兒童口腔健康相關生存質量影響因素的系統綜述

陳霞，劉芳麗，李蕊，王瑩

近年來，“生存質量”［1］評價指標引入口腔醫(yī)學，形成了口腔健康相關生存質量，成為口腔保健領域的研究熱點。2005年，FERRANS等［2］首先提出口腔健康相關生存質量的概念和理論框架，該框架認為生物-癥狀-功能狀態(tài)復合體直接受到個體和環(huán)境特征的影響，并共同影響整體健康感知和口腔健康相關生存質量。2007年，LOCKER等［3］闡述口腔健康相關生存質量的概念為“口腔狀況對健康的影響”，其中健康包括生理功能、心理健康、社會適應等方面。進而，世界牙科聯合會于2016年將口腔健康重新定義為：說話、微笑、嗅覺、觸覺、咀嚼、吞咽等功能正常，沒有不適、疼痛及頭面部疾病，并且能通過面部自信地傳達一系列情緒［4］。兒童處于生長發(fā)育階段，各類口腔問題的發(fā)生率高，其口腔的健康影響到兒童整體的生活質量。據世界衛(wèi)生組織報告，全球60%～90%的兒童患有齲齒和牙齦炎，6～12歲兒童中有16%～40%經歷過牙科創(chuàng)傷［5］，且研究證實口腔疾病對兒童的智力、運動能力和社會社交能力的發(fā)展產生負面影響［6］。值得關注的是，國外有大量關于兒童口腔健康相關生存質量影響因素的研究［7-12］，近年來國內也開始對兒童口腔健康相關生存質量的影響因素展開研究，但數量少，研究內容較單一，且區(qū)域較局限［13-15］。本研究通過系統綜述的方法，對國內外近年來公開發(fā)表的有關兒童口腔健康相關生存質量影響因素的研究進行綜合分析，探討影響兒童口腔健康相關生存質量主要因素，有助于評估患兒需求，為開展口腔健康干預提供科學依據。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 2019-12-18至2020-01-15，采用計算機檢索3個英文數據庫（PubMed、the Cochrane Library、Web of Science）和2個中文數據庫（中國知網、萬方數據知識服務平臺）。中文檢索詞包括：口腔健康、學齡期兒童、口腔健康相關生存質量。英文檢索詞包括：oral health 、school-age children、oral health quality of life。同時篩查納入文獻的參考文獻，結合手工檢索相關期刊及灰色文獻，檢索時限為2010年1月—2020年1月。文獻納入標準：（1）公開發(fā)表的橫斷面研究；（2）研究人群是學齡期兒童。排除標準：（1）無法獲取全文的文獻；（2）無法獲取有效數據的文獻；（3）結局指標是口腔健康相關生存質量之外的文獻；（4）重復發(fā)表或疑似重復發(fā)表的文獻。

1.2 文獻質量評價工具 使用澳大利亞喬安娜循證護理中心（JBI）橫斷面研究質量評價標準［16］進行文獻質量評價，包括8個條目，從研究對象、疾病、影響因素、混雜因素的測量及資料分析等方面評價橫斷面研究的總體質量，每個條目均采用“是”“否”“有提及但不夠詳細”“不適用”進行判定。賦分標準：“是”得2分，“否”或“不適用”得0分，“有提及但不夠詳細”得1分，總分16分。得分≥總分的70%被認為偏倚風險較低，可納入研究。文獻質量評價和篩選過程由2名研究人員獨立完成，意見不統一時，通過討論達成一致。

1.3 數據資料提取 由2名研究人員獨立篩選文獻、提取數據資料并交叉核對，如遇分歧，則咨詢第三方協助判斷。資料提取的內容主要包括：第一作者、發(fā)表時間、調查地區(qū)、調查機構、年齡、樣本數量、口腔健康因素、兒童口腔健康相關生存質量量表、文獻質量評價。所有結果都是以描述性報告和表格展示。

