基于立法角度論我國(guó)護(hù)士處方權(quán)的確立與建設(shè)

王龍，闞凱，石悅，史蕾

處方是醫(yī)療方在對(duì)患者的診療過(guò)程中所形成的處理意見(jiàn)的重要載體。處方這一概念自古有之，包括古方、時(shí)方、偏方(驗(yàn)方)、經(jīng)方等。然而由于醫(yī)療與護(hù)理行業(yè)的分工差異、患者信任度及《處方管理辦法》中的明文規(guī)定等因素，處方只能由醫(yī)生開(kāi)具，護(hù)士并沒(méi)有處方權(quán)。近年來(lái)，現(xiàn)代醫(yī)療的發(fā)展使得越來(lái)越多的慢性疾病需要持續(xù)性地觀察治療，人們希望在孕產(chǎn)期、醫(yī)療恢復(fù)保健期、安寧療護(hù)期等情形下獲得持續(xù)治療與正確的指導(dǎo)。然而，醫(yī)療現(xiàn)況難以滿(mǎn)足上述需求，從而產(chǎn)生供需不協(xié)調(diào)的矛盾，因此，有學(xué)者呼吁授予護(hù)士一定范圍的處方權(quán)[1-3]，以便護(hù)士及時(shí)處置患者的問(wèn)題?，F(xiàn)已有部分國(guó)家和地區(qū)授予護(hù)士處方權(quán)并立法[1]，取得了積極效果。然而我國(guó)護(hù)士處方權(quán)的發(fā)展才起步，筆者擬從我國(guó)現(xiàn)行的法律體系出發(fā)，分析護(hù)士處方權(quán)確立并提出相應(yīng)建議，為推動(dòng)護(hù)士處方權(quán)的確立提供參考。

1 護(hù)士處方權(quán)的制度概述

1.1護(hù)士處方權(quán)的概念厘定 2007年5月，我國(guó)《處方管理辦法》正式實(shí)施，彌補(bǔ)了法律在處方規(guī)制上的空缺[2]。明確處方是指“由注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師在診療活動(dòng)中為患者開(kāi)具的、由藥師審核、調(diào)配、核對(duì)，并作為患者用藥憑證的醫(yī)療文書(shū)”。處方權(quán)正是建立在這一概念的基礎(chǔ)上所設(shè)定的權(quán)利，其法理依據(jù)也正是來(lái)源于這一規(guī)范性文件。從處方的概念中可以反向推導(dǎo)出，我國(guó)現(xiàn)行立法中規(guī)定的處方權(quán)從主體出發(fā)包含兩部分內(nèi)容，即醫(yī)師(包含執(zhí)業(yè)醫(yī)師和助理醫(yī)師)所享有的為患者開(kāi)具作為用藥憑證的醫(yī)療文書(shū)的權(quán)利；以及藥師所享有的審核、調(diào)配、核對(duì)前述文書(shū)的權(quán)利[3]。有學(xué)者通過(guò)對(duì)國(guó)外諸多國(guó)家和地區(qū)的立法實(shí)踐進(jìn)行研究，對(duì)“處方權(quán)”這一法律概念做出了界定，將其定義為“醫(yī)師從事醫(yī)療活動(dòng)的各種權(quán)利”[3-4]，認(rèn)為處方權(quán)不應(yīng)當(dāng)限于開(kāi)具處方以及檢查單，還應(yīng)當(dāng)將實(shí)施手術(shù)、醫(yī)學(xué)檢查、收住患者等權(quán)利包括其中。顯然這種從權(quán)利主體和適用場(chǎng)景給出的定義，擴(kuò)大了處方權(quán)的含義。在護(hù)士處方權(quán)宣傳推進(jìn)過(guò)程中，僅其“開(kāi)具用藥處方”這一字面意義上的權(quán)利推行已經(jīng)舉步維艱，更何況加之醫(yī)學(xué)檢查、實(shí)施手術(shù)、收住患者等一系列建立在高度信任基礎(chǔ)之上所開(kāi)展的醫(yī)療活動(dòng)，無(wú)疑這樣的定位更不利于護(hù)士處方權(quán)的推廣宣傳。筆者認(rèn)為，從立法角度賦予護(hù)士處方權(quán)，可參照《處方管理辦法》、《護(hù)士條例》等規(guī)范性法律文件，定義“護(hù)士處方權(quán)”為“經(jīng)執(zhí)業(yè)注冊(cè)的護(hù)士所享有的在執(zhí)業(yè)地點(diǎn)為患者開(kāi)具法定范圍內(nèi)作為用藥、治療憑證的醫(yī)療文書(shū)的權(quán)利”。如此定義既立足于我國(guó)醫(yī)療實(shí)踐中的執(zhí)業(yè)注冊(cè)制度，又與我國(guó)現(xiàn)行的衛(wèi)生法體系相適應(yīng)，符合權(quán)利的邏輯。

