徐競(jìng)一,周佳靜,趙辰辰,李家合,張瑤,賈英杰
(1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,天津 300381;2.國(guó)家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心,天津 300381;3.天津中醫(yī)藥大學(xué),天津 301617;4.煙臺(tái)市中醫(yī)醫(yī)院腫瘤二科,煙臺(tái) 264001)
賈英杰教授從事中西醫(yī)結(jié)合防治惡性腫瘤工作30余年,認(rèn)為“正氣內(nèi)虛,毒瘀并存”[1]為惡性腫瘤發(fā)病的核心病機(jī),強(qiáng)調(diào)“虛”“毒”“瘀”是發(fā)病的基礎(chǔ)與重要因素,貫穿疾病始終?!罢摗笔悄[瘤發(fā)病的前提。《黃帝內(nèi)經(jīng)》云:“正氣存內(nèi),邪不可干?!薄靶爸鶞?,其氣必虛”?!夺t(yī)宗必讀》云:“積之成者,正氣不足而后邪氣踞之?!闭龤鈨?nèi)虛,邪毒外侵,久則醞釀成癌瘤。癌瘤形成,癌毒暗耗氣血,使虛者更虛,因此說(shuō)“正虛”是發(fā)病的基礎(chǔ)?!靶爸畠措U(xiǎn)者謂之毒”?!度数S直指附遺方論》云:“癌者,上高下深,巖穴之狀……毒根深藏?!敝赋觥岸尽笔巧砂┝龅闹匾蛩亍!端貑?wèn)·舉痛論》云:“血?dú)饣舨坏眯?,故宿昔而成積矣?!敝赋觥梆觥迸c癌瘤的形成關(guān)系密不可分。故賈教授認(rèn)為“虛”“毒”“瘀”是形成惡性腫瘤的關(guān)鍵。
賈教授總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn),結(jié)合多年臨床,提出“癌濁”是惡性腫瘤形成及發(fā)展的關(guān)鍵,貫穿疾病始終。正氣內(nèi)虛,無(wú)力推動(dòng)氣血運(yùn)行,氣血不能攜帶體內(nèi)糟粕排出,久而產(chǎn)生“毒”“瘀”。正虛無(wú)以抗邪,導(dǎo)致濁邪入侵,《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》云:“清邪居上,濁邪居下?!薄熬酉隆笨衫斫鉃椤叭肜铩?,濁邪重濁黏滯,易入里深藏,與體內(nèi)毒、瘀結(jié)合,形成膠結(jié)難化的“癌濁”,阻滯氣血運(yùn)行,影響代謝,稽留于機(jī)體某處,日久發(fā)為癌瘤。賈教授認(rèn)為“癌濁”有以下特點(diǎn):1)易阻滯氣機(jī),耗傷氣血。2)致病廣泛。3)多從內(nèi)部侵襲,尤其是三焦、脾胃。4)纏綿難愈,治療困難。總結(jié)起來(lái)有伏藏性、惡耗性、膠結(jié)性、流注性這4種特點(diǎn)。
其中,“癌濁”阻滯氣血運(yùn)行的膠結(jié)性是影響惡性腫瘤發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵?!端貑?wèn)·六微旨大論》曰:“非出入則無(wú)以生長(zhǎng)壯老已,非升降則無(wú)以生長(zhǎng)化收藏?!薄俺鋈霃U則神機(jī)化滅,升降息則氣立孤危?!背浞终f(shuō)明了氣機(jī)對(duì)人體的重要性。脾喜燥而惡濕,胃喜潤(rùn)而惡燥。濁邪多濕著黏膩,易傷及脾胃,脾胃失司則導(dǎo)致氣機(jī)升降失常,三焦為全身氣血運(yùn)行樞紐,中焦脾胃受損,氣機(jī)不能上歸于肺,不能下輸膀胱,三焦不利,氣機(jī)紊亂則進(jìn)一步變生癌濁。癌濁反之膠結(jié)黏滯,阻礙氣血運(yùn)行,加劇機(jī)體氣滯狀態(tài),三焦氣血不通。故治療上賈教授提出“黜濁培本”思想強(qiáng)調(diào)疏利三焦,治取中州[2-3],善用“理氣法”治療惡性腫瘤及相關(guān)并發(fā)癥,在臨床中取得了良效。筆者在跟隨賈教授學(xué)習(xí)中,觀察其運(yùn)用“理氣法”治療惡性腫瘤,現(xiàn)將經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。
