導(dǎo)航模式在腫瘤患者照護(hù)中的研究進(jìn)展

金培莉,閆亞敏,龔煦燕,虞正紅

惡性腫瘤是威脅人類生命的疾病之一，有文獻(xiàn)報道，2017年國民死因排行前10的死因中肺癌第3、肝癌第5、胃癌第7[1]。惡性腫瘤發(fā)病率逐年攀升，我國惡性腫瘤發(fā)病率在2000～2011年，女性增加了2.2%，男性增加了0.2%[2]。盡管提高惡性腫瘤的生存期是目前臨床及科研工作者奮斗的目標(biāo)，但是改善惡性腫瘤患者的生存質(zhì)量也是目前臨床工作的重要內(nèi)容。惡性腫瘤及其治療嚴(yán)重影響患者的身心健康及生活質(zhì)量，并傳遞給家庭成員，給社會帶來沉重負(fù)擔(dān)，造成社會問題。針對惡性腫瘤的治療與護(hù)理，應(yīng)該貫穿患者整個就診周期，而非在醫(yī)院住院期間。因此，以患者全周期護(hù)理為核心的導(dǎo)航模式(Navigator Model)逐漸成為護(hù)理領(lǐng)域新的熱點。據(jù)國外研究報道，導(dǎo)航模式的開展，有利于腫瘤患者早期篩查、早期診斷、早期治療，及時為患者提供支持及指導(dǎo)，幫助他們克服障礙，獲得高質(zhì)量、持續(xù)性照護(hù)，目前已經(jīng)應(yīng)用于心臟病患者、急診患者、腫瘤患者等多個照護(hù)領(lǐng)域。潘麗娟等[3]首次將患者導(dǎo)航(Patient Navigation)概念引入國內(nèi)，為惡性腫瘤的早篩查早診斷及個性化服務(wù)提供了一定依據(jù)；李霞等[4]介紹了導(dǎo)航護(hù)理模式在癌癥患者中應(yīng)用的現(xiàn)狀，但其著重于護(hù)士在導(dǎo)航護(hù)理中的地位。目前尚未見從腫瘤導(dǎo)航、模式定義、導(dǎo)航員的分類、工作模式、工作內(nèi)容等方面全面系統(tǒng)的綜述；此外，國外導(dǎo)航模式近年來也在不斷探索、更新及實踐中，并取得豐富經(jīng)驗，需要及時介紹至國內(nèi)。鑒此，筆者對國內(nèi)外導(dǎo)航模式作一梳理與歸納，以期為我國臨床腫瘤導(dǎo)航提供參考。

1 導(dǎo)航模式概述

1.1概念 Freeman等[5]在1990年提出患者導(dǎo)航的概念，主要目的是促進(jìn)確診，并確保對慢性疾病患者治療的連續(xù)性。經(jīng)過幾十年的發(fā)展，導(dǎo)航模式逐漸演變成一種新型看護(hù)模式，指經(jīng)過護(hù)理協(xié)調(diào)、診斷、評價等方法，由導(dǎo)航員為患者提供疾病特定教育和社會支持，管理并控制疾病進(jìn)展和提高患者規(guī)范化治療的依從性。為患者提供創(chuàng)新的、以患者為中心的、以質(zhì)量為重點的護(hù)理，確?；颊吣艿玫礁哔|(zhì)量、連續(xù)性的護(hù)理及幫助是導(dǎo)航模式的目標(biāo)和任務(wù)[6]。

