基于ERAS 模式的過程質(zhì)量管理與改進(jìn)策略研究進(jìn)展

廖 曦，馮金華，徐裕杰，李 卡*

1.四川大學(xué)華西護(hù)理學(xué)院/四川大學(xué)華西醫(yī)院，四川610041；2.四川大學(xué)華西醫(yī)院3.四川大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院

加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）最早于1997 年由丹麥外科醫(yī)生Kehlet[1]提出，是在循證醫(yī)學(xué)支持下，通過多學(xué)科團(tuán)隊(duì)采取各項(xiàng)優(yōu)化措施解決病人圍術(shù)期和術(shù)后隨訪等環(huán)節(jié)存在的問題，以提高外科病人康復(fù)效率、康復(fù)質(zhì)量與成本效益[2]。三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)模式即結(jié)構(gòu)?過程?結(jié)果質(zhì)量模式[3]，其中的過程質(zhì)量（環(huán)節(jié)質(zhì)量）評價是對醫(yī)療服務(wù)工作整體過程是否以最恰當(dāng)方式實(shí)施的評價，是利用過程指標(biāo)監(jiān)測反饋，及時進(jìn)行相關(guān)質(zhì)量控制，消除質(zhì)量環(huán)節(jié)所有引起不合格和不滿意效果的因素，從而間接改善結(jié)果質(zhì)量的評價，其影響著服務(wù)對象對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的認(rèn)可程度。ERAS 過程質(zhì)量管理評價包括評價醫(yī)療服務(wù)工作進(jìn)展、評價醫(yī)患交往過程、發(fā)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)工作中存在的問題，如“非安全事件”。本研究通過對ERAS 實(shí)施過程中的核心策略質(zhì)量管理現(xiàn)狀、ERAS 實(shí)施過程中的醫(yī)護(hù)患三方合作現(xiàn)狀及ERAS 方案實(shí)施過程中的病人安全保障策略進(jìn)行闡述并提出改善建議，旨在為ERAS 在我國的高效實(shí)施提供依據(jù)。

1 ERAS 實(shí)施過程中核心策略質(zhì)量管理現(xiàn)狀

1.1 核心策略落實(shí)情況評價指標(biāo) 過程質(zhì)量評價的核心要素是評價醫(yī)療服務(wù)工作中各項(xiàng)措施落實(shí)情況，針對ERAS 模式來說就是對各個環(huán)節(jié)的規(guī)范情況進(jìn)行評價，常見評價指標(biāo)是執(zhí)行率。執(zhí)行率是指多學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員在預(yù)期時間內(nèi)ERAS 各項(xiàng)措施的完成率或?qū)RAS 總體方案的完成率。預(yù)期時間內(nèi)ERAS 各項(xiàng)措施的完成率，如預(yù)防肛周皮炎措施的落實(shí)率計(jì)算方式為腎移植術(shù)后腹瀉病人肛周皮炎預(yù)防措施落實(shí)人數(shù)/腎移植術(shù)后腹瀉病人總?cè)藬?shù)[4]。英國外科醫(yī)師協(xié)會發(fā)布的ERAS 應(yīng)用指南提出，應(yīng)在方案開展過程中持續(xù)監(jiān)測總體方案完成率[5]。英國一項(xiàng)關(guān)于ERAS 在臨床應(yīng)用的調(diào)查顯示，只有三分之一的外科醫(yī)生完整地執(zhí)行了ERAS 流程[6]。此外，部分學(xué)者嘗試用非常規(guī)事件處理率對ERAS 方案進(jìn)行過程質(zhì)量管理評價。非常規(guī)事件是指在實(shí)施治療措施時發(fā)現(xiàn)的容易被忽視但有必要及時解決的事件，及時處理非常規(guī)事件能減少不良事件發(fā)生率，從而給病人提供更細(xì)致、更安全的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。常見的非常規(guī)事件包括團(tuán)隊(duì)成員未按臨床路徑表要求及時評估與實(shí)施干預(yù)措施或病人出現(xiàn)頭暈、惡心、嘔吐、睡眠不足、疼痛超過目標(biāo)值等不良反應(yīng)未及時干預(yù)等。執(zhí)行率是對臨床路徑實(shí)際落實(shí)情況的定量評價，非常規(guī)事件處理率是對計(jì)劃外事件的處理情況的定量評價。與執(zhí)行率和非常規(guī)事件處理率相比，執(zhí)行質(zhì)量評估難度較大。執(zhí)行質(zhì)量是指對ERAS措施執(zhí)行的規(guī)范程度或合格程度。常見的執(zhí)行質(zhì)量評價指標(biāo)包括對ERAS 措施規(guī)范率、ERAS 措施執(zhí)行準(zhǔn)確率、ERAS 措施執(zhí)行合格率、ERAS 措施執(zhí)行正確率等。目前，對多學(xué)科成員執(zhí)行質(zhì)量評估的研究較少，對執(zhí)行質(zhì)量可操作的標(biāo)準(zhǔn)化定義尚不明確，其原因可能與每個研究者會根據(jù)自身需要對定義進(jìn)行改動，且執(zhí)行同一標(biāo)準(zhǔn)時研究者采用的比較標(biāo)準(zhǔn)可能不同有關(guān)。這在一定程度上會使研究過程出現(xiàn)偏差，影響各醫(yī)院對ERAS 過程質(zhì)量管理評價的同質(zhì)性。今后研究者可嘗試將評價指標(biāo)統(tǒng)一并將操作標(biāo)準(zhǔn)化定義，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可嘗試在此基礎(chǔ)上收集基線數(shù)據(jù)和每月數(shù)據(jù)，并將二者進(jìn)行縱向?qū)Ρ?，或在全國甚至全球網(wǎng)絡(luò)化審計(jì)平臺支撐下進(jìn)行同級醫(yī)院的橫向比較，從而實(shí)現(xiàn)各環(huán)節(jié)的規(guī)范化評價。

