理氣法在賈英杰教授黜濁培本思想中的應(yīng)用*

徐競(jìng)一，周佳靜，趙辰辰，李家合，張瑤，賈英杰

（1．天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300381；2．國(guó)家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300381；3．天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 301617；4．煙臺(tái)市中醫(yī)醫(yī)院腫瘤二科，煙臺(tái) 264001）

賈英杰教授從事中西醫(yī)結(jié)合防治惡性腫瘤工作30余年，認(rèn)為“正氣內(nèi)虛，毒瘀并存”[1]為惡性腫瘤發(fā)病的核心病機(jī)，強(qiáng)調(diào)“虛”“毒”“瘀”是發(fā)病的基礎(chǔ)與重要因素，貫穿疾病始終?！罢摗笔悄[瘤發(fā)病的前提。《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“正氣存內(nèi)，邪不可干?！薄靶爸鶞?，其氣必虛”?！夺t(yī)宗必讀》云：“積之成者，正氣不足而后邪氣踞之?！闭龤鈨?nèi)虛，邪毒外侵，久則醞釀成癌瘤。癌瘤形成，癌毒暗耗氣血，使虛者更虛，因此說(shuō)“正虛”是發(fā)病的基礎(chǔ)?！靶爸畠措U(xiǎn)者謂之毒”?！度数S直指附遺方論》云：“癌者，上高下深，巖穴之狀……毒根深藏?！敝赋觥岸尽笔巧砂┝龅闹匾蛩亍！端貑?wèn)·舉痛論》云：“血?dú)饣舨坏眯?，故宿昔而成積矣?！敝赋觥梆觥迸c癌瘤的形成關(guān)系密不可分。故賈教授認(rèn)為“虛”“毒”“瘀”是形成惡性腫瘤的關(guān)鍵。

賈教授總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合多年臨床，提出“癌濁”是惡性腫瘤形成及發(fā)展的關(guān)鍵，貫穿疾病始終。正氣內(nèi)虛，無(wú)力推動(dòng)氣血運(yùn)行，氣血不能攜帶體內(nèi)糟粕排出，久而產(chǎn)生“毒”“瘀”。正虛無(wú)以抗邪，導(dǎo)致濁邪入侵，《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》云：“清邪居上，濁邪居下?！薄熬酉隆笨衫斫鉃椤叭肜铩?，濁邪重濁黏滯，易入里深藏，與體內(nèi)毒、瘀結(jié)合，形成膠結(jié)難化的“癌濁”，阻滯氣血運(yùn)行，影響代謝，稽留于機(jī)體某處，日久發(fā)為癌瘤。賈教授認(rèn)為“癌濁”有以下特點(diǎn)：1）易阻滯氣機(jī)，耗傷氣血。2）致病廣泛。3）多從內(nèi)部侵襲，尤其是三焦、脾胃。4）纏綿難愈，治療困難。總結(jié)起來(lái)有伏藏性、惡耗性、膠結(jié)性、流注性這4種特點(diǎn)。

其中，“癌濁”阻滯氣血運(yùn)行的膠結(jié)性是影響惡性腫瘤發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵?！端貑?wèn)·六微旨大論》曰：“非出入則無(wú)以生長(zhǎng)壯老已，非升降則無(wú)以生長(zhǎng)化收藏?！薄俺鋈霃U則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤危?！背浞终f(shuō)明了氣機(jī)對(duì)人體的重要性。脾喜燥而惡濕，胃喜潤(rùn)而惡燥。濁邪多濕著黏膩，易傷及脾胃，脾胃失司則導(dǎo)致氣機(jī)升降失常，三焦為全身氣血運(yùn)行樞紐，中焦脾胃受損，氣機(jī)不能上歸于肺，不能下輸膀胱，三焦不利，氣機(jī)紊亂則進(jìn)一步變生癌濁。癌濁反之膠結(jié)黏滯，阻礙氣血運(yùn)行，加劇機(jī)體氣滯狀態(tài)，三焦氣血不通。故治療上賈教授提出“黜濁培本”思想強(qiáng)調(diào)疏利三焦，治取中州[2-3]，善用“理氣法”治療惡性腫瘤及相關(guān)并發(fā)癥，在臨床中取得了良效。筆者在跟隨賈教授學(xué)習(xí)中，觀察其運(yùn)用“理氣法”治療惡性腫瘤，現(xiàn)將經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 理氣調(diào)中，疏利三焦