《難經(jīng)·六十六難》云:“三焦者,元?dú)庵畡e使,主通行三氣,經(jīng)歷于五臟六腑?!薄妒?jì)總錄·三焦統(tǒng)論》曰:“三焦有名無(wú)形,主持諸氣……三者之用,又本于中焦,中焦者,胃脘也,天五之沖氣,陰陽(yáng)清濁?!比怪鞒种苌碇T氣,以中焦為本,上中下共同協(xié)調(diào),保證一身氣血運(yùn)行通暢,氣機(jī)失調(diào),血行不利,日久成積,則易發(fā)病。上焦不利者臨床癥見(jiàn)胸悶胸痛、咳嗽氣喘等;中焦不利者臨床癥見(jiàn)脘腹脹痛、噯氣吞酸、惡心嘔吐等;下焦不利癥見(jiàn)脅肋脹痛、小便不利、大便不暢等。賈教授尤為重視三焦的疏利與氣機(jī)的通暢,臨證善用理氣法,巧用理氣調(diào)中,疏利三焦之品,通過(guò)調(diào)暢氣機(jī)以達(dá)到止痛、散結(jié)、降逆等功效。但賈教授在治療中常規(guī)避一些破氣傷正之品,他認(rèn)為惡性腫瘤患者正氣本虛,藥力太過(guò)峻猛,反易傷正,正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》云:“大積大聚,其可犯也,衰其大半而止?!?/p>
1.1 暢達(dá)氣機(jī),善用“柴胡”《本草經(jīng)解》云:“柴胡,其主心腹腸胃中結(jié)氣者,心腹腸胃,五藏六府也……柴胡升達(dá)膽氣,則肝能散精,而積聚自下矣?!辟Z教授在臨床中對(duì)于三焦氣機(jī)不利者善用柴胡。原因有3點(diǎn):1)氣機(jī)不利者常與肝氣郁滯相關(guān),惡性腫瘤患者或因情志抑郁[4-6],或因病位所在,多有肝失疏泄者,肝木易克脾土,見(jiàn)肝之病,知肝傳脾,久而使中焦脾土受損,水谷精微不能化生精氣,脾氣無(wú)以將精氣上歸于肺,下輸膀胱。因此,肝木克脾土是導(dǎo)致三焦氣機(jī)失調(diào)的關(guān)鍵之一。2)柴胡性調(diào)達(dá),有疏利、發(fā)散之性,對(duì)于肝郁未成之人,柴胡亦可以借其發(fā)散之性疏利中焦,通調(diào)三焦氣機(jī),既病防變。3)柴胡藥性細(xì)膩,善達(dá)細(xì)微之處,與理氣藥物搭配,分消走瀉,使三焦通利,氣血正常運(yùn)行。賈教授雖善用柴胡,但常中病即止,他認(rèn)為柴胡性偏燥,如葉天士所說(shuō)“柴胡易劫肝陰”[7-8]。因此,通常在患者癥狀大去、舌苔轉(zhuǎn)薄時(shí)便停止使用。
1.2 以通為用,暢達(dá)三焦 三焦作為調(diào)節(jié)人體上下內(nèi)外的樞紐,通行元?dú)?,主化氣。三焦通行元?dú)獾墓δ荜P(guān)系到整個(gè)機(jī)體元?dú)獾纳党鋈脒\(yùn)動(dòng)和氣化過(guò)程。臟腑之氣升降運(yùn)動(dòng),如心肺之氣下降,脾氣上升,胃氣下降,肝腎之氣上升均以三焦為通路。賈教授在臨床中常以炒萊菔子、枳殼、厚樸合用通利三焦。炒萊菔子消食除脹,降氣化痰,《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》云:“萊菔子,能順氣開(kāi)郁,消脹除滿,此乃化氣之品,非破氣之品?!笨墒股现邢氯构餐?;枳殼與枳實(shí),理氣寬中,行氣消脹,偏重理氣,“寬中下氣,枳殼緩而枳實(shí)速焉”。對(duì)于惡性腫瘤患者,寬中下氣之力太強(qiáng),恐破氣傷正,因此賈教授好用藥性較為和緩的枳殼;厚樸燥濕消痰,下氣除滿,在萊菔子與枳殼“貫穿”三焦的基礎(chǔ)上“開(kāi)放通道”,給癌濁以出路,對(duì)因三焦氣化不利所致的脹滿不適等癥狀尤為適用。賈教授認(rèn)為,3者合用理氣而不破氣,上可降氣除痰,引邪下行,中可開(kāi)郁消脹,下可消食化積,開(kāi)放通路,給邪以出路,故臨床多3者合用以通三焦之氣滯。三焦通利,氣機(jī)何有不通?