1.2 圍術(shù)期各階段ERAS 核心策略落實(shí)情況 評價圍術(shù)期各階段ERAS 核心策略落實(shí)情況，有利于理解ERAS 模式運(yùn)作方式并針對問題提供解決方案。圍術(shù)期各階段ERAS 核心策略落實(shí)情況差異較大。Ahmed等[7]研究顯示，術(shù)前和術(shù)中ERAS 措施完成率>85%，而術(shù)后ERAS 措施完成率為20%左右。這可能是由于與術(shù)前和術(shù)中相比，術(shù)后存在的特殊情況較多（如病人術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥）和術(shù)后干預(yù)措施更需要醫(yī)護(hù)患三方密切配合等，使得執(zhí)行較困難。Kehlet[1]提出，ERAS 是一個動態(tài)過程，不必執(zhí)行所有要素，但必須評估核心要素執(zhí)行情況，如健康宣教、限制性補(bǔ)液、多模式鎮(zhèn)痛、避免或早期拔除鼻胃管、早期進(jìn)食與下床活動。Ahmed 等[7]對結(jié)直腸手術(shù)術(shù)前及術(shù)中ERAS 核心措施執(zhí)行情況進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，術(shù)前健康宣教（82.2%）、術(shù)中采用利多卡因或硬膜外鎮(zhèn)痛(67.0%)、避免機(jī)械腸道準(zhǔn)備（75.3%）執(zhí)行率最高，而術(shù)前適當(dāng)攝入糖類、減少鼻胃管放置和橫向切口執(zhí)行率最低。王瑞芳等[8]對消化外科術(shù)后ERAS 核心措施執(zhí)行情況進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果表明，病人術(shù)后早期經(jīng)口進(jìn)食率為92%，早期硬膜外鎮(zhèn)痛泵撤除率為96.87%，胃管拔出率為90.62%，限制性補(bǔ)液率為79%，均較高。王梅[9]對胃癌根治術(shù)后早期下床活動完成情況進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果表明早期下床活動完成率為63.46%；腹腔鏡胰體尾切除術(shù)后6 h 能配合床上抬臀的病人為21 例（65.63%），術(shù)后第2 天愿意下床站立的病人為22 例（68.75%）。這可能與病人對疼痛、縫合傷口裂開和引流管脫落存在顧慮有關(guān)[8]。此外，還有研究者對結(jié)直腸手術(shù)早期拔除導(dǎo)尿管的執(zhí)行率進(jìn)行探索，發(fā)現(xiàn)其是ERAS 方案中最難實(shí)施的措施之一，執(zhí)行率約為50%[10]。在腹腔鏡胰體尾切除術(shù)研究中，未能按時拔除導(dǎo)尿管占28.12%，可能是由于老年男性存在前列腺增生，導(dǎo)致拔管前訓(xùn)練時間延長[8]。