1.2導(dǎo)航模式在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用現(xiàn)狀 導(dǎo)航模式目前在國外應(yīng)用廣泛，開展患者導(dǎo)航項目的國家有美國、澳大利亞、加拿大、瑞典和丹麥等，涉及各病種，如急診、糖尿病、腦卒中、腫瘤等。Jessup等[7]報道急診科設(shè)立導(dǎo)航護(hù)士，承擔(dān)患者信息登記及篩選工作，并進(jìn)行多學(xué)科合作溝通，有效減少患者等待就診時間及加快轉(zhuǎn)診，有助于緩解急診科工作人員的工作壓力及提高患者的滿意度。在美國俄亥俄州，在糖尿病患者管理中，針對性健康指導(dǎo)的導(dǎo)航項目，有助于減輕糖尿病并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量，改善健康結(jié)局[8]。卒中患者管理中，卒中護(hù)士導(dǎo)航干預(yù)后(電話隨訪)，患者出院后12個月的藥物依從性增加至98%，出院后預(yù)約門診隨訪率增加至100%，再入院率降低至3%[9]。Phillips等[10]報道導(dǎo)航護(hù)士項目在全髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)中可以有效減輕分段治療費用。在腫瘤患者中，導(dǎo)航模式也得到廣泛應(yīng)用，如乳腺癌[11]、非小細(xì)胞肺癌[12]、結(jié)直腸癌[13]等。

1.3腫瘤導(dǎo)航人員及其特征

在腫瘤學(xué)環(huán)境中，導(dǎo)航模式的目標(biāo)是提高患者和護(hù)理人員對腫瘤護(hù)理軌跡的協(xié)調(diào)性[14]。導(dǎo)航是一個功能和過程，實施導(dǎo)航的人稱為導(dǎo)航員，導(dǎo)航員通過培訓(xùn)，為患者提供幫助。導(dǎo)航員包括護(hù)理人員、患者、社區(qū)醫(yī)生及社區(qū)工作者。

1.3.1腫瘤導(dǎo)航護(hù)士 自2010年開始，逐漸有護(hù)士參與腫瘤患者導(dǎo)航項目，并承擔(dān)導(dǎo)航員角色,利用專業(yè)知識、臨床經(jīng)驗和技能，根據(jù)患者的身體、社會和情感需求提供照護(hù)[15]。工作內(nèi)容包括但不局限于護(hù)理管理、監(jiān)督整個治療過程，授權(quán)患者，提供信息和支持，并作為患者和醫(yī)療團(tuán)隊之間溝通的橋梁[16]。2013年美國腫瘤護(hù)理協(xié)會將腫瘤導(dǎo)航護(hù)士(Oncology Nurse Navigator, ONN)定義為具有腫瘤特定臨床知識的專業(yè)注冊護(hù)士，為患者、家屬和護(hù)理人員提供個體化幫助，以幫助克服醫(yī)療保健系統(tǒng)障礙[17]。護(hù)理過程中，腫瘤導(dǎo)航護(hù)士提供教育和資源，以促進(jìn)知情決策，使腫瘤患者及時獲得高質(zhì)量的健康和心理社會護(hù)理。我國是胃腸腫瘤大國，進(jìn)展期腫瘤仍占大多數(shù)，以“精準(zhǔn)醫(yī)療”理念為核心的個性化治療必將成為主流治療策略；同時隨著醫(yī)學(xué)模式由生物醫(yī)學(xué)模式向生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變，強調(diào)以患者為中心的多學(xué)科診療模式以及疾病全程化管理理念越來越多地被臨床醫(yī)護(hù)人員所采納和應(yīng)用。在腫瘤照護(hù)領(lǐng)域，導(dǎo)航護(hù)士在疾病全程化管理中扮演著重要角色，與多學(xué)科團(tuán)隊合作，指導(dǎo)患者的行為并提供資源和支持，以獲得預(yù)期的積極結(jié)果[18]。同時，這也給腫瘤導(dǎo)航護(hù)士帶來新的挑戰(zhàn)，包括應(yīng)具備與患者有效溝通的能力、組織協(xié)調(diào)及解決問題的能力；批判性思維、團(tuán)隊協(xié)作精神及時間管理等能力，只有具備這些綜合能力才能較好地融入多學(xué)科診療體系，發(fā)揮導(dǎo)航護(hù)士應(yīng)有的作用。導(dǎo)航護(hù)士不僅是健康指導(dǎo)者，同時也是健康促進(jìn)者。如面向患者以床旁指導(dǎo)等多種形式進(jìn)行健康指導(dǎo)，面向大眾制作關(guān)于疾病預(yù)防的科普視頻，撰寫科普文章進(jìn)行健康促進(jìn)宣傳等；向低年資醫(yī)護(hù)人員提供健康教育培訓(xùn)，指導(dǎo)其在日常醫(yī)護(hù)工作中踐行導(dǎo)航理念等。