2 結果

2.1 納入文獻基本情況 共檢索到相關文獻1 251篇，初篩及去重后，根據納入排除標準，最終 24 篇文獻［7，9，10，12-13，17-35］納入研究（見圖1）。納入文獻質量評價得分12～16分，偏倚風險較低。24篇納入文獻來自10個國家；其中23項研究在學校進行，1項研究在牙科醫(yī)院進行；14篇文獻［7，9，13，18-21，26，29-30，32-35使用了兒童感知問卷 11-14（CPQ11-14）［36］，8 篇文獻［12，21-25，27，31］使用了兒童感知問卷 8-10（CPQ8-10）［37］，3 篇文獻［10，17，28］使用了兒童日常生活口腔影響量表（Child-OIDP）［38］作為兒童口腔健康相關生存質量量表，納入文獻特征見表1。

2.2 口腔健康相關因素 本文系統歸納口腔健康相關因素，將其分為口腔臨床癥狀（包括齲齒、錯牙合畸形、牙創(chuàng)傷、健康狀況不良的牙周、牙周填充物和裂縫密封劑的使用、治療后的齲齒）、社會經濟狀況（包括父母受教育程度、家庭收入、家庭居住環(huán)境、就讀于學校類型）、個人信念和行為習慣三大方面。

2.2.1 口腔臨床癥狀 共有22篇口腔臨床癥狀相關文獻，17篇文獻研究齲齒相關因素對兒童口腔健康相關生存質量的影響，其中有 15 項研究［7，10，13，17-19，22-26，30-32，35］表明齲齒與兒童口腔健康相關生存質量呈負相關，2項研究［20，28］表明二者無相關性，其中1項研究［19］表明治療后的齲齒與口腔健康相關生存質量呈正相關；9項研究［25-28，30-32，34-35］表明錯牙合畸形與口腔健康相關生存質量呈負相關，7項研究［12，18，23，25-26，33，35］］表明牙創(chuàng)傷與口腔健康相關生存質量呈負相關；3項研究［13，20，32］顯示牙齦出血與口腔健康相關生存質量呈負相關；2項研究［7，25］表明牙菌斑與口腔健康相關生存質量呈負相關；3項研究［12，25，29］表明牙疼與口腔健康相關生存質量呈負相關；2項研究［7，29］表明預防性或治療性的填充物或密封劑的使用與口腔健康相關生存質量呈正相關（見表2）。

2.2.2 社會經濟狀況 10項關于父母受教育程度的研究［10，12，20，22-25，29-30，32］顯示母親和 /或父親的教育水平與口腔健康相關生存質量呈正相關，只有中國上海的一項研究［13］顯示父母的教育程度與口腔健康相關生存質量無相關性；9項關于家庭收入的研究［12，17，20，22-25，29，31］顯示家庭收入較高與口腔健康相關生存質量呈正相關，只有中國香港和上海的2項研究［13，30］顯示家庭收入與口腔健康相關生存質量無相關性；6 項研究［17，20，22-24，31］顯示就讀于私立學校與口腔健康相關生存質量呈正相關；4項研究［22，24-25，29］顯示過于擁擠的居住環(huán)境與口腔健康相關生存質量呈負相關；兩項研究［13，28］顯示居住于城區(qū)較郊區(qū)有更好的口腔健康相關生存質量（見表3）。

表1 納入24篇文獻的特征Table 1 Characteristics of 24 included studies

圖1 文獻篩選流程Figure 1 Flow chart of literature screening

表2 口腔臨床癥狀對口腔健康相關生存質量的影響Table 2 Effects of oral clinical symptoms on oral health-related quality of life in school-age children

表3 社會經濟狀況對口腔健康相關生存質量的影響Table 3 Effects of socioeconomic status on oral health-related quality of life in school-age children

2.2.3 個人信念和行為習慣 兒童不良的口腔行為習慣［21］和牙科治療恐懼［13，25，29］與口腔健康相關生命質量呈負相關；良好的牙科處理信念［9］與口腔健康相關生命質量呈正相關；1篇研究［28］表明實施較好的以學校為基礎的牙科項目與口腔健康相關生命質量呈正相關（見表4）。6項研究［12，20，23，27-28，32］表明性別女與兒童口腔健康相關生命質量呈負相關（見表4）。

3 討論

學齡期兒童正經歷人生中一個獨特而關鍵的時期，在這個時期開始發(fā)展自我認知，其對自身口腔頜面部的變化更加敏感，口腔頜面部的異常對自我接受、社會關系的發(fā)展和學校表現產生負面影響［27］。并且在這個時期兒童牙齒正處于從乳牙到恒牙過渡的階段，其牙齒尚未發(fā)育完全，對其采取預防性措施顯得尤為重要。本研究對學齡期兒童口腔健康相關生存質量的影響因素進行系統分析，以期了解兒童口腔健康的影響因素，開展干預措施。