雖然不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)對不同疾病ERAS 核心策略的落實(shí)情況調(diào)查結(jié)果并不完全一致，但研究均顯示術(shù)后ERAS 核心策略執(zhí)行情況不理想，護(hù)士相關(guān)ERAS 措施執(zhí)行情況不佳。其主要原因可能為：①部分臨床醫(yī)生受到傳統(tǒng)習(xí)慣影響或出于安全性考慮，在實(shí)際落實(shí)方案時，更傾向于選擇保守的固有圍術(shù)期策略，而不是具有創(chuàng)新性的ERAS 措施。②部分病人對ERAS 護(hù)理措施的接受度低，不愿意配合護(hù)理工作，或部分護(hù)士工作量過大，忽視了ERAS 專業(yè)技能培訓(xùn)等，都可能導(dǎo)致護(hù)士核心策略落實(shí)情況不理想。為了以最恰當(dāng)?shù)姆绞綄?shí)施ERAS，建議如下：①形成標(biāo)準(zhǔn)化臨床路徑和完備的過程質(zhì)量評價體系。流程規(guī)范化是實(shí)施高質(zhì)量ERAS 的保障，通過臨床路徑規(guī)定多學(xué)科成員每個時點(diǎn)的工作內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)，有利于提高臨床工作效率并減少對病人的治療和護(hù)理延誤。我國ERAS 專科專病過程質(zhì)量評價體系尚不完善，依據(jù)醫(yī)院情況、?？铺攸c(diǎn)及病人差異設(shè)定具有針對性和敏感性的過程質(zhì)量評價體系，有利于最大限度地降低ERAS 醫(yī)療風(fēng)險，保障病人安全。②實(shí)行ERAS 模式的醫(yī)療單位需要建立院控、科控、自控及互控相結(jié)合的質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，開展基于過程質(zhì)量管理評價體系的監(jiān)管模式，保持?jǐn)?shù)據(jù)監(jiān)測的連續(xù)性和準(zhǔn)確性，從而使管理者可以發(fā)現(xiàn)執(zhí)行過程中的薄弱點(diǎn)并加以改進(jìn)，也可以督促團(tuán)隊(duì)成員實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化工作流程。③對ERAS 參與者實(shí)施教育培訓(xùn)，提高其專業(yè)技能和對ERAS 的接受度。未來，我國研究者應(yīng)進(jìn)一步分析不同層級醫(yī)療機(jī)構(gòu)、不同疾病術(shù)式ERAS 核心措施執(zhí)行率和執(zhí)行質(zhì)量的關(guān)鍵影響因素。

2 ERAS 實(shí)施過程中的醫(yī)護(hù)患三方合作現(xiàn)狀

2.1 病人配合現(xiàn)狀 病人參與是ERAS 過程質(zhì)量管理的重要方面，病人參與度既包括對醫(yī)療操作的依從性，還包括病人心理參與度，提高病人參與度，不僅能改善ERAS 模式的結(jié)果質(zhì)量指標(biāo)，提高病人滿意度，還能減少醫(yī)療錯誤和提高ERAS 執(zhí)行安全性。意大利Lazio 網(wǎng)絡(luò)研究小組對多中心數(shù)據(jù)庫中1 200 多例結(jié)直腸手術(shù)病人進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)病人對ERAS 模式的依從性約為60%[11]。Wong?Lun?Hing 等[12]在歐洲多家肝膽胰外科中心調(diào)查肝切除ERAS 方案，發(fā)現(xiàn)術(shù)前和術(shù)后項(xiàng)目病人依從性分別為67%和22%，直接導(dǎo)致肝切除ERAS 方案的實(shí)施長期處于低水平狀態(tài)。國外已有學(xué)者使用病人健康參與模型（patient health engagement，PHE）對外科微創(chuàng)手術(shù)病人ERAS 參與度和心理彈性進(jìn)行監(jiān)測[13]，該量表一方面可以評估病人醫(yī)療過程參與程度和自我管理實(shí)際態(tài)度，另一方面可以早期發(fā)現(xiàn)低依從性病人，有利于改善病人遵醫(yī)行為。而我國研究者對病人心理參與度的評價較少，可能導(dǎo)致對病人參與現(xiàn)況的評價不全面。