1.2護(hù)士處方權(quán)的表現(xiàn)形式 在英國(guó)、美國(guó)、澳大利亞等設(shè)定了護(hù)士處方權(quán)的法律國(guó)家中，護(hù)士處方權(quán)主要以獨(dú)立處方、補(bǔ)充處方、患者群組方案的3種形式運(yùn)行[5]。獨(dú)立處方指由護(hù)士自主對(duì)患者的病情進(jìn)行診斷，并為患者所開(kāi)具的用藥處方；補(bǔ)充處方則是在患者經(jīng)醫(yī)師確診并為患者開(kāi)具用藥處方后，由護(hù)士依據(jù)醫(yī)師的處方對(duì)已確診慢性病患者開(kāi)展后續(xù)的持續(xù)性治療所開(kāi)具的處方[6]；患者群組方案指由專(zhuān)業(yè)的跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)制定出的針對(duì)某一類(lèi)特定疾病都應(yīng)適用的處方藥物及其規(guī)范流程，再由團(tuán)隊(duì)內(nèi)的護(hù)士依據(jù)方案中規(guī)定的藥物開(kāi)具處方[7]。3種形式的護(hù)士處方權(quán)適用于不同場(chǎng)景，沒(méi)有孰優(yōu)孰劣之分，參照時(shí)需立足于本國(guó)醫(yī)療實(shí)際，采納最適宜方案。

1.3護(hù)士處方權(quán)的法律適用分析 《處方管理辦法》第8條規(guī)定，“經(jīng)注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師在執(zhí)業(yè)地點(diǎn)取得相應(yīng)的處方權(quán)”。我國(guó)醫(yī)師處方權(quán)的法律依據(jù)也正是來(lái)源于此。根據(jù)行政法領(lǐng)域“法無(wú)規(guī)定即禁止”的公法原則，護(hù)士并無(wú)處方權(quán)。不過(guò)有學(xué)者認(rèn)為，《護(hù)士條例》第17條規(guī)定，在緊急情況下為搶救垂危患者生命，應(yīng)該先行實(shí)施必要的緊急救護(hù)；結(jié)合護(hù)士相關(guān)的報(bào)告、審查義務(wù)而認(rèn)定護(hù)士擁有法律上的部分處方權(quán)[8]。但筆者認(rèn)為，依據(jù)法律規(guī)則的內(nèi)容進(jìn)行分類(lèi)，上述的法律條文均屬于義務(wù)性規(guī)則，而非授權(quán)性規(guī)則。根據(jù)該規(guī)定，緊急狀態(tài)下采取救護(hù)措施是護(hù)士所必須履行的義務(wù)，相應(yīng)的不作為行為將引起不利的法律后果，故不能以此作為護(hù)士處方權(quán)的法律依據(jù)。

2 護(hù)士處方權(quán)的立法實(shí)踐

迄今為止，全球已有40個(gè)國(guó)家開(kāi)展了護(hù)士處方權(quán)的立法實(shí)踐，并取得了積極成果[9]。無(wú)論是以英國(guó)、美國(guó)、加拿大為代表的英美法系國(guó)家和地區(qū)，還是荷蘭、西班牙等大陸法系國(guó)家，均有護(hù)士處方權(quán)的立法先例。2017年我國(guó)安徽省率先開(kāi)展了護(hù)士處方權(quán)的工作試點(diǎn)，以開(kāi)啟護(hù)士處方權(quán)在我國(guó)社會(huì)主義法律體系中的積極探索。誠(chéng)然，護(hù)士處方權(quán)立法需要實(shí)踐、總結(jié)、再實(shí)踐的立法進(jìn)程。

