腎結(jié)石的經(jīng)皮腎鏡手術(shù)方式和輸尿管軟鏡手術(shù)方式比較

張俊 王飛 葛玉鋒

摘要：目的 比較經(jīng)皮腎鏡手術(shù)方式和輸尿管軟鏡手術(shù)治療腎結(jié)石的效果。方法 選取我院在2019年04月至2021年10月收治的32例腎結(jié)石患者作為研究對象，分成經(jīng)皮腎鏡取石組和輸尿管軟鏡碎石組，兩組各16人。手術(shù)之后，分別在第1周和第4周復(fù)查，判斷結(jié)石清除效果。另外還對比兩組在手術(shù)時間、術(shù)中出血量和術(shù)后并發(fā)癥上的差異。結(jié)果 對于直徑≤20mm的腎結(jié)石，術(shù)后4周時輸尿管軟鏡碎石組的清石率為95.6%，要高于經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)組;對于直徑>20mm的腎結(jié)石，術(shù)后4周時經(jīng)皮腎鏡碎石組的清石率為94.7%，要高于輸尿管軟鏡碎石組。經(jīng)皮腎鏡碎石組的手術(shù)用時和住院時間較短，但是術(shù)中出血量大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高。結(jié)論 臨床上使用手術(shù)治療腎結(jié)石，應(yīng)根據(jù)患者結(jié)石大小選擇手術(shù)類型。結(jié)石直徑≤20mm，選擇輸尿管軟鏡碎石術(shù);結(jié)石直徑>20mm，選擇經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)。

關(guān)鍵詞：腎結(jié)石;經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù);輸尿管軟鏡碎石術(shù);術(shù)中出血量

【中圖分類號】R692.4?【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A?【文章編號】1673-9026（2021）13-02

腎結(jié)石是一種發(fā)病率較高的泌尿系統(tǒng)疾病，患者以男性居多，其中30-50歲男性為高發(fā)群體。患者除了表現(xiàn)出腰部疼痛、血尿等癥狀外，隨著病程的增加還會引發(fā)尿路感染?，F(xiàn)階段，臨床上治療腎結(jié)石還是以手術(shù)為主，具體又分為體外沖擊波碎石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)、輸尿管軟鏡碎石術(shù)等幾種。根據(jù)患者體內(nèi)結(jié)石大小不同，適用的手術(shù)方法也有差異。通常來說，對于直徑達(dá)不到1cm的腎結(jié)石，優(yōu)先考慮體外碎石術(shù)。而直徑超過1cm的腎結(jié)石，可以選擇經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)、輸尿管軟鏡碎石術(shù)。其中，輸尿管軟鏡碎石術(shù)在臨床應(yīng)用上具有出血量少、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)勢。我院從2018年開始在臨床上應(yīng)用輸尿管軟鏡碎石術(shù)，取得了良好效果，現(xiàn)報告如下。

1.資料與方法

1.1一般資料

選取我院在2019年04月至2021年10月收治的32例腎結(jié)石患者作為研究對象，根據(jù)手術(shù)類型的不同分成兩組，一組采用經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，共16例，男性10例，女性6例，年齡區(qū)間28-61歲，平均年齡（41.7±3.5）歲。其中，腎中上盞結(jié)石3例，下盞結(jié)石4例，腎盂結(jié)石7例，多發(fā)結(jié)石2例。結(jié)石直徑16-39mm，平均直徑（28.4±3.7）mm。另一組采用輸尿管軟鏡碎石術(shù)，共16例，男性11例，女性5例，年齡區(qū)間25-59歲，平均年齡（43.0±3.2）歲。其中，腎中上盞結(jié)石8例，下盞結(jié)石5例，腎盂結(jié)石2例，多發(fā)結(jié)石1例。結(jié)石直徑18-35mm，平均直徑（26.4±3.4）mm。兩組患者在年齡、性別、結(jié)石大小等基礎(chǔ)資料上的差異不顯著（P>0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者經(jīng)彩超檢查，結(jié)石直徑范圍均在15-40mm之間;（2）患者無手術(shù)禁忌癥;（3）患者簽署知情同意書，并獲得本院輪椅委員會批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有心肺功能嚴(yán)重異常者;（2）有結(jié)石側(cè)輸尿管狹窄者;（3）有凝血功能異常者。

