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    機(jī)器人輔助胸腔鏡下小兒肺葉切除術(shù)的護(hù)理配合

    2021-12-09 13:53:25何婷婷王曾妍張程崔宇楊
    護(hù)理學(xué)雜志 2021年12期
    關(guān)鍵詞:側(cè)臥位肺葉胸腔鏡

    何婷婷,王曾妍,張程,崔宇楊

    肺葉切除術(shù)是葉內(nèi)型隔離肺及先天性肺氣道畸形的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式。2008年Rothenberg[1]對近10年的小兒胸腔鏡下肺葉切除術(shù)進(jìn)行回顧性總結(jié),認(rèn)為該術(shù)式是一項安全有效的技術(shù)。隨著微創(chuàng)技術(shù)的飛速發(fā)展以及機(jī)器人在小兒外科手術(shù)中的應(yīng)用,其切口小、疼痛輕、恢復(fù)快、住院時間短等優(yōu)點受到推崇。傳統(tǒng)胸腔鏡存在2D平面視野、器械操作局限以及胸廓非順應(yīng)性等缺點,增加了手術(shù)難度,甚至導(dǎo)致手術(shù)無法完成[2]。研究顯示,機(jī)器人進(jìn)行肺葉切除手術(shù)具有分離血管更精準(zhǔn)及3D成像視野等優(yōu)勢,并很好地應(yīng)用于成人[3]。小兒因胸腔空間狹小,解剖結(jié)構(gòu)細(xì)密,手術(shù)難度加大,國外于2008年至今僅18例相關(guān)報道;國內(nèi)尚無機(jī)器人應(yīng)用于小兒肺葉切除術(shù)護(hù)理配合的報道。2018年11月至2020年4月,我院小兒外科完成3例機(jī)器人輔助胸腔鏡下小兒肺葉切除術(shù),結(jié)果滿意。手術(shù)護(hù)理配合報告如下。

    1 臨床資料

    1.1一般資料 3例中男1例,女2例;年齡分別為4歲、8歲和10歲;體質(zhì)量分別為17 kg、26 kg和30 kg。術(shù)前CT檢查分別為左下肺葉內(nèi)型隔離肺和右下肺先天性肺氣道畸形,術(shù)前均無肺部感染,無其他合并疾病。手術(shù)適應(yīng)證:體質(zhì)量>15 kg,近2周未出現(xiàn)呼吸道感染;CT診斷先天性肺氣道畸形或隔離肺,但未合并復(fù)雜先天性心臟病。3例于2018年11月至2020年8月行da Vinci機(jī)器人輔助胸腔鏡下肺葉切除術(shù)。

    1.2手術(shù)方法 ①麻醉方式和手術(shù)體位。3例均采用全身麻醉,行氣管插管靜吸復(fù)合麻醉,雙肺通氣;均采取改良式側(cè)臥位,健側(cè)墊胸枕,患側(cè)胸部朝上,患側(cè)肩胛部與手術(shù)床床體的角度呈75°,雙手環(huán)抱固定,雙下肢呈奔跑狀[4]。②設(shè)計Trocar的置入。a.鏡頭孔:腋中線第7肋間置入12 mm Trocar;b.機(jī)器人馬里蘭雙極孔:腋后線第8肋間置入8 mm Trocar;c.機(jī)器人單級電勾或機(jī)器人超聲刀孔:腋前線第5肋間置入8 mm Trocar;d.吸引器、施夾器輔助孔:肩胛線第8肋間置入12 mm Trocar。切口設(shè)計輔助操作孔與機(jī)器人機(jī)器臂互不干擾,保證各切口之間間隔≥5 cm。③手術(shù)步驟。采用4孔3臂法,1臂使用單級電鉤或超聲刀,2臂使用馬里蘭雙極鉗或無損傷抓鉗,輔助孔使用吸引器以及施夾鉗等;二氧化碳建立人工氣胸,壓力設(shè)置為6 mmHg。機(jī)器人自患兒頭端向背斜30°進(jìn)入,連接機(jī)器臂;探查胸腔向前上牽拉下肺葉,暴露分離下肺韌帶,結(jié)扎隔離肺供應(yīng)血管;游離下肺靜脈,顯露肺動脈、基底干及背段動脈,分別Hemolock夾雙重夾閉后離斷;離斷下肺靜脈,解剖游離肺實質(zhì),顯露下肺支氣管使用直線切割器離斷;胸腔沖洗注水進(jìn)行鼓肺,檢查是否漏氣,關(guān)閉切口后再次進(jìn)行鼓肺排氣。