2.1美國(guó)護(hù)士處方權(quán)的立法探索 美國(guó)護(hù)理協(xié)會(huì)(American Nurses Association)于1955年出臺(tái)《護(hù)士執(zhí)業(yè)示范法案》，其中明確禁止護(hù)士處方權(quán)[10]。二戰(zhàn)后，社會(huì)變革的思潮興起以及個(gè)人的健康意識(shí)不斷覺(jué)醒，這些因素共同促使醫(yī)療需求增加，現(xiàn)有的醫(yī)療資源已無(wú)法滿(mǎn)足人們的需求[11]。與此同時(shí)，護(hù)士地位不斷提升，護(hù)理在醫(yī)療實(shí)踐中的作用愈發(fā)突出，該法案于1970年被修改，護(hù)士處方權(quán)隨之問(wèn)世[12]。1971年，美國(guó)愛(ài)達(dá)荷州率先開(kāi)啟了開(kāi)業(yè)護(hù)士實(shí)踐嘗試并賦予開(kāi)業(yè)護(hù)士以處方權(quán)，此后明尼蘇達(dá)州也開(kāi)始了高級(jí)實(shí)踐精神科護(hù)士處方權(quán)的實(shí)踐[13]。歷經(jīng)數(shù)年，直至2016年護(hù)士處方權(quán)在佛羅里達(dá)州確立，標(biāo)志著護(hù)士處方權(quán)實(shí)現(xiàn)對(duì)美國(guó)全范圍的覆蓋[14]。雖然美國(guó)各州對(duì)護(hù)士處方權(quán)的規(guī)定有所差異，然而其立法理念卻漸趨統(tǒng)一，即賦予包括臨床護(hù)理專(zhuān)家、護(hù)士助產(chǎn)師、麻醉護(hù)士及開(kāi)業(yè)護(hù)士在內(nèi)的高級(jí)實(shí)踐護(hù)士以處方權(quán)，且對(duì)于開(kāi)具的處方藥物(除控制性藥物外)均無(wú)限制[12]。各州的護(hù)士處方權(quán)表現(xiàn)形式各異，大部分州規(guī)定護(hù)士可開(kāi)具獨(dú)立處方，只有阿拉巴馬州以及喬治亞州等部分州適用的是補(bǔ)充處方。此外，美國(guó)還開(kāi)展了中初級(jí)保健診所以及專(zhuān)科門(mén)診的處方權(quán)探索，也取得了一定的成效。

2.2英國(guó)從社區(qū)發(fā)端的護(hù)士處方權(quán)實(shí)踐 早在1986年英國(guó)就開(kāi)始了護(hù)士處方權(quán)的推廣宣傳，Cumberlege報(bào)告提議，社區(qū)護(hù)士應(yīng)當(dāng)擁有一定范圍的處方權(quán)。1989年英國(guó)護(hù)士處方咨詢(xún)委員會(huì)提交的報(bào)告中提出應(yīng)當(dāng)推廣社區(qū)合格護(hù)士的處方權(quán)。而這一推廣建議直到3年后才被提上立法日程[15]。1992年，英國(guó)國(guó)會(huì)通過(guò)了《護(hù)士處方法》，將敷料、器械以及少量的處方藥物的處方權(quán)賦予社區(qū)注冊(cè)護(hù)士和保健訪(fǎng)問(wèn)人員。盡管這一適用范圍極窄，但卻是英國(guó)在護(hù)士處方權(quán)上第1次立法嘗試[16]。在隨后的1994～1997年，英國(guó)開(kāi)展了試點(diǎn)項(xiàng)目：明確社區(qū)護(hù)士和保健訪(fǎng)問(wèn)人員可在國(guó)民衛(wèi)生服務(wù)信托機(jī)構(gòu)預(yù)先制定的“護(hù)士處方一覽表”中開(kāi)具藥物，這一試點(diǎn)工作獲得了患者和護(hù)士的一致認(rèn)可[17]。1998年英國(guó)政府開(kāi)始了全面的護(hù)士處方權(quán)的推廣，并公布了用藥指導(dǎo)以支持和完善這一制度。次年，英國(guó)開(kāi)設(shè)了社區(qū)專(zhuān)業(yè)護(hù)士培訓(xùn)認(rèn)證項(xiàng)目，“護(hù)士處方一覽表”中處方藥物的數(shù)目也逐漸增多，護(hù)士的處方權(quán)日益完善。目前，英國(guó)普通護(hù)士只需向國(guó)家級(jí)權(quán)威機(jī)構(gòu)提出處方權(quán)申請(qǐng)、通過(guò)統(tǒng)一認(rèn)證便可授予處方權(quán)[18-19]。在表現(xiàn)形式上，獨(dú)立處方與補(bǔ)充補(bǔ)充在英國(guó)并存，以滿(mǎn)足不同的實(shí)踐需求。