3.1 口腔臨床癥狀

3.1.1 齲齒 本研究顯示，關于齲齒對學齡期兒童口腔健康相關生存質量影響的17項研究中，15項研究表明齲齒與兒童口腔健康相關生存質量呈負相關。其中有研究將齲齒根據世界衛(wèi)生組織和世界牙科聯邦組織規(guī)定的關于嚴重齲齒的標準［10］〔蛀牙、缺牙和補牙數（DMFT）≥3個；未治療的齲齒數（DT）≥2個［39-40］〕分為嚴重齲齒和非嚴重齲齒進行分層研究，結果顯示嚴重齲齒與口腔健康相關生存質量呈負相關，而非輕癥齲齒。前切牙齲齒因影響美觀，其與口腔健康相關生存質量呈負相關［18］，空洞性齲齒往往會傷及牙髓或牙神經而引起疼痛，所以空洞性齲齒較無空洞的齲齒對兒童口腔健康相關生存質量的影響更明顯［24］。

表4 個人信念和行為習慣對口腔健康相關生存質量的影響Table 4 Influence of personal beliefs and behaviors on oral health-related quality of life in school-age children

兩項研究表明齲齒與兒童口腔健康相關生存質量沒有相關性。其中一項是關于巴西米納斯吉拉斯地區(qū)12歲小學生的研究，該地區(qū)的低齲齒發(fā)生率（18.2%）解釋了該研究中齲齒與兒童口腔健康相關生存質量的低相關性［20］；另一項是關于印尼日惹地區(qū)公立私立小學生的研究，該地區(qū)齲齒發(fā)生率高（77.4%），在患有齲齒的患兒中只有15.3%中等及嚴重程度的齲齒患者表示齲齒對口腔生命相關質量的某一個或多個方面有影響［28］。該研究顯示齲齒與兒童口腔健康相關生存質量無相關性，這可能與該地區(qū)齲齒發(fā)生率高，未治療的齲齒可能被社會文化所接受，認為齲齒是“正?！爆F象；另一種可能的解釋是許多兒童都是輕度齲齒，其日常生活沒有受到明顯影響；預防性或治療性的填充物或密封劑的使用可以改善兒童口腔健康相關生存質量［7，29］。綜上所述，齲齒對兒童口腔健康相關生存質量的影響基本得到一致意見，齲齒因致牙痛、影響美觀、咀嚼困難從而影響口腔健康相關生存質量［41］，但有些齲齒不會導致疼痛、影響美觀、咀嚼困難，因此可能不影響口腔健康相關生存質量。

3.1.2 錯牙合畸形 納入的錯牙合畸形對口腔健康相關生存質量影響的文獻均表明錯牙合畸形與口腔健康相關生存質量呈負相關。有研究根據正畸治療需求指數（IOTN）對患者進行分層，研究不同程度錯牙合畸形患者與口腔健康相關生存質量的關系，包含牙齒健康組成部分（DHC）和審美學組成部分（AC）［30］。根據IOTN（DHC）或IOTN（AC）得分可以將患者分為3個等級：DHC 1～2分或AC 1～4分，無須矯正；DHC 3分或AC 5～7分，臨界需要矯正；DHC 4～5分或AC 8～10分，需要矯正［42-43］。結果表明需要矯正的嚴重錯合畸形與口腔健康相關生存質量呈負相關；不需要矯正治療的錯牙合畸形與之無相關性；嚴重錯牙合畸形會導致對自我外貌的不滿和心理社會障礙，并且會增加牙菌斑清除難度，導致牙周炎［44］。