1.2方法

采用經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療的一組，患者行全麻之后，取截石位，在膀胱鏡下對患者行逆行輸尿管插管。置管完成后，在護(hù)理人員的協(xié)助下使患者翻身，取俯臥位，可避開腸管，為穿刺創(chuàng)造有利條件。利用超聲引導(dǎo)，完成腎盞穿刺后，選擇F13超微經(jīng)皮腎套件，置入導(dǎo)絲后，在皮膚出切一小口，沿著導(dǎo)絲擴(kuò)張其至F16，留置F16外鞘，建立起碎石通道。插入輸尿管硬鏡，采用600um鈥激光碎石系統(tǒng)進(jìn)行碎石。將儀器功率設(shè)定在16-24W，頻率為8-12Hz，能量2000J。碎石完畢后，沿著鞘內(nèi)壁注入生理鹽水，將碎石沖出。常規(guī)留置F5雙J管，保持尿路通暢，術(shù)后2-4周復(fù)診，在復(fù)診時拔除。

采用輸尿管軟鏡碎石術(shù)的一組，患者需要在手術(shù)前1周，在有結(jié)石的一側(cè)行雙J管置入術(shù)。在手術(shù)當(dāng)日，患者行全麻之后，取截石位，常規(guī)消毒F8/9.8輸尿管硬鏡進(jìn)入膀胱，取出雙J管，后使用硬鏡通入到輸尿管腔內(nèi)進(jìn)行探查，明確輸尿管有無狹窄、狹窄部位及程度，留置超滑導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲置入輸尿管軟鏡鞘。成功置入后，將鞘芯抽出，只保留輸尿管軟鏡鞘。軟鏡由鞘內(nèi)進(jìn)入腎盂，探查結(jié)石，達(dá)到結(jié)石所在位置后，300um光纖由操作孔進(jìn)入，將儀器功率設(shè)定在9.6W，頻率為8Hz，能量1200J。取石完畢后，留置F5雙J管。于術(shù)后2-4周回院復(fù)診，復(fù)診時拔除。

1.3觀察指標(biāo)

指標(biāo)一為清石率。術(shù)后第1周和第4周，患者到醫(yī)院復(fù)診時，采用彩超及X線觀察腎內(nèi)有無殘石，若有殘石統(tǒng)計直徑在3mm以下殘石數(shù)量。如無殘石，或者有殘石，但是直徑均在3mm以下，即判斷為清石成功。清石率=直徑3mm以下殘石/總殘石×100%。

指標(biāo)二為手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時間、住院時間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥等。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理

本次研究所得數(shù)據(jù)均使用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS21.0處理，計量資料用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)值”表示，用t檢驗(yàn);計數(shù)資料用“率”表示，用X2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)治療效果

采用經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療的一組，在術(shù)后1周時，對直徑在20mm以下的結(jié)石，清石率為76.1%，對直徑在20mm以上的結(jié)石，清石率為83.8%。在術(shù)后4周時，對直徑在20mm以下的結(jié)石，清石率為87.5%，對直徑在20mm以上的結(jié)石，清石率為94.7%。采用輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療的一組，在術(shù)后1周時，對直徑在20mm以下的結(jié)石，清石率為85.2%，對直徑在20mm以上的結(jié)石，清石率為74.9%。在術(shù)后4周時，對直徑在20mm以下的結(jié)石，清石率為95.6%，對直徑在20mm以上的結(jié)石，清石率為90.4%。具體情況如表1所示。

