如何提高ICU氣管插管患者的安全性

李綱

【中圖分類號】R762 【文獻標識碼】B 【DOI】10.12332/j.issn.2095-6525.2021.12.225

ICU是搶救危重患者的專業(yè)場所，氣管插管是為了保障通氣搶救患者生命的重要治療措施。那么該如何提高氣管插管患者的治療安全性呢？

1 ?什么是ICU氣管插管？

氣管插管是在鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛下使用喉鏡等設備將氣管導管經口咽部插入氣道中，以通暢呼吸道、連接呼吸機治療。

2 ?ICU氣管插管的并發(fā)癥及原因

常見并發(fā)癥：

（1）誤入食管。由于患者聲門暴露不清或呼吸道分泌物過多遮蓋咽喉部，使插管者看不清聲門致氣管插管誤入聲門;

（2）心律失常。插管時導管刺激會厭，反射性引起迷走神經及交感神經系統(tǒng)過度興奮，而使一部分患者出現心動過緩或心搏驟停;

（3）導管堵塞。分泌物、痰液或異物堵塞;

（4）喉痙攣，是拔管時并發(fā)癥最重的一種。它易發(fā)生于未完全清醒的患者;

（5）聲嘶及喉頭水腫。插管經過聲門，可使聲門創(chuàng)傷、聲帶受壓或者環(huán)杓關節(jié)損傷，引起聲帶及杓間黏膜水腫，影響聲帶運動而發(fā)生聲音嘶啞，多為短暫性的，拔管、聲帶休息、抗生素及激素治療后可恢復;嚴重的需要耳鼻喉科專業(yè)會診;

（6）聲帶麻痹。有單側或雙側聲帶麻痹，一側聲帶麻痹可能由于麻醉插管位置不當或氣囊膨脹過度，壓迫外展肌的神經末梢造成;

（7）潰瘍和肉芽腫。插管后常在聲帶和杓間區(qū)形成潰瘍及肉芽腫，多為插管時傷及聲帶或杓間區(qū)黏膜，插管時間過長局部受壓缺血或感染，插管固定不穩(wěn)定，使插管上下活動摩擦，造成局部黏膜形成潰瘍和肉芽腫，影響通氣;

（8）聲門、聲門下及氣管狹窄。多發(fā)生在較長時間的插管者。癥狀可發(fā)生在拔管后數周或數月?？杀憩F為呼吸困難或無效咳嗽;

（9）氣管食管瘺。多發(fā)生在較長時間的插管者及氣囊壓力過高;

（10）鼻竇炎。多發(fā)生于經鼻腔插管者。

產生并發(fā)癥的原因：

（1）氣管套管的選擇不準確。選擇合適的管徑至關重要。氣流遇到的阻力隨插管內半徑的四次冪而變化。選擇不適宜的插管可顯著增加呼吸功;

（2）插管體位及位置不正確所造成的機械性損傷。在搶救過程中，因為急于解除呼吸道梗阻，需快速插管。為了暴露聲門往往使頸部過度后伸，使頸椎向前突起，造成插管以喉后部為支點，將杓狀軟骨和環(huán)狀軟骨背板擠壓于頸椎體部，使局部缺血、壞死、瘢痕修復，造成杓狀軟骨的損傷，杓間區(qū)和聲門下形成狹窄;

（3）插管氣囊壓力過高。當氣囊壓力過高超過毛細血管內壓時即可發(fā)生局部支氣管黏膜的缺血，進而引起炎癥、潰瘍和軟骨壞死，甚至發(fā)生透壁性糜爛或氣管壞死;

（4）感染。局部官腔黏膜受機械性刺激損傷，插管周圍分泌物潴留，常伴有局部炎癥反應和混合性感染;

（5）插管管理措施不到位。當插管固定不到位，即可造成插管的意外滑脫或前移滑入一側主支氣管。另氣道的加溫濕化及吸痰不恰當，亦是并發(fā)癥發(fā)生的原因之一。

3 ?ICU 患者氣管插管的特點

ICU病房中需要氣管插管輔助通氣住院患者的基礎疾病較為危重，該類患者行床旁氣管插管時，誘導困難，插管時間長，插管一次成功率較手術室低。其主要原因有：

（1） 患者基礎疾病復雜、合并癥多，一般情況較差，預氧困難，基礎氧儲備差，插管期間低氧血癥發(fā)生率高;

（2） 氣道分泌物相對較多，操作時視野不是很清楚，尤其是 COPD 患者，表面麻醉不易實施;

（3） 患者多為呼吸衰竭，相對血容量不足，誘導后低血壓很常見，誘導插管期間血流動力學不穩(wěn)定，發(fā)生心腦血管意外事件概率增高。以上特點給氣管插管時的麻醉誘導及操作帶來一定挑戰(zhàn)，是目前大家關注的一個重點。ICU氣管插管時，麻醉誘導可選擇的藥物包括咪達唑侖、丙泊酚、依托咪酯、芬太尼等，肌松藥的使用相對較少，多采用保留自主呼吸誘導氣管插管。麻醉誘導時，即使合理地使用了全身麻醉藥，因為患者一般情況差，誘導后低 血壓仍較常見，誘導插管期間血流動力學變化較大，為臨床實施帶來一定的風險?；谝陨显?，我們誘導期間結合使用局麻藥表面麻醉，部分病人可獲 得一定益處。

4 ?提高ICU氣管插管患者安全性的辦法

（1）設備：盡可能使用可視喉鏡等可視化插管設備;

（2）儀表：工作人員在護理患者時要嚴格無菌操作，洗手，戴口罩、戴手套;

（3）無論是經鼻腔或口腔插管均應注意固定牢固，做好標記;防止口腔插管時牙墊脫落;注意導管插入的深度及插管與頭頸部的角度;

（4）氣囊管理：定時監(jiān)測氣囊壓力，在給氣囊放氣前或拔除導管前，必須清除氣囊上滯留物;

（5）保持氣管插管通暢，及時有效的進行氣管內吸痰：吸痰管吸一次換一根，順序為氣道、口腔、鼻腔;吸痰前后應充分給氧，一次吸痰時間不超過15秒，吸痰和過程中出現氣管痙攣、紫紺、躁動不安等情況應停止吸痰，立即通知醫(yī)生處理;

（6）氣道濕化：人工氣道建立后，上呼吸道的濕化、濕化功能缺失，易導致痰液潴留、結痂等并發(fā)癥應加強氣道濕化;

（7）保持氣管插管局部的清潔，固定氣管插管的膠布如被污染應立即更換，每天做口腔護理兩次。

5 ?結束語

從以上分析得知，患者在ICU接受氣管插管時，應注意保持氣管導管通暢，及時吸出分泌物，加強氣道的溫化管理和濕化管理。