病人對ERAS 方案依從性不理想，原因可分為臨床因素和非臨床因素，其中非臨床因素包括社會人口學(xué)特征、態(tài)度和信念、知識水平、社會支持、經(jīng)濟(jì)狀況、求醫(yī)條件、溝通理解程度、病人滿意度等。目前研究多集中于病人不依從的、可控的影響因素。王瑞芳等[8]研究發(fā)現(xiàn)病人對ERAS 方案的依從性與臨床癥狀（包括術(shù)后并發(fā)癥和不良反應(yīng)的發(fā)生及嚴(yán)重程度）、再入院率和住院時間密切相關(guān)。Noba 等[14]研究后提出，可以通過減少術(shù)后并發(fā)癥和改善臨床癥狀改善病人依從性。此外，還有研究者針對影響病人依從性的非臨床因素進(jìn)行研究，如通過開展知識傳遞計(jì)劃、動機(jī)激發(fā)策略、目標(biāo)管理等，進(jìn)一步健全健康教育體系[10]；通過積極的心理輔導(dǎo)與健康宣教糾正病人對疾病的認(rèn)知和治療態(tài)度，激發(fā)病人動機(jī)；通過與病人建立良好關(guān)系，促進(jìn)病人家庭和社會支持，提供持續(xù)督導(dǎo)，促進(jìn)病人參與并改善病人對ERAS 方案的依從情況。

2.2 多學(xué)科合作現(xiàn)況 ERAS 模式是對多學(xué)科協(xié)作模式和診療制度的高度創(chuàng)新，ERAS 過程質(zhì)量評價包括評價多學(xué)科合作程度。學(xué)科間協(xié)調(diào)合作程度會影響圍術(shù)期各環(huán)節(jié)銜接情況。一項(xiàng)系統(tǒng)評價提示，ERAS多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（ERAS?MDT）高效協(xié)作有利于提高ERAS 方案的臨床有效性[15]。Alawadi 等[16]認(rèn)為緊密合作的ERAS?MDT 可以為方案的有效組織與實(shí)施提供良好基礎(chǔ)。ERAS 多學(xué)科協(xié)作模式有利于增加多學(xué)科成員間的相互認(rèn)同，提高多學(xué)科成員間的合作程度，增強(qiáng)成員的工作積極性和主動服務(wù)意識，提高護(hù)士工作滿意度和職業(yè)認(rèn)同感，對持續(xù)改進(jìn)ERAS 服務(wù)質(zhì)量具有重要價值。我國醫(yī)院多能按照ERAS 理念進(jìn)行臨床操作，但多學(xué)科合作較少，ERAS?MDT 間的交流合作仍不足。

當(dāng)前多學(xué)科合作不足原因可能為：①目前ERAS?MDT的人員組成與成員職責(zé)、ERAS?MDT 的組織架構(gòu)、運(yùn)作管理和協(xié)作模式等正處于探索階段，相關(guān)研究較多但規(guī)范性欠佳，尚無統(tǒng)一結(jié)論。②部分團(tuán)隊(duì)成員、病人及家屬受傳統(tǒng)觀念影響，不能完全接受ERAS 理念，加之各學(xué)科成員專業(yè)素質(zhì)存在差異，對當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系有所顧慮，導(dǎo)致部分醫(yī)護(hù)人員參與積極性不高。③將不同?？拼胧┻^度納入ERAS 總體方案，使方案煩瑣難以配合實(shí)施。因此，管理者應(yīng)定期開展ERAS 成員的教育培訓(xùn)和總結(jié)會議，促進(jìn)成員間的協(xié)調(diào)配合和圍術(shù)期各環(huán)節(jié)銜接；同時應(yīng)注重營造一個良好的團(tuán)隊(duì)溝通氛圍，以確保團(tuán)隊(duì)成員積極參與ERAS，從而提高ERAS 方案執(zhí)行率。

3 ERAS 方案執(zhí)行過程中的病人安全保障策略

基于ERAS 模式的干預(yù)與傳統(tǒng)干預(yù)有所不同，如其允許病人術(shù)前2 h 自由飲水、術(shù)前6 h 自由進(jìn)食，術(shù)中醫(yī)務(wù)人員可采用局部麻醉和微創(chuàng)技術(shù)，術(shù)后提倡早期飲水進(jìn)食、早期下床活動，不常規(guī)留置鼻胃管、尿管或要求早期拔除鼻胃管、尿管等。干預(yù)期間如何從過程質(zhì)量管理角度保障病人安全逐漸受到醫(yī)療管理者關(guān)注。目前針對ERAS 安全質(zhì)量管理的研究成果較少，醫(yī)護(hù)人員可將圍術(shù)期安全及護(hù)理質(zhì)量安全等引入ERAS 模式，以保障病人安全。