2.2兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量比較

采用經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療的一組，手術(shù)最長用時56.3min，最短用時41.5min，平均手術(shù)時間（49.2±5.1）min。平均住院時間（5.2±1.1）d，術(shù)中平均出血量（71.2±12.6）ml。采用輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療的一組，手術(shù)最長用時71.2min，最短用時53.3min，平均手術(shù)時間（64.7±6.3）min。平均住院時間（7.8±1.6）d，術(shù)中平均出血量（8.5±2.3）ml。具體情況見表2。

2.3兩組患者術(shù)后并發(fā)癥對比

采用經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療的一組，術(shù)后共有3例患者出現(xiàn)不良反應(yīng)，其中1例為高熱，1例為出血，1例為創(chuàng)面感染。采用輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療的一組，術(shù)后有1例患者出現(xiàn)不良反應(yīng)，為高熱。所有出現(xiàn)不良反應(yīng)的患者，經(jīng)抗炎治療后均痊愈。術(shù)后并發(fā)癥情況及發(fā)生率見表3。

3.討論

近年來腎結(jié)石患者呈現(xiàn)出年輕化的趨勢，除了藥物因素、代謝因素外，與氣候變化和飲食特點(diǎn)也有密切關(guān)系。例如全球氣候變暖，導(dǎo)致人體在排汗和呼吸時丟失大量水分，尿液濃縮，更容易出現(xiàn)腎結(jié)石。還有就是年輕人不規(guī)律的作息、不科學(xué)的膳食，運(yùn)動量少，且長期過量攝入動物蛋白，也會增加腎結(jié)石的發(fā)病率。臨床上根據(jù)結(jié)石的大小，采取不同的治療方式。對于發(fā)病早期、結(jié)石直徑不足1cm的，通常推薦自行排石。患者可通過增加運(yùn)動量，堅(jiān)持跳繩、跑步，以及適當(dāng)增加飲水等方式，自行將體內(nèi)微小的碎石隨尿液排出。也可以服用化石利尿的藥物輔助排石。對于直徑在1-2cm之間的，自行排石有一定難度，這時可借助于超聲波碎石機(jī)，進(jìn)行體外碎石。當(dāng)然，超聲波碎石雖然不用開刀，但是也存在局限性，例如碎石力較小，清石不夠徹底，特別是對草酸鈣結(jié)石的清石效果差。近年來，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，特別是微創(chuàng)手術(shù)的成熟，經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)和輸尿管軟鏡碎石術(shù)得到了廣泛應(yīng)用。

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)是在患者的腰部皮膚上進(jìn)行穿刺，建立通道直達(dá)腎臟。將腎鏡從該通道內(nèi)插入，再利用鈥激光將直徑較大的結(jié)石擊碎，之后將碎石取出。作為一種比較成熟的微創(chuàng)技術(shù)，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)對直徑在2cm以上的碎石具有很好應(yīng)用表現(xiàn)。相比于傳統(tǒng)的開放手術(shù)，該方法具有損傷小、恢復(fù)快、手術(shù)時間短等特點(diǎn)。但是作為一種侵入性手術(shù)方式，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)還是不可避免的會對腎臟及周圍其他組織器官造成損傷，因此手術(shù)中出血量較大。此外，由于創(chuàng)口的存在，也有一定的感染幾率。

輸尿管軟鏡碎石術(shù)也是臨床上常用的一種腎結(jié)石治療方法，選擇直徑在3mm左右的細(xì)軟鏡，穿過患者的尿道、膀胱，經(jīng)輸尿管到達(dá)結(jié)石所在位置，然后將結(jié)石直接取出。該方法是利用人體天然的泌尿系統(tǒng)管道，無需做任何切口，因此手術(shù)中基本上不存在出血情況，也不容易發(fā)生感染。輸尿管軟鏡的鏡體可靈活轉(zhuǎn)動，彎曲視角最大可以達(dá)到280°，一些比較先進(jìn)的設(shè)備還具有二級主動彎曲功能，為取石操作提供了便利。但是該方法也存在一定的局限性，由于無法像經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)那樣對較大碎石進(jìn)行破碎，因此無法應(yīng)對一些直徑較大的結(jié)石，主要用來清除直徑在2cm以下的結(jié)石。

