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    EB病毒陽性晚期鼻咽癌患者行TCR-T治療的護理

    2021-12-09 13:53:25蒲艾琳龍玲吳春艷葉容
    護理學(xué)雜志 2021年12期
    關(guān)鍵詞:回輸鼻咽癌醫(yī)囑

    蒲艾琳,龍玲,吳春艷,葉容

    鼻咽癌是我國最常見的惡性腫瘤之一,新發(fā)患者數(shù)約占全世界新病例的40%[1],而EB病毒已被證實存在于低分化和未分化的非角化型鼻咽癌中。鼻咽癌患者早期病變的癥狀和體征不明顯,約70%患者確診時已屬于局部晚期[2]。發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移的鼻咽癌患者中位生存期僅19~21個月,且目前對復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移性鼻咽癌無確定性的治療方案。因此,研發(fā)EB病毒相關(guān)鼻咽癌新型治療方案有非常重要的臨床意義。目前,T細胞受體工程化T細胞(T Cell Receptor-engineered T cells, TCR-T)技術(shù)治療相關(guān)腫瘤已取得較好的臨床效果。TCR-T治療包括腫瘤特異性TCR的選取、TCR表達載體的構(gòu)建、TCR-T改造后細胞回輸、免疫進程監(jiān)測等治療手段[3],通過表達PD-1的TCR-T(PD1-TCR-T)在浸潤腫瘤組織的同時分泌PD-1抗體,使其在內(nèi)部打破腫瘤微環(huán)境的抑制性,從而提升TCR-T的療效[4-5]。在治療過程中患者需行化療預(yù)處理、提取外周血單核細胞、制備TCR-T后回輸,其間因疾病、化療及TCR-T回輸?shù)葧率够颊呱硇睦矸矫娉惺芫薮笸纯?,甚至影響治療的順利進行,因此,做好全方位護理至關(guān)重要。2019年2月至2020年4月我科收治13例EB病毒陽性晚期鼻咽癌患者,均順利完成TCR-T治療,護理報告如下。

    1 臨床資料

    1.1一般資料 13例中男10例,女3例;年齡28~67歲,中位年齡48.5歲。病理分型:角化型鱗癌7例,均為接受放化療后復(fù)發(fā);非角化型鱗狀細胞癌6例,其中2例經(jīng)放化療+尼妥珠單抗治療后雙側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移、全身骨轉(zhuǎn)移,1例經(jīng)放化療+阿帕替尼治療后復(fù)發(fā),3例接受放化療后復(fù)發(fā)。

    1.2治療方法 ①通過白細胞分離法獲得患者的外周血單核細胞用于EB病毒aPD1-TCR-T的制備。細胞制劑質(zhì)量經(jīng)檢測合格后,存儲于-200~-150℃液氮罐中備用。②在對患者腫瘤大小和擴散情況評估后,進行回輸前的準備。TCR-T細胞輸注前行氟達拉濱25 mg/m2(Day-4,Day-3,Day-2)加環(huán)磷酰胺1 000 mg/m2(Day-4)化療方案的預(yù)處理。該方案可直接殺傷腫瘤細胞,其淋巴清除和免疫抑制作用也有利于TCR-T在體內(nèi)擴增。③細胞回輸前6~8 h,回輸后第7天、第14天、第28天肌內(nèi)注射PolyICLC (Hiltonol?)[6],旨在激活機體免疫反應(yīng),增強TCR-T活性。④TCR-T回輸,回輸時根據(jù)患者實際生產(chǎn)獲得TCR-T進行回輸。若獲得的TCR-T劑量小于2×107/kg,則一次性回輸;若獲得的細胞劑量為(2×107)~(5×107)/kg,則將劑量分為第1天、第2天,分別輸注總劑量的50%。本組13例,低劑量組7例,高劑量組6例。

    1.3結(jié)果 13例回輸TCR-T后,出現(xiàn)細胞因子釋放綜合征(Cytokine Release Syndrome, CRS)2例,胃腸反應(yīng)11例,骨髓抑制4例,經(jīng)對癥支持治療后均緩解。13例患者在完成細胞回輸后5~7 d病情平穩(wěn)出院,繼續(xù)影像學(xué)隨訪。細胞回輸后第28天影像學(xué)評估:3例提示疾病進展(1例與基線比較病灶增大,1例肝臟病灶明顯增大、枕部及肺內(nèi)出現(xiàn)新發(fā)病灶,1例顯示全身廣泛轉(zhuǎn)移);10例病情穩(wěn)定,療效評估為病變穩(wěn)定。后續(xù)隨訪:8例病灶無進展生存時間≥3個月,2例>9個月。