1.3 臟腑立論,三焦分治 在疏利三焦的基礎(chǔ)上,賈教授將臟腑立論與三焦辨治結(jié)合,進(jìn)行三焦分治。《素問(wèn)·五臟生成篇》曰:“諸氣者,皆屬于肺?!狈沃饕簧碇畾?,上焦肺的宣發(fā)肅降功能保證一身之氣的生成與輸布,肺氣宣降不利則氣機(jī)輸布不得降,常表現(xiàn)為氣逆咳喘,賈教授認(rèn)為治上焦氣機(jī)不利應(yīng)以宣降肺氣為主,多用紫蘇子、桑白皮、薤白等;中焦氣機(jī)不利當(dāng)以治脾胃為主,中焦是周身氣機(jī)承上啟下的重要環(huán)節(jié),或因臟腑失司,或因外感邪氣,導(dǎo)致中焦脾胃受傷,氣機(jī)升降失常,常表現(xiàn)為惡心,嘔逆,脘腹脹滿、納少等。對(duì)此,賈教授認(rèn)為宜選用辛開(kāi)發(fā)散,理氣寬中之品,如木香、香附等。下焦氣機(jī)不利責(zé)之肝腎,肝主疏泄,肝失司則易致氣機(jī)郁閉,甚者上乘脾土,進(jìn)而導(dǎo)致中、下兩焦氣機(jī)不利,常表現(xiàn)為胸脅脹痛等;腎為先天之本,惡性腫瘤晚期,患者多正氣虛弱,腎元陽(yáng)受損,易受寒邪侵襲,阻滯氣機(jī)運(yùn)行,常表現(xiàn)為小便不利,大便難等。賈教授針對(duì)下焦用藥偏重疏肝理氣、溫腎助氣之品,如烏藥、檳榔、降香等。
患者男性,60歲,2020年5月7日初診,主訴:腹脹伴右脅肋部間斷疼痛5月余。2019年8月因“喑啞”就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院,胃鏡咬檢病理提示:考慮食管癌。遂行食管中段放療30次,具體放療劑量不詳,末次放療時(shí)間2019年10月,后口服索拉菲尼0.4 g,每日兩次,因間斷出現(xiàn)胸骨后疼痛加重,未繼續(xù)規(guī)律用藥,后定期復(fù)查。2019年11月20日查上腹部計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)提示:1)肝大、肝內(nèi)多發(fā)異常強(qiáng)化結(jié)節(jié)影,可疑肝轉(zhuǎn)移瘤,門靜脈左外葉支局部密度不均。2)肝門區(qū)、肝胃韌帶區(qū)及腹主動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)增大。3)脾大。4)少量腹水。2020年1月3日查上腹部磁共振成像(MR)提示:1)肝硬化,肝左葉占位,肝左葉肝內(nèi)膽管擴(kuò)張并異常信號(hào)影,考慮肝癌。2)腹膜后多發(fā)淋巴結(jié),部分腫大,考慮轉(zhuǎn)移。3)增強(qiáng)后肝右葉近肝頂異常信號(hào)影。考慮前期治療不良反應(yīng)較大,患者體弱,故未再進(jìn)行相關(guān)抗腫瘤治療,期間住院以對(duì)癥治療為主。2020年4月29日查上腹部CT提示:肝左葉結(jié)節(jié)較前增大,肝左葉膽管內(nèi)異常密度影范圍增大;肝門區(qū)及腹膜后部分淋巴結(jié)較前增大;脾較前增大,脾內(nèi)結(jié)節(jié),脾邊緣可疑結(jié)節(jié),考慮轉(zhuǎn)移性可能。