《難經(jīng)·六十六難》云：“三焦者，元?dú)庵畡e使，主通行三氣，經(jīng)歷于五臟六腑?！薄妒?jì)總錄·三焦統(tǒng)論》曰：“三焦有名無(wú)形，主持諸氣……三者之用，又本于中焦，中焦者，胃脘也，天五之沖氣，陰陽(yáng)清濁?！比怪鞒种苌碇T氣，以中焦為本，上中下共同協(xié)調(diào)，保證一身氣血運(yùn)行通暢，氣機(jī)失調(diào)，血行不利，日久成積，則易發(fā)病。上焦不利者臨床癥見(jiàn)胸悶胸痛、咳嗽氣喘等；中焦不利者臨床癥見(jiàn)脘腹脹痛、噯氣吞酸、惡心嘔吐等；下焦不利癥見(jiàn)脅肋脹痛、小便不利、大便不暢等。賈教授尤為重視三焦的疏利與氣機(jī)的通暢，臨證善用理氣法，巧用理氣調(diào)中，疏利三焦之品，通過(guò)調(diào)暢氣機(jī)以達(dá)到止痛、散結(jié)、降逆等功效。但賈教授在治療中常規(guī)避一些破氣傷正之品，他認(rèn)為惡性腫瘤患者正氣本虛，藥力太過(guò)峻猛，反易傷正，正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“大積大聚，其可犯也，衰其大半而止?！?/p>

1.1 暢達(dá)氣機(jī)，善用“柴胡”《本草經(jīng)解》云：“柴胡，其主心腹腸胃中結(jié)氣者，心腹腸胃，五藏六府也……柴胡升達(dá)膽氣，則肝能散精，而積聚自下矣?！辟Z教授在臨床中對(duì)于三焦氣機(jī)不利者善用柴胡。原因有3點(diǎn)：1）氣機(jī)不利者常與肝氣郁滯相關(guān)，惡性腫瘤患者或因情志抑郁[4-6]，或因病位所在，多有肝失疏泄者，肝木易克脾土，見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，久而使中焦脾土受損，水谷精微不能化生精氣，脾氣無(wú)以將精氣上歸于肺，下輸膀胱。因此，肝木克脾土是導(dǎo)致三焦氣機(jī)失調(diào)的關(guān)鍵之一。2）柴胡性調(diào)達(dá)，有疏利、發(fā)散之性，對(duì)于肝郁未成之人，柴胡亦可以借其發(fā)散之性疏利中焦，通調(diào)三焦氣機(jī)，既病防變。3）柴胡藥性細(xì)膩，善達(dá)細(xì)微之處，與理氣藥物搭配，分消走瀉，使三焦通利，氣血正常運(yùn)行。賈教授雖善用柴胡，但常中病即止，他認(rèn)為柴胡性偏燥，如葉天士所說(shuō)“柴胡易劫肝陰”[7-8]。因此，通常在患者癥狀大去、舌苔轉(zhuǎn)薄時(shí)便停止使用。