通過上文分析可見，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)和輸尿管軟鏡碎石術(shù)，都是現(xiàn)階段臨床上常用的腎結(jié)石清除方法，但是兩者在腎結(jié)石的治療原理、具體操作方法等方面，存在著明顯差異。在本次試驗(yàn)中，有16名腎結(jié)石患者使用經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療，在術(shù)后4周到醫(yī)院復(fù)診時，發(fā)現(xiàn)直徑≤20mm的結(jié)石，清石率為87.5%;直徑>20mm的結(jié)石，清石率達(dá)到了94.7%。對比可以發(fā)現(xiàn)，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)對直徑較大的碎石，清除效果更為理想。這是因?yàn)殁€激光能夠?qū)Ⅲw積較大結(jié)石，擊碎成為若干體積較小的碎石，然后利用帶有吸引功能的peel-away鞘，將這些碎石排出體外。而對于已經(jīng)存在的一些直徑不足20mm的結(jié)石，由于沒有進(jìn)行激光破碎，導(dǎo)致清除率相對較低。相應(yīng)的，使用輸尿管軟鏡碎石術(shù)的16名患者，在術(shù)后第4周到醫(yī)院復(fù)診時，直徑≤20mm的結(jié)石，清石率為95.6%;直徑>20mm的結(jié)石，清石率為90.4%。對比可以發(fā)現(xiàn)，輸尿管軟鏡碎石術(shù)對體積較小的結(jié)石，清除效果較為理想。這是因?yàn)樵摲椒ú⒉粫Y(jié)石進(jìn)行物理破碎，而是直接吸取結(jié)石并將其排出體外。因此，體積較小的結(jié)石易于排出，而體積較大的則排出困難。

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)屬于現(xiàn)代微創(chuàng)手術(shù)，從腰部創(chuàng)口處穿刺直達(dá)結(jié)石所在位置取石。因此手術(shù)用時更短。本次試驗(yàn)中經(jīng)皮腎鏡取石組平均用時為（49.2±5.1）min。相應(yīng)的，手術(shù)完成后創(chuàng)口易于恢復(fù)，患者可以較快出院，住院時間也明顯縮短。而輸尿管軟鏡碎石術(shù)要利用患者的泌尿系統(tǒng)，從尿道、膀胱等處穿過輸尿管軟鏡，操作比較麻煩，因此手術(shù)用時較長。本次試驗(yàn)中，輸尿管軟鏡碎石組平均用時為（64.7±6.3）min，明顯多于經(jīng)皮腎鏡取石組（P<0.05）。同理，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)作為侵入性手術(shù)，即便是創(chuàng)口微小，也難免會有出血情況，本次試驗(yàn)中該組術(shù)中平均出血量為（71.2±12.6）ml。而輸尿管軟鏡碎石術(shù)利用人體泌尿系統(tǒng)的管道，無穿刺、無創(chuàng)傷，因此出血量較少。本次試驗(yàn)中該組術(shù)中平均出血量僅為（8.5±2.3）ml。在術(shù)后并發(fā)癥上，輸尿管軟鏡碎石組僅有1例患者出現(xiàn)高熱情況，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為6.25%;而經(jīng)皮腎鏡取石組有3例患者不良反應(yīng)，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為18.75%。

綜上，臨床治療腎結(jié)石，如果患者腎結(jié)石體積較大，結(jié)石直徑超過了20mm，則優(yōu)先考慮經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，先擊碎、后取石，具有手術(shù)時間短、恢復(fù)速度快等優(yōu)勢。如果患者腎結(jié)石體積較小，結(jié)石直徑不足20mm，則優(yōu)先考慮輸尿管軟鏡碎石術(shù)，具有不損傷器官、出血量少、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)勢。根據(jù)患者實(shí)際情況選擇對應(yīng)的手術(shù)方式，可取得最佳的治療效果。

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