    1.3結(jié)果 3例手術(shù)均在機(jī)器人輔助下順利完成,Trocar置入設(shè)計及機(jī)器人連接時間分別為30 min、10 min和15 min;機(jī)器人操作時間分別為120 min、100 min和90 min;手術(shù)出血量為20 mL、50 mL和40 mL。3例均未發(fā)生術(shù)中壓力性損傷、低體溫及其他術(shù)后并發(fā)癥,均于術(shù)后5 d拔除胸腔引流管,平均住院日為7 d。術(shù)后病理診斷均與術(shù)前診斷一致,術(shù)后隨訪無氣胸、血胸、肺不張以及支氣管胸膜瘺等并發(fā)癥。

    2 護(hù)理配合

    2.1術(shù)前準(zhǔn)備

    2.1.1術(shù)前訪視 機(jī)器人輔助胸腔鏡下肺葉切除術(shù)是一種新的術(shù)式,國內(nèi)并沒有相應(yīng)的報道,且患兒年齡小、手術(shù)風(fēng)險高,故患兒家屬擔(dān)心手術(shù)后的效果、患兒預(yù)后情況、治療費用等問題,表現(xiàn)出焦慮、緊張的情緒。因此,做好充分的術(shù)前訪視能有效緩解家屬的緊張情緒[5]。術(shù)前1 d巡回護(hù)士攜帶訪視移動平板App和我科自制漫畫手冊[6],以及錄制的機(jī)器人操作視頻至病房進(jìn)行訪視,采用半開放式提問的方法,利用視頻、漫畫輔助個人講解,與患兒家屬進(jìn)行有效溝通,了解患兒的生活情況、健康情況、興趣愛好等,便于后期制定個性化的護(hù)理計劃,并與患兒建立初步的信任關(guān)系,同時緩解家長緊張情緒。

    2.1.2制訂護(hù)理計劃 參與3例手術(shù)前病例討論,了解手術(shù)方式和麻醉的注意事項,并結(jié)合訪視內(nèi)容,制定手術(shù)期護(hù)理計劃,除常規(guī)手術(shù)配合計劃外,尤其注意:①預(yù)防術(shù)中低體溫的發(fā)生,根據(jù)《2020版手術(shù)室護(hù)理實踐指南》[7]采取分段式的綜合預(yù)防措施,減少患兒手術(shù)期低體溫的發(fā)生;②預(yù)防手術(shù)體位并發(fā)癥,術(shù)前根據(jù)患兒的體質(zhì)量、身高制作個性化的體位用具,嚴(yán)格按照體位擺放原則[7],進(jìn)行臥位的安置;③術(shù)中儀器突發(fā)異常狀況的預(yù)防和應(yīng)急預(yù)案,術(shù)前進(jìn)行儀器設(shè)備的檢查,并準(zhǔn)備好替代設(shè)備,明確存放位置,熟悉操作方法,避免意外處理的時間過長。

    2.1.3特殊用物準(zhǔn)備 ①器械。小兒胸腔鏡器械,機(jī)器臂無菌保護(hù)套,無菌超聲刀線,機(jī)器人器械(超聲刀,馬里蘭雙極鉗,單級電鉤,Large針持,30° 3D鏡頭,機(jī)器人專用Trocar及校對器)。②儀器設(shè)備。da Vinci機(jī)器人系統(tǒng),小兒胸腔鏡系統(tǒng)。③其他。根據(jù)患兒大小和體質(zhì)量準(zhǔn)備不同類型的高頻電刀負(fù)極板,小兒側(cè)臥位體位用具。