1.2 以通為用，暢達(dá)三焦 三焦作為調(diào)節(jié)人體上下內(nèi)外的樞紐，通行元?dú)?，主化氣。三焦通行元?dú)獾墓δ荜P(guān)系到整個(gè)機(jī)體元?dú)獾纳党鋈脒\(yùn)動(dòng)和氣化過(guò)程。臟腑之氣升降運(yùn)動(dòng)，如心肺之氣下降，脾氣上升，胃氣下降，肝腎之氣上升均以三焦為通路。賈教授在臨床中常以炒萊菔子、枳殼、厚樸合用通利三焦。炒萊菔子消食除脹，降氣化痰，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》云：“萊菔子，能順氣開(kāi)郁，消脹除滿，此乃化氣之品，非破氣之品?！笨墒股现邢氯构餐?；枳殼與枳實(shí)，理氣寬中，行氣消脹，偏重理氣，“寬中下氣，枳殼緩而枳實(shí)速焉”。對(duì)于惡性腫瘤患者，寬中下氣之力太強(qiáng)，恐破氣傷正，因此賈教授好用藥性較為和緩的枳殼；厚樸燥濕消痰，下氣除滿，在萊菔子與枳殼“貫穿”三焦的基礎(chǔ)上“開(kāi)放通道”，給癌濁以出路，對(duì)因三焦氣化不利所致的脹滿不適等癥狀尤為適用。賈教授認(rèn)為，3者合用理氣而不破氣，上可降氣除痰，引邪下行，中可開(kāi)郁消脹，下可消食化積，開(kāi)放通路，給邪以出路，故臨床多3者合用以通三焦之氣滯。三焦通利，氣機(jī)何有不通？

1.3 臟腑立論，三焦分治 在疏利三焦的基礎(chǔ)上，賈教授將臟腑立論與三焦辨治結(jié)合，進(jìn)行三焦分治。《素問(wèn)·五臟生成篇》曰：“諸氣者，皆屬于肺?！狈沃饕簧碇畾?，上焦肺的宣發(fā)肅降功能保證一身之氣的生成與輸布，肺氣宣降不利則氣機(jī)輸布不得降，常表現(xiàn)為氣逆咳喘，賈教授認(rèn)為治上焦氣機(jī)不利應(yīng)以宣降肺氣為主，多用紫蘇子、桑白皮、薤白等；中焦氣機(jī)不利當(dāng)以治脾胃為主，中焦是周身氣機(jī)承上啟下的重要環(huán)節(jié)，或因臟腑失司，或因外感邪氣，導(dǎo)致中焦脾胃受傷，氣機(jī)升降失常，常表現(xiàn)為惡心，嘔逆，脘腹脹滿、納少等。對(duì)此，賈教授認(rèn)為宜選用辛開(kāi)發(fā)散，理氣寬中之品，如木香、香附等。下焦氣機(jī)不利責(zé)之肝腎，肝主疏泄，肝失司則易致氣機(jī)郁閉，甚者上乘脾土，進(jìn)而導(dǎo)致中、下兩焦氣機(jī)不利，常表現(xiàn)為胸脅脹痛等；腎為先天之本，惡性腫瘤晚期，患者多正氣虛弱，腎元陽(yáng)受損，易受寒邪侵襲，阻滯氣機(jī)運(yùn)行，常表現(xiàn)為小便不利，大便難等。賈教授針對(duì)下焦用藥偏重疏肝理氣、溫腎助氣之品，如烏藥、檳榔、降香等。

