保膽取石術(shù)該不該做？

■張子楠

在我國，膽囊結(jié)石是高發(fā)病之一，據(jù)統(tǒng)計，有1/10 的成年人患有膽囊結(jié)石。膽囊結(jié)石是消化系統(tǒng)常見病、多發(fā)病。尤其是自1987 年3 月法國里昂的Phillipe Mauret 成功地施行了第一例腹腔鏡膽囊切除術(shù)以來，由于該技術(shù)療效好，損傷小，康復(fù)快，很快得到了外科界的廣泛贊同和支持，從而使該手術(shù)迅速推廣應(yīng)用，大有取代傳統(tǒng)的膽囊切除術(shù)而成為治療膽囊結(jié)石、膽囊炎和其它膽囊良性疾病常規(guī)手術(shù)方式的趨勢。

針對需要外科干預(yù)的癥狀性膽囊結(jié)石，近年來，我國臨床一直就“保膽”與“切膽”而爭論不斷。最新共識明確反對保膽取石術(shù)；專家認(rèn)為，其復(fù)發(fā)率和癌變風(fēng)險較高。

拖了40 多年的膽結(jié)石癌變

將膽囊全部切除，且因為病灶牽連問題，同時切掉了一小部分肝臟。談及這一手術(shù)，馬老先生直言有些后悔，當(dāng)初沒有聽從醫(yī)生勸導(dǎo)，早些將膽囊拿掉。

馬老先生的病情要從40 多年前說起。1974年，年富力強的他突發(fā)膽囊結(jié)石引起的急性膽囊炎，疼痛難忍。但當(dāng)時他恰逢因公出國，來不及就醫(yī)，便只帶了些中藥服用以緩解癥狀。吃了一段時間藥后，疼痛消失了，馬老先生便放松了警惕。此后的幾十年間，他每次體檢都被提醒有膽囊結(jié)石，且在變多、增大，可因為沒有再發(fā)生嚴(yán)重疼痛，即便有醫(yī)生建議切除膽囊，馬老先生也一直沒能下定決心。

直到今年6 月，馬老先生再次體檢，被提醒膽囊有了惡變跡象。在輾轉(zhuǎn)幾家醫(yī)院先后做了血檢、CT、核磁共振檢查后，馬老先生被確診為膽囊癌。他后悔地說：“醫(yī)生說，如果早點切掉膽囊，也就是個小手術(shù)，可現(xiàn)在不僅癌變，甚至連累了肝臟，手術(shù)一下子就變大了，有了一個20 厘米長的刀口，還需切肝和清淋巴結(jié)?！?/p>

北京醫(yī)院普外科主任醫(yī)師賀修文是馬老先生的主刀醫(yī)生，他說：“膽囊結(jié)石沒發(fā)作不代表沒有問題，每個人對疼痛的忍耐程度不同，不能僅憑個人感受下判斷?！瘪R老先生體內(nèi)的石頭在增多增大，說明病情處于進(jìn)展?fàn)顟B(tài)，膽囊在這些異物刺激下產(chǎn)生炎性反應(yīng)，就會增加惡變風(fēng)險。

除上述保守治療導(dǎo)致惡化的情況外，賀修文說，臨床上還有不少“保膽手術(shù)”后復(fù)發(fā)導(dǎo)致病情加重的案例。

保膽取石是否比膽囊切除的手術(shù)風(fēng)險更小？

微創(chuàng)技術(shù)的普及，使經(jīng)腹腔鏡和膽道鏡保膽取石具有切口小、手術(shù)風(fēng)險小的特點，這是保膽取石的優(yōu)勢之一。

不論體表切口大小，保膽手術(shù)仍需要進(jìn)入腹腔，并切開膽囊再縫合，膽囊壁完整性遭到破壞，這與膽囊切除術(shù)可能引起的并發(fā)癥沒有太大區(qū)別。而且，保膽取石是全麻手術(shù)，其面對的麻醉風(fēng)險也與切膽手術(shù)相當(dāng)。更重要的是，膽囊切除術(shù)同樣可以使用腹腔鏡進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)。所以，在降低手術(shù)風(fēng)險上，保膽取石并無優(yōu)勢。

膽囊只是膽道上的“小水庫”

支持保膽取石的專家認(rèn)為，對一個尚有功能而又無明顯病變的膽囊施行“切膽”手術(shù)，弊大于利。

但膽囊切除術(shù)開創(chuàng)者蘭根布奇教授提出過一個溫床學(xué)說，即“如果膽囊成為產(chǎn)生結(jié)石的溫床，那么膽囊切除就是非常必要的?！币簿褪钦f，“保膽”保住的不是一個健康膽囊，更可能是“生病”的膽囊。膽囊不分泌膽汁，只承擔(dān)膽汁的儲存和濃縮功能，在人體中的作用并非必不可少。它就像是膽道上分支出來的一個小水庫，當(dāng)這個小水庫出了問題，拿掉它基本不會影響正常生理功能，且膽囊切除后，膽管會部分?jǐn)U張，起到一定存儲膽汁的功能。反之，保膽取石是留下了一個已沒什么功能又“受傷”的膽囊，猶如定時炸彈。

明確指征就可以放心切膽

從心理上來講，人們都有主動選擇“保留膽囊”的傾向。有時候，患者的保膽熱情甚至超過專家，不顧臨床指征，強烈要求進(jìn)行保膽手術(shù)。這主要與人們對膽囊的認(rèn)知存在一些誤區(qū)有關(guān)。人們以為膽囊是分泌膽汁的，切掉就會有消化功能障礙。切掉膽囊后，可能有患者會出現(xiàn)高油飲食后易腹瀉等問題，但這類情況的占比很低，為1%～2%，只要恢復(fù)得當(dāng)，保證定時吃飯、不大量攝入高脂飲食，通常就不會影響正常生活。

雖然國際指南和新近發(fā)布的《共識》，均將膽囊切除術(shù)作為膽囊良性疾病的唯一治愈手段推薦，但有專家都強調(diào)，膽囊切除有著明確的手術(shù)指征，并非所有膽囊疾病全部“一刀切”。仍以膽囊結(jié)石為例，出現(xiàn)癥狀且反復(fù)發(fā)作、充滿型結(jié)石、結(jié)石呈淤泥狀、結(jié)石較大超過2 厘米、膽囊功能已受損等情況，都應(yīng)考慮膽囊切除。無癥狀的膽結(jié)石，比如膽囊壁是否明顯增厚、膽囊收縮功能是否達(dá)標(biāo)、有沒有惡變可能等，需經(jīng)專業(yè)人士評估來作出是保守治療隨訪還是行膽囊切除術(shù)的判斷。

膽囊結(jié)石也是預(yù)防為上

膽囊結(jié)石本質(zhì)是一種代謝性疾病，應(yīng)以預(yù)防為上，特別是要養(yǎng)成健康飲食習(xí)慣。首先保證飲食規(guī)律，早飯一定要吃，因為不吃飯時，膽汁沒法排空，容易在膽囊淤積，進(jìn)而形成結(jié)石，患膽囊炎的風(fēng)險也會增加；限制高油高脂食物，以免因膽固醇攝入過多加大結(jié)石風(fēng)險，或形成膽固醇性膽囊息肉；減重者要注意，不要太快速瘦身，否則可能使膽汁中的膽鹽、磷脂、膽固醇三者比例失調(diào)，膽固醇更易沉淀成結(jié)石；適當(dāng)運動，多飲水。這些都是正確的預(yù)防措施。