    2.2術(shù)中配合

    2.2.1巡回護(hù)士配合

    2.2.1.1小兒側(cè)臥位用物設(shè)計與擺放方法

    小兒特殊群體因其體積小、皮膚細(xì)嫩,手術(shù)體位擺放一直都是難點,而機(jī)器人手術(shù)對側(cè)臥位的擺放要求更高。同時,全麻狀態(tài)下,受壓部位血液循環(huán)不通暢,大于70 mmHg壓力對于持續(xù)受壓2 h以上的皮膚組織,會造成不可逆的損傷[8],術(shù)前根據(jù)患兒的一般情況進(jìn)行壓力性損傷風(fēng)險評估,術(shù)中給予相應(yīng)的護(hù)理干預(yù),能夠降低側(cè)臥位對患兒造成的壓力性損傷[9]。

    2.2.1.1.1小兒側(cè)臥位體位用物的設(shè)計 ①按不同年齡段選擇合適的流體墊墊高胸部,根據(jù)患兒身高、體質(zhì)量進(jìn)行塑形至合適狀態(tài);或使用記憶海綿墊自制胸枕,上下寬度以胸骨柄至臍部、左右寬度至兩側(cè)腋中線、高度以患兒肩寬為標(biāo)準(zhǔn)。②根據(jù)患兒下肢長度制作橋洞型記憶海綿側(cè)臥位腿部體位墊,側(cè)臥位時置于患兒兩腿之間,高度以患兒舒適為宜。③使用無紡布制作橢圓球形抱枕及2個圓柱枕,橢圓球形抱枕外層使用無絮棉卷包裹。④自制棉布包裹棉花的小兒帶扣式手套和腿套,以保暖和防止受壓,便于術(shù)中觀察輸液部位。

    2.2.1.1.2小兒側(cè)臥位具體擺放步驟 ①置入胸枕,為患兒穿上手套和腿套,將其雙手置于身體兩側(cè),麻醉醫(yī)生保護(hù)患兒頭部,手術(shù)醫(yī)生站在患兒兩側(cè)抬起橡膠中單,1名護(hù)士負(fù)責(zé)患兒腿部,同時水平抬起患兒;另1名護(hù)士于橡膠單下置入胸枕,胸枕上緣距離患兒腋下5~10 cm,避免損傷腋神經(jīng)和臂叢神經(jīng)。②向健側(cè)側(cè)翻患兒,手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生共同注意保持患兒的氣管水平位,頭頸部與軀干保持同一軸線,1名護(hù)士負(fù)責(zé)患兒腿部,另1名護(hù)士觀察各種管道通路以及導(dǎo)線,同時翻動患兒。③固定胸部,胸枕兩側(cè)放入圓柱枕,固定患兒保持前趴15°,頭部置入硅膠耳枕,耳朵與硅膠枕之間墊無絮棉卷,雙腿之間置入橋洞型腿部體位墊,雙手之間置入橢圓球形抱枕,檢查肢體處于功能狀態(tài)同時要充分暴露手術(shù)野。④固定患兒,約束帶上面固定于腋下,下面固定于大轉(zhuǎn)子,約束帶與皮膚之間墊無絮棉卷,防止約束帶摩擦皮膚造成損傷。⑤檢查體位的穩(wěn)定性、安全性及實用性,易受壓部位粘貼壓瘡貼做好壓瘡防護(hù),所有身體與床之間的空隙可填塞無絮棉卷,如頸部、腰部等,保持其處于功能位,防止懸空導(dǎo)致術(shù)后不適。