    2 護理

    2.1預(yù)處理的護理

    2.1.1骨髓抑制的護理 輸注氟達拉濱+環(huán)磷酰胺方案后7~10 d患者會出現(xiàn)不同程度的骨髓抑制[7]。本組接受預(yù)處理后發(fā)生Ⅱ度骨髓抑制3例、Ⅳ度1例;4例中有1例出現(xiàn)鼻出血,該患者原始病灶在雙側(cè)鼻腔后部,原有左側(cè)鼻腔少量間歇出血,預(yù)處理化療后出血量較前增多。①Ⅱ度骨髓抑制的護理。遵醫(yī)囑予粒細胞集落刺激因子促進白細胞生成,同時積極糾正貧血及血小板減少;病房每日行空氣消毒30 min,限制探視時間,患者及家屬均佩戴口罩;醫(yī)療護理操作嚴格執(zhí)行無菌操作技術(shù);囑患者保持口腔、鼻咽部清潔濕潤,早晚軟毛牙刷刷牙,飯后溫水漱口。②Ⅳ度骨髓抑制的護理。除給予上述護理措施外,安排患者入住層流病房,用物均用500 mg/L含氯消毒劑擦拭;絕對臥床休息,謝絕探視;遵醫(yī)囑予頭孢哌酮舒巴坦鈉預(yù)防感染;嚴密監(jiān)測患者的一般情況,注意患者皮膚、黏膜、牙齦等有無出血情況,護理操作集中且輕柔實施。③鼻出血患者的護理。嚴密觀察出血量、顏色等,床旁備搶救車。少量出血囑患者用手指捏緊兩側(cè)鼻翼10~15 min,同時給予冷敷前額;遵醫(yī)囑予復(fù)方薄荷腦滴鼻液滴鼻,云南白藥膠囊口服;每日行口腔護理2次,囑患者多飲水[8]。經(jīng)對癥支持處理后4例均好轉(zhuǎn)。

    2.1.2消化道反應(yīng)的護理 抗腫瘤藥物可導(dǎo)致不同程度的毒副反應(yīng),其中胃腸道反應(yīng)發(fā)生率最高,癥狀表現(xiàn)為惡心、嘔吐、吞咽困難、食欲缺乏等。本組11例出現(xiàn)消化道癥狀,根據(jù)常見不良事件評價標準CTCAE 5.0版[9],Ⅰ級胃腸道反應(yīng)7例,Ⅱ級胃腸道反應(yīng)4例。充分評估患者胃腸道反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險,遵醫(yī)囑給予預(yù)防性止吐治療;合理搭配膳食,進食清淡、易消化食物,少量多餐,每日5~6次,避免刺激性、易產(chǎn)氣食物;保持病房環(huán)境清凈整潔、空氣清新,鼓勵患者聽音樂、閱讀等轉(zhuǎn)移注意力,有助于穩(wěn)定情緒,減輕相應(yīng)癥狀。對癥處理后均好轉(zhuǎn)。

    2.1.3保護腎功能 環(huán)磷酰胺的代謝產(chǎn)物丙烯醛可引起出血性膀胱炎,表現(xiàn)為尿路刺激癥狀、少尿、血尿等。指導(dǎo)患者每日飲水1 000~2 000 mL;遵醫(yī)囑使用尿路保護藥物、大量補液;準確記錄患者24 h出入量,觀察尿液性狀,定時監(jiān)測血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能。本組13例患者均未出現(xiàn)腎功能損害。

    2.2TCR-T輸注護理

    2.2.1輸注前的準備 評估患者心理狀況,進行體格檢查,有無軀體疼痛等不適,以便與輸注后的不良反應(yīng)加以鑒別;患者床旁備心電監(jiān)護儀、吸氧吸痰裝置、常規(guī)急救藥品及器材;回輸前6 h肌內(nèi)注射PolyICLC 1 mg,回輸前30 min給予鹽酸異丙嗪25 mg肌內(nèi)注射。