2.3我國(guó)安徽省以高年資護(hù)士為紐帶的護(hù)士處方權(quán)試點(diǎn) 2017年7月，安徽省衛(wèi)健委頒布了“盤(pán)活優(yōu)質(zhì)護(hù)理資源，做實(shí)城市醫(yī)聯(lián)體試點(diǎn)工作方案(試行)”，明確賦予符合特定條件的執(zhí)業(yè)護(hù)士在高血壓、糖尿病以及傷口換藥等一定范圍內(nèi)的“處方權(quán)”，從而拉開(kāi)了我國(guó)護(hù)士處方權(quán)探索的帷幕。我國(guó)護(hù)士處方權(quán)的試點(diǎn)工作以老幼孕(三類(lèi)人群)及高血壓、糖尿病、精神病、腦卒中康復(fù)(四類(lèi)疾病)的診療康復(fù)為切入點(diǎn)，確立起“高年資護(hù)士”這一護(hù)士處方權(quán)主體的準(zhǔn)入門(mén)檻及補(bǔ)充處方這一表現(xiàn)形式[20]。通過(guò)政策支持，讓優(yōu)質(zhì)護(hù)理資源下沉到基層社區(qū)。此后，安徽省衛(wèi)健委又明確了高年資護(hù)士無(wú)需變更執(zhí)業(yè)地點(diǎn)以及處方權(quán)的范圍，給予執(zhí)業(yè)護(hù)士制度上的保障，并逐漸探索我國(guó)護(hù)士區(qū)域注冊(cè)制度。這一實(shí)踐精準(zhǔn)的對(duì)應(yīng)了社會(huì)生活中老幼孕等弱勢(shì)群體及高血壓等需長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理的疾病，真正地讓現(xiàn)有的醫(yī)療護(hù)理資源實(shí)現(xiàn)最大的價(jià)值。且這樣小范圍內(nèi)的工作試點(diǎn)，既可以探究域外法律制度移植與我國(guó)法律體系的協(xié)調(diào)性，也可不斷提煉出本土經(jīng)驗(yàn)，形成獨(dú)具中國(guó)特色的法律制度。

3 我國(guó)護(hù)士處方權(quán)的法律制約因素分析

護(hù)士處方在我國(guó)已經(jīng)開(kāi)展了試點(diǎn)工作，并取得了積極成果。但結(jié)合我國(guó)實(shí)際國(guó)情來(lái)看，護(hù)士整體學(xué)歷水平參差不齊、醫(yī)患信任低等成為授予護(hù)士處方權(quán)的阻礙因素[21]。護(hù)士處方權(quán)在我國(guó)的全面推行仍需經(jīng)歷一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程，相關(guān)立法也需在充分調(diào)查研究后開(kāi)展。加之我國(guó)各部門(mén)法中仍有諸多規(guī)范制約，主要表現(xiàn)在以下3個(gè)方面。