1.3.2患者導(dǎo)航員 是指通過衛(wèi)生保健系統(tǒng)對腫瘤患者進(jìn)行相關(guān)健康知識等培訓(xùn)，并結(jié)合自己就醫(yī)體驗，能夠向其他患者傳播健康知識、指導(dǎo)康復(fù)期治療的患者?；颊邔?dǎo)航本質(zhì)是一種“以患者為中心”的看護(hù)策略，具有適應(yīng)不同醫(yī)療環(huán)境的特性。臨床診療環(huán)境中存在著許多挑戰(zhàn)，如患者的家庭經(jīng)濟(jì)條件、文化差異、情感應(yīng)激等，都會影響患者能否及時獲得高質(zhì)量的治療?；颊邔?dǎo)航員往往是診斷相同、接受過相同或類似治療的患者，親身體會更易讓其他患者增加依從性，提高治療積極性，特別是對惡性腫瘤患者，患者導(dǎo)航模式能夠給同類型患者提供很強的心理支持，有效緩解其心理壓力[19]。有研究報道，對于語言文化差異的患者，患者導(dǎo)航員可以有效降低溝通障礙[20]。Simon等[21]報道，患者導(dǎo)航可以有效增加患者隨訪的積極性，減少延遲隨訪事件發(fā)生，從而提高治療依從性。通過患者導(dǎo)航，患者護(hù)理質(zhì)量得到提高，患者治療依從性增加，減少因心理而發(fā)生的治療中斷，有效改善腫瘤患者治療結(jié)局。隨著治療復(fù)雜性及患者情感需求的日益增長，患者導(dǎo)航員必將發(fā)揮越來越重要的作用。

1.3.3社區(qū)醫(yī)生及社區(qū)工作者 社區(qū)醫(yī)生及社區(qū)工作者等角色是未接受過腫瘤診斷、治療及看護(hù)的非專業(yè)導(dǎo)航員，他們可以經(jīng)過培訓(xùn)為患者、家庭和護(hù)理人員提供個體化幫助，以幫助患者克服就診時遇到的各種醫(yī)療系統(tǒng)困難，使患者從診斷前到腫瘤治療經(jīng)歷的所有階段及時獲得高質(zhì)量的健康和社會心理護(hù)理[22]。非專業(yè)導(dǎo)航員往往來自社區(qū)、退役軍人、志愿者等。大力發(fā)展非專業(yè)導(dǎo)航員可以有效緩解醫(yī)療人力資源不足的現(xiàn)況。護(hù)士導(dǎo)航項目往往局限于患者就診期間，而患者出院后，非專業(yè)導(dǎo)航員的角色尤為重要。特別是晚期腫瘤患者的終末期管理，是衡量醫(yī)療水平的一把重要標(biāo)尺，其治療往往不在于使用各種先進(jìn)的手段延長生存期，而在于提高患者有限生存期的生存質(zhì)量。非專業(yè)導(dǎo)航員利用與患者接觸的便利性，告知患者預(yù)先護(hù)理計劃，傾聽患者的需求，在臨終關(guān)懷和姑息治療等方面發(fā)揮巨大作用。非專業(yè)導(dǎo)航員可降低患者的醫(yī)療費用，減輕國家醫(yī)療資源的負(fù)擔(dān)[23]，同時可以合理利用醫(yī)療資源，為腫瘤患者提供高質(zhì)量、連續(xù)性社區(qū)照護(hù)，協(xié)助解決患者的篩查、隨訪、就醫(yī)等具體醫(yī)療相關(guān)問題。

2 腫瘤導(dǎo)航工作內(nèi)容及實施后的效果

腫瘤導(dǎo)航工作模式多種多樣，導(dǎo)航工作內(nèi)容涉及面廣，貫穿于患者的整個疾病周期(入院前、住院期間、出院后)，內(nèi)容包括腫瘤預(yù)防篩查、溝通協(xié)調(diào)、心理支持、個性化宣教、提供資源、隨訪等。