2 典型病案

患者男性，60歲，2020年5月7日初診，主訴：腹脹伴右脅肋部間斷疼痛5月余。2019年8月因“喑啞”就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，胃鏡咬檢病理提示：考慮食管癌。遂行食管中段放療30次，具體放療劑量不詳，末次放療時(shí)間2019年10月，后口服索拉菲尼0.4 g，每日兩次，因間斷出現(xiàn)胸骨后疼痛加重，未繼續(xù)規(guī)律用藥，后定期復(fù)查。2019年11月20日查上腹部計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）提示：1）肝大、肝內(nèi)多發(fā)異常強(qiáng)化結(jié)節(jié)影，可疑肝轉(zhuǎn)移瘤，門靜脈左外葉支局部密度不均。2）肝門區(qū)、肝胃韌帶區(qū)及腹主動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)增大。3）脾大。4）少量腹水。2020年1月3日查上腹部磁共振成像（MR）提示：1）肝硬化，肝左葉占位，肝左葉肝內(nèi)膽管擴(kuò)張并異常信號(hào)影，考慮肝癌。2）腹膜后多發(fā)淋巴結(jié)，部分腫大，考慮轉(zhuǎn)移。3）增強(qiáng)后肝右葉近肝頂異常信號(hào)影。考慮前期治療不良反應(yīng)較大，患者體弱，故未再進(jìn)行相關(guān)抗腫瘤治療，期間住院以對(duì)癥治療為主。2020年4月29日查上腹部CT提示：肝左葉結(jié)節(jié)較前增大，肝左葉膽管內(nèi)異常密度影范圍增大；肝門區(qū)及腹膜后部分淋巴結(jié)較前增大；脾較前增大，脾內(nèi)結(jié)節(jié)，脾邊緣可疑結(jié)節(jié)，考慮轉(zhuǎn)移性可能。就診時(shí)現(xiàn)癥：腹脹，脘痞，右側(cè)脅肋部間斷疼痛，煩躁易怒，納差，夜寐尚可，小便可，大便干結(jié)，每2～3日1行，舌暗紅苔白厚，脈沉弦。中醫(yī)診斷：積病，氣滯血瘀證，西醫(yī)診斷：食管惡性腫瘤、肝部繼發(fā)惡性腫瘤。治法：疏肝理氣，化瘀消積。方藥：柴胡10 g，川芎15 g，郁金10 g，姜黃 10 g，貓爪草 15 g，白花蛇舌草 30 g，浙貝母 15 g，半夏 10 g，炒枳殼 30 g，炒萊菔子 20 g，厚樸30 g，大黃 6 g，炒雞內(nèi)金 15 g，白芍 15 g，砂仁 6 g。14劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。

2診（2020年5月21日）：間斷發(fā)熱，最高體溫：37.8℃，腹脹，右脅肋部間斷疼痛，納少，夜寐安，小便可，大便干結(jié)，每2～3日1行，舌暗紅苔黃，脈沉弦數(shù)。原方去砂仁，加虎杖15 g，青蒿30 g，黃芩10 g，7劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。

3診（2020年5月28日）：納少，余同前，舌暗紅苔黃，脈沉弦，繼予原方7劑。

4診（2020年6月4日）：腹脹較前減輕，右側(cè)脅肋部間斷疼痛，間斷發(fā)熱，時(shí)有呃逆、反酸、惡心，無(wú)嘔吐，納少，夜寐尚可，二便調(diào)，舌暗紅苔黃，脈沉弦數(shù)。原方減黃芩，加丁香10 g，旋覆花10 g，黃連10 g，吳茱萸3 g。14劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。

5診（2020年6月19日）：發(fā)熱較前緩解，繼予前方14劑。

6診（2020年7月2日）：呃逆反酸緩解，偶有食后腹脹，右脅肋部脹痛較前減輕，雙下肢乏力，活動(dòng)后尤甚，納少，夜寐尚可，二便調(diào)，舌暗紅苔薄黃，脈沉弦。原方減柴胡、丁香、旋覆花，加莪術(shù)15 g，黃芪30 g。7劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。