3.1行政法視域下準(zhǔn)入門(mén)檻確認(rèn)困難 護(hù)士處方權(quán)立法只能立足于我國(guó)醫(yī)療實(shí)踐來(lái)探索，但各區(qū)域間醫(yī)療資源配置的不均衡、患者間認(rèn)知差異大等原因都制約著這一制度的發(fā)展。而且，由于傳統(tǒng)中醫(yī)與現(xiàn)代西醫(yī)融合，醫(yī)藥種類(lèi)繁雜、個(gè)體差異明顯等，使得很難從立法的角度去制定宏觀的護(hù)士處方權(quán)的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。若制定的標(biāo)準(zhǔn)過(guò)高，則會(huì)打擊護(hù)士群體對(duì)于處方權(quán)的積極性，不利于新制度落地生根；若門(mén)檻太低又會(huì)造成權(quán)利濫用，不利于維持醫(yī)療秩序，為患者的健康與安全帶來(lái)隱患，悖離這一制度的初衷?？傊?，要在充分的理論研究與實(shí)踐相結(jié)合的基礎(chǔ)上從行政法規(guī)上賦于護(hù)士處方權(quán)可能需要一段時(shí)間。

3.2社會(huì)法領(lǐng)域內(nèi)醫(yī)保管理方面的障礙 2010年《社會(huì)保險(xiǎn)法》頒布，正式通過(guò)立法確立了我國(guó)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。國(guó)家醫(yī)療保障體系的不斷完善使得越來(lái)越多的常見(jiàn)疾病、慢性病的治療藥物被納入國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄。護(hù)士處方權(quán)也正是以開(kāi)具這些疾病用藥處方為初衷而設(shè)立，因而護(hù)士開(kāi)具的處方藥物大部分將被包含于醫(yī)保藥物之中。然而，在還未賦予護(hù)士處方權(quán)的情形下，少數(shù)醫(yī)療單位或個(gè)人在經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)使下，偽造虛假醫(yī)療服務(wù)票據(jù)，騙取保險(xiǎn)基金，損害國(guó)家利益。這便使得部分人認(rèn)為護(hù)士處方權(quán)確立后，將面臨著開(kāi)具藥物數(shù)量多、成本高等問(wèn)題，進(jìn)而使得原本就不均衡的醫(yī)療資源未被合理使用，而加重衛(wèi)生執(zhí)法與管理的復(fù)雜性和困難，使醫(yī)保監(jiān)督工作難以到位，從而對(duì)授予護(hù)士處方權(quán)持保守態(tài)度。

3.3衛(wèi)生法體系中新型醫(yī)護(hù)關(guān)系權(quán)責(zé)模糊 ①在由醫(yī)生主導(dǎo)的傳統(tǒng)診療活動(dòng)中，醫(yī)護(hù)關(guān)系遵循的是“主導(dǎo)-從屬模式”，而隨著護(hù)士在診療活動(dòng)中的作用日益凸顯、高學(xué)歷、高年資的護(hù)士數(shù)量的增長(zhǎng)以及開(kāi)業(yè)護(hù)士在實(shí)踐中的嘗試，醫(yī)護(hù)關(guān)系開(kāi)始向“并列-互補(bǔ)模式”轉(zhuǎn)變[22]，護(hù)士的臨床決策、主觀判斷逐漸被重視。在這一背景之下，賦予護(hù)士處方權(quán)，無(wú)論是護(hù)士的獨(dú)立判斷還是在醫(yī)生指導(dǎo)下的決策，最終護(hù)士的主觀想法都會(huì)被反映在患者的醫(yī)療處方中。“有權(quán)必有責(zé)”，正因處方中加注了護(hù)士的決策，在發(fā)生糾紛時(shí)護(hù)士理應(yīng)作為一方責(zé)任主體而承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。而在現(xiàn)行的衛(wèi)生法體系中，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)替代責(zé)任的背景下，法律對(duì)內(nèi)部追責(zé)機(jī)制沒(méi)有進(jìn)一步細(xì)化，對(duì)醫(yī)護(hù)之間權(quán)責(zé)劃分也存在規(guī)范不足，這便使得糾紛發(fā)生時(shí)醫(yī)護(hù)之間的權(quán)責(zé)劃分不明，對(duì)新型醫(yī)護(hù)關(guān)系形成挑戰(zhàn)。②部分護(hù)士持消極態(tài)度。有部分護(hù)士認(rèn)為，擁有處方權(quán)將會(huì)增加工作壓力、提高執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)，從而對(duì)此消極以待[23]。誠(chéng)然，從權(quán)責(zé)一致的角度出發(fā)，在確立護(hù)士處方權(quán)時(shí)必然會(huì)對(duì)相應(yīng)的責(zé)任及責(zé)任承擔(dān)方式進(jìn)行明確。但這一標(biāo)準(zhǔn)的衡量又極為困難，在設(shè)定這一新萌發(fā)的制度的法律后果時(shí)過(guò)于嚴(yán)格，會(huì)使得護(hù)士感覺(jué)開(kāi)具處方就是在“鋌而走險(xiǎn)”，進(jìn)而表現(xiàn)出消極態(tài)度。倘若這一制度沒(méi)有執(zhí)業(yè)群體的積極配合，將淪為理論界和立法者的一廂情愿，完全違背立法初衷。一言蔽之，我國(guó)現(xiàn)階段不宜完全適用《處方管理辦法》當(dāng)中對(duì)醫(yī)師處方權(quán)的法律責(zé)任來(lái)規(guī)制護(hù)士處方權(quán)。

