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    非計(jì)劃性困難氣道患者行光棒引導(dǎo)經(jīng)鼻氣管插管一例

    2021-12-08 04:07周嘉莉陳佳熊歡
    中國(guó)典型病例大全 2021年13期
    關(guān)鍵詞:麻醉學(xué)插管氣管

    周嘉莉 陳佳 熊歡

    【中圖分類號(hào)】R714.253?【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A?【文章編號(hào)】1673-9026(2021)13-01

    困難氣道是指經(jīng)過專業(yè)訓(xùn)練的有五年以上臨床麻醉經(jīng)驗(yàn)的麻醉科醫(yī)師發(fā)生面罩通氣困難或插管困難,或者二者兼具的臨床情況。臨床工作中,經(jīng)常會(huì)遇到困難氣道,如果處理不當(dāng)不僅會(huì)給患者帶來不必要的損傷,還會(huì)引起缺氧甚至是心跳驟停的嚴(yán)重后果。本例患者為顳下頜關(guān)節(jié)疾患,張口度受限的困難氣道,應(yīng)用纖支鏡和光棒引導(dǎo)行經(jīng)鼻氣管插管,現(xiàn)報(bào)道如下:

    1、臨床資料

    患者,男性,55歲,體重42 kg。患有慢性心功能衰竭,II型呼衰,因呼吸衰竭,緊急床旁氣管插管,呼吸機(jī)治療改善通氣功能。插管前生命體征監(jiān)護(hù),NIBP143/78mmHg,HR 100bpm,SpO280%。患者深昏迷,肌張力亢進(jìn),呼吸淺促,迅速給予面罩純氧輔助通氣5分鐘,SpO2升至92%,因肌張力亢進(jìn),無(wú)法充分評(píng)估氣管插管條件,靜脈推注丙泊酚50mg,繼續(xù)面罩加壓輔助呼吸,氣道通暢,患者肌肉松弛后,發(fā)現(xiàn)患者顳下頜關(guān)節(jié)僵硬,張口度不到一橫指,為非計(jì)劃性困難氣道,決定行纖支鏡引導(dǎo)下經(jīng)鼻氣管插管。選用ID6.5mm鋼絲加強(qiáng)氣管導(dǎo)管,進(jìn)行纖支鏡引導(dǎo)經(jīng)鼻氣管插管,選擇右側(cè)鼻腔,滴入呋麻滴鼻液,收縮鼻甲黏膜血管,用無(wú)菌石蠟油充分潤(rùn)滑氣管導(dǎo)管和纖支鏡,從右側(cè)鼻腔先置入氣管導(dǎo)管,再通過氣管導(dǎo)管放入纖支鏡。當(dāng)導(dǎo)管和纖支鏡通過鼻后孔順著咽后壁進(jìn)入咽喉部時(shí),由于痰液和分泌物太多,難以充分吸引,影響纖支鏡視野,反復(fù)嘗試多次均未成功。

    因患者本身存在的病理基礎(chǔ),氧儲(chǔ)備低,對(duì)缺氧很敏感,需要盡快建立人工氣道,因此放棄使用纖支鏡,改用光棒引導(dǎo)下經(jīng)鼻氣管插管。在充分面罩加壓手控呼吸5min后,SpO2回升至92%,NIBP132/75mmHg,HR 97bpm,進(jìn)行光棒引導(dǎo)下經(jīng)鼻氣管插管。插管前先用無(wú)菌石蠟油潤(rùn)滑加強(qiáng)型氣管導(dǎo)管和光棒,并放置入氣管導(dǎo)管,光源與導(dǎo)管遠(yuǎn)端齊平,但不超出導(dǎo)管,作為插管過程中光棒插入氣管導(dǎo)管固定的長(zhǎng)度標(biāo)準(zhǔn)。以下頜骨頦角至舌骨的距離作為光索前端彎折長(zhǎng)度,自然彎折約90o。將患者頭部固定,抬高下頜,盡量使頭部后仰,從右鼻腔輕柔置入氣管導(dǎo)管,順著咽后壁緩慢推進(jìn),直到頸前正中出現(xiàn)光點(diǎn)。繼續(xù)推進(jìn)氣管導(dǎo)管,光點(diǎn)變強(qiáng)并出現(xiàn)長(zhǎng)光束,此時(shí)右手固定光棒,同時(shí)左手緩慢推進(jìn)氣管導(dǎo)管,將導(dǎo)管置入氣管中,最后退出光棒。聽診雙肺呼吸音清晰對(duì)稱,固定氣管導(dǎo)管,連接呼吸機(jī)進(jìn)行呼吸治療。操作過程中患者生命體征平穩(wěn),血壓心率無(wú)明顯波動(dòng),SpO2升至96%。

    2、討論:

