng)對存在盲區(qū)、專業(yè)醫(yī)療資源獲取不足以及家庭和社會照顧體系缺乏等，間接反映出目前農(nóng)村MCI 疾病管理不足以及治療措施有待完善。建議相關(guān)部門進(jìn)一步加大農(nóng)村醫(yī)療資源投入，增強農(nóng)村空巢老年病人醫(yī)療保障范圍與力度，探索建立以農(nóng)村為基礎(chǔ)、切實可行的衛(wèi)生管理模式，完善農(nóng)村空巢老年病人MCI 管理。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強對病人疾病知識的健康教育和指導(dǎo)，普及MCI 相關(guān)知識，促使病人主動求醫(yī)。病人應(yīng)主動汲取疾病相關(guān)知識，提高自身應(yīng)對疾病的動力，同時積極尋求專業(yè)醫(yī)療幫助。三者協(xié)同努力有利于延緩MCI 向老年癡呆發(fā)展，減少社會醫(yī)療負(fù)擔(dān)，提高農(nóng)村MCI 空巢老年病人生活質(zhì)量。