4 完善我國(guó)護(hù)士處方權(quán)的建議

我國(guó)護(hù)士處方權(quán)的立法規(guī)制，需立足我國(guó)國(guó)情、結(jié)合中國(guó)特色，在充分調(diào)查研究后才能確定，且需要建立在群眾對(duì)此認(rèn)可的基礎(chǔ)上，由實(shí)體法和程序法進(jìn)行保障，讓護(hù)士處方權(quán)成為醫(yī)患雙方的福音。

4.1廣泛開(kāi)展調(diào)研，確定護(hù)士處方權(quán)標(biāo)準(zhǔn)

4.1.1護(hù)士處方權(quán)主體資格的確認(rèn)原則 對(duì)比臨床醫(yī)學(xué)教育，我國(guó)的護(hù)理教育發(fā)展整體較晚[24]。2008年實(shí)施的《護(hù)士條例》頒布于《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》生效后的10年，雖說(shuō)有醫(yī)護(hù)工作內(nèi)容不同、臨床需求不一致等原因，但國(guó)家對(duì)于護(hù)士的準(zhǔn)入門(mén)檻遠(yuǎn)低于醫(yī)生。從這一角度而言，便無(wú)法直接授予護(hù)士與醫(yī)生對(duì)等的處方權(quán)，必須在此基礎(chǔ)之上設(shè)置更高的準(zhǔn)入門(mén)檻，并對(duì)處方中開(kāi)具的藥物進(jìn)一步限制，才能確保擁有處方權(quán)的護(hù)士有能力承擔(dān)起相應(yīng)的職責(zé)。由于我國(guó)各區(qū)域之前的發(fā)展不均衡，確定全國(guó)統(tǒng)一施行的標(biāo)準(zhǔn)必須堅(jiān)持“統(tǒng)籌一盤(pán)棋”，經(jīng)過(guò)充分的調(diào)研、試點(diǎn)之后，方可確定這一標(biāo)準(zhǔn)。