按語(yǔ)：本案為食管癌肝轉(zhuǎn)移患者，繼食管癌相關(guān)抗腫瘤治療后未行其他治療，處于惡性腫瘤晚期，中醫(yī)藥姑息治療階段。初診時(shí)辨證氣滯血瘀證，主要為氣機(jī)不和所致，氣機(jī)不和可分為氣虛邪實(shí)和氣機(jī)失調(diào)兩種，權(quán)衡首診時(shí)癥狀，患者偏于氣機(jī)失調(diào)，導(dǎo)致血行不暢，夾邪毒積于體內(nèi)成瘀，累積于局部發(fā)為有形癌瘤，應(yīng)使用調(diào)氣導(dǎo)邪之法。以柴胡疏肝散為底方，配伍枳殼、厚樸、炒萊菔子以通利三焦，重用理氣藥，調(diào)暢氣機(jī)。2、3診時(shí)出現(xiàn)發(fā)熱，考慮可能存在腹腔感染，邪實(shí)偏盛，毒邪久郁化熱階段，考慮病位，此時(shí)應(yīng)提高警惕，為防毒邪進(jìn)一步生濕化熱浸淫皮膚而發(fā)為黃疸，故加入青蒿、虎杖等清熱利濕之藥，清肝熱、解毒，配合枳殼、厚樸等開(kāi)放通道給邪以出路。4診時(shí)出現(xiàn)胃氣上逆之癥，如：呃逆、反酸、惡心等，故加入丁香、吳茱萸、旋覆花等以和胃降逆止呃。5診時(shí)患者諸癥較前減輕，繼予原方以鞏固。6診時(shí)患者表現(xiàn)為雙下肢乏力、納少等氣虛之象，故加入黃芪以補(bǔ)益正氣，提示疾病由實(shí)邪盛轉(zhuǎn)入正氣虛階段。此臨證治療采用理氣法，患者在疾病初期多情志憂郁，導(dǎo)致氣機(jī)失調(diào)等現(xiàn)象，進(jìn)而導(dǎo)致全身臟腑功能失調(diào)，引起血瘀、痰凝等一系列變化形成。腫瘤發(fā)病進(jìn)一步影響情志，加之有形實(shí)邪積聚，經(jīng)脈閉阻，影響氣機(jī)升降出入，氣機(jī)失調(diào)更甚，導(dǎo)致病情進(jìn)一步加重，說(shuō)明氣機(jī)失調(diào)貫穿了腫瘤的全程。在初診時(shí)將患者喻為“黑箱”，采用投石問(wèn)路方法，待尋找到轉(zhuǎn)折點(diǎn)時(shí)集中兵力，全力為之。方劑中以理氣為樞紐，前期黜濁為主，罷黜濁邪，重視理氣，給邪以出路，后期培本為主，扶助正氣。賈教授認(rèn)為三焦疏利，氣機(jī)通暢是不斂邪的關(guān)鍵所在，無(wú)論是血瘀或痰凝均與氣機(jī)不暢有關(guān)，因此在治療中以疏利三焦貫穿始終。

3 小結(jié)

綜上所述，“氣”與惡性腫瘤的發(fā)生、發(fā)展關(guān)系密切，賈教授通過(guò)觀察發(fā)現(xiàn)，惡性腫瘤患者氣機(jī)失調(diào)以“虛”與“滯”為主要表現(xiàn)。氣虛則易被外邪侵犯；氣滯則阻礙體內(nèi)氣血津液運(yùn)行輸布，導(dǎo)致機(jī)體代謝產(chǎn)生的糟粕不能排出體外，形成痰、瘀、毒，這些病理因素在體內(nèi)累積日久，膠結(jié)難化，進(jìn)而成“癌濁”。外有邪毒侵犯，內(nèi)有“癌濁”橫生，進(jìn)一步影響氣機(jī)運(yùn)行，加重“虛”與“滯”而形成氣機(jī)失調(diào)的惡性閉環(huán)，正虛與毒瘀并存，病由始生。賈教授總結(jié)臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，提出“黜濁培本”思想，結(jié)合惡性腫瘤“正虛邪實(shí)”的病機(jī)特點(diǎn)和“癌濁”的致病特點(diǎn)，在惡性腫瘤的治療上提倡調(diào)暢氣機(jī)，給邪以出路，并通過(guò)扶助正氣喚醒機(jī)體自身防御機(jī)制以抵抗癌毒的侵犯。賈教授認(rèn)為若一味地在治療上強(qiáng)調(diào)破氣攻邪，恐傷患者正氣，而形成“癌毒未消，正氣先去”的不良結(jié)局，只有調(diào)暢氣機(jī)，保證機(jī)體氣血津液的正常運(yùn)行和糟粕的正常排泄，才能真正達(dá)到扶正與祛邪。因此，賈教授基于“黜濁培本”思想，巧用理氣法，以疏利三焦為中心，治取中州，調(diào)暢氣機(jī)，給邪出路，恢復(fù)氣血津液的正常運(yùn)行，配合扶正培本，一文一武兩路并行，共奏“黜濁培本”之效，在臨床治療惡性腫瘤及其相關(guān)并發(fā)癥中取得了良好療效。