    2.2.2輸注過程中的護理 將復(fù)溫至37 ℃的TCR-T凍存袋輕柔上下顛倒5~6次以均勻混合細胞制劑,檢查細胞制劑性狀有無異常、細胞凍存袋有無破損、信息是否完整,再由2名護理人員核對無誤后,按輸血常規(guī)流程進行輸注。輸注前后用生理鹽水進行管路沖洗,輸注細胞時使用靜脈輸液泵以60 mL/h靜脈泵入。輸注過程由專人守護,持續(xù)心電血壓監(jiān)測至回輸結(jié)束后1 h,密切觀察患者血壓、心率、血氧飽和度,記錄生命體征,1次/15 min。關(guān)注患者情緒反應(yīng),詢問患者需求并盡可能滿足,減輕其心理壓力,以保障順利完成治療。本組患者均情緒穩(wěn)定,輸注過程順利。

    2.3TCR-T輸注后的不良反應(yīng)及護理

    2.3.1細胞因子釋放綜合征 經(jīng)基因修飾的T細胞在體內(nèi)大量增殖、作用于腫瘤細胞后可釋放大量炎癥細胞因子及炎性代謝產(chǎn)物,表達水平顯著升高的細胞因子有IL-6、IFN-γ、IL-10等,從而造成患者高熱、肌痛、低血壓,甚至呼吸困難等不良反應(yīng)[10]。本組發(fā)生2例,根據(jù)ASTCT CRS分級標準[11]為2級細胞因子釋放綜合征。表現(xiàn)為發(fā)熱、乏力、血壓降低。安排患者入住層流病床,嚴格執(zhí)行無菌操作,限制探視人員,每日用500 mg/L含氯消毒劑擦拭床單元及地面;每日監(jiān)測患者血清CRP、IL-6,關(guān)注峰值水平,嚴防細胞因子釋放綜合征發(fā)生;每4小時測量生命體征,體溫>38℃時,遵醫(yī)囑按需使用解熱鎮(zhèn)痛藥,配合進行物理降溫;當(dāng)患者出現(xiàn)心動過速伴血壓降低時,立即指導(dǎo)患者臥床休息,行24 h血壓、血氧飽和度監(jiān)測,并及時補充血容量,遵醫(yī)囑按需給予靜脈升壓藥[12]。2例患者對癥處理后好轉(zhuǎn)。

    2.3.2觀察神經(jīng)毒性反應(yīng) TCR-T治療實體腫瘤會引起神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng),臨床表現(xiàn)為譫妄、語言障礙、運動障礙、癲癇發(fā)作等[13]。嚴密觀察患者意識狀態(tài),如出現(xiàn)上述癥狀及時通知醫(yī)生;床旁備開口器及壓舌板,收納患者身旁尖銳物體;發(fā)病時做好約束性保護,保護患者舌頭,保持呼吸道通暢;遵醫(yī)囑使用糖皮質(zhì)激素,必要時與免疫球蛋白或血漿置換聯(lián)合應(yīng)用。本組13例均未出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)。

    2.4隨訪監(jiān)測 病區(qū)安排專人隨訪患者,持續(xù)至患者因病情需要其他治療或再無毒性反應(yīng)風(fēng)險。隨訪計劃:患者回輸TCR-T后第7天、第14天、第28天,半年內(nèi)每月,2年內(nèi)每3個月進行血液檢測以評估TCR-T細胞的安全性、增殖性、存續(xù)性和免疫表型,同時監(jiān)測血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能、炎癥標志物,EB病毒拷貝數(shù),影像學(xué)評估。按復(fù)查時間節(jié)點通知患者門診或入院復(fù)查,陪同患者完成相關(guān)檢查,如遇特殊情況不能到院時,告知患者在當(dāng)?shù)貜?fù)查;實驗室檢查結(jié)果及影像學(xué)檢查報告及時提交給主管醫(yī)生以完成病情評估;告知患者警惕各種新發(fā)癥狀,并及時向醫(yī)護人員報告,避免因發(fā)生免疫治療相關(guān)不良反應(yīng)而加重病情;采取微信、電話等與患者溝通,準確及時和全面了解患者狀況。

    3 小結(jié)

    本組13例EB病毒陽性晚期鼻咽癌患者經(jīng)TCR-T治療, 有效緩解了患者疾病進展,提高了生存期生活質(zhì)量。治療過程中的護理要點包括圍繞TCR-T治療預(yù)處理護理評估、實施針對性護理;密切觀察病情,及時發(fā)現(xiàn)異常及時有效處置;做好隨訪等,從而保障患者完成治療,降低或減輕不良反應(yīng)。

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