3.1 制定ERAS 病人安全指標(biāo)體系(Patient Safety Indicator，PSI)[17]研究者可通過檢測圍術(shù)期過程質(zhì)量指標(biāo)，并篩查與醫(yī)療服務(wù)相關(guān)的不良事件，預(yù)防病人不安全事件發(fā)生，減少術(shù)后病人并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率。王霄霄等[18]構(gòu)建的肝膽外科ERAS 評價指標(biāo)體系納入了該?？瞥Ｒ姴l(fā)癥發(fā)生率、不良事件發(fā)生率等安全評價指標(biāo)。孫慧慧等[19]構(gòu)建的普外科ERAS 指標(biāo)體系安全版塊涉及并發(fā)癥風(fēng)險評估準(zhǔn)確率、術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防有效率、是否制定風(fēng)險預(yù)案、出院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行正確率等指標(biāo)。今后研究者可通過對ERAS 醫(yī)療風(fēng)險管理過程進(jìn)行分析，突出過程管理質(zhì)控關(guān)鍵點(diǎn)，確定醫(yī)療風(fēng)險評價要素，建立具有?？铺厣腅RAS 醫(yī)療風(fēng)險評價指標(biāo)體系，醫(yī)護(hù)人員可以此為基礎(chǔ)，通過對病人進(jìn)行全程科學(xué)、系統(tǒng)的風(fēng)險監(jiān)控，及早給予醫(yī)療干預(yù)，從而降低不良事件發(fā)生率，保障病人安全。

3.2 建立不良事件報告體系，完善不良事件通報制度 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)積極建立包括ERAS 相關(guān)指標(biāo)的醫(yī)院不良事件報告體系，加大對負(fù)性指標(biāo)的關(guān)注，促進(jìn)其在ERAS 過程質(zhì)量評價中的應(yīng)用。建立ERAS 不良事件報告體系時可借鑒兒科圍術(shù)期麻醉不良事件報告系統(tǒng)[20]，通過利用信息技術(shù)并強(qiáng)制錄入相關(guān)數(shù)據(jù)，以提高不良事件報告率。建立的不良事件報告體系應(yīng)涵蓋ERAS 方案中各項(xiàng)措施的未落實(shí)情況、病人及家屬對醫(yī)療服務(wù)過程的不滿意情況、病人不良事件發(fā)生率與負(fù)性事件測評結(jié)果和處理情況等一系列保障病人安全的過程質(zhì)量管理評價指標(biāo)。建立ERAS 不良事件報告體系后，醫(yī)院管理者還應(yīng)重視完善不良事件通報制度，通過營造不良事件通報文化，暢通溝通申訴渠道，及時、有效地防止病人安全問題擴(kuò)大化；通過通報制度搜集醫(yī)療不良事件，利用不良事件報告體系對不良事件發(fā)生、發(fā)展情況進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)過程環(huán)節(jié)存在的潛在安全問題及醫(yī)院管理評價中的薄弱環(huán)節(jié)，對具體指標(biāo)采取相應(yīng)質(zhì)控措施，促進(jìn)安全醫(yī)療環(huán)境的建立。在ERAS?MDT 工作方面，需保證醫(yī)療記錄正確、完整，以作為不良事件發(fā)生時人員問責(zé)厘清依據(jù)。

4 小結(jié)與展望

ERAS 模式的成功實(shí)施不僅需要成熟的組織架構(gòu)與健全的結(jié)果質(zhì)量評價體系，還需要過程質(zhì)量管理與監(jiān)控。過程質(zhì)量管理要求ERAS 所采取的每項(xiàng)臨床策略均達(dá)到目標(biāo)質(zhì)量要求，盡量消除環(huán)節(jié)質(zhì)量中引起病人不安全和不滿意的因素，既要體現(xiàn)學(xué)科之間的協(xié)調(diào)和圍術(shù)期各環(huán)節(jié)的銜接，也要醫(yī)護(hù)患三方良好配合。目前，國內(nèi)外ERAS 質(zhì)量管理模式普遍重視對結(jié)構(gòu)與結(jié)果質(zhì)量的控制，忽視了對過程質(zhì)量的把控，在一定程度上影響了ERAS 管理過程的規(guī)范性和病人安全質(zhì)量，制約了ERAS 方案的普及應(yīng)用。