4.1.2以“補(bǔ)充處方”為宜 在我國(guó)安徽省的“護(hù)士處方權(quán)”的試點(diǎn)工作中，采用了“補(bǔ)充處方”的形式，滿(mǎn)足一定條件的高年資護(hù)士對(duì)高血壓、糖尿病等慢性疾病享有醫(yī)師指導(dǎo)下的補(bǔ)充處方權(quán)[25]。筆者認(rèn)為，在試點(diǎn)中采用補(bǔ)充處方是立足于我國(guó)國(guó)情，也是對(duì)我國(guó)“分級(jí)診療”制度的回應(yīng)，真正讓小病、慢性疾病、疾病恢復(fù)回歸到基層，實(shí)現(xiàn)急慢分治。授予護(hù)士補(bǔ)充處方權(quán)再輔以家庭醫(yī)生制度，二者相輔相成，這樣也可使患者接受更好的醫(yī)療服務(wù)，加快基層衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)建設(shè)，緩解我國(guó)現(xiàn)存的醫(yī)患比低、大醫(yī)院掛號(hào)難等現(xiàn)實(shí)矛盾。在“并列-互補(bǔ)”的醫(yī)護(hù)模式中，醫(yī)生與護(hù)士的地位是平等的，這也意味著醫(yī)生的處方并不直接優(yōu)于護(hù)士的處方。若對(duì)護(hù)士處方權(quán)賦以獨(dú)立處方，那么在二者處方明顯沖突時(shí)如何抉擇變成了現(xiàn)實(shí)難題。相反，如果對(duì)我國(guó)護(hù)士處方權(quán)適用醫(yī)師指導(dǎo)下的補(bǔ)充處方，醫(yī)護(hù)在醫(yī)療活動(dòng)中的地位雖平等，但基于護(hù)士所擁有的并非獨(dú)立處方，相關(guān)決策也不是護(hù)士的獨(dú)立判斷，護(hù)士的這一權(quán)利必然不能突破醫(yī)師的處方。此時(shí)在二者開(kāi)具的處方明顯沖突時(shí)，明確適用醫(yī)師的處方也符合邏輯，更可以為沖突提供解決機(jī)制，維護(hù)醫(yī)療秩序。

4.2強(qiáng)化家庭醫(yī)生和護(hù)士的監(jiān)督職責(zé)，形成醫(yī)護(hù)間的監(jiān)督機(jī)制 2018年底，《欺詐騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)暫行辦法》正式頒布，其中對(duì)參保人員等各類(lèi)主體的欺詐騙取醫(yī)療保障基金的行為進(jìn)行了正面列舉，以便于舉報(bào)人正確鑒別醫(yī)保欺騙行為，及時(shí)行使監(jiān)督權(quán)利。筆者認(rèn)為，醫(yī)務(wù)工作者作為接觸患者最多的人，也最有利于及時(shí)察覺(jué)騙保的違法違規(guī)行為。在確立護(hù)士處方權(quán)后可以進(jìn)一步完善對(duì)醫(yī)保欺詐騙取行為的監(jiān)督制度，在家庭醫(yī)生簽約的背景下，強(qiáng)化家庭醫(yī)生和護(hù)士的監(jiān)督職責(zé)，同時(shí)完善相應(yīng)的檢舉獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制。這樣一方面，家庭醫(yī)生和擁有處方權(quán)的護(hù)士可以在用藥的種類(lèi)、劑量等方面相互監(jiān)督，防止醫(yī)保藥品等被超量開(kāi)具，進(jìn)而致騙取保障基金的不利后果；另一方面，家庭醫(yī)生和擁有處方權(quán)的護(hù)士也可針對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)乃至參保人進(jìn)行監(jiān)督，打擊醫(yī)保騙保行為。這樣可以真正將監(jiān)督機(jī)制貫徹到基層，發(fā)揮監(jiān)督效果。

4.3確立主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制，健全責(zé)任確認(rèn)機(jī)制 我國(guó)《民法典(侵權(quán)責(zé)任編)》第1218條明確規(guī)定，在我國(guó)醫(yī)療糾紛中醫(yī)療機(jī)構(gòu)的替代責(zé)任，但對(duì)內(nèi)部追責(zé)卻缺乏細(xì)化。不少專(zhuān)家呼吁針對(duì)影響患者安全的行為在我國(guó)確立主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制(治療小組負(fù)責(zé)制)，以彌補(bǔ)影響患者安全行為的院內(nèi)追責(zé)機(jī)制的空缺[26]。筆者認(rèn)為，在涉及護(hù)士處方權(quán)的醫(yī)療糾紛發(fā)生后，可以利用主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制，由主診醫(yī)師對(duì)其控制范圍內(nèi)的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)出現(xiàn)的醫(yī)療問(wèn)題負(fù)責(zé)。鑒于護(hù)士適用的是醫(yī)師指導(dǎo)下的補(bǔ)充處方，雖然醫(yī)療決策中也有護(hù)士的獨(dú)立參與，但其所起的作用并非決定性作用，在護(hù)士并無(wú)主觀過(guò)錯(cuò)的情形下，法律就應(yīng)當(dāng)對(duì)此豁免。這樣即是對(duì)權(quán)責(zé)一致的回應(yīng)，又可以這一制度為契機(jī)，真正地完善護(hù)士處方權(quán)確立后的追責(zé)機(jī)制。