2.1入院前導(dǎo)航 導(dǎo)航的一項重要工作內(nèi)容是指導(dǎo)患者進(jìn)行早期篩查，這對于腫瘤患者能否早期得到有效的治療有重要意義，同時能改善腫瘤患者的生存結(jié)局[24]。國外導(dǎo)航項目開展始于1990年，在美國紐約哈萊姆中心醫(yī)院對32例乳腺癌患者實施導(dǎo)航護(hù)理，其早期診斷提高35%，5年生存率提高31%[25]。相關(guān)研究表明，入院前定期進(jìn)行乳腺X線早期篩查，可減少乳腺癌的延遲診斷和病死率[26]。Kunos等[27]研究表明，對肺癌患者首診進(jìn)行導(dǎo)航干預(yù)后，患者疾病的確診時間提前12 d，治療時間平均縮短19 d。Enomoto等[28]研究表明，首次就診進(jìn)行導(dǎo)航干預(yù)，不僅縮短了胰腺惡性腫瘤患者的治療時間，而且需化療、手術(shù)、放療或姑息治療以外干預(yù)的患者數(shù)量降至8.9%。上述研究證實，入院前實施導(dǎo)航干預(yù)，其效果及優(yōu)勢顯著。目前，我國導(dǎo)航模式、工作領(lǐng)域、入院前導(dǎo)航等都剛起步，需要大力探索和積極開展相關(guān)工作，以實現(xiàn)腫瘤患者的導(dǎo)航和全程疾病管理。

2.2住院期間導(dǎo)航 導(dǎo)航項目應(yīng)用于臨床后均取得良好成果。腫瘤導(dǎo)航護(hù)士角色的設(shè)立，對腫瘤患者全程導(dǎo)航和監(jiān)控治療措施起到關(guān)鍵作用。徐虹霞等[29]在加速康復(fù)外科中實施導(dǎo)航項目，患者術(shù)后早期活動等快速康復(fù)項目執(zhí)行率100%，患者滿意率顯著提高。目前臨床上對于患者個性化的需求及健康指導(dǎo)有待加強。導(dǎo)航護(hù)士可以通過患者床邊訪視、問卷形式了解腫瘤患者的需求，制成相關(guān)宣傳單并及時對患者宣教，隨后發(fā)放至病房由責(zé)任護(hù)士按需發(fā)放。導(dǎo)航干預(yù)不僅在病房開展，在手術(shù)室[30]、急診科[26]、放射科[31]等都有相關(guān)報道。住院期間許多腫瘤患者及家屬往往對疾病、預(yù)后及醫(yī)療費用等心存顧慮，擔(dān)心不能承受高額的醫(yī)療費用。而患者導(dǎo)航服務(wù)已被證明可有效降低成本并提高腫瘤患者的護(hù)理質(zhì)量，91%的患者在導(dǎo)航服務(wù)中獲益[26]。導(dǎo)航模式的開展，最大受益人為患者，不僅優(yōu)化了就醫(yī)體驗，還減少了住院相關(guān)經(jīng)濟(jì)支出，使腫瘤患者享受質(zhì)優(yōu)價低的護(hù)理；其次，導(dǎo)航項目的開展有助于合理利用醫(yī)療資源，減少國家醫(yī)療費用支出，緩解醫(yī)院的就診壓力[32]。相關(guān)研究表明，導(dǎo)航護(hù)理不僅幫助患者解決由心理負(fù)擔(dān)、就醫(yī)困難以及經(jīng)濟(jì)狀況帶來的種種問題，還提高患者滿意度及改善不良結(jié)局[33]。復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院胃腸外科于2019年9月設(shè)立胃癌腫瘤導(dǎo)航護(hù)士崗位，對胃癌患者進(jìn)行全程精細(xì)化管理，通過導(dǎo)航干預(yù)，入院第1天及術(shù)后進(jìn)行呼吸功能指導(dǎo)(使用三球儀呼吸訓(xùn)練器等措施)，并與醫(yī)生共同監(jiān)測患者肺功能、血氣指標(biāo)、6分鐘步行距離等相關(guān)指標(biāo)，及時匯報異常指標(biāo)，積極采用相應(yīng)治療及護(hù)理措施。同時，導(dǎo)航護(hù)士踐行圍術(shù)期快速康復(fù)理念，住院期間對胃癌患者實施導(dǎo)航干預(yù)(住院期間進(jìn)行3次床邊訪視)，如術(shù)前檢查指導(dǎo)、術(shù)后床上翻身、四肢運動、咳痰時保護(hù)傷口、術(shù)后早期下床、術(shù)后飲食指導(dǎo)、隨訪指導(dǎo)等，有效提高了患者對疾病知識的知曉率及滿意度，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，加速患者術(shù)后恢復(fù)。