3.1.3 牙創(chuàng)傷和牙齦炎 納入的8項研究牙創(chuàng)傷對口腔健康相關生存質量影響的文獻中，7項表明牙創(chuàng)傷與口腔健康相關生存質量呈負相關。牙創(chuàng)傷會引起疼痛、不適和牙變色，嚴重者會損害美觀，尤其是影響前牙時［18］，這常常導致避免微笑、自然的說話和露出牙齒，這有可能會導致社交和自我形象方面的障礙［45］。通過對不同嚴重程度牙創(chuàng)傷進行分層研究顯示，嚴重牙創(chuàng)傷與口腔健康相關生存質量呈負相關［23］。另有研究表明自我報告的牙創(chuàng)傷與口腔健康相關生存質量呈負相關，且比其他類型的牙創(chuàng)傷更能影響口腔健康相關生存質量［25］。普通牙齦炎對口腔健康相關生存質量無影響［10］，但牙痛［12，25，29］、牙齦出血［12，20，32］、牙菌斑指數≥ 2［7，25］與口腔健康相關生存質量呈負相關，牙菌斑反應不良口腔清潔狀況，與不良口腔行為習慣有關，而衛(wèi)生狀況差的口腔導致更加糟糕的情緒狀態(tài)［30］。

3.2 社會經濟狀況 納入的10項研究均顯示父親和/或母親的教育水平較高與口腔健康相關生存質量呈正相關，說明父母受教育程度較高，兒童的口腔健康相關生存質量越好，可能是受教育程度較高的父母對自身和孩子的口腔健康更加重視［46］，且兒童學習和實踐父母的行為，父母的口腔行為習慣會直接影響兒童的口腔健康行為［47］，尤其是母親的受教育水平，這與社會傳統有關，通常母親會負責更多的子女日常生活，對子女的行為習慣影響更明顯［30］。除中國香港和上海的兩項研究顯示家庭收入與口腔健康相關生存質量無相關性［13，30］，其他研究都顯示家庭收入與口腔健康相關生存質量呈正相關，這可能和我國牙科治療費用較低［13］有關。關于我國家庭收入對兒童口腔健康相關生存質量的影響可以通過調查不同經濟狀況的地區(qū)的現狀，進一步驗證。高收入家庭在口腔健康上花費更多（家庭牙科保險）［48］，意味著牙科治療可及性更高。就讀于私立學校，班級人口較少，更好的教師監(jiān)督，科學良好的學校環(huán)境，其受傷率低，這些影響口腔健康相關生存質量［23］。居住于郊區(qū)和家庭居住環(huán)境過于擁擠都是家庭經濟條件較差的側面體現?？傊?，較好的社會經濟狀態(tài)，預示著較好的口腔健康相關生存質量。

3.3 個人信念和行為習慣 良好的牙科處理信念［9］與口腔健康相關生存質量呈正相關；兒童不良的口腔行為習慣［21］、牙科治療恐懼［13，25，29］與口腔健康相關生存質量呈負相關；性別為女的兒童有較差的口腔健康相關生存質量。與男性患兒相比，女性患兒有更大的審美顧慮，更有可能對其外貌產生負面評價［49-50］，且男性從小受教育影響，更能忍受不良口腔癥狀［30］，導致男女性別的口腔健康相關生存質量存在差異，所以應該加強女性患兒的心理情緒疏導。

3.4 本研究的局限性 （1）本文納入的研究是橫斷面研究，難以了解因果關系，未來需要開展大樣本的隊列研究來分析影響兒童口腔健康生命質量的因素；（2）由于納入的文獻對結果的處理方式不同，無法提取數據進行Meta分析；（3）一些研究沒有對混雜因素（如一般健康狀況等）進行調整。

總之，學齡期兒童口腔健康相關生存質量受口腔臨床癥狀、社會經濟條件、個人信念和行為習慣等各方面的影響。學齡期兒童口腔健康和相關生存質量不僅是公共衛(wèi)生政策問題，而且是社會和經濟政策問題。應加強公立學校及郊區(qū)兒童的口腔保健工作，以學校為基礎的牙科項目是值得考慮的方案之一。以樹立正確的口腔健康信念，促進兒童口腔健康行為，減少齲齒、牙科創(chuàng)傷、口腔衛(wèi)生不良的發(fā)生，減輕兒童口腔治療恐懼，并實施提高父母的口腔保健意識的公共衛(wèi)生項目，以提高兒童口腔健康相關生存質量。

作者貢獻：陳霞負責文獻檢索、數據提取、論文撰寫；李蕊、王瑩負責文獻整理和核對；陳霞、劉芳麗負責文獻質量評價；劉芳麗負責研究設計和文章的質量控制及審校。

本文無利益沖突。