    氣道問題是引起麻醉相關(guān)死亡和致殘的最重要原因[1]。氣管插管是有效實(shí)施呼吸道管理的前提和確保麻醉和手術(shù)安全的重要保證[2]在急癥以及危重病人搶救的過程中,緊急氣管插管建立人工氣道是至關(guān)重要的環(huán)節(jié),但臨床上經(jīng)常遇到困難氣道的患者,尤其是非計(jì)劃性的困難氣道患者,若已無(wú)自主呼吸,需要緊急建立人工氣道,發(fā)生氣管插管困難時(shí),處理不當(dāng),可能危及患者生命安全。困難氣道如缺乏必要準(zhǔn)備可能引起嚴(yán)重后果[3]。因此,插管前的氣道評(píng)估,精確預(yù)測(cè)氣管插管的難度及開放氣道預(yù)案的選擇尤為重要。目前,對(duì)于預(yù)計(jì)存在困難氣道的患者,可借助喉罩、光棒、纖維支氣管鏡,逆行導(dǎo)絲和氣管切開等手段插管,并盡量選擇保留自主呼吸,清醒氣管插管,以防止可預(yù)料的困難氣道變成急癥氣道[4],張口困難或者窺喉困難的患者,多采用保留自主呼吸盲探插管或在纖支鏡引導(dǎo)下插管。但是盲探插管成功率低,反復(fù)嘗試易造成損傷且會(huì)引起較大的應(yīng)激反應(yīng),并發(fā)癥多。而纖支鏡引導(dǎo)插管,操作有一定難度,醫(yī)師對(duì)操作技術(shù)需要較長(zhǎng)時(shí)間的訓(xùn)練才能熟練掌握,并且纖支鏡容易受到前端聚霧、分泌物等影響阻礙視野,不適用于緊急情況下使用。隨著光棒、視可尼等這一類光索引導(dǎo)插管技術(shù)的發(fā)展,在臨床的應(yīng)用非常廣泛。光棒是利用頸前光點(diǎn)引導(dǎo)進(jìn)行氣管插管的重要工具,其經(jīng)口路徑的插管是目前解決困難氣道和急癥氣道的重要方法之一[5]。光棒引導(dǎo)插管不需要顯露聲門,不受口腔出血及分泌物的影響[6],當(dāng)患者頸部前屈僵硬時(shí),可根據(jù)患者頸胸前屈情況將光棒塑形來提高成功率[7]。近年來,國(guó)內(nèi)外光棒引導(dǎo)經(jīng)鼻氣管插管已有不少臨床報(bào)道[8],與盲探經(jīng)鼻插管比較,光棒插管用時(shí)少、插管成功率高、并發(fā)癥少和血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定[9]。

    本病例提示:(1)即使是緊急行氣管插管也應(yīng)盡量完善氣道評(píng)估,減少非計(jì)劃性困難氣道的發(fā)生。完善了困難氣道的預(yù)測(cè),便于我們更好得選擇氣管插管的方式,做好插管工具的準(zhǔn)備,盡可能的減少對(duì)患者的損傷,快速建立人工氣道。(2)光棒插管屬于半盲探操作,因此插管過程中多次移動(dòng)光棒和試探性插管具有損傷鼻道、會(huì)厭或氣道的風(fēng)險(xiǎn),導(dǎo)致鼻出血、會(huì)厭折疊損傷和勺狀軟骨脫位等[10]。插管前對(duì)光棒的塑形及調(diào)整光棒前端彎折長(zhǎng)度很重要,可以減少對(duì)鼻咽腔的損傷。(3)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命體征,及時(shí)處理因插管應(yīng)激引起的劇烈血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)。

    對(duì)于需要進(jìn)行氣管插管的患者,在插管前應(yīng)盡量全面評(píng)估氣道,對(duì)困難氣道做好預(yù)判,充分準(zhǔn)備。對(duì)于非計(jì)劃性困難氣道患者,仍應(yīng)選擇最擅長(zhǎng)熟練的方法盡快建立人工氣道。對(duì)于困難氣道纖支鏡引導(dǎo)經(jīng)鼻氣管插管困難的患者,光棒可以作為一種應(yīng)急工具。

    參考文獻(xiàn):

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    [3] 石景輝,嚴(yán)海燕,劉宜平.咬上唇試驗(yàn)與改變的Mallampti氣道評(píng)估方 法的比較,國(guó)際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志,2010,31(5):417~420.

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    [5]朱玉梅,夏晶,湯??〉? 直接喉鏡、光棒和視可尼可視喉鏡在老年患者氣管插管中的應(yīng)用比較. 臨床麻醉學(xué)雜志,2018,32(4):395-396.

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    [8]丁皓月,房方方,趙保建等.光棒在困難氣道患者經(jīng)鼻氣管插管中的應(yīng)用.臨床麻醉學(xué)雜志,2018,34(12):1205-1208.

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    作者簡(jiǎn)介:周嘉莉(1984—),女,漢族,浙江衢州人,醫(yī)學(xué)碩士,主治醫(yī)師,現(xiàn)供職單位為重慶市渝北區(qū)中醫(yī)院。

    陳佳(1986—),女,漢族,重慶人,醫(yī)學(xué)碩士,主治醫(yī)師,現(xiàn)供職單位為重慶市渝北區(qū)中醫(yī)院。

    熊歡(1992—),女,漢族,重慶人,大學(xué)本科,住院醫(yī)師,現(xiàn)供職單位為重慶市渝北區(qū)中醫(yī)院。

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