2.3出院后導(dǎo)航 患者出院后往往面臨多種問題，如隨訪、轉(zhuǎn)診，或臨終期間需要護(hù)理協(xié)調(diào)、心理支持等。胡翠環(huán)等[34]研究表明，腫瘤確診后，69.9%患者出現(xiàn)抑郁和焦慮情緒。導(dǎo)航干預(yù)對做好患者的情緒管理、提升滿意度等效果顯著[35]。因此，社區(qū)醫(yī)院設(shè)立導(dǎo)航干預(yù)十分必要，一方面可較好地延續(xù)醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理；另一方面可收集患者動態(tài)資料，包括疾病癥狀，相關(guān)并發(fā)癥，身心狀態(tài)等，為患者就診、醫(yī)療科研提供重要數(shù)據(jù)。

3 對我國開展患者導(dǎo)航的建議

目前，國內(nèi)導(dǎo)航護(hù)理尚處于起步和探索階段，僅限于患者住院期間，對于患者入院前及出院后都尚未涉及，并且缺乏相關(guān)的導(dǎo)航培訓(xùn)課程及相應(yīng)的專業(yè)注冊機構(gòu)。因此，可圍繞以下兩方面開展相關(guān)工作。

3.1資格認(rèn)證 踐行規(guī)范化的導(dǎo)航模式[36]是提高整個導(dǎo)航護(hù)理的關(guān)鍵，要推進(jìn)腫瘤導(dǎo)航護(hù)士的規(guī)范化培訓(xùn)，需要制訂系統(tǒng)化規(guī)范化導(dǎo)航培訓(xùn)計劃，構(gòu)建導(dǎo)航培訓(xùn)課程及考核體系，開展線下線上等多種形式的授課，成績合格者頒發(fā)導(dǎo)航護(hù)士資質(zhì)。同時，建立權(quán)威認(rèn)證機構(gòu)，完善導(dǎo)航護(hù)士的資格認(rèn)證。

3.2擴展導(dǎo)航范圍 ①導(dǎo)航擴展至患者整個疾病治療周期。根據(jù)我國國情，可在患者住院前(門診就診時)開展導(dǎo)航試點，如在門診設(shè)立腫瘤導(dǎo)航護(hù)士崗位，進(jìn)行腫瘤患者的預(yù)檢、分診、針對性健康指導(dǎo)、疾病篩查等，以提高腫瘤患者的早期診斷率及就診率。②在社區(qū)及社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行試點?？捎缮鐓^(qū)工作者、志愿者或社區(qū)醫(yī)護(hù)人員承擔(dān)導(dǎo)航角色，對腫瘤患者提供心理支持、健康指導(dǎo)、隨訪、轉(zhuǎn)診指導(dǎo)等工作。③鼓勵患者參與導(dǎo)航。與患者的學(xué)歷、能力、語言相匹配的導(dǎo)航員是確保導(dǎo)航可行和成功的主要因素，相比護(hù)理人員，患者導(dǎo)航員更有親和力和說服力，更易讓患者接納，應(yīng)大力倡導(dǎo)患者加入導(dǎo)航隊伍。

4 小結(jié)

腫瘤導(dǎo)航是有效促進(jìn)腫瘤患者康復(fù)的新型護(hù)理模式。因此，我們可以借鑒國外成熟導(dǎo)航模式和其取得的成果，結(jié)合我國實情，開展適合我國臨床診療實際的導(dǎo)航模式，改善患者結(jié)局，提高患者身心整體康復(fù)，不斷提升我國優(yōu)質(zhì)護(hù)理的內(nèi)涵。