就診時(shí)現(xiàn)癥:腹脹,脘痞,右側(cè)脅肋部間斷疼痛,煩躁易怒,納差,夜寐尚可,小便可,大便干結(jié),每2~3日1行,舌暗紅苔白厚,脈沉弦。中醫(yī)診斷:積病,氣滯血瘀證,西醫(yī)診斷:食管惡性腫瘤、肝部繼發(fā)惡性腫瘤。治法:疏肝理氣,化瘀消積。方藥:柴胡10 g,川芎15 g,郁金10 g,姜黃 10 g,貓爪草 15 g,白花蛇舌草 30 g,浙貝母 15 g,半夏 10 g,炒枳殼 30 g,炒萊菔子 20 g,厚樸30 g,大黃 6 g,炒雞內(nèi)金 15 g,白芍 15 g,砂仁 6 g。14劑,水煎服,每日1劑,早晚分服。
2診(2020年5月21日):間斷發(fā)熱,最高體溫:37.8℃,腹脹,右脅肋部間斷疼痛,納少,夜寐安,小便可,大便干結(jié),每2~3日1行,舌暗紅苔黃,脈沉弦數(shù)。原方去砂仁,加虎杖15 g,青蒿30 g,黃芩10 g,7劑,水煎服,每日1劑,早晚分服。
3診(2020年5月28日):納少,余同前,舌暗紅苔黃,脈沉弦,繼予原方7劑。
4診(2020年6月4日):腹脹較前減輕,右側(cè)脅肋部間斷疼痛,間斷發(fā)熱,時(shí)有呃逆、反酸、惡心,無(wú)嘔吐,納少,夜寐尚可,二便調(diào),舌暗紅苔黃,脈沉弦數(shù)。原方減黃芩,加丁香10 g,旋覆花10 g,黃連10 g,吳茱萸3 g。14劑,水煎服,每日1劑,早晚分服。
5診(2020年6月19日):發(fā)熱較前緩解,繼予前方14劑。
6診(2020年7月2日):呃逆反酸緩解,偶有食后腹脹,右脅肋部脹痛較前減輕,雙下肢乏力,活動(dòng)后尤甚,納少,夜寐尚可,二便調(diào),舌暗紅苔薄黃,脈沉弦。原方減柴胡、丁香、旋覆花,加莪術(shù)15 g,黃芪30 g。7劑,水煎服,每日1劑,早晚分服。
按語(yǔ):本案為食管癌肝轉(zhuǎn)移患者,繼食管癌相關(guān)抗腫瘤治療后未行其他治療,處于惡性腫瘤晚期,中醫(yī)藥姑息治療階段。初診時(shí)辨證氣滯血瘀證,主要為氣機(jī)不和所致,氣機(jī)不和可分為氣虛邪實(shí)和氣機(jī)失調(diào)兩種,權(quán)衡首診時(shí)癥狀,患者偏于氣機(jī)失調(diào),導(dǎo)致血行不暢,夾邪毒積于體內(nèi)成瘀,累積于局部發(fā)為有形癌瘤,應(yīng)使用調(diào)氣導(dǎo)邪之法。以柴胡疏肝散為底方,配伍枳殼、厚樸、炒萊菔子以通利三焦,重用理氣藥,調(diào)暢氣機(jī)。2、3診時(shí)出現(xiàn)發(fā)熱,考慮可能存在腹腔感染,邪實(shí)偏盛,毒邪久郁化熱階段,考慮病位,此時(shí)應(yīng)提高警惕,為防毒邪進(jìn)一步生濕化熱浸淫皮膚而發(fā)為黃疸,故加入青蒿、虎杖等清熱利濕之藥,清肝熱、解毒,配合枳殼、厚樸等開(kāi)放通道給邪以出路。4診時(shí)出現(xiàn)胃氣上逆之癥,如:呃逆、反酸、惡心等,故加入丁香、吳茱萸、旋覆花等以和胃降逆止呃。