此外，《處方管理辦法》第57條當(dāng)中規(guī)定了醫(yī)師在未取得處方權(quán)等情形下開(kāi)具用藥處方及違規(guī)開(kāi)具用藥處方的法律責(zé)任，并設(shè)定準(zhǔn)用性規(guī)則，援引《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第37條的規(guī)定確定了相關(guān)的法律責(zé)任。而《護(hù)士條例》中僅規(guī)定了護(hù)士違反通知報(bào)告等義務(wù)的責(zé)任，并無(wú)護(hù)士違反衛(wèi)生行政規(guī)章的法律責(zé)任，因此在確定相護(hù)士在無(wú)處方權(quán)或喪失處方權(quán)后仍開(kāi)具處方及違規(guī)開(kāi)具處方的法律責(zé)任時(shí)，參照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》及《處方管理辦法》建立起科學(xué)的法律責(zé)任的確認(rèn)機(jī)制。

4.4制定部門(mén)規(guī)章，給予護(hù)士處方權(quán)法律保障 2007年衛(wèi)生部發(fā)布的《處方管理辦法》，是繼《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》后對(duì)執(zhí)業(yè)醫(yī)師的權(quán)利再完善。《處方管理辦法》作為部門(mén)規(guī)章，相較于《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》以及《護(hù)士條例》而言，屬于法律、行政法規(guī)的下位法。根據(jù)《立法法》的規(guī)定，下位法只是對(duì)上位法的補(bǔ)充和細(xì)化，不得違背或者超越上位法。顯然這一立法選擇，相較于直接修訂《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》而言，在啟動(dòng)、表決通過(guò)等程序上更加高效簡(jiǎn)便。且將這一授權(quán)性規(guī)則規(guī)定于《處方管理辦法》當(dāng)中也可使得我國(guó)法律體系中有關(guān)處方的規(guī)制更加集中，法律體系更加明晰。筆者認(rèn)為，在設(shè)定護(hù)士處方權(quán)時(shí)可以沿襲這一立法思路，由部門(mén)規(guī)章設(shè)定授權(quán)性法律規(guī)則。鑒于部門(mén)規(guī)章的法律位階較低，既可保持我國(guó)法律的穩(wěn)定性，在程序上也相對(duì)簡(jiǎn)便，還可使得移植后的法律制度與我國(guó)現(xiàn)行的衛(wèi)生法體系相適應(yīng)，不易引起法律移植后不同規(guī)范之間的矛盾。因此，制定部門(mén)規(guī)章來(lái)豐富護(hù)士的權(quán)利，也可體現(xiàn)我國(guó)立法與時(shí)俱進(jìn)、因需而立的時(shí)代特點(diǎn)。

5 小結(jié)

本文概述了護(hù)士處方權(quán)的基本概念，梳理了護(hù)士處方權(quán)在英美等國(guó)的發(fā)展以及在我國(guó)的制約因素，并從法學(xué)學(xué)科出發(fā)提出了相應(yīng)建議。對(duì)于護(hù)士處方權(quán)在我國(guó)衛(wèi)生法領(lǐng)域中確立的權(quán)利主體、調(diào)整該法律關(guān)系之規(guī)范性文件的立法位階、醫(yī)護(hù)責(zé)任劃分等內(nèi)容的細(xì)化研究有積極意義。但護(hù)士處方權(quán)的確立不會(huì)一蹴而就，需法學(xué)、醫(yī)學(xué)、管理學(xué)等方面的專(zhuān)家學(xué)者共同努力。本文僅從法學(xué)視角出發(fā)，存在一定局限性。今后的研究可從多學(xué)科、多維度細(xì)化制度研究，特別是管理學(xué)領(lǐng)域有關(guān)具體處方方案的實(shí)證研究。