    2.2.1.2手術(shù)中保溫措施 低體溫的發(fā)生對于小兒患者是非常嚴(yán)重和致命的[10],不利于患兒術(shù)后康復(fù),再者小兒體溫調(diào)節(jié)功能不夠完善,易受外界影響,導(dǎo)致體溫變化大,單一保溫方式并不能滿足患兒體溫的調(diào)節(jié),故我們采取分段式綜合保溫措施來維持患兒體溫的恒定:①提前預(yù)熱接患兒手術(shù)推床至37℃;術(shù)前30 min調(diào)節(jié)室溫,手術(shù)床鋪置充氣式加溫毯或者循環(huán)水毯并調(diào)節(jié)溫度至40℃,蓋上棉被預(yù)熱床體;麻醉后協(xié)助麻醉醫(yī)生放置鼻溫探頭,便于隨時觀察患兒體溫變化。②消毒時使用加溫至37℃的聚維酮碘[11],胸腔沖洗時使用37℃生理鹽水,輸液通道使用紅外監(jiān)測輸液加溫控制器[12],避免冷稀釋造成患兒大量熱量喪失而引起低體溫。③自制棉滌混紡帽,填充物為棉花,根據(jù)患兒大小選擇合適的帽子進(jìn)行患兒頭部保溫。④為患兒穿上手套和腿套,進(jìn)行上下肢體保溫,手套為帶扣式的,若溫度過高,可隨時解開散熱。⑤術(shù)中隨時通過鼻溫和觸摸進(jìn)行溫度監(jiān)測,間隔15~20 min觀察一次,保證患兒術(shù)中體溫恒定。

    2.2.1.3 手術(shù)中安全措施 保證安全貫穿在整個手術(shù)中的重點環(huán)節(jié)。小兒不能主動配合和自我保護(hù),更有賴于安全措施干預(yù),以保證手術(shù)安全:①與手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生一同接患兒入手術(shù)間,使用小兒推床,避免懷抱式接患兒入手術(shù)間,防止墜床。②安全建立靜脈通道,保證一次穿刺成功,避免反復(fù)穿刺。③擺好體位后整理麻醉氣管插管和牙墊,防止插管打折和牙墊放置不當(dāng)造成患兒口唇部粘膜壓力性損傷。④術(shù)中加強觀察并監(jiān)督機(jī)器人Trocar和機(jī)器臂的正確使用,機(jī)器臂與Trocar對接前安置好手術(shù)所需體位,對接后禁止搖動手術(shù)床,巡回護(hù)士加強手術(shù)間的監(jiān)管,若必須改變體位或移動手術(shù)床,必須撤掉所有器械和機(jī)器臂,避免對患兒造成臟器損傷。⑤加強觀察主刀醫(yī)生的操作,機(jī)器臂操作幅度過大及時提醒,避免機(jī)器臂的重力對患兒造成擠壓傷,甚至砸傷。

    2.2.2器械護(hù)士配合 ①提前30 min洗手上臺對機(jī)器臂及鏡頭進(jìn)行無菌化,保證機(jī)器臂無菌性。②協(xié)助置入Trocar,并用軟套管包裹Trocar官腔外壁,并用縫線固定于皮膚上,防止機(jī)器人在操作過程中力量大而導(dǎo)致Trocar拖出。③配合巡回護(hù)士正確擺放機(jī)器人床旁車位置,并協(xié)助醫(yī)生正確對接安裝機(jī)器臂,并準(zhǔn)確放入機(jī)器人專用器械,調(diào)整至等待位置。④嚴(yán)密觀察手術(shù)進(jìn)展,準(zhǔn)確更換所需器械,并保證器械的清潔干凈;加強對機(jī)器臂的觀察,防止由于操作的角度過大而導(dǎo)致機(jī)器臂之間以及機(jī)器臂與患兒之間的碰撞,造成損傷。⑤根據(jù)手術(shù)進(jìn)展提前準(zhǔn)備好Hemolock夾以及腔內(nèi)直線切縫器,保證手術(shù)的連貫性。⑥手術(shù)結(jié)束,協(xié)助進(jìn)行患兒轉(zhuǎn)運,并對機(jī)器人??破餍颠M(jìn)行清洗和保養(yǎng)。

    3 小結(jié)

    3例手術(shù)均在da Vinci機(jī)器人輔助下順利完成,術(shù)后隨訪無氣胸、血胸、肺不張以及支氣管胸膜瘺等并發(fā)癥。術(shù)前訪視和術(shù)前討論保障了正確的術(shù)前護(hù)理評估,完善了各項術(shù)前準(zhǔn)備;術(shù)中針對患兒情況制訂個性化的護(hù)理計劃并嚴(yán)格落實,減少手術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生。細(xì)致的手術(shù)觀察和嫻熟的手術(shù)配合,為小兒機(jī)器人手術(shù)的順利完成提供了可靠保障。

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