5診時(shí)患者諸癥較前減輕,繼予原方以鞏固。6診時(shí)患者表現(xiàn)為雙下肢乏力、納少等氣虛之象,故加入黃芪以補(bǔ)益正氣,提示疾病由實(shí)邪盛轉(zhuǎn)入正氣虛階段。此臨證治療采用理氣法,患者在疾病初期多情志憂郁,導(dǎo)致氣機(jī)失調(diào)等現(xiàn)象,進(jìn)而導(dǎo)致全身臟腑功能失調(diào),引起血瘀、痰凝等一系列變化形成。腫瘤發(fā)病進(jìn)一步影響情志,加之有形實(shí)邪積聚,經(jīng)脈閉阻,影響氣機(jī)升降出入,氣機(jī)失調(diào)更甚,導(dǎo)致病情進(jìn)一步加重,說(shuō)明氣機(jī)失調(diào)貫穿了腫瘤的全程。在初診時(shí)將患者喻為“黑箱”,采用投石問(wèn)路方法,待尋找到轉(zhuǎn)折點(diǎn)時(shí)集中兵力,全力為之。方劑中以理氣為樞紐,前期黜濁為主,罷黜濁邪,重視理氣,給邪以出路,后期培本為主,扶助正氣。賈教授認(rèn)為三焦疏利,氣機(jī)通暢是不斂邪的關(guān)鍵所在,無(wú)論是血瘀或痰凝均與氣機(jī)不暢有關(guān),因此在治療中以疏利三焦貫穿始終。
綜上所述,“氣”與惡性腫瘤的發(fā)生、發(fā)展關(guān)系密切,賈教授通過(guò)觀察發(fā)現(xiàn),惡性腫瘤患者氣機(jī)失調(diào)以“虛”與“滯”為主要表現(xiàn)。氣虛則易被外邪侵犯;氣滯則阻礙體內(nèi)氣血津液運(yùn)行輸布,導(dǎo)致機(jī)體代謝產(chǎn)生的糟粕不能排出體外,形成痰、瘀、毒,這些病理因素在體內(nèi)累積日久,膠結(jié)難化,進(jìn)而成“癌濁”。外有邪毒侵犯,內(nèi)有“癌濁”橫生,進(jìn)一步影響氣機(jī)運(yùn)行,加重“虛”與“滯”而形成氣機(jī)失調(diào)的惡性閉環(huán),正虛與毒瘀并存,病由始生。賈教授總結(jié)臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn),提出“黜濁培本”思想,結(jié)合惡性腫瘤“正虛邪實(shí)”的病機(jī)特點(diǎn)和“癌濁”的致病特點(diǎn),在惡性腫瘤的治療上提倡調(diào)暢氣機(jī),給邪以出路,并通過(guò)扶助正氣喚醒機(jī)體自身防御機(jī)制以抵抗癌毒的侵犯。賈教授認(rèn)為若一味地在治療上強(qiáng)調(diào)破氣攻邪,恐傷患者正氣,而形成“癌毒未消,正氣先去”的不良結(jié)局,只有調(diào)暢氣機(jī),保證機(jī)體氣血津液的正常運(yùn)行和糟粕的正常排泄,才能真正達(dá)到扶正與祛邪。因此,賈教授基于“黜濁培本”思想,巧用理氣法,以疏利三焦為中心,治取中州,調(diào)暢氣機(jī),給邪出路,恢復(fù)氣血津液的正常運(yùn)行,配合扶正培本,一文一武兩路并行,共奏“黜濁培本”之效,在臨床治療惡性腫瘤及其相關(guān)并發(